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Captulo 302. Cirrosis y sus complicaciones

Pginas en este captulo: CIRROSIS Y SUS COMPLICACIONES: INTRODUCCIN CIRROSIS ALCOHLICA CIRROSIS DEBIDA A HEPATITIS VRICA CRNICA B O C CIRROSIS POR HEPATITIS AUTOINMUNITARIA Y ESTEATOSIS HEPTICA NO ALCOHLICA CIRROSIS BILIAR CIRROSIS CARDIACA OTROS TIPOS DE CIRROSIS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS LECTURAS ADICIONALES

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CIRROSIS Y SUS COMPLICACIONES: INTRODUCCIN

La cirrosis es un trastorno que se define por sus caractersticas histopatolgicas y tiene muchas manifestaciones clnicas y complicaciones, algunas de las cuales son potencialmente fatales. En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era reversible; sin embargo, es evidente que cuando se elimina la agresin fundamental que ha producido la cirrosis, se puede resolver la fibrosis. Esto es ms evidente con el tratamiento satisfactorio de la hepatitis C crnica; sin embargo, la resolucin de la fibrosis tambin se observa en pacientes con hemocromatosis que se han tratado satisfactoriamente y enfermos con hepatopata alcohlica que han suspendido el consumo de alcohol. Sea cual sea la causa de la cirrosis, las caractersticas patolgicas consisten en la aparicin de fibrosis de un grado tal que se produce una distorsin estructural y se forman ndulos de regeneracin. Esto da por resultado una disminucin en la masa hepatocelular y por tanto en la funcin, lo mismo que alteraciones en el flujo sanguneo. La estimulacin de la fibrosis ocurre cuando se activan las clulas estrelladas hepticas lo cual conlleva la formacin de mayores cantidades de colgeno y otros compuestos de la matriz extracelular. Las manifestaciones clnicas de la cirrosis son resultado de cambios patolgicos y reflejan la gravedad de la hepatopata. La mayora de los hepatlogos valoran el grado y la estadificacin de la lesin analizando muestras de biopsia heptica. Estos esquemas de clasificacin por grados y etapas varan entre los estados patolgicos y se han ideado para la mayora de los trastornos, como la hepatitis vrica crnica, la hepatopata no alcohlica y la

cirrosis biliar primaria. La fibrosis avanzada por lo general presenta puentes de fibrosis con formacin de ndulos que se designan como etapa 3 y la cirrosis que se designa como etapa 4. Los pacientes con cirrosis tienen grados variables de compensacin en la funcin heptica y es preciso distinguir entre los que presentan una cirrosis estable y compensada y los que tienen una cirrosis descompensada. Los enfermos que han desarrollado complicaciones de su hepatopata y que se han descompensado deben considerarse para un trasplante heptico. Muchas de las complicaciones de la cirrosis requerirn tratamiento especfico. La hipertensin portal es una complicacin importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparicin de la ascitis y la hemorragia por vrices esofagogstricas, dos complicaciones que significan una cirrosis descompensada. La disfuncin hepatocelular origina ictericia, trastornos de la coagulacin e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopata portosistmica. Las complicaciones de la cirrosis bsicamente son las mismas sea cual sea la causa. No obstante, es til clasificar a los pacientes segn la causa de su hepatopata (cuadro 302-1); a los enfermos se les divide en los siguientes grupos generales: cirrosis alcohlica, cirrosis debida a hepatitis vrica crnica, cirrosis biliar y otras causas menos comunes como cirrosis cardiaca, cirrosis criptgena y dems causas diversas.

CUADRO 302-1 CAUSAS DE CIRROSIS

Alcoholismo Hepatitis vrica crnica Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis autoinmunitaria Esteatohepatitis no alcohlica Cirrosis biliar Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Colangiopata autoinmunitaria Cirrosis cardiaca Hepatopata metablica hereditaria Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Deficiencia de antitripsina a1

Fibrosis qustica

Cirrosis criptgena

CIRROSIS ALCOHLICA
El consumo crnico y excesivo de bebidas alcohlicas ocasiona diferentes tipos de hepatopata crnica, como la hepatopata alcohlica, hepatitis alcohlica y cirrosis alcohlica. Asimismo, el consumo excesivo de alcohol contribuye a la lesin heptica en pacientes con otras hepatopatas, como hepatitis C, hemocromatosis y en los enfermos con esteatosis heptica relacionada con la obesidad. El consumo crnico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamacin o necrosis concomitantes. La fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular o periportal. Cuando la fibrosis alcanza cierto grado, se destruye la estructura normal del hgado y se reemplazan los hepatocitos con ndulos regenerativos. En la cirrosis alcohlica, los ndulos suelen tener un dimetro <3 mm; esta forma de cirrosis se conoce como micronodular. Al suspender el consumo de alcohol se pueden formar ndulos de mayor tamao, dando origen a una cirrosis micronodular y macronodular mixta.

PATOGENIA
El alcohol es la droga que ms comnmente se utiliza en Estados Unidos y ms de 66% de los adultos lo consumen cada ao. Treinta por ciento han tenido una ingestin alcohlica en el ltimo mes y ms de 7% de los adultos consumen con regularidad ms de dos bebidas por da. Lamentablemente, ms de 14 millones de adultos en Estados Unidos cumplen con los criterios diagnsticos de abuso o dependencia alcohlica. En Estados Unidos, la hepatopata crnica es la dcima causa ms comn de defuncin en los adultos y la cirrosis alcohlica contribuye a casi 40% de los decesos por cirrosis. El etanol se absorbe principalmente por el intestino delgado y en menor grado, a travs del estmago. La deshidrogenasa alcohlica gstrica (alcohol dehydrogenase, ADH) inicia el metabolismo del alcohol. Tres sistemas enzimticos contribuyen al metabolismo del alcohol en el hgado e incluyen ADH citoslica, el sistema microsmico oxidante de etanol (microsomal ethanol-oxidizing system, MEOS) y la catalasa peroxismica. La mayor parte de la oxidacin del etanol ocurre por medio de la ADH para formar acetaldehdo, el cual es una molcula muy reactiva que puede tener mltiples efectos. Finalmente, el acetaldehdo es metabolizado a acetato por la deshidrogenasa de aldehdo (aldehyde dehydrogenase, ALDH). La ingesta de etanol incrementa la acumulacin intracelular de triglicridos al aumentar la captacin de cidos grasos y reducir la oxidacin de cidos grasos y la secrecin de lipoprotena. Se altera la sntesis de protena, la glucosilacin y la secrecin. La lesin oxidativa de las membranas del hepatocito ocurre a consecuencia de la formacin de especies de oxgeno reactivo; el acetaldehdo es una molcula muy reactiva que se combina con protenas para formar aductos de protena y acetaldehdo, los cuales interfieren en las actividades enzimticas especficas, entre las que se incluyen la formacin de microtbulos y el trnsito de protena heptica. Despus de la lesin del hepatocito mediada por acetaldehdo, determinadas especies de oxgeno reactivo desencadenan la activacin de las clulas de Kupffer. En consecuencia, se producen citocinas profibringenas que inician y perpetan la activacin de la clula estrellada, con la produccin resultante de un exceso de colgeno y matriz extracelular. El tejido conjuntivo aparece en las zonas periportales y pericentrales y tarde o temprano conecta las tradas portales con venas centrales formando ndulos regenerativos. Se produce una lisis de hepatocitos y con el aumento en la produccin y depsito de colgeno, aunado a una destruccin constante del hepatocito, el hgado se

contrae y se retrae. Este proceso generalmente tarda de aos a decenios y requiere de lesiones repetidas.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El diagnstico de hepatopata alcohlica requiere de un interrogatorio preciso respecto a la cantidad y duracin del consumo de alcohol. Los pacientes con hepatopata alcohlica presentan sntomas no especficos como dolor vago en el cuadrante superior derecho, fiebre, nusea y vmito, diarrea, anorexia y malestar. Otra posibilidad es que presenten complicaciones ms especficas de la hepatopata crnica, como son ascitis, edema o hemorragia de la porcin superior del aparato digestivo. Muchos casos se descubren en forma incidental en la necropsia o durante una ciruga electiva. Otras manifestaciones clnicas comprenden el desarrollo de ictericia o encefalopata. La instauracin sbita de cualesquiera de estas complicaciones puede ser el fenmeno que orille al paciente a procurar atencin mdica. A otros enfermos se les identifica durante el curso de una valoracin de los estudios de laboratorio sistemticos que se encuentran anormales. En la exploracin fsica, el hgado y el bazo suelen estar aumentados de tamao y el borde heptico es firme y nodular. Otros datos frecuentes incluyen ictericia de la esclertica, eritema palmar, hemangiomas aracniformes, crecimiento de la glndula partida, hipocratismo digital, emaciacin muscular o la aparicin de edema y ascitis. Los hombres pueden tener una disminucin del pelo corporal y ginecomastia lo mismo que atrofia testicular, lo cual es consecuencia de anormalidades hormonales o de un efecto txico directo del alcohol sobre los testculos. En las mujeres con cirrosis alcohlica avanzada, suelen ocurrir irregularidades menstruales y algunas mujeres pueden presentar amenorrea. Los cambios suelen ser reversibles despus que se suspende el consumo de alcohol. Los estudios de laboratorio son normales en pacientes con cirrosis alcohlica compensada en fase incipiente. Como otra posibilidad, en la hepatopata avanzada suelen presentarse muchas anormalidades. Es posible que ocurra anemia por hemorragia gastrointestinal crnica, deficiencias nutricionales o hiperesplenismo causado por la hipertensin portal o como un efecto supresor directo del alcohol sobre la mdula sea. Una forma singular de anemia hemoltica (con clulas en espoln y acantocitos) denominado sndrome de Zieve puede presentarse en pacientes con hepatitis alcohlica grave. Los recuentos de plaquetas suelen estar reducidos en las primeras etapas de la enfermedad, lo que refleja la hipertensin portal con hiperesplenismo. La bilirrubina total srica es normal o est elevada en caso de enfermedad avanzada. La bilirrubina directa a menudo se encuentra un poco elevada en pacientes con bilirrubina total normal, pero es tpico que la anormalidad evolucione conforme se agrava la enfermedad. Los tiempos de protrombina a menudo estn prolongados y por lo general no responden a la administracin de vitamina K parenteral. Las concentraciones sricas de sodio suelen ser normales a no ser que los pacientes tengan ascitis, en cuyo caso estn reducidas, lo cual en gran parte se debe a la ingestin de un exceso de agua libre. Es tpica la elevacin de las aminotransferasas sricas (aminotransferasa de alanina [alanine aminotransferase, ALT], aminotransferasa de aspartato [aspartate aminotransferase, AST]), sobre todo en enfermos que siguen bebiendo, de manera que las concentraciones de AST son ms elevadas que las de ALT, por lo general con una relacin de 2:1.

