LAPORAN PENDAHULUAN EKG Oleh Hesi Oktamiati, 0906629391

1. Pengertian tentang Tindakan (dan Interpretasi) Elektrokardiogram (EKG) adalah suatu pencatatan grafis aktivitas listrik jantung. Pada EKG akan tergambar gelombang yang disebut sebagai gelombang P, QRS dan T sesuai dengan penyebaran eksitasi listrik dan pemulihannya melalui sistem konduksi dan miokardium. Gelombang-gelombang ini direkam pada kertas grafik dengan skala waktu horizontal dan skala voltase vertikal. Aktivitas listrik jantung dapat dilihat dengan alat elektrokardiogram (EKG). Setiap fase siklus jantung dicerminkan oleh gelombang tertentu yang direkam dan dicatat pada lembaran kertas EKG. Perjalanan aktivitas listrik jantung juga dapat diamati pada layar oskiloskop. Aktivitas listrik disadap oleh seperangkat lead atau elektroda yang diletakkan pada titik-titik tertentu pada tubuh. EKG terdiri dari 12 lead. Informasi yang berhubungan dengan aktivitas listrik jantung diperoleh dengan menempatkan electrode pada permukaan kulit pada posisi anatomis standar. Berbagai posisi elektroda yang dipantau disebut lead.

Gelombang P Gelombang P ialah defleksi pertama siklus jantung yang menunjukkan aktivasi atrium. Gelombang P bisa positif, negatif, bifasik atau bentuk lain yang khas. Bentuk gelombang P pada sandapan konvensional dapat diperoleh dengan I, II dan aVF dan negatif di aVR. Sedangkan di aVL dan III bisa positif, negatif atau bifasik. Pada bidang horizontal biasanya bifasik atau negatif di V1 dan V2, positif di V3 hingga V6. Gelombang P dari sinus yang normal tidak lebih lebar dari 0,11 detik dan tingginya tidak melebihi 2,5 mm. Gelombang P menggambarkan depolarisasi otot atrium, normalnya setinggi 2,5 atau kurang dan durasinya 0,11 detik atau kurang. Gelombang P sesuai dengan depolarisasi atrium. Rangsang normal untuk depolarisasi atrium berasal dari nodus sinus. Tetapi besarnya arus listrik yang berhubungan dengan eksitasi nodus sinus terlalu kecil untuk dapat dilihat pada EKG. Gelombang P dalam keadaan normal berbentuk melengkung dan arahnya ke atas pada kebanyakan hantaran. Perbesaran atrium dapat meningkatkan amplitudo atau lebar gelombang P

serta mengubah bentuk gelombang P. Disritmia jantung juga dapat mengubah konfigurasi gelombang P. Misalnya, irama yang berasal dekat perbatasan AV dapat menimbulkan inversi gelombang P, karena arah depolarisasi atrium terbalik.

Gelombang Kompleks QRS Kompleks ini menunjukkan depolarisasi ventrikel. Istilah-istilah tentang bagianbagian kompleks QRS adalah: 1) Gelombang Q = defleksi negatif pertama; 2) Gelombang R = defleksi positif pertama. Defleksi berikutnya disebut gelombang R, R dan seterusnya; 3) Gelombang S = defleksi negatif pertama setelah R. Gelombang S berikutnya disebut S, S dan seterusnya. QRS yang monofasik terdiri dari satu defeksi saja yaitu R atau defleksi tunggal negatif yang disebut QS. Untuk defleksi yang lebih dari 5 mm, dipakai huruf-huruf besar Q, R dan S. Sedangkan untuk defleksi yang kurang dari 5 mm, dipakai huruf kecil q, r dan s. Impuls listrik yang datang dari simpul AV melanjutkan diri melalui Berkas His. Dari Berkas His ini keluar cabang awal yang mengaktivasi septum dari kiri ke kanan. Ini mengawali vektor QRS yang menimbulkan gelombang Q di I, II, III, aVL, V5 dan V6 tergantung dari arah vektor awal tersebut. Selanjutnya impuls berlanjut melalui cabang berkas kiri (CBKi), cabang berkas kanan (CBKa) dan mengaktivasi ventrikel kiri dan kanan. Karena dinding ventrikel kanan jauh lebih tipis daripada ventrikel kiri, maka gaya listrik yang ditimbulkan ventrikel kiri jauh lebih kuat daripada ventrikel kanan. Gambaran kompleks QRS pada bidang horizontal yang normal mempunyai corak khas. Sandapan V1 dan V2 terletak paling dekat dengan ventrikel kanan sehingga disebut kompleks ventrikel kanan. Di sini, gaya listrik dari ventrikel kanan menimbulkan gelombang R yang selanjutnya diikuti gelombang S yang menggambarkan gaya listrik dari ventrikel kiri. Sebaliknya, sandapan V5 dan V6 paling dekat dengan ventrikel kiri sehingga sandapan ini disebut kompleks ventrikel kiri. Di sini, gelombang Q menggambarkan aktivasi ventrikel kanan atau septum sedangkan gelombang R menggambarkan aktivasi ventrikel kiri. Dengan demikian, gambaran kompleks QRS pada bidang horizontal ialah gelombang R meningkat dari V1 ke V6 sedangkan gelombang S mengecil dari V1 ke V6.

