Anda di halaman 1dari 16

IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn S Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Temanggung Masuk RSDK : 8 Januari 2013 No.

CM : C395231

ANAMNESIS
2013 pukul 15.30 WIB.

Autoanamnesis penderita dan catatan medis RSDK tanggal 11 Januari


Keluhan Utama : Rujukan dari RSU PKU Muhamadiyah Temanggung dengan fraktur tibia dan fibula dextra 1/3 distal tertutup komplikata dan cedera kepala ringan. Riwayat Penyakit Sekarang :

3 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita sedang

menyeberang, penderita ditabrak motor dengan kecepatan sedang dari arah kanan dan mengenai tungkai bawah kanan penderita, kemudian penderita jatuh terlentang , kepala terbentur aspal, dan tidak sadar. Penderita dibawa ke RS Kalisari Parakan lalu dirujuk ke RS PKU Muhamadiyah Temanggung untuk dilakukan ct-scan kepala dan foto rontgen cruris dextra ap/lat, dan dilakukan pemasangan infus RL 30 tpm dan DC, penjahitan cruris dextra dan kepala, pemasangan spalk, injeksi ketorolac, cefriaxon, citikolin, piracetam, kalnex Dari hasil foto rontgen tampak fraktur tibia dan fibula dextra 1/3 distal, dari hasil ct-scan tampak EDH temporal dextra minimal, SDH regio temporal sinistra minimal, Kemudian pasien dirujuk ke RSDK, dalam perjalanan pasien mulai sadar, nyeri kepala (+), mual dan muntah (-), nyeri pada tungkai bawah kanan (+), tidak dapat digerakkan, terasa baal (+)

Riwayat Penyakit Dahulu. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi Penderita sudah tidak bekerja, istri seorang ibu rumah tangga, dan mempunyai 2 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas. Kesan: kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak kesakitan : composmentis GCS 14 (E4M6V4) : RR: 20x/menit N : 80x/menit, i/t cukup t : afebris TD: 140/70 mmHg : mesosefal :Konjungtiva palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-) : Disharge (-/-) : Discharge (-/-), nafas cuping (-/-) : pembesaran nnll supra klavikuler (-/-), nnll infraklavikula(-/-), deviasi trachea (-)

Kepala Mata Telinga Hidung Leher

Dada Pulmo:Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen

: Simetris statis dan dinamis : Stem Fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler (+/+) , ST (-/-) : Ictus cordis tak tampak : IC teraba di SIC V 2cm LMCS : konfigurasi jantung d. b. n. : Suara jantung I-II murni, Bising (-) : Datar : Supel, :Timpani (+), : Bising Usus (+) Normal

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekstremitas Akral dingin Sianosis Edema Capp.Refill

Superior -/-/-/2/ 2

Inferior -/-/+/>2/ 2

Status Lokalis : Regio cruris dextra Inspeksi : tampak ukuran lebih besar (oedem +) dari cruris sinistra, tampak warna kulit kemerahan (+), bagian distal tampak pucat (+), tampak deformitas berupa pemendekan (+), angulasi (-), rotasi (-), luka (-), perdarahan (-) Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri gerak pasif (+), nyeri sumbu (+), krepitasi (+), pulsasi arteri tibialis posterior (-), capillary rerill >2, sensorik (-), gerak aktif (-) ROM : Sulit dinilai

Dextra Panjang Anatomis Panjang Klinis 74 cm 82 cm

Sinistra 79 cm 87 cm

Saturasi O2:

Digiti I Digiti II Digiti III Digiti IV Digiti V

Dextra Sinistra 98 99 96 98 95 97 96 99 94 98

Regio parietal dextra Inspeksi : tampak luka sudah terjahit, rembesan darah (-), ukuran 2,5 x 3,5 cm, warna luka kemerahan. kemudian dilakukan explorasi ulang tampak sebuah luka berbentuk tidak teratur dengan tepi tidak rata, ukuran 2,5 x 3,5 cm, jembatan jaringan (+), tebing luka tidak rata, dasar luka berupa jaringan ikat. Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah (8 Januari 2013) Hb : 10,90 g / dl (13,5-17,5 g / dl) Ht : 35,6 % (36-45 %) Eritrosit : 4,61 juta / mm3 (3,9-5,6 juta / mm3) MCH : 23,60 pg (27-32 pg) MCV : 77,20 fL (75-96 fL) MCHC : 30,50 g / dl (29-36 g / dl) Leukosit : 9,80 ribu /mm3 (4.000-11.000 / mm3) Trombosit : 17.000 / mm3 (140.000-440.000 / mm3) RDW : 13,9 % (11,6-14,8 %)
Pemeriksaan Kimia Darah GDS : 116 mg / dl Mg : 0,80 mmol / L Na : 137 mmol / L K : 4,7 mmol / L Cl : 103 mmol / L

(74-106 mg/dl) (0,74-0,99 mmol / L) (136-145 mmol / L) (3,5-5,1 mmol / L) (98-107 mmol / L)

RADIOLOGI X-FOTO CRURIS DEXTRA AP/LAT (7 Januari 2013) Kesan :Struktur tulang baik Tampak fraktur os Tibia dan os Fibula dextra 1/3 distal Posisi fragmen fraktur tidak baik

DIAGNOSIS 1. Fraktur os Tibia dan os Fibula dextra 1/3 distal tertutup komplikata dengan sindroma kompartemen 2. Cedera kepala ringan

INITIAL PLAN Ip Dx : S : O: Ip Rx : Infus RL 20 tts/mnt Tidur dengan alas datar Fasciotomy emergency Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x50mg Ip Mx : keadaan umum, tanda vital Ip Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa penderita mengalami patah tulang pada tungkai bawah dengan komplikasi dan perlu penanganan segera dengan pembedahan. Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi yang bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan

Terima Kasih