DIAGNSTICO
Los pacientes que tienen alguna de las manifestaciones clnicas antes mencionadas, datos de la exploracin fsica o estudios de laboratorio, se considerarn como portadores de una

hepatopata alcohlica. Sin embargo, para el diagnstico es necesario el conocimiento preciso de que el paciente contina utilizando y consumiendo alcohol en forma excesiva. Asimismo, es necesario considerar o descartar otras formas de hepatopata crnica (p. ej., hepatitis vrica crnica, enfermedades hepticas metablicas o autoinmunitarias) o si ya existe, valorar una relacin causal con el consumo de alcohol. La biopsia heptica es til para confirmar un diagnstico, pero por lo general cuando los pacientes presentan hepatitis alcohlica y todava continan su hbito alcohlico, se pospone la biopsia heptica hasta que se haya mantenido la abstinencia por lo menos durante seis meses, a fin de determinar si hay una enfermedad residual no reversible. En los pacientes que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la sobrevida a cinco aos es <50%. En cambio, en los que pueden conservar la abstinencia, el pronstico es significativamente ms favorable. En los individuos con hepatopata avanzada, el pronstico sigue siendo desfavorable; sin embargo, en los que logran mantenerse abstemios, el trasplante heptico es una opcin viable.

CIRROSIS ALCOHLICA: EL TRATAMIENTO

La abstinencia es parte fundamental del tratamiento de pacientes con hepatopata alcohlica. Adems, los enfermos requieren un buen estado de nutricin y supervisin mdica a largo plazo a fin de tratar las complicaciones subyacentes que puedan presentarse. Complicaciones como la ascitis y el edema, la hemorragia por varices o la encefalopata portosistmica requieren atencin y tratamiento especficos. En ocasiones, cuando no hay infeccin, se utilizan glucocorticoides en pacientes con hepatitis alcohlica grave. Se ha demostrado mejora de la sobrevida en algunos estudios. El tratamiento se restringe a los pacientes con un valor de funcin discriminante (discriminant function, DF) >32. La DF se calcula como la bilirrubina total srica ms la diferencia en el tiempo de protrombina del paciente en comparacin con el testigo (en segundos) multiplicado por 4.6. En los pacientes en quienes este valor es >32 hay una mejor sobrevida a los 28 das con el empleo deglucocorticoides. Otros tratamientos que se han utilizado son la pentoxifilina oral, que disminuye la produccin del factor de necrosis tumoral alfa (tumor necrosis factor-alpha, TNF- ) y otras citocinas proinflamatorias. En contraste con los glucocorticoides, que se acompaan de complicaciones, la pentoxifilina es relativamente fcil de administrar y tiene escasos efectos secundarios. Se han intentando diversos tratamientos nutricionales con alimentacin parenteral o enteral; sin embargo, no est claro si cualesquiera de estas modalidades ha mejorado en grado importante la sobrevida. En estudios recientes se han utilizado inhibidores del TNFadministrados por va parenteral,

como infliximab o etanercept. Los primeros resultados no han demostrado efectos adversos; no obstante, no se observ una mejora en la sobrevida. Se han utilizado esteroides anablicos, propiltiouracilo, antioxidantes, colquicina y penicilamina pero no muestran alguna ventaja clara y no se recomiendan. Como se mencion con anterioridad, la parte fundamental del tratamiento es suspender el consumo de alcohol. Experiencias recientes con medicamentos que disminuyen la avidez por el alcohol, como el acamprosato clcico, han sido favorables. Muchos pacientes pueden tomar otros medicamentos necesarios aun cuando tengan cirrosis. El empleo de paracetamol no suele ser recomendable en pacientes con hepatopata. Sin embargo, si se consumen no ms de 2 g de este frmaco al da, en general no hay problemas.

CIRROSIS DEBIDA A HEPATITIS VRICA CRNICA B O C

De los pacientes expuestos al virus de la hepatitis C (hepatitis C virus, HCV), casi 80% llegan a presentar hepatitis C crnica y de ellos, cerca de 20 a 30% presentarn cirrosis en un lapso de 20 a 30 aos. Muchos de estos individuos han consumido bebidas alcohlicas en forma concomitante de manera que se desconoce la verdadera incidencia de la cirrosis consecutiva nicamente a hepatitis C. No obstante, sta representa un nmero importante de pacientes. Se debe esperar que un porcentaje incluso ms alto contine y desarrolle cirrosis en un periodo largo. En Estados Unidos, aproximadamente cinco millones de personas han estado expuestas al virus de la hepatitis C y casi 3.5 a cuatro millones tienen viremia crnica. En todo el mundo, casi 170 millones de individuos tienen hepatitis C y en algunas zonas del mundo (p. ej., Egipto) llega hasta 15% la poblacin infectada. El virus de la hepatitis C es un virus no citoptico y la lesin heptica posiblemente es regulada por factores inmunitarios. El avance de la hepatopata consecutiva a hepatitis C crnica se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formacin de ndulos, que culmina tarde o temprano en la aparicin de la cirrosis. En la cirrosis debida a hepatitis C crnica, el hgado se encuentra pequeo y retrado y en la biopsia heptica se ven las manifestaciones caractersticas de una mezcla de cirrosis micronodular y macronodular. Adems del aumento en la fibrosis que se observa en la cirrosis consecutiva a la hepatitis C se encuentra un infiltrado inflamatorio en zonas portales con hepatitis de la interfaz y en ocasiones lesin e inflamacin hepatocelular de los lbulos. En los pacientes con genotipo 3 del HCV, a menudo se presenta esteatosis. Se observan datos similares en pacientes con cirrosis debida a hepatitis B crnica. De los pacientes expuestos a la hepatitis B, casi 5% presentan hepatitis B crnica y cerca de 20% de estos pacientes desarrollar cirrosis. Las tinciones especiales para antgeno HBc (antgeno central de la hepatitis B [hepatitis B core]) y HBs (superficie de la hepatitis B [hepatitis B surface]) sern positivas y se encontrarn hepatocitos en vidrio esmerilado que representan HBsAg (antgeno de superficie de la hepatitis B [hepatitis B surface antigen]). En Estados Unidos hay cerca de 1.25 millones de portadores de la hepatitis B, en tanto que en otras partes del mundo donde el virus de la hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) es endmico (es decir, sureste de Asia, frica subsahariana), hasta 15% de la poblacin est infectada y ha adquirido la infeccin en forma vertical al momento del nacimiento. Por consiguiente, se considera que entre 300 y 400 millones de individuos tienen hepatitis B en todo el mundo. Alrededor de 25% de estas personas finalmente desarrollarn cirrosis.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO

Los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C o B crnica presentan los sntomas y signos habituales de la hepatopata crnica. Son manifestaciones frecuentes: fatiga, malestar, dolor vago en el cuadrante superior derecho y anormalidades de laboratorio. Para el diagnstico es necesaria una valoracin de laboratorio meticulosa, que incluye pruebas de RNA de HCV cuantitativas y anlisis de genotipo de HCV, o estudios serolgicos de la hepatitis B que incluyen HBsAg, anti-HBs, HBeAg (antgeno e de la hepatitis B [hepatitis B e antigen]), antiHBe y determinacin cuantitativa de las concentraciones de DNA del virus de hepatitis B.

CIRROSIS DEBIDA A HEPATITIS VRICA CRNICA B O C: EL TRATAMIENTO

El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis gira en torno al tratamiento especfico de la que se presente, se trate de hemorragia por varices esofgicas, ascitis y edema o encefalopata. En pacientes con hepatitis B crnica, mltiples estudios han demostrado

efectos benficos del tratamiento antivrico, el cual es eficaz para la supresin vrica, segn se manifiesta por una disminucin en las concentraciones de DNA de HBV y una mejora en las caractersticas histolgicas al disminuir la inflamacin y la fibrosis. Diversos estudios clnicos y series de casos han demostrado que los pacientes con hepatopata descompensada pueden compensarse con el empleo del tratamiento antivrico orientado contra la hepatitis B. En la actualidad el tratamiento disponible incluye lamivudina, adefovir, entecavir y tenofovir. Tambin se utiliza interfern alfa para tratar la hepatitis B, pero no debe utilizarse en cirrticos. El tratamiento de los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C es un poco ms difcil en virtud de que los efectos secundarios del interfern pegilado y del tratamiento con ribavirina a menudo son difciles de tratar en los cirrticos. Las citopenias que limitan las dosis (de plaquetas, leucocitos y eritrocitos) o los efectos secundarios graves pueden obligar a suspender el tratamiento. No obstante, si los pacientes pueden tolerar el tratamiento y ste tiene xito, el beneficio es mayor y se reduce la evolucin de la enfermedad.