Kompleks QRS (dimulai oleh gelombang Q atau gelombang R bila tak ada gelombang Q dan diakhiri oleh gelombang S) menggambarkan depolarisasi otot ventrikel. Kompleks QRS normalnya berdurasi 0,04 sampai 0,10 detik. Kompleks QRS menggambarkan depolarisasi ventrikel. Amplitudo gelombang ini besar karena banyaknya massa otot yang harus dilalui oleh impuls listrik. Tetapi penyebaran impuls cukup cepat; dalam keadaan normal lama kompleks QRS antara 0,06 hingga 0,10 detik. Pemanjangan penyebaran impuls melalui berkas cabang dikenal sebagai blok berkas cabang (bundle branch block) akan melebarkan kompleks ventrikular. Irama jantung abnormal dari ventrikel seperti takikardia ventrikel juga akan memperlebar dan mengubah bentuk kompleks QRS. Hipertrofi ventrikel akan meningkatkan amplitudo kompleks QRS karena penambahan massa otot jantung. Repolarisasi atrium terjadi selama depolarisasi ventrikel. Tetapi besarnya kompleks QRS tersebut akan menutupi gambaran pemulihan atrium yang tercatat pada elektrokardiografi.

Gelombang T Gelombang ini menunjukkan repolarisasi ventrikel. Gelombang T bisa positif, negatif atau bifasik. Pada orang dewasa, biasanya gelombang T adalah tegak di semua sandapan kecuali di aVR dan V1. Gelombang T menggambarkan repolarisasi otot ventrikel. Repolarisasi ventrikel akan menghasilkan gelombang T. Dalam keadaan normal gelombang T ini agak asimetris, melengkung dan ke atas pada kebanyakan hantaran. Inversi gelombang T berkaitan dengan iskemia miokardium. Hiperkalemia atau peningkatan kalium serum akan meninggikan dan mempertajam puncak gelombang T.

Gelombang U Gelombang U adalah gelombang kecil yang mengikuti gelombang T yang asalnya tidak jelas. Gelombang U biasanya tegak dan paling besar terdapat di V2 dan V3. Sering gelombang U tak jelas karena bersatu dengan gelombang T. Gelombang U diperkirakan menggambarkan repolarisasi serat Purkinje tetapi kadangkadang ditemukan pada pasien dengan hipokalemia (kadar kalium rendah).

Interval QT Interval ini tergantung dari frekuensi jantung, yang dapat ditentukan dengan suatu rumus atau tabel. Untuk praktisnya, diberikan 3 nilai sebagai berikut: frekuensi 60 kali/menit: 0,33-0,43 detik, 80 kali/menit: 0,29-0,38 detik dan 100 kali/menit: 0,270,35 detik. Interval QT yang menggambarkan waktu total repolarisasi dan depolarisasi ventrikel, diukur dari awal gelombang Q atau R jika tidak ada gelombang Q, diakhiri dengan gelombang T. Interval QT bervariasi sesuai dengan frekuensi jantung, biasanya kurang dari setengah interval RR (diukur dari permulaan satu gelombang R sampai awal gelombang R berikutnya) dan biasanya durasinya 0,32 sampai 0,40 detik apabila frekuensi jantungnya 65 sampai 95 denyut per menit. Interval ini diukur dari awal kompleks QRS sampai akhir gelombang T, meliputi depolarisasi dan repolarisasi ventrikel. Interval QT rata-rata adalah 0,36 sampai 0,44 detik dan bervariasi sesuai dengan frekuensi jantung. Interval QT memanjang pada pemberian obat-obat antiaritmia seperti kinidin.

Interval PR Interval PR diukur mulai dari permulaan gelombang P sampai permulaan gelombang Q atau R dan menggambarkan waktu yang diperlukan untuk depolarisasi atrium dan perlambatan impuls di nodus AV sebelum depolarisasi ventrikel. Pada orang dewasa, interval PR normalnya berdurasi antara 0,12 sampai 0,20 detik. Interval PR diukur dari permulaan gelombang P hingga awal kompleks QRS. Dalam interval ini tercakup juga penghantaran impuls melalui atrium dan hambatan impuls pada nodus AV. Interval normal adalah 0,12 sampai 0,20 detik. Perpanjangan interval PR yang abnormal merupakan tanda adanya gangguan hantaran impuls yang dikenal dengan nama blok jantung tingkat pertama.

