Bagian/SMF Obstetri - Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR / RSU Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2005
1
1. INFEKSI
2. PERDARAHAN
TERMINOLOGI
KLASIFIKASI
4. HIPERTENSI GESTATIONAL
Hal. 1
4
1. HIPERTENSI KRONIK :
Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnose setelah 20 minggu dan tidak hilang setelah 12 minggu pasca persalinan
2. PREECLAMPSIA adalah Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria
ECLAMPSIA adalah
Preeclampsia yang disertai dengan kejang2 dan atau koma
Hal. 1
5
3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia adalah Hipertensi kronik disertai tanda2 preeclampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria
4. Hipertensi gestational
Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan. atau Kehamilan dengan tanda2 preeclampsia tetapi tanpa proteinuria Hipertensi gestational disebut juga transient hypertension
Hal. 1
Penjelasan tambahan
Hipertensi : tekanan darah sistolik dan diastolic 140/90 mmHg.
Pengukuran desakan daarah sekurang2nya dilakukan 2 kali selang 4 jam-6 jam Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan darah diastolic 15 mmHg sebagai parameter hipertensi sudah tidak dipakai lagi.
Edema
Hal. 2
b. Cara Pengukuran :
1) Postur : duduk, lengan atas di atas meja setinggi jantung 2) 30 menit < pengukuran pasien bebas dari konsumsi stimulan 3) Alat yang dipakai 4) Teknik pengukuran
Hal. 2
Hal. 3
V. FAKTOR RISIKO
1. Primigravida, primipaternity. 2. Hyperplacentosis
Mola hydatidosa Kehamilan multiple Diabetes mellitus Hydrops fetalis Bayi besar
Hal. 3
10
VI. PATOFISIOLOGI
1. 2.
Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori Iskemia plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi endothel Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin Teori adaptasi kardiovaskuler Teori defisiensi genetic Teori defisiensi gizi Teori inflamasi
3. 4. 5. 6. 7.
Hal. 4
11
Hal. 5
12
2.
Hal. 6
13
Lapisan kapiler
14
OH radikal
H 2 O2
Peroksida lemak
MEMBRAN
NUKLEUS
PROTEIN
Disfungsi Endothel
15
Vitamin E
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
Prostacycline
17
Hal. 7
Iskemia plasenta
Oksidasi asam lemak tak jenuh pada membrane sel endothel Menghasilkan peroksida lemak (radikal bebas: oksidant)
Hal. 10
18
Prostacycline
Permeabilitas Ekstrtavasasi
Vasokonstriksi p.darah
Hipovolemia
PERUBAHAN SISTIM DAN ORGAN PADA PREECLAMPSIA 1. Volume plasma Hamil normal : HIPERVOLEMIA Preeclampsia : HIPOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
3. Fungsi Ginjal
a. Perubahan Fungsi Ginjal b. Proteinuria c. Asam urat serum (uric acid serum)
d. Kreatinin
e. Oliguria dan an uria 4. Edema 5. Hematologis
Hal. 11 - 12
21
Perfusi Jaringan
Konsumsi O2
Ginjal
Rahim
Placenta
Endothel Rusak
Thromboxane
Vasokonstriksi
Hal. 13
22
6. Hepar
a. Vasospasme dan iskemia b. Necrosis akibat perdarahan periportal pada lobus perifer
c. Subscapular hematom
d. Nyeri epigastrium
8. Kardiovaskuler
a. Cardiac after load b. Cardiac preload
10. Janin a. fetal distress -- IUGR---IUFD b. solutio plasenta c. oligo hydramnion d. prematuritas
Hal. 14
24
Hal. 16
25
Hal. 16
26
bervariasi
c. Edema, hipertensi, proteinuria
Hal. 17
27
PREECLAMPSIA RINGAN 1. Diagnosis. Timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau (edema) setelah kehamilan 20 minggu.