CIRROSIS POR HEPATITIS AUTOINMUNITARIA Y ESTEATOSIS HEPTICA NO ALCOHLICA

Otras causas de cirrosis poshepattica son la hepatitis autoinmunitaria y la cirrosis consecutiva a esteatohepatitis no alcohlica. Muchos pacientes con hepatitis autoinmunitaria (autoimmune hepatitis, AIH) presentan cirrosis ya establecida. Es tpico que no se beneficien del tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides o azatioprina en virtud de que la AIH se ha "extinguido". En estos casos, la biopsia heptica no demuestra un infiltrado inflamatorio importante. El diagnstico requiere de marcadores inmunitarios positivos como anticuerpo antinuclear (ANA) o anticuerpos contra msculo liso (anti-smooth-muscle antibody, ASMA). Cuando los pacientes con AIH presentan cirrosis e inflamacin activa acompaada de elevacin en las enzimas hepticas, el empleo de inmunosupresores conlleva un beneficio considerable. Cada vez es ms frecuente que los pacientes con esteatohepatitis no alcohlica evolucionen a la cirrosis. Dada la epidemia de obesidad que contina en los pases occidentales, se identifica a un nmero mayor de pacientes con esteatosis heptica no alcohlica. De stos, un subgrupo importante padece esteatohepatitis no alcohlica y evolucionan a una fibrosis y cirrosis acentuadas. En los ltimos aos, cada vez se ha reconocido ms que muchos enfermos que se consideraban portadores de cirrosis criptgena de hecho tienen esteatohepatitis no alcohlica. A medida que avanza su cirrosis se tornan catablicos y luego pierden los signos indicativos de esteatosis que se observan en la biopsia. El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis consecutiva a AIH o de la esteatohepatitis no alcohlica es similar al de otras formas de cirrosis.

CIRROSIS BILIAR
La cirrosis biliar tiene caractersticas patolgicas que son diferentes de la cirrosis alcohlica o de la cirrosis poshepattica y, sin embargo, las manifestaciones de la hepatopata terminal son las mismas. La hepatopata colestsica es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congnitos o metablicos o compresin externa de las vas biliares. Por consiguiente, dos categoras reflejan los sitios anatmicos de la retencin anormal de bilis: intraheptica y extraheptica. Es importante la distincin por razones teraputicas evidentes. La obstruccin extraheptica se beneficia de la descompresin quirrgica o endoscpica de las vas biliares, en tanto que los procesos colestsicos intrahepticos no mejorarn con estas

intervenciones y requieren un enfoque diferente. Las principales causas de los sndromes de colestasis crnica son la cirrosis biliar primaria (primary biliary cirrhosis, PBC), la colangitis autoinmunitaria, la colangitis esclerosante primaria (primary sclerosing cholangitis, PSC) y la ductopenia idioptica del adulto. Estos sndromes por lo general se distinguen clnicamente entre s por las pruebas de anticuerpos, los datos colangiogrficos y la presentacin clnica. Sin embargo, todos comparten las manifestaciones histopatolgicas de la colestasis crnica, como estasis de colato, depsito de cobre, transformacin xantomatosa de los hepatocitos y fibrosis biliar irregular. Adems, puede haber inflamacin portal crnica, actividad de la interfaz e inflamacin lobular crnica. La ductopenia es resultado de esta enfermedad progresiva ya que los pacientes desarrollan cirrosis.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

La PBC se presenta en casi 100 a 200 individuos por milln y hay una fuerte preponderancia en las mujeres con una mediana de edad de casi 50 aos al momento del diagnstico. Se desconoce la causa de la cirrosis biliar primaria; se caracteriza por inflamacin y necrosis portal de los colangiocitos en las vas biliares de calibre pequeo y mediano. Prevalecen las manifestaciones colestsicas y la cirrosis biliar se caracteriza por una elevacin en la concentracin de bilirrubina e insuficiencia heptica progresiva. El trasplante heptico es el tratamiento indicado en pacientes con cirrosis descompensada debida a PBC. Se han propuesto diversos tratamientos, pero el cido ursodesoxiclico (ursodeoxycholic acid, UDCA) es el nico tratamiento aprobado que tiene cierto grado de eficacia ya que reduce la rapidez de avance de la enfermedad. Los anticuerpos antimitocondriales (antimitochondrial antibodies, AMA) se presentan en casi 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos autoanticuerpos reconocen protenas de la membrana intermitocondrial que son enzimas del complejo de la deshidrogenasa de piruvato (pyruvate dehydrogenase complex, PDC), el complejo enzimtico de la 2-oxocido deshidrogenasa de cadena ramificada y el complejo de la 2-oxoglutarato deshidrogenasa. La mayor parte se relacionan con la deshidrogenasa de piruvato. Estos autoanticuerpos no son patgenos sino ms bien marcadores tiles para establecer un diagnstico de cirrosis biliar primaria.

ANATOMA PATOLGICA
Los anlisis histopatolgicos de las biopsias hepticas de pacientes con cirrosis biliar primaria han resultado en la identificacin de cuatro etapas distintivas de la enfermedad. La lesin incipiente se denomina colangitis destructiva no supurante crnica y es un proceso inflamatorio necrosante de las vas portales. Las vas biliares medianas y pequeas son infiltradas con linfocitos y experimentan destruccin de los conductos. Puede ocurrir fibrosis leve y a veces estasis biliar. Conforme avanza, el infiltrado inflamatorio se vuelve menos intenso, pero se reduce el nmero de vas biliares y hay proliferacin de conductillos biliares ms pequeos. El aumento de la fibrosis sobreviene con la expansin de la fibrosis periportal hacia la fibrosis conectora. Finalmente, sobreviene cirrosis, que puede ser micronodular o macronodular.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En la actualidad, a la mayora de los pacientes con cirrosis biliar primaria se les establece el diagnstico mucho antes de las manifestaciones terminales de la enfermedad y la mayora de

ellos en realidad no presentan sntomas. Cuando ocurren stos, los ms destacados consisten en un grado importante de fatiga desproporcionada a lo que cabra esperar por la gravedad de la enfermedad heptica o la edad del paciente. Se presenta prurito en casi 50% de los enfermos al momento del diagnstico y llega a ser debilitante. Puede ser intermitente y por lo general es muy molesto por las noches. En algunos casos, el prurito se desarrolla hacia el trmino del embarazo y hay casos a los que se les ha diagnosticado colestasis gestacional ms que cirrosis biliar primaria. El prurito que se presenta antes de la aparicin de la ictericia indica enfermedad grave y un pronstico desfavorable. La exploracin fsica puede mostrar ictericia y otras complicaciones de la hepatopata crnica que incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y edema. Otras manifestaciones que son especficas de la PBC incluyen hiperpigmentacin, xantelasma y xantoma, que estn relacionados con las alteraciones en el metabolismo del colesterol que se observan en esta enfermedad. La hiperpigmentacin se manifiesta en el tronco y en los brazos y se observa en zonas de exfoliacin y liquenificacin relacionadas con el rascado progresivo a causa del prurito. La ostalgia resultante de la osteopenia o la osteoporosis a veces se presenta al momento del diagnstico.

DATOS DE LABORATORIO
Los datos de laboratorio en la cirrosis biliar primaria muestran anormalidades colestticas en las enzimas hepticas con elevacin en la glutamiltranspeptidasa gamma y la fosfatasa alcalina (alkaline phosphatase, ALP) junto con elevacin leve en las aminotransferasas (ALT y AST). Las inmunoglobulinas tpicamente estn elevadas, en particular la IgM. La hiperbilirrubinemia por lo general se presenta una vez que ha aparecido la cirrosis. La trombocitopenia, la leucopenia y la anemia se observan en pacientes con hipertensin portal e hiperesplenismo. La biopsia heptica muestra las manifestaciones antes descritas y resultan evidentes a todo hepatlogo experimentado. Hasta 10% de los pacientes con cirrosis biliar primaria caracterstica tendrn manifestaciones de AIH tambin y se definen como portadores de un sndrome "superpuesto". A estos enfermos se les trata como a los pacientes con cirrosis biliar primaria y pueden evolucionar a la cirrosis con la misma frecuencia que los pacientes tpicos con cirrosis biliar primaria.