Segmen ST Segmen ST yang menggambarkan repolarisasi ventrikel awal, berlangsung dari akhir gelombang S sampai permulaan gelombang T. Normalnya, isoelektrik (tanpa variasi potensial listrik) dan dianalisa untuk mencari tanda penurunan suplai oksigen ke jantung (iskemia). Interval ini terletak antara gelombang depolarisasi ventrikel dan repolarisasi ventrikel. Tahap awal repolarisasi ventrikel terjadi selama periode ini, tetapi perubahan ini

terlalu lemah sehingga tidak dapat tertangkap pada EKG. Penekanan abnormal segmen ST dikaitkan dengan iskemia miokardium sedangkan peningkatan segmen ST dikaitkan dengan infark. Penggunaan digitalis akan memperpendek segmen ST.

Arus listrik yang dihasilkan dalam jantung selama depolarisasi dan repolarisasi akan dihantarkan ke seluruh permukaan tubuh di mana muatan listrik itu dapat dicatat dengan menggunakan elektroda yang ditempelkan pada kulit. Sesuai perjanjian, maka sembilan elektroda pencatat dipasang pada ekstremitas dan dinding dada, dan sebuah elektroda yang berhubungan dengan bumi yang dimaksudkan untuk mengurangi gangguan listrik dipasang pada tungkai kanan. Berbagai kombinasi dari elektrodaelektroda ini akan menghasilkan 12 hantaran standar. a. Hantaran standar anggota tubuh (hantaran I, II dan III) Hantaran ini mengukur perbedaan potensial listrik antara dua titik sehingga hantaran adalah bipolar dengan satu kutub negatif dan satu kutub positif. Elektroda ditempatkan pada lengan kanan, lengan kiri dan tungkai kiri. Hantaran I melihat jantung dari sumbu yang menghubungkan lengan kanan dan lengan kiri, dengan lengan kiri sebagai kutub positif. Hantaran II dari lengan kanan dan tungkai kiri dengan tungkai kiri positif sedangkan hantaran III dari lengan kiri dan tungkai kiri dengan tungkai kiri positif. b. Hantaran anggota badan yang diperbesar (hantaran aVR, aVL dan aVF) Hantaran ini disesuaikan secara elektris untuk mengukur potensial listrik absolut pada satu tempat pencatatan yaitu dari elektroda positif yang ditempatkan pada ekstremitas, dengan demikian merupakan suatu hantaran unipolar. Keadaan ini dicapai dengan menghilangkan efek kutub negatif secara elektris dan membentuk suatu elektroda indiferen pada potensial nol. EKG secara otomatis akan mengadakan penyesuaian untuk menghubungkan elektroda anggota badan lainnya sehingga membentuk suatu elektroda indiferen yang pada hakekatnya tidak akan mempengaruhi elektroda positif. Voltase yang tercatat pada elektroda positif lalu diperkuat atau diperbesar untuk menghasilkan hantaran unipolar. Terdapat tiga hantaran anggota tubuh yang diperbesar. aVR mencatat dari lengan kanan, aVL mencatat dari lengan kiri dan aVF mencatat dari tungkai kiri. c. Hantaran prekordial atau dada (V1 sampai V6) Merupakan hantaran unipolar yang mencatat potensial listrik absolute pada tempat-tempat tertentu di dada anterior atau prekordium. Identifikasi petunjuk-

petunjuk berikut mempermudah meletakkan elektroda perikordial dengan tepat: 1) Sudut Louis yaitu tonjolan tulang dada pada sambungan antara manubrium dan korpus sterni; 2) ruang sela iga kedua, berdekatan dengan sudut Louis; 3) garis midklavikularis kiri dan 4) garis aksilaris interior dan midaksilaris. Elektrodaelektroda dipasang berurutan pada dinding dada pada enam tempat yang berbeda: V1: pada sela iga keempat sebelah kanan dari sternum V2: pada sela iga keempat sebelah kiri dari sternum V3: pada pertengahan antara V2 dan V4 V4: pada sela iga kelima di garis midklavikularis V5: horizontal terhadap V4 pada garis aksilaris anterior V6: horizontal terhadap V5 pada garis midaksilaris

2. Tujuan dari Tindakan EKG memungkinkan: 1) Deteksi kelainan kecepatan dan irama jantung 2) Deteksi pembesaran ruang-ruang jantung 3) Deteksi adanya iskemia atau infark miokardium 4) Deteksi akan pengaruh obat-obatan dan elektrolit 5) Deteksi pergeseran arah aktivitas listrik