Hipertensi : sistolik / diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik 30 mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria preeclampsia
Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 + dipstick Edema : edema local tidak dimasukkan dalam kriteria preeclampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut,edema generalisata
28
Hal. 17
Hal. 17
29
Hal. 18
30
AMBULATOAR
a. Istirahat / tidur miring b. Diet c. Roboranse d. Tidak diberikan : diuretik, antihipertensi, sedative
HOSPITALISASI
Kriteria : a. > 2 mgu : - tidak ada perbaikan - hipertensi tetap - proteinuria tetap b. BB : 1 kg / mgu c. Timbul gejala PEB d. IUGR
e. Pemeriksaan laboratorium
Hal. 18
31
Hilangnya tekananuterus pada v.cava dan aorta Aliran darah balik ---> Cardiac output
Norepinephrine
Reaktivitas vaskuler
Vasospasme
Pengeluaran garam
PERBAIKAN JANIN
32
Hal. 19
2. Pemeriksaan laboratorik
Aterrm 37 minggu
Hal. 19
34
No
1
Test diagnostik
Hemoglobin dan hematokrit
Penjelasan
Peningkatan hemoglobin dan hematokrit berarti : a. adanya hemokonsentrasi, yang mendukung diagnosis preeclampsia b. menggambarkan beratnya hipovolemia c. nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis
Untuk menentukan: a. adanya mikroangiopatik hemolitik anemia b. morfologi abnormal eritrocyte : schizocytosis dan spherocytosis
Trombocytopenia menggambarkan preeclampsia berat Peningkatannya menggambarkan : a. beratnya hipovolemia b. tanda menurunnya aliran darah ke ginjal c. oliguria d. tanda preeclampsia berat Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeclampsia berat dengan gangguan fungsi hepar Menggambarkan adanya hemolisis Menggambarkan kebocoran endothel, dan kemungkinan koagulopati 35
3 4
Thrombocyte Kreatinin serum Asam urat serum Nitrogen urea darah (BUN)
Transaminase serum
6 7
Hal. 20
C.
PREECLAMPSIA BERAT
1. Diagnosis preeclampsia berat : Berdasar kriteria Preeclampsia berat dibawah ini :
Preeclampsia digolongkan preeclampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut :
1) Desakan darah sistolik 160 mmHg dan desakan darah diastolik 110 mmHg.
Desakan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.
Hal. 20
36
5.
Gangguan visus dan cerebral.: penurunan kesadaran, nyeri kepala, scotoma dan pandangan kabur. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadrant kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson) Edema paru-paru dan cyanosis. Thrombocytopenia berat. Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler)
6.
7. 8. 9.
10. Pertumbuhan janin : intra uterine yang terhambat. 11. Sindroma Hellp
37
Hal. 20
38
2.
Hal. 21
39
Hal. 21
40
Konservatif
Aktif
Sewaktu2
41
3. Pengelolaan cairan
a. sangat penting, mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria.
b. faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oliguria adalah :
- hipovolemia - vasospasme
- kerusakan sel endothel - penurunan gradient tekanan onkotik koloid / pulmonary capillary wedge pressure.
Hal. 21
42
c. Pemberian cairan : Cairan intravena : 1) Cairan yang diberikan adalah 5 % Ringerdectrose atau cairan garam faali
d. Oliguria terjadi bila produksi urine < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam.
Hal. 22
43
4. Antasida
5. Diet 6. Obat anti kejang (MgSO4) 7. Diuretikum : A. TIDAK DIBERIKAN, kecuali a. Edema paru b. Payah jantung c. Anasarka B. Kerugian a. Memperberat : - hipovolemia, hemokonsentrasi - perfusi utero plasenta - dehidrasi janin - penurunan berat janin
Hal. 22
44
Hal. 23
46
3. Terhentinya pernafasan
15 mEq /liter
18 mg/dl
4. Terhentinya jantung
> 30 mEq/liter
> 36 mg/dl
Hal. 23
47
Dosis awal : 10 -20 mg, ulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam
Nifedipine tidak boleh diberikan sub lingual, karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral. DESAKAN DARAH DITURUNKAN UNTUK PERTAMA KALI : 20-25 %
Hal. 24
48
9. Edema paru :
a. kardiogenik b. non kardiogenik
10. Lain-lain
a. anti pyretika b. anti biotika c. anti nyeri
Hal. 24
49
Konservatif
Aktif
Sewaktu2
50
Terapi Medicinalis
Sikap Obstetrik
Konservatif Kehamilan dipertahankan Umur kehamilan < 37 minggu tanpa impending eclampsia Janin baik 1. 2. 3. 4.