DIAGNSTICO
La cirrosis biliar primaria habr de considerarse en pacientes con anormalidades crnicas en las enzimas hepticas colestticas. A menudo se presenta en mujeres de mediana edad. Los estudios de anticuerpos antimitocondriales (AMA) son negativos y habr de recordarse que hasta en 10% de los sujetos con PBC son negativos los AMA. La biopsia heptica es muy importante en estos pacientes con cirrosis biliar primaria negativa para AMA. En los que son negativos para AMA con enzimas hepticas colestticas se descartar colangitis esclerosante primaria por medio de una colangiografa.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: EL TRATAMIENTO

El tratamiento de las manifestaciones tpicas de la cirrosis es diferente para la cirrosis biliar primaria que para otras formas de cirrosis. Se ha demostrado que el cido ursodesoxiclico mejora las manifestaciones bioqumicas e histolgicas de la enfermedad. La mejora es mayor cuando el tratamiento se instaura en una etapa incipiente; la posibilidad de una mejora importante con el cido ursodesoxiclico es reducida en pacientes con cirrosis biliar primaria que presentan manifestaciones de cirrosis. El cido ursodesoxiclico se administra en dosis de 13 a 15 mg/kg por da; no suele tolerarse bien el medicamento y algunos enfermos tienen

prurito que se agrava con el inicio del tratamiento. Una pequea proporcin presentar diarrea o cefalea como efecto secundario del medicamento. Est demostrado que el cido ursodesoxiclico reduce la velocidad de la evolucin de la cirrosis biliar primaria, pero no la resuelve ni cura la enfermedad. Los pacientes con cirrosis biliar primaria requieren seguimiento a largo plazo por un mdico experimentado en la enfermedad. En algunos pacientes se considera el trasplante heptico en caso de descompensacin heptica. Los principales sntomas de la cirrosis biliar primaria son fatiga y prurito y es importante el tratamiento sintomtico. Se han intentado diferentes formas de tratar la fatiga, pero ninguna de ellas ha dado resultado; se fomentarn las siestas frecuentes. El prurito se trata con antihistamnicos, antagonistas de receptores opiceos (naltrexona) y rifampicina. La colestiramina, un medicamento fijador de sales biliares, ha sido de utilidad en algunos pacientes pero es difcil de tomar. Se ha utilizado la plasmafresis algunas veces en pacientes con prurito intratable grave. Hay una mayor frecuencia de osteopenia y osteoporosis en pacientes con hepatopata colestsica y deben realizarse estudios de la densidad sea. El tratamiento con un bisfosfonato se instaurar cuando se identifique la enfermedad sea.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Al igual que en la cirrosis biliar primaria, an se desconoce la causa de la colangitis esclerosante primaria. Este trastorno es un sndrome colestsico crnico que se caracteriza por inflamacin difusa y fibrosis que afecta a todo el rbol biliar y que origina una colestasis crnica. Este proceso patolgico tarde o temprano produce obstruccin del rbol biliar intraheptico y extraheptico, lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensin portal e insuficiencia heptica. Todava no se conoce la causa de la colangitis esclerosante primaria pese a muchas investigaciones sobre los diversos mecanismos relacionados con infecciones bacterianas y vricas, toxinas, predisposicin gentica y mecanismos inmunitarios, todos los cuales se ha postulado que contribuyen a la patogenia y la evolucin de este sndrome. Los cambios patolgicos que se presentan en la colangitis esclerosante primaria muestran proliferacin de las vas biliares lo mismo que ductopenia y colangitis fibrosa (pericolangitis). A menudo, los cambios de la colangitis esclerosante primaria que se observan en la biopsia heptica no son patognomnicos y para establecer el diagnstico deben obtenerse estudios de imgenes de las vas biliares. A veces se observa fibrosis periductal en especmenes de biopsia y es de gran utilidad para establecer el diagnstico. A medida que avanza la enfermedad, la cirrosis biliar es la manifestacin terminal final de la colangitis esclerosante primaria.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas habituales de la colangitis esclerosante primaria son las que se encuentran en la hepatopata colesttsica y consisten en fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencias de vitaminas liposolubles y las consecuencias relacionadas. Al igual que en la cirrosis biliar primaria, la fatiga es intensa y no especfica. El prurito a veces es debilitante y est relacionado con la colestasis. La intensidad del prurito no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Se puede presentar osteopata metablica, como la que se observa en la cirrosis biliar primaria y debe tratarse (vase antes en este captulo).

DATOS DE LABORATORIO
Es tpico que a los pacientes con colangitis esclerosante primaria se les identifique durante el curso de una evaluacin de las enzimas hepticas anormales. La mayora de los enfermos

tienen un incremento mnimo del doble en los valores de ALP y tambin pueden tener elevacin en las aminotransferasas. Las concentraciones de albmina estn reducidas y los tiempos de protrombina prolongados en una proporcin sustancial de los casos al momento del diagnstico. Puede corregirse en cierto grado el tiempo de protrombina prolongado con la vitamina K parenteral. Un pequeo subgrupo de enfermos tiene elevaciones en la aminotransferasa de ms de cinco tantos el lmite superior de lo normal y en ocasiones manifestaciones de hepatitis autoinmunitaria en la biopsia. Se considera que estos individuos aquejan un sndrome superpuesto de colangitis esclerosante primaria y hepatitis autoinmunitaria. Los autoanticuerpos a menudo son positivos en pacientes con el sndrome superpuesto pero es tpico que sean negativos en los que slo tienen colangitis esclerosante primaria. Un autoanticuerpo, el anticuerpo anticitoplasma neutroflico perinuclear (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody, P-ANCA) es positivo en casi 65% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria. Ms de 50% de los individuos con esta ltima enfermedad tambin presentan colitis ulcerosa (ulcerative colitis, UC); por consiguiente, una vez que se establece un diagnstico de colangitis esclerosante primaria se llevar a cabo la colonoscopia para buscar datos de colitis ulcerosa.

DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo de colangitis esclerosante primaria requiere estudios colangiogrficos. Durante los ltimos aos, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) se ha utilizado como el estudio de preferible para la evaluacin inicial. Una vez que se detecta a los pacientes de esta manera, algunos investigadores consideran que tambin debe realizarse la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) para asegurarse de si existe o no una estenosis dominante. Los datos colangiogrficos tpicos en la colangitis esclerosante primaria son la formacin de estenosis multifocales y la formacin de cuentas que afectan tanto las vas biliares intrahepticas como las extrahepticas. Sin embargo, aunque la afeccin puede ser nicamente de las vas biliares intrahepticas o de las extrahepticas, lo comn es que ambas resulten afectadas. Por lo general estas estenosis son cortas y con segmentos interpuestos de vas biliares normales o levemente dilatadas que tienen una distribucin difusa y que producen el aspecto tpico de rosario. La vescula biliar y el cstico pueden estar afectados hasta en 15% de los casos. Los pacientes con estenosis difusa de las vas biliares intrahepticas de grado avanzado tienen un pronstico global desfavorable. En forma gradual sobreviene cirrosis biliar y los enfermos evolucionan a una hepatopata descompensada con todas las manifestaciones de la ascitis, la hemorragia por vrices esofgicas y la encefalopata.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA: EL TRATAMIENTO

No hay un tratamiento especfico para la colangitis esclerosante primaria, aunque en la actualidad se estn realizando estudios con el empleo de cido ursodesoxiclico en dosis elevadas (20 mg/kg por da) para determinar su beneficio. La dilatacin endoscpica de las estenosis dominantes es de utilidad, pero el tratamiento final es el trasplante heptico. Una complicacin temida de la colangitis esclerosante primaria es el desarrollo de colangiocarcinoma, que es una contraindicacin relativa al trasplante heptico. Son comunes los sntomas de prurito y el enfoque de tratamiento es el mencionado con anterioridad para este problema en pacientes con cirrosis biliar primaria (vase antes en este captulo).

CIRROSIS CARDIACA DEFINICIN

Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crnica del lado derecho desarrollan lesiones hepticas crnicas y cirrosis cardiaca. sta es una causa cada vez ms rara de hepatopata crnica dados los adelantos logrados en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

ETIOLOGA Y PATOLOGA
En el caso de la insuficiencia cardiaca derecha prolongada se presenta una elevacin en la presin venosa que se transmite por la vena cava inferior y las venas hepticas a los sinusoides hepticos, los cuales se dilatan y se congestionan de sangre. El hgado aumenta de tamao y se edematiza y con la congestin pasiva prolongada y la isquemia relativa a causa de la deficiente circulacin, los hepatocitos centrolobulillares experimentan necrosis, lo cual ocasiona una fibrosis pericentral. La fibrosis puede extenderse hacia la periferia del lbulo hasta que ocurre una fibrosis de distribucin similar que ocasiona cirrosis.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Es tpico que los pacientes tengan signos de insuficiencia cardiaca congestiva y presenten un hgado firme y aumentado de tamao en la exploracin fsica. Las concentraciones de ALP se elevan en forma caracterstica y las aminotransferasas pueden estar normales o levemente aumentadas de manera que la AST por lo general est ms elevada que la ALT. Es poco probable que los pacientes presenten hemorragia por vrices o encefalopata.

DIAGNSTICO
El diagnstico suele establecerse en una persona con enfermedad cardiaca clara que tiene elevacin de la ALP y hepatomegalia. La biopsia heptica muestra un patrn de fibrosis que puede reconocer un hepatlogo experimentado. Se puede diferenciar del sndrome de BuddChiari (Budd-Chiari syndrome, BCS) al observar la extravasacin de eritrocitos en este ltimo sndrome, pero no en la hepatopata cardiaca. La flebopata obstructiva tambin afecta el flujo de salida heptico y tiene manifestaciones caractersticas en la biopsia de hgado. La flebopata obstructiva puede observarse en circunstancias de preparacin para el trasplante de mdula sea con radioterapia y quimioterapia; tambin puede verse con la ingestin de determinados preparados herbolarios lo mismo que con alcaloides de la pirrolizidina. Es tpico que esto se observe en pases del Caribe y raras veces en Estados Unidos. El tratamien-to se basa en la atencin de la enfermedad cardiaca subyacente.

