Anda di halaman 1dari 77

DIAGNOSISDIAGNOSIS DANDAN PENATALAKSAANPENATALAKSAAN ASMAASMA

BudhiBudhi AntariksaAntariksa

DepartemenDepartemen PulmonologiPulmonologi dandan IlmuIlmu KedokteranKedokteran RespirasiRespirasi FKUIFKUI -- RSRS PersahabatanPersahabatan JakartaJakarta

DEFINISI ASMA

Inflamasi kronik saluran napas

Hipereaktiviti bronkus terhadap berbagai rangsangan

Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast, sel eosinofil dan makrofag

Penyempitan saluran napas difus

Derajat penyempitan bervariasi

Membaik spontan atau dengan pengobatan

EPIDEMIOLOGI ASMA

Asma mengenai semua umur, lebih sering pada usia anak dan dewasa muda

Prevalensi asma bervariasi

Ada kecenderunghan peningkatan prevalens asma

Prevalens asma di Indonesia sekitar 5 %

> 9%

6

- < 9%

3

-

6%

< 3%

ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

9% 6 - < 9% 3 - 6% < 3% ISAAC Steering Committee, Lancet 1998 Prevalens

Prevalens di seluruh dunia 13-14 tahun

PATOFISIOLOGI ASMA

Gangguan otot polos Inflamasi jalan napas
Gangguan otot
polos
Inflamasi jalan
napas

Bronkokonstriksi

Hipereaktiviti bronkus

Hipertrofi / hiperplasia

Pelepasan mediator inflamasi

Hipertrofi / hiperplasia  Pelepasan mediator inflamasi  Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi  Edema mukosa
Hipertrofi / hiperplasia  Pelepasan mediator inflamasi  Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi  Edema mukosa

Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi

Edema mukosa

Proliferasi sel

Proliferasi epitel

Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi  Edema mukosa  Proliferasi sel  Proliferasi epitel Gejala /

Gejala / Eksaserbasi

MODERNMODERN VIEWVIEW OFOF ASTHMAASTHMA

Allergen

MODERNMODERN VIEWVIEW OFOF ASTHMAASTHMA Allergen Macrophage Mast cell Th2 cell Neutrophil Eosinophil Nerve activation
MODERNMODERN VIEWVIEW OFOF ASTHMAASTHMA Allergen Macrophage Mast cell Th2 cell Neutrophil Eosinophil Nerve activation

Macrophage

Mast cell

VIEWVIEW OFOF ASTHMAASTHMA Allergen Macrophage Mast cell Th2 cell Neutrophil Eosinophil Nerve activation Epithelial

Th2 cell

Neutrophil

Allergen Macrophage Mast cell Th2 cell Neutrophil Eosinophil Nerve activation Epithelial shedding Mucus plug

Eosinophil

Nerve activation Epithelial shedding

Mucus plug

Plasma leak Oedema

Mucus hypersecretion Vasodilatation New vessels hyperplasia

Mucus hypersecretion Vasodilatation New vessels hyperplasia Subepitheli fibrosis Sensory nerv activation Cholinergi

Subepitheli

fibrosis

Sensory nerv activation

Cholinergi

reflex

Bronchoconstriction

Hypertrophy/hyperplasia

GINA2005

NormalNormal
NormalNormal
AsthmaAsthma
AsthmaAsthma

DIAGNOSIS

Anamnesis

Batuk, mengi, sesak napas episodik

Bronkitis / pneumonia berulang

Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya

Riwayat faktor pencetus

Perburukan gejala pada malam hari

PEMERIKSAAN FISIS

Tanpa serangan ~ dapat normal

Penyakit penyerta

Saat serangan

~ sesak

~ mengi

~ otot bantu napas

~ pulsus paradoksus

LABORATORIUM

Darah rutin Eosinofilia

Sputum eosinofil, spiral Curschmann dan kristal Charcot- leyden

Serum IgE spesifik

Uji kulit

UJI KULIT

Prick test

Scratch test

Menentukan faktor atopi

Tidak berkorelasi dengan pencetus asma

RADIOLOGI

Umumnya normal

Hiperinflasi paru

PEMERIKSAANPEMERIKSAAN FAALFAAL PARUPARU

Penunjang diagnosis

Arus puncak ekspirasi

Spirometri

PEMERIKSAANPEMERIKSAAN FAALFAAL PARUPARU

Pemeriksaan spirometri

~ VEP1

~ VEP1/KVP

S p i r o m e t r i Flow Volume Curve
S p i r o m e t r i Flow Volume Curve

Spirometri

Flow Volume Curve

UJIUJI BRONKODILATORBRONKODILATOR

VEP1 post BD - VEP1 pre BD

VEP1 pre BD

100%

VARIABILITI HARIAN

Variabiliti harian = APE malam – APE pagi

X 100

½ (APE malam + APE pagi)

UJIUJI PROVOKASIPROVOKASI BRONKUSBRONKUS

Riwayat asma (+)

Pemeriksaan fisis (-)

Uji faal paru (-)

UJI PROVOKASI BRONKUS

Provokasi beban kerja Provokasi inhalasi

~ antigen

~ non spesifik : - histamin - metakolin

1

EDUKASIEDUKASI PENDERITAPENDERITA DANDAN

KELUARGANYAKELUARGANYA TENTANGTENTANG ASMAASMA

PENDIDIKANPENDIDIKAN PENDERITAPENDERITA

Mengetahui seluk beluk penyakit

Mengenali sifat penyakit

Mengenali perubahan penyakit, membaik atau memburuk

Mengerti kerja obat-obatan

Mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter

2

MENENTUKANMENENTUKAN KLASIFIKASIKLASIFIKASI ASMAASMA

KLASIFIKASI ASMA

Ditentukan oleh

Frekuensi serangan

Serangan asma malam

Gangguan aktiviti

Nilai faal paru (VEP1 atau APE)

Variabiliti harian

ASMAASMA INTERMITENINTERMITEN

Gejala < 1 kali seminggu

Gejala asma malam < 2 kali sebulan

Serangan singkat tidak mengganggu aktiviti

Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi

Variabiliti < 20%

ASMAASMA PERSISTENPERSISTEN RINGANRINGAN

Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari

Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur

Gejala asma malam > 2 kali sebulan

Nilai APE / VEP 1 > 80% nilai prediksi

Variabiliti 20 – 30%

ASMAASMA PERSISTENPERSISTEN SEDANGSEDANG

Gejala tiap hari

Gejala asma malam > 1 