Aktif Kehamilan diakhiri Umur kehamilan 37 minggu dengan impending eclampsia Umur < 37 minggu dengan impending eclampsia Janin : fetal distress, IUGR Sindroma HELLP
Hal. 27
3. PENYULIT PREECLAMPSIA
e. Kardiopulmoner
f. lain2
Hal. 26
52
D. ECLAMPSIA
1. Gejala akut pada preeclampsia 2. Timbul kejang dan atau koma 3. Dapat timbul : Ante, Intra, Postpartum 4. Eclampsia postpartum : hanya dalam 24 jam postpartum 5. Preeclampsia eclampsia : Ada Aura - Impending / imminent eclampsia
Hal. 28
53
1. Keluhan Subyektif
2. Fase Aura
5. Fase Koma
Hal. 29-30
54
1. Mata terbuka 2. Kelopak mata bergetar 3. Tangan & Kepala diputar-putar III. Fase Kejang Tonik
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Hal. 29-30
Muka & mulut bergetar Tubuh : kaku spastik Muka : distorsi Bola mata menonjol Tangan Mengepal Kaki inversi
55
Hal. 29-30
56
2.
Perawatan Eclampsia
Perawatan eclampsia sebagai suatu penyakit. Sangat penting dalam perawatan eclampsi ialah pengobatan medical dan perawatan suportif.
c.
d. sehingga dapat melahirkan janin pada saat dan dengan cara yang tepat.
Hal. 30
57
PENGOBATAN MEDICINAL
a. Obat anti kejang : MgSO4
c. Nursing care
Hal. 30
58
c.
Perawatan pada waktu kejang . Tujuan utama pertolongan pada kejang, ialah : mencegah penderita mengalami trauma akibat kejangkejang tersebut. 1) Dirawat di kamar isolasi cukup terang : agar bila terjadi cyanosis segera dapat diketahui. 2) Letakkan penderita ditempat tidur yang lebar 3) Masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita. Jangan mencoba melepas sudap lidah yang sedang tergigit, karena dapat mematahkan gigi.
Hal. 31
59
4) Kepala direndahkan : daerah oropharynx dihisap 5) Dijaga agar kepala dan ekstrimitas penderita yang kejang tidak terlalu kuat menghentak-hentak benda keras disekitarnya. 6) Fixasi badan pada tempat tidur ,agar tidak jaatuh harus cukup kendor, guna menghindari fracktur 7) Bila penderita selesai kejang-kejang, segera beri oksigen.
Hal. 31
60
61
d. Perawatan koma 1. Penderita koma tidak dapat bereaksi atau mempertahankan diri terhadap : - suhu yang ekstrem - posisi tubuh yang menimbulkan nyeri - aspirasi : hilangnya refleks muntah
Hal. 31
62
Hal. 31
63
64
6. Penderita koma, akan kehilangan refleks muntah sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi bahan lambung. 7. Lambung ibu hamil harus selalu dianggap sebagai lambung penuh.
11. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin; cukup
diberikan dalam bentuk NGT (Naso Gastric Tube)
Hal. 31
66
Tabel IV : Glasgow Coma Scoring System Glasgow coma scale : hanya A + B + C Encircle one each response category (A) ------------(C) (A) EYE OPENING Spontaneous To speech To pain None
=4 =3 =2 =1
(B)
BEST MOTOR RESPONSE (extremities of best side) Obeys =6 Localizes =5 Withdraws =4 Abnormal flexion =3 Extends =2 None =1 BEST VERBAL RESPONSE Oriented =5 Confused conversation = 4
Inappropriate words Incomprehensible sounds None =3 =2 =1
67
(C)
Hal. 33
3.