OTROS TIPOS DE CIRROSIS

Hay otras causas menos comunes de hepatopata crnica que pueden evolucionar a la cirrosis e incluyen hepatopatas metablicas hereditarias como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de antitripsina
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y la fibrosis qustica. En todos estos trastornos,

las manifestaciones de la cirrosis son similares, con algunas variaciones menores a las observadas en otros pacientes con otras causas de cirrosis. La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un aumento progresivo en el depsito heptico de este metal, lo cual, con el tiempo, desencadena una fibrosis portal que evoluciona a la cirrosis, la insuficiencia heptica y el cncer hepatocelular. Si bien la frecuencia de hemocromatosis es relativamente comn, con una susceptibilidad gentica que ocurre en uno de cada 250 individuos, la frecuencia de las manifestaciones terminales debidas a la enfermedad es relativamente baja y menos de 5%

de los pacientes que son genotpicamente susceptibles evolucionarn a la hepatopata grave por hemocromatosis. El diagnstico se establece con los estudios sricos de hierro que muestran una elevacin en la saturacin de transferrina y un aumento en la concentracin de ferritina, aunados a anormalidades identificadas por medio del anlisis de la mutacin de HFE. El tratamiento es simple y consiste en flebotomas teraputicas que se realizan con regularidad. La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad para excretar cantidades excesivas de cobre, lo que lleva a su acumulacin en el hgado. Este trastorno es relativamente raro y afecta a uno de cada 30 000 individuos. Es tpico que afecte a adolescentes y adultos jvenes. El diagnstico rpido, antes que las manifestaciones terminales se vuelvan irreversibles, puede llevar a una mejora clnica significativa. Para establecer el diagnstico es necesario determinar las concentraciones de ceruloplasmina, las cuales se encuentran bajas; las concentraciones de cobre en orina de 24 h, que estn elevadas; los datos tpicos en la exploracin fsica, como son los anillos corneales de Kayser-Fleischer y los datos caractersticos en la biopsia heptica. El tratamiento es con medicamentos que producen quelacin del cobre. La deficiencia de
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se debe a un trastorno hereditario que produce un plegamiento

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anormal de la protena de
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lo que imposibilita la secrecin de esta protena por el hgado.

No se sabe cmo la protena retenida desencadena hepatopata. Los pacientes con deficiencia con mximo riesgo para desarrollar hepatopata crnica tienen el genotipo ZZ, pero
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slo 10 a 20% de estos individuos la manifestar. El diagnstico se establece determinando las concentraciones de y el genotipo. En la biopsia heptica se observan glbulos caractersticos resistentes a la diastasa que son positivos para la tincin del cido perydico de Schiff (periodic acid-Schiff, PAS). El nico tratamiento eficaz es el trasplante heptico, que es curativo. La fibrosis qustica es un trastorno hereditario raro que afecta a caucsicos que descienden de europeos del norte. Se puede presentar una cirrosis tipo biliar y algunos pacientes obtienen el beneficio del empleo crnico del cido ursodesoxiclico.

PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

La evolucin clnica de los pacientes con cirrosis avanzada a menudo se complica por el nmero de secuelas importantes que puede ocasionar la enfermedad, sea cual sea la causa fundamental de la hepatopata. stos incluyen hipertensin portal y sus consecuencias de hemorragia por vrices gastroesofgicas, esplenomegalia, ascitis, encefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea (spontaneous bacterial peritonitis, SBP), sndrome hepatorrenal y carcinoma hepatocelular (cuadro 302-2).

CUADRO 302-2 COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

Hipertensin portal Vrices gastroesofgicas Gastropata hipertensiva portal Esplenomegalia, hiperesplenismo

Ascitis Peritonitis bacteriana espontnea Sndrome hepatorrenal Tipo 1 Tipo 2 Encefalopata heptica Sndrome hepatopulmonar Hipertensin portopulmonar Desnutricin Coagulopata Deficiencia de factor Fibrinlisis Trombocitopenia Osteopata Osteopenia Osteoporosis Osteomalacia Anormalidades hematolgicas Anemia Hemlisis Trombocitopenia Neutropenia

HIPERTENSIN PORTAL
La hipertensin portal se define como la elevacin del gradiente de presin venosa heptica (hepatic venous pressure gradient, HVPG) a >5 mmHg. La hipertensin portal es causada por una combinacin de dos procesos hemodinmicos que ocurren en forma simultnea: 1) un aumento en la resistencia intraheptica al paso del flujo sanguneo a travs del hgado como consecuencia de cirrosis y ndulos regenerativos y 2) un incremento en el flujo sanguneo esplcnico consecutivo a vasodilatacin en el lecho vascular esplcnico. La hipertensin portal es la causa directa de las dos principales complicaciones de la cirrosis, la hemorragia por

vrices y la ascitis. La hemorragia por vrices es un problema potencialmente fatal inmediato con una mortalidad de 20 a 30% asociada a cada episodio hemorrgico. El sistema venoso portal normalmente drena la sangre de estmago, intestino, bazo, pncreas y vescula biliar, en tanto que la vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentrica superior y esplnica. La sangre desoxigenada del intestino delgado drena hacia la vena mesentrica superior junto con la sangre de la cabeza del pncreas, el colon ascendente y parte del colon transverso. A la inversa, la vena esplnica drena el bazo y el pncreas y a ella se une la vena mesentrica superior, que trae sangre del colon transverso y de la porcin descendente del colon y tambin de los dos tercios superiores del recto. Por consiguiente, la vena porta normalmente recibe sangre de casi todo el sistema digestivo. Las causas de la hipertensin portal suelen subclasificarse como prehepticas, intrahepticas y poshepticas (cuadro 302-3). Las causas prehepticas de la hipertensin portal son las que afectan al sistema venoso portal antes que entre en el hgado; incluyen trombosis de la vena porta y trombosis de la vena esplnica. Las causas poshepticas comprenden las que afectan las venas hepticas y el drenaje venoso del corazn; incluyen sndrome de Budd-Chiari, flebopata obstructiva y congestin cardiaca crnica del lado derecho. Las causas intrahepticas contribuyen a ms de 95% de los casos de hipertensin portal y estn representadas por las principales formas de la cirrosis. Las causas intrahepticas de la hipertensin portal pueden subdividirse en presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales. Estas ltimas comprenden flebopata obstructiva, en tanto que las presinusoidales comprenden fibrosis heptica congnita y esquistosomosis. Las causas sinusoidales estn relacionadas con la cirrosis por diversas causas.

CUADRO 302-3 CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN PORTAL

Preheptica Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplnica Esplenomegalia masiva (sndrome de Banti) Heptica Presinusoidal Esquistosomosis Fibrosis heptica congnita Sinusoidal Cirrosis: muchas causas Hepatitis alcohlica Postsinusoidal Obstruccin sinusoidal heptica (sndrome venooclusivo)

Posheptica Sndrome de Budd-Chiari Membranas en la vena cava inferior Causas cardiacas Miocardiopata restrictiva Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardiaca congestiva grave

La cirrosis es la causa ms comn de hipertensin portal en Estados Unidos y se encuentra hipertensin portal clnicamente significativa en >60% de los cirrticos. La obstruccin de la vena porta puede ser idioptica o presentarse junto con cirrosis o con infeccin, pancreatitis o traumatismo abdominal. Los trastornos de la coagulacin que pueden originar trombosis de la vena porta son policitemia verdadera; trombocitosis idioptica; deficiencias en protena C, protena S, antitrombina 3 y factor V de Leiden, as como anormalidades en el gen que regula la produccin de protrombina. Algunos pacientes tienen un trastorno mieloproliferativo que no llega a producir sntomas.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las tres principales complicaciones de la hipertensin portal son las vrices gastroesofgicas con hemorragia, ascitis e hiperesplenismo. Por consiguiente, los pacientes pueden presentar hemorragia gastrointestinal alta causada por vrices esofgicas o gstricas identificadas en el examen endoscpico, con la aparicin de ascitis y edema perifrico o esplenomegalia y plaquetopenia y leucopenia concomitantes en los estudios de laboratorio sistemticos.

VRICES ESOFGICAS
En el ltimo decenio se ha acostumbrado la deteccin sistemtica de vrices esofgicas en cirrticos conocidos por medio del examen endoscpico. Estos estudios de deteccin sistemtica han demostrado que casi 33% de los pacientes con cirrosis confirmada en el examen histopatolgico presentan vrices. Aproximadamente 5 a 15% de los cirrticos por ao desarrollan vrices y se estima que gran parte de ellos presentarn vrices durante su vida. Asimismo, se prev que casi 33% de los pacientes con vrices presentarn hemorragia. Diversos factores predicen el riesgo de hemorragia y entre ellos figuran la gravedad de la cirrosis (clase de Child); la intensidad de la presin en cua de la vena heptica, el tamao de las vrices, la ubicacin de las mismas y determinados estigmas endoscpicos, como signos de verdugones, manchas hematocsticas, eritema difuso, color azulado, manchas de color rojo cereza o manchas blancas en pezn. Los pacientes con ascitis a tensin tambin tienen un mayor riesgo de hemorragia por vrices.

DIAGNSTICO
En los cirrticos en quienes se realiza un seguimiento crnico, la aparicin de hipertensin portal suele manifestarse por trombocitopenia, presentacin de esplenomegalia o surgimiento

de ascitis, encefalopata o vrices esofgicas con o sin hemorragia. En pacientes previamente no diagnosticados, cualesquiera de estas manifestaciones ser motivo para la evaluacin adicional a fin de determinar si existe hipertensin portal y hepatopata. Las vrices se identificarn por medio del examen endoscpico. Los estudios de imgenes abdominales, sean tomografa computadorizada (computed tomography, CT) o imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI), son de utilidad para demostrar un hgado nodular y encontrar cambios de hipertensin portal con circulacin colateral intraabdominal. Si es necesario se pueden realizar procedimientos de radiologa intervencionista para determinar las presiones en cua y libre de la vena heptica, las cuales permitirn el clculo del gradiente de presin en cua a presin libre, el cual es equivalente a la presin portal. El gradiente promedio normal de presiones en cua libre es de 5 mmHg y los pacientes con un gradiente >12 mmHg corren el riesgo de hemorragia por vrices.