3. Indikasi: Abnormalitas atrium Hipertrofi ventrikel Defek konduksi intra ventrikular Penyakit jantung koroner: iskemia; injury; nekrosis Infark miokard Hiperkalemia Hipokalemia Hiperkalsemia Hipokalsemia Digitalis Perikarditis Brakikardi sinus Takikardi sinus

Kontraksi premature atrium Takikardi atrium paroksismal Fluter atrium Fibrilasi atrium Kontraksi premature ventrikel Bigemini ventrikel Takikardi ventrikel Fibrilasi ventrikel Asistol ventrikel

4. Alat dan Bahan yang Digunakan 1) Mesin EKG yang dilengkapi: Kabel untuk sumber listrik Kabel untuk bumi (ground) Kabel elektroda: a. Ekstremitas b. Dada Plat elektroda ekstremitas/karet pengikat Balon penghisap elektroda dada

2) Jelly 3) Kertas tissue 4) Kapas alkohol 5) Spidol (untuk perekaman EKG serial) 6) Kertas EKG

5. Anatomi Daerah yang Akan Menjadi Target Tindakan

6. Protokol atau Prosedur dari Tindakan EKG terdiri dari 12 lead. Informasi yang berhubungan dengan aktivitas listrik jantung diperoleh dengan menempatkan elektrode pada permukaan kulit pada posisi anatomis standar. Berbagai posisi elektroda yang dipantau disebut lead. Agar perlekatan antara kulit dan elektroda sempurna, maka elektroda ekstremitas diletakkan pada permukaan kulit yang datar tepat di atas pergelangan tangan atau tumit. Elektroda dapat dihubungkan ke mesin EKG melalui berbagai cara, biasanya melalui klip yang dilekatkan pada elektroda yang berperekat. Apabila keempat elektroda ekstremitas telah terpasang, maka keenam lead yang pertama dapat dicatat: lead I, II dan III serta aVR, aVL dan aVF. Keenam lead prekordial atau lead V dilekatkan dengan cara yang sama. Kebanyakan mesin EKG merekam ke 12 lead secara bersamaan dengan memasang seluruh elektroda. Sesuai perjanjian, maka sembilan elektroda pencatat dipasang pada ekstremitas dan dinding dada, dan sebuah elektroda yang berhubungan dengan bumi yang dimaksudkan untuk mengurangi gangguan listrik dipasang pada tungkai kanan. Prosedur tindakan: 1) Jelaskan pada klien mengenai tujuan pemeriksaan serta hal-hal yang harus diperhatikan saat perekaman 2) Pastikan bahwa dinding dada klien harus terbuka 3) Nyalakan mesin EKG 4) Baringkan klien dengan tenang di tempat tidur yang cukup luas, tangan dan kaki tidak saling bersentuhan

5) Bersihkan dada, kedua pergelangan tangan dan kaki dengan kapas alkohol (kalau perlu dada dan pergelangan kaki dicukur) 6) Keempat elektroda ekstremitas diberi jelly 7) Pasang keempat elektroda ekstremitas tersebut pada kedua pergelangan tangan dan kaki 8) Dada diberi jelly sesuai dengan lokasi untuk elektroda V1 s/d V6 9) Pasang elektroda dada dengan menekan karet penghisapnya 10) Buat kalibrasi sebanyak 3 buah 11) Rekam setiap lead 3-4 beat 12) Setelah selesai perekaman semua lead, buat kalibrasi ulang 13) Semua elektroda dilepas 14) Jelly dibersihkan dari tubuh klien 15) Beritahu klien bahwa perekaman sudah selesai 16) Matikan mesin EKG 17) Catat: nama klien; usia klien; jam, tanggal, bulan dan tahun pemeriksaan; nama masing-masing lead; serta nama pemeriksa 18) Bersihkan dan rapikan alat-alat

7. Hal-Hal Penting yang Harus Diperhatikan bagi Perawat dalam Melakukan Tindakan Sebelum bekerja pastikan kecepatan mesin adalah 25 mm/s dengan voltase 1 mVolt. Bila perlu, kalibrasi diperkecil menjadi mVolt atau diperbesar menjadi 2 mVolt. Hindari gangguan listrik dan mekanik saat perekaman. Saat merekam, perawat harus menghadap pasien.

8. Hal-Hal Penting yang Harus Dicatat Setelah Tindakan (Dokumentasi) Nama klien Usia klien Jam, tanggal, bulan dan tahun pemeriksaan Nama masing-masing lead Nama pemeriksa

Referensi:

Price, S. A. and Wilson, L. M. (1995). Fisiologi: Proses-Proses Penyakit. Ed 4. Jakarta: EGC. Smeltzer, S. C. and Bare, B. G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Ed. 8. Jakarta: EGC. Sudoyo, et al. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4. Jakarta: PPIPD FKUI.