Pengobatan Obstetrik :
Sikap terhadap kehamilan. Sikap dasar : semua kehamilan dengan eclampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Bilamana diakhiri : Sikap dasar : kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodynamika dan metabolisme ibu. Cara terminasi kehamilan (lihat cara terminasi kehamilan pada preeclampsia berat) Perawatan pasca persalinan. Bila persalinan terjadi pervaginam monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam persalinan.
Hal. 32
68
4. Prognose :
Tabel III : Kriteria Eden untuk menentukan prognose Eclampsia (tahun 1922)
Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala tersebut, prognose ibu buruk.
Hal. 32
69
Hal. 34
70
B. Diagnosis
1. Tanda dan gejala tidak khas 2. Tanda dan gejala preeclampsia
Hal. 34
71
Klas 2
Klas 3
thromobocyte > 100.000 150.000/cc LDH 600 IU/L AST dan/atau ALT 40 IU/L
72
Hal. 34
D. Diagnosis banding
1. Thrombotik angiopatik 2. Kelainan konsumtif fibrinogen 3. Kelainan jaringan ikat : SLE 4. Penyakit ginjal primer
E. Terapi Medikamentosa
1. Ikuti terapi preeclampsia berat 2. Pemberian dexamentason 3. Dipertimbangkan pemberian thrombosit
Hal. 35
73
F.
c. Hati-hati gangguan pembekuan darah bila hendak melakukan anestesi regional (spinal).
Hal. 35
74
c. Kematian perinatal pada Sindoma Hellp cukup tinggi, terutama disebabkan oleh persalinan preterm
Hal. 35
75
X.
kehamilan.
atau Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum kehamilan, maka hipertensi kronik didefinisikan :
bila
didapatkan desakan darah sistolik 140 mmHg, atau desakan darah diastolik 90 mmHg sebelum umur kehamilan 20 minggu.
dan
Hipertensi menetap sampai pasca persalinan 12 minggu
Hal. 36
76
Hal. 37
77
2.
Hal. 37
78
b.
a.
b. c.
Risiko peningkatan preterm birth. Peningkatan kematian janin dalam rahim (IUFD)
Hal. 37
80
4.
pada ibu ataupun janin. b. mencegah terjadi hipertensi yang ringan menjadi lebih berat. (pregnancy aggravated hypertension)
b. Dicapai dengan cara : a. farmakologik b. perubahan pola hidup; diet, merokok, alcohol, dan lain substanse abuse.
Hal. 38
81
c. Terapi hipertensi kronik berat, hanya mempertimbangkan keselematan ibu, tanpa memandang status kehamilan. Hal ini untuk
menghindari terjadinya ;
d. Anti hipertensi diberikan, bila : 1. desakan sistolik 160mHg, desakan diastolic . 90 mmHg
Hal. 38
82
Hal. 38
83
6.
Evaluasi janin :
Untuk mengetahui : apakah terjadi insufiseinsi plasenta akut atau kronik. a. Nonstress Test : dimulai sejak umur kehamilan 32 minggu b. Ultrasonografi : dikerjakan bila curiga terjadinya fetal
Hal. 38
84
7.
a.
Diagnosis superimposed sulit, apalagi hipertensi kronik disertai kelainan ginjal dengan proteinuria.
b.
Tanda2 superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik, adalah: sama dengan gejala PEB
Hal. 38
85
8.
Persalinan pada kehamilan dengan hipertensi kronik a. Sikap terhadap kehamilan ditentukan oleh : derajat desakan darah, dan perjalanan klinis.
Konservative a. Desakan darah terkontrol Aktive
a. Ibu memburuk
b. Janin memburuk
b. Hamil normal
c. Janin normal
Usahakan pervaginam
Usahakan pervaginam
Hal. 38
86
9.
Hal. 39
87
88