HEMORRAGIA POR VRICES: EL TRATAMIENTO

El tratamiento de la hemorragia por vrices como una complicacin de la hipertensin portal se divide en dos categoras principales: 1) profilaxis primaria y 2) prevencin de la recidiva de la hemorragia una vez que se ha presentado una hemorragia por vrices. La profilaxis primaria requiere de la deteccin sistemtica por medio de endoscopia de todos los pacientes con cirrosis. Una vez que se identifican las vrices con mayor riesgo de sangrar, se puede efectuar la profilaxis primaria a travs del bloqueo adrenrgico beta selectivo por medio de la ligadura de las vrices con bandas elsticas. Se han comunicado en la literatura mltiples ensayos clnicos comparativos con placebo sobre el propranolol o el nadolol. Los estudios ms rigurosos fueron los que slo incluyeron a los pacientes con un incremento significativo en las vrices o con gradientes de presin de la vena heptica >12 mmHg. Los enfermos tratados con bloqueadores beta adrenrgicos tienen un menor riesgo de hemorragia por vrices que los tratados con placebo en un periodo de uno y dos aos de seguimiento. Tambin hay una disminucin en la mortalidad relacionada con la hemorragia por vrices. Lamentablemente, la sobrevida global mejor en slo un estudio. Estudios adicionales han demostrado que el grado de reduccin de la presin portal es una caracterstica significativa para determinar el xito del tratamiento. Por tanto, se ha sugerido que se puede recurrir a las mediciones repetidas de la presin de la vena heptica como gua para la farmacoterapia; sin embargo, esto tiene un costo demasiado alto. En diversos estudios se ha valorado la ligadura de las vrices con bandas elsticas y la escleroterapia de las vrices como mtodos para efectuar la profilaxis primaria. La ligadura endoscpica de las vrices (endoscopic variceal ligation, EVL) ha alcanzado un nivel de xito y comodidad entre la mayora de los gastroenterlogos que atienden a pacientes con estas complicaciones de la hipertensin portal. Por consiguiente, es recomendable que los cirrticos que se someten a deteccin sistemtica de hipertensin portal y se encuentran con vrices de gran tamao, reciban bloqueo adrenrgico beta o profilaxis primaria por medio de ligadura endoscpica de las vrices. El enfoque en los pacientes una vez que han presentado hemorragia por vrices estriba primero en tratar la hemorragia aguda, que puede ser letal y despus prevenir la hemorragia adicional. La prevencin de la hemorragia adicional suele lograrse con la ligadura de las vrices con banda elstica en forma repetida hasta que se obliteren las vrices. El tratamiento de la hemorragia aguda requiere restitucin de lquido y de productos hemticos as como la prevencin de la hemorragia subsiguiente con ligadura endoscpica de las vrices.

El tratamiento de la hemorragia aguda por vrices implica el empleo de vasoconstrictores, por lo general somatostatina u octretido. La vasopresina se utiliz con anterioridad pero ya no suele emplearse. El taponamiento con globo (sonda de Sengstaken-Blakemore o sonda de Minnesota) se puede utilizar en pacientes que no se someten a tratamiento endoscpico inmediato o que requieren estabilizacin previa al tratamiento endoscpico. El control de la hemorragia se logra en la gran mayora de los casos; sin embargo, la hemorragia recidiva en casi todos los pacientes si no se ha instaurado el tratamiento endoscpico definitivo. El octretido, un vasoconstrictor esplcnico directo, se administra en dosificaciones de 50 a 100 g/h en infusin continua. La ciruga endoscpica se utiliza como tratamiento de primera opcin para controlar la hemorragia aguda. Algunos endoscopistas utilizan la escleroterapia como tratamiento inicial, sobre todo cuando la hemorragia es abundante. La ligadura de las vrices con banda se utiliza para controlar la hemorragia aguda en >90% de los casos y se repetir hasta que se haya logrado la obliteracin de todas las vrices. Cuando las vrices esofgicas se extienden hacia la parte proximal del estmago, la ligadura con banda tiene menos xito. En estas situaciones, cuando se aplique la hemorragia de las vrices gstricas, se considerar la derivacin portosistmica intraheptica transyugular (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS). Con esta tcnica se crea una derivacin portosistmica por medio de un acceso percutneo utilizando una endoprtesis metlica expansible, que se avanza bajo control angiogrfico hasta las venas hepticas y luego a travs del parnquima heptico para crear un cortocircuito portocaval directo. Esto ofrece una alternativa al tratamiento quirrgico de la descompresin aguda de la hipertensin portal. La encefalopata puede presentarse hasta en 20% de los pacientes despus de la TIPS y es muy problemtica en pacientes de edad avanzada y en los que ya han tenido encefalopata. La derivacin portosistmica intraheptica transyugular se reservar para los individuos en quienes el tratamiento endoscpico o mdico no da resultados o en aquellos que representan un riesgo quirrgico elevado. A veces se utiliza como una medida transitoria mientras se realiza el trasplante. La transeccin esofgica quirrgica es un procedimiento que raras veces se utiliza y que en general se acompaa de un pronstico desfavorable.

PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA RECIDIVANTE

(Fig. 302-1.) Una vez que los pacientes han presentado una hemorragia aguda y se han tratado satisfactoriamente, se prestar atencin a la prevencin de la hemorragia recidivante. Para esto suele requerirse una ligadura de las vrices con banda elstica en forma repetida hasta que se obliteren las vrices. El bloqueo adrenrgico beta confiere un beneficio complementario en los pacientes que se estn sometiendo de manera recurrente a ligaduras de las vrices con banda; sin embargo, una vez que se han obliterado las vrices, disminuye la necesidad de bloqueo adrenrgico beta. Pese a la obliteracin satisfactoria de las vrices, muchos enfermos tendrn gastropata hipertensiva portal que se complica con hemorragia. El bloqueo adrenrgico beta no selectivo es til para prevenir la hemorragia adicional por gastropata hipertensiva portal despus que se han obliterado las vrices.

FIGURA 302-1.

Tratamiento de la hemorragia recidivante por vrices. Este algoritmo describe un enfoque al tratamiento de los pacientes con hemorragias recidivantes por vrices esofgicas. El tratamiento inicial generalmente implica a la endoscopia a menudo complementada con

farmacoterapia. Con el control de la hemorragia es necesario tomar la decisin respecto a si los pacientes debern someterse a una derivacin quirrgica o a una TIPS (si corresponden a la clase A de Child) y considerarse para trasplante o si debern someterse a una TIPS y considerarse para trasplante (si son clase B o C de Child). TIPS, derivacin portosistmica intraheptica transyugular.

El procedimiento de derivacin portosistmica se realiza con menos frecuencia desde el advenimiento de la derivacin portosistmica intraheptica transyugular; no obstante, este procedimiento se considerar en los pacientes con una funcin de sntesis heptica satisfactoria que podran beneficiarse de una ciruga de descompresin portal.

ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO
La esplenomegalia congestiva es comn en pacientes con hipertensin portal. Las manifestaciones clnicas incluyen la presentacin de esplenomegalia en la exploracin fsica y la aparicin de trombocitopenia y leucopenia en cirrticos. Algunos enfermos tendrn dolor abdominal importante en el cuadrante superior izquierdo o en el lado izquierdo a causa de la esplenomegalia con ingurgitacin del bazo. La esplenomegalia por s misma no suele requerir tratamiento especfico, si bien la esplenectoma se puede realizar satisfactoriamente en circunstancias muy especiales. El hiperesplenismo con la aparicin de trombocitopenia es una manifestacin comn en los cirrticos y suele ser el primer signo de hipertensin portal.

ASCITIS

DEFINICIN
La ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Resulta sorprendente que con mucho la causa ms comn de ascitis es la hipertensin portal relacionada con cirrosis; sin embargo, habr que recordar que tambin pueden concurrir las causas malignas o infecciosas de la ascitis y naturalmente la diferenciacin cuidadosa de otras causas es importante en la asistencia al paciente.

PATOGENIA
La presencia de hipertensin portal contribuye a la aparicin de ascitis en los cirrticos (fig. 302-2). Hay un incremento en la resistencia intraheptica, que produce un aumento en la presin portal, pero tambin hay vasodilatacin del sistema arterial esplcnico, lo cual, a su vez, produce un aumento en la afluencia venosa portal. Estas dos anormalidades ocasionan un aumento en la produccin de linfa esplcnica. Los factores vasodilatadores como el xido ntrico son causa del efecto vasodilatador. Estos cambios hemodinmicos originan retencin de sodio al desencadenar la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la aparicin de hiperaldosteronismo. Los efectos renales de un aumento en la aldosterona que conduce a la retencin de sodio tambin contribuyen a la aparicin de la ascitis. La retencin de sodio produce acumulacin de lquido y expansin del volumen de lquido extracelular, lo cual conlleva la formacin de edema perifrico y ascitis. La retencin de sodio es la consecuencia de la respuesta homeosttica causada por el llenado insuficiente de la circulacin arterial a consecuencia de la vasodilatacin arterial en el lecho vascular esplcnico. Debido a que el lquido retenido constantemente se est filtrando fuera del compartimiento intravascular hacia la cavidad peritoneal, no se logra la sensacin de llenado vascular y contina el proceso. La hipoalbuminemia y la reduccin en la presin onctica plasmtica tambin contribuyen a la difusin de lquido del compartimiento vascular hacia la

cavidad peritoneal. La hipoalbuminemia se debe a una merma en la funcin sinttica del hgado cirrtico.

FIGURA 302-2.

Aparicin de la ascitis en la cirrosis. Este flujograma ilustra la importancia de la hipertensin portal con la vasodilatacin esplcnica en la patogenia de la ascitis. *Factores antinatriurticos incluyen el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simptico.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes tpicamente advierten un incremento en el permetro abdominal que a menudo se acompaa de la aparicin de edema perifrico. La aparicin de ascitis suele ser insidiosa y es muy sorprendente que algunos enfermos esperen tanto tiempo y se distiendan tanto antes de buscar atencin mdica. Los pacientes por lo general tienen un mnimo de 1 a 2 L de lquido en el abdomen antes de percatarse que est aumentando su permetro abdominal. Si el lquido asctico es masivo se altera la funcin respiratoria y los individuos se quejan de disnea. Tambin puede ocurrir hidrotrax heptico en estas circunstancias y contribuir a los sntomas respiratorios. Los pacientes con ascitis masiva a menudo estn desnutridos y presentan emaciacin muscular y fatiga y debilidad excesiva.

DIAGNSTICO
El diagnstico de ascitis se realiza por medio de la exploracin fsica y a menudo se complementa con los estudios de imgenes abdominales. Los pacientes tendrn flancos prominentes, pueden tener una onda lquida o presentar matidez cambiante. Esto se determina haciendo que los enfermos desde una posicin supina se volteen sobre su lado izquierdo o derecho y observando el movimiento de la matidez con la percusin. Se pueden detectar grados sutiles de ascitis por medio de ecografa o tomografa computadorizada (CT). El hidrotrax heptico es ms comn en el lado derecho e implica una abertura en el diafragma con el flujo libre de lquido asctico hacia la cavidad torcica. Cuando los pacientes presentan ascitis por primera vez se recomienda llevar a cabo una paracentesis diagnstica a fin de caracterizar el lquido. Esto incluir la determinacin del contenido de protena total y de albmina, recuentos eritrocticos con cuenta diferencial y cultivos. En las condiciones apropiadas se determina la amilasa y se lleva a cabo el estudio citolgico. En los cirrticos, la concentracin de protena del lquido asctico es muy baja y la mayora de los enfermos tienen una concentracin de protena en lquido asctico <1 g/100 ml. La aparicin del gradiente de albumina entre suero y ascitis (serum ascites-to-albumin gradient, SAAG) ha reemplazado a la descripcin del lquido exudativo o trasudativo. Cuando el gradiente entre la concentracin srica de albmina y la concentracin de albmina en lquido asctico >1.1 g/100 ml, entonces la causa de la ascitis muy probablemente es la hipertensin portal; esto suele ser el caso en los cirrticos. Cuando el gradiente es <1.1 g/100 ml se considerarn las causas infecciosas o malignas de la ascitis. Si las concentraciones de protena en lquido asctico son muy bajas, los pacientes corren un mayor riesgo de desarrollar una peritonitis bacteriana espontnea (SBP). Una alta concentracin de eritrocitos en el lquido asctico significa una puncin traumtica, un cncer hepatocelular o rotura de una vrice epiploica. Cuando el valor absoluto de leucocitos polimorfonucleares

>250 mm3 se considerar la posibilidad de infeccin de lquido de ascitis. Se obtienen cultivos del lquido asctico utilizando la inoculacin de los medios de cultivo a la cabecera del enfermo.

ASCITIS: EL TRATAMIENTO
Los pacientes con pequeos volmenes de ascitis por lo general pueden tratarse con restriccin de sodio de la dieta. Gran parte de las dietas promedio en Estados Unidos contienen 6 a 8 g de sodio por da y si los pacientes comen en restaurantes o en restaurantes de comida rpida, la cantidad de sodio de su dieta sobrepasa esta cantidad. Por consiguiente, es muy difcil que los enfermos modifiquen sus hbitos alimentarios para ingerir <2 g de sodio por da, que es la cantidad recomendable. Los pacientes a menudo se sorprenden de darse cuenta la cantidad de sodio que contiene la dieta estndar estadounidense y por consiguiente es importante hacerles llegar folletos didcticos. A menudo, una recomendacin sencilla radica en consumir alimentos frescos o congelados, evitar alimentos enlatados o procesados, que por lo general se conservan con sodio. Cuando hay una cantidad moderada de ascitis, por lo general se requiere de diurticos. Tradicionalmente, se inicia la espironolactona a dosis de 100 a 200 mg/da en una sola toma y se puede aadir furosemida a una dosis de 40 a 80 mg/da sobre todo en caso de edema perifrico. En los enfermos que nunca antes han recibido diurticos, la ineficacia de las dosificaciones antes mencionadas sugiere que no estn cumpliendo con una dieta baja en sodio. Si se confirma el cumplimiento de la prescripcin y no se est movilizando el lquido asctico se aumenta la espironolactona a 400 a 600 mg/da y se incrementa la furosemida a 120 a 160 mg/da. Si todava persiste la ascitis con estas dosificaciones de diurticos en quienes cumplen con una dieta baja en sodio, entonces se considera que se trata de una ascitis refractaria y se contemplarn otros tratamientos como paracentesis repetidas de gran volumen o un procedimiento de derivacin portosistmica intraheptica transyugular (fig. 302-3). Estudios recientes han demostrado que este procedimiento, si bien permite controlar la ascitis, no mejora la sobrevida en estos pacientes. Lamentablemente, la TIPS suele acompaarse de una mayor frecuencia de encefalopata heptica y debe considerarse cuidadosamente analizando cada caso. El pronstico en los cirrticos con ascitis es desfavorable y algunos estudios han demostrado que menos de 50% de los pacientes sobreviven dos aos despus de iniciada la ascitis. Por consiguiente se considerar el trasplante heptico en los enfermos que comienzan con ascitis.

FIGURA 302-3.

Tratamiento de la ascitis refractaria. De los pacientes que presentan hiperazoemia durante el curso de la administracin de diurticos en el tratamiento de su ascitis, algunos requerirn paracentesis de gran volumen (large-volume paracentesis, LVP) repetidas, algunos pueden considerarse para la derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS) y en otros ms el trasplante heptico sera una opcin adecuada. Todas estas decisiones habrn de individualizarse.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

La peritonitis bacteriana espontnea es una complicacin comn y grave de la ascitis que se caracteriza por infeccin espontnea del lquido asctico sin un origen intraabdominal. En los cirrticos con ascitis tan grave que requieren hospitalizacin, la peritonitis bacteriana

espontnea puede presentarse hasta en 30% de los individuos y conllevar una tasa de mortalidad intrahospitalaria de25%. La translocacin bacteriana es el supuesto mecanismo del desarrollo de peritonitis bacteriana espontnea y consiste en que la microflora intestinal atraviesa el intestino hacia los ganglios linfticos mesentricos y esto ocasiona bacteriemia y siembra bacteriana en el lquido asctico. Los microorganismos ms comunes son Escherichia coli y otras bacterias intestinales; sin embargo, tambin se encuentran bacterias grampositivas como Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus y especies del gnero Enterococcus. Si se identifican ms de dos microorganismos se considerar la peritonitis bacteriana secundaria debida a una vscera perforada. El diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea se establece cuando la muestra de lquido tiene una cuenta absoluta >250/mm3. Se obtendrn cultivos a la cabecera del paciente cuando se obtenga lquido asctico por medio de puncin. Los enfermos con ascitis presentan fiebre, alteraciones en el estado mental, elevacin en el recuento leucoctico y dolor o malestar abdominal o pueden no presentar alguna de estas manifestaciones. Por tanto, es necesario tener un alto grado de sospecha clnica y las punciones peritoneales son importantes para establecer el diagnstico. El tratamiento es con una cefalosporina de segunda generacin, de manera que la cefotaxima es el antibitico que se utiliza con ms frecuencia. En los pacientes con hemorragia por vrices aumenta la frecuencia de peritonitis bacteriana espontnea y se recomienda la profilaxis cuando un enfermo presente hemorragia de la porcin superior del aparato gastrointestinal. Asimismo, en los individuos que han tenido uno o varios episodios de peritonitis bacteriana espontnea y que se han recuperado, se utiliza la administracin de antibiticos una vez por semana en caso de peritonitis bacteriana espontnea.

SNDROME HEPATORRENAL
El sndrome hepatorrenal (hepatorenal syndrome, HRS) es una forma de insuficiencia renal funcional sin patologa renal que ocurre en casi 10% de los pacientes con cirrosis avanzada o insuficiencia heptica aguda. Se presentan alteraciones notables en la circulacin renal arterial en los sujetos con el sndrome hepatorrenal; stas incluyen un aumento en la resistencia vascular que se acompaa de una reduccin en la resistencia vascular perifrica. La causa de la vasoconstriccin renal probablemente es multifactorial y no se ha dilucidado bien. El diagnstico suele establecerse cuando hay una gran cantidad de ascitis en personas que tienen un aumento progresivo en la creatinina. El sndrome hepatorrenal tipo 1 se caracteriza por una alteracin gradual en el funcionamiento renal y una disminucin importante en la depuracin de creatinina en una a dos semanas despus de la presentacin. El sndrome hepatorrenal tipo 2 se caracteriza por una disminucin en la tasa de filtracin glomerular y una elevacin en la concentracin srica de creatinina, pero es muy estable y conlleva un mejor pronstico que el sndrome hepatorrenal tipo 1. El sndrome hepatorrenal suele presentarse en pacientes con ascitis resistente y requiere la exclusin de otras causas de insuficiencia renal aguda. Lamentablemente el tratamiento ha sido difcil y en el pasado se utilizaban dopamina o anlogos de la prostaglandina como medicamentos vasodilatadores renales. Los estudios cuidadosamente realizados no han logrado demostrar un beneficio claro con estos enfoques teraputicos. En la actualidad, los pacientes se tratan con midodrina, un agonista alfa, junto con octretido y albmina intravenosa. El mejor tratamiento para el sndrome hepatorrenal es el trasplante heptico; la recuperacin del funcionamiento renal es tpica en estas circunstancias. En los sujetos con el sndrome hepatorrenal tipo 1 o tipo 2, el pronstico es desfavorable, a menos que se lleve a cabo el trasplante en un periodo breve.

ENCEFALOPATA HEPTICA
La encefalopata portosistmica es una complicacin grave de la hepatopata crnica y se define en trminos generales como una alteracin en el estado mental y en el funcionamiento cognitivo que se presenta en pacientes con insuficiencia heptica. En la lesin heptica aguda con insuficiencia heptica fulminante, la aparicin de encefalopata es un requisito para el diagnstico de una insuficiencia fulminante. La encefalopata es mucho ms comn en sujetos con hepatopata crnica. Las neurotoxinas derivadas del intestino que no son eliminadas por el hgado debido a los cortocircuitos vasculares y la disminucin en la masa heptica llegan al cerebro y ocasionan los sntomas que conocemos como encefalopata heptica. Es tpico encontrar elevadas las concentraciones de amoniaco en pacientes con encefalopata heptica, pero la correlacin entre la gravedad de la hepatopata y la magnitud de elevacin de las concentraciones de amoniaco a menudo no es satisfactoria y la mayora de los hepatlogos no se basan en las concentraciones de amoniaco para establecer un diagnstico. Otros compuestos y metabolitos que contribuyen a la aparicin de encefalopata incluyen algunos neurotransmisores falsos y mercaptanos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En la insuficiencia heptica aguda, los cambios en el estado mental ocurren en un lapso de semanas a meses. Se observa edema cerebral en estos pacientes, con encefalopata grave que se acompaa de edema de la sustancia gris. La herniacin cerebral es una complicacin temida del edema cerebral en la insuficiencia heptica aguda y el tratamiento tiene como propsito disminuir el edema con manitol y la administracin prudente de lquidos intravenosos. Los cirrticos a menudo presentan encefalopata como resultado de fenmenos desencadenantes como hipopotasiemia, infeccin, un incremento en la carga de protena alimentaria o trastornos electrolticos. Los pacientes pueden estar confusos o mostrar un cambio en la personalidad. De hecho se muestran muy violentos y difciles de tratar; como alternativa, pueden estar soolientos y difciles de estimular. Debido a que son tan comunes los episodios desencadenantes deben investigarse minuciosamente. Si los pacientes tienen ascitis se efectuar puncin para descartar la infeccin. Se buscarn datos de hemorragia gastrointestinal y se hidratar en forma apropiada a los enfermos. Los electrlitos deben determinarse y las anormalidades corregirse. En los enfermos con encefalopata, suele haber asterixis. sta se desencadena haciendo que el paciente extienda los brazos y doble las muecas hacia atrs. Con esta maniobra, los pacientes con encefalopata presentan asterixis, es decir, el movimiento sbito de la mueca hacia delante. Para esto se requiere que los pacientes cooperen con el mdico que los examina y obviamente no se puede realizar en pacientes con encefalopata grave o que se encuentran en coma heptico. El diagnstico de encefalopata heptica es clnico y requiere de un mdico experimentado para reconocer y conjuntar todas las manifestaciones. A menudo cuando los pacientes tienen encefalopata por primera vez, no se percatan de lo que ocurre, pero una vez que han pasado por la experiencia pueden identificar cundo esto se est desarrollando y a menudo se automedican para modificar el desarrollo o el agravamiento de la encefalopata.

ENCEFALOPATA HEPTICA: EL TRATAMIENTO

El tratamiento es multifactorial e incluye tratar los factores desencadenantes mencionados con anterioridad. A veces lo nico que se requiere es la hidratacin y la correccin del desequilibrio electroltico. Antiguamente, se consideraba la restriccin de la protena

alimentaria en individuos con encefalopata; sin embargo, se considera que la repercusin negativa de esta medida en la nutricin global supera el beneficio de tratar de la encefalopata y por tanto no es recomendable. Puede obtenerse cierto beneficio con reemplazar la protena animal con protena vegetal en algunos pacientes con encefalopata difcil de tratar. La parte fundamental del tratamiento de la encefalopata, adems de corregir los factores desencadenantes, es utilizar lactulosa, un disacrido no absorbible, que produce acidificacin del medio colnico. Sobreviene catarsis, la cual contribuye al desarrollo de la encefalopata. La meta del tratamiento con lactulosa es fomentar dos a tres deposiciones blandas por da. Se les pide a los pacientes que ajusten la cantidad de lactulosa que ingieren para lograr el efecto adecuado. Los antibiticos que no se absorben bien a menudo se utilizan como frmacos complementarios en pacientes que han tenido dificultades con la lactulosa. La administracin de neomicina y metronidazol se ha empleado para reducir los efectos secundarios individuales de cada uno: la neomicina para la insuficiencia renal y la ototoxicidad y el metronidazol por la neuropata perifrica. En tiempos ms recientes, la rifaximina ha sido muy eficaz para tratar la encefalopata sin que se acompae de los efectos secundarios conocidos del metronidazol o de la neomicina. La complementacin con cinc a veces es til en pacientes con encefalopata y es relativamente inocua. La aparicin de encefalopata en enfermos con hepatopata crnica es un signo de pronstico desfavorable, pero puede tratarse en la mayor parte de los casos.

DESNUTRICIN EN LA CIRROSIS
Dado que el hgado interviene principalmente en la regulacin del metabolismo protenico y energtico del organismo, no es de sorprender que los pacientes con hepatopata avanzada suelan presentar desnutricin. Una vez que los enfermos presentan cirrosis, son ms catablicos y se metaboliza la protena muscular. Existen mltiples factores que contribuyen a la desnutricin en la cirrosis, como la deficiente ingesta de alimentos, las alteraciones en la absorcin intestinal de nutrimentos y los trastornos en el metabolismo de las protenas. La complementacin alimentaria en los cirrticos es til para evitar el catabolismo.

ANORMALIDADES EN LA COAGULACIN
La coagulopata se presenta en casi todos los cirrticos. Disminuye la sntesis de los factores de la coagulacin y se altera la depuracin de anticoagulantes. Adems, es posible que ocurra trombocitopenia por el hiperesplenismo consecutivo a la hipertensin portal. Los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K son los factores II, VII, IX y X. La vitamina K requiere excrecin biliar para su absorcin subsiguiente; por consiguiente, en los pacientes con sndromes colestsicos crnicos, a menudo disminuye la absorcin de esta vitamina y su administracin intravenosa o intramuscular puede corregir rpidamente esta anormalidad. Es ms comn que disminuya la sntesis de factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K debido a una disminucin en la masa heptica y en estas circunstancias, la administracin de vitamina K por va parenteral no mejora los factores de la coagulacin ni el tiempo de protrombina. La funcin plaquetaria suele ser anormal en pacientes con hepatopata crnica, adems de disminuir la concentracin a consecuencia del hiperesplenismo.

OSTEOPATA EN LA CIRROSIS
La osteoporosis es comn en pacientes con hepatopata colestsica crnica debido a la absorcin deficiente de vitamina D y a una disminucin en la ingestin de calcio. La tasa de resorcin sea sobrepasa la de formacin de hueso nuevo en los cirrticos y produce una

prdida de hueso. La absorciometra por rayos X de doble nivel de energa (dual-energy Xray absorptiometry, DEXA) es un mtodo til para documentar osteoporosis u osteopenia en pacientes con hepatopata crnica. Cuando una DEXA muestra disminucin de la masa sea, el tratamiento consistir en administrar bisfosfonatos que son eficaces para inhibir la resorcin de hueso y para el tratamiento de la osteoporosis.

ANORMALIDAES HEMATOLGICAS EN LA CIRROSIS

Existen mltiples manifestaciones hematolgicas en la cirrosis, como anemia por diversas causas como hiperesplenismo, hemlisis, deficiencia de hierro y tal vez deficiencia de folato por desnutricin. La macrocitosis es una anormalidad comn en la morfologa eritroctica que se observa en pacientes con hepatopata crnica y puede verse neutropenia como resultado del hiperesplenismo.

LECTURAS ADICIONALES
Arroyo V, Colmenero J: Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: Pathophysiological basis of therapy and current management. J Hepatol 38:S69, 2003 Blei AT, Cordoba J: Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 96:1968, 2001 [PMID: 11467622] Crdenas A, Arroyo V: Mechanisms of water and sodium retention in cirrhosis and the pathogenesis of ascites. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 17:607, 2003 [PMID: 17703510] de Franchis R: Updating consensus in portal hypertension: Report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology, and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol 33:846, 2000 Fernandez J et al: Diagnosis, treatment, and prevention of spontaneous bacterial peritonitis. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 14:975, 2000 [PMID: 11139350] Gines P et al: Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 350:1646, 2004 [PMID: 15084697] et al: Hyponatremia in cirrhosis: From pathogenesis to treatment. Hepatology 28:851, 1998 Halsted CH: Nutrition and alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 24:289, 2004 [PMID: 15349806] Krowka MJ et al: Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: A report of the multicenter liver transplant database. Liver Transpl 10:174, 2004 [PMID: 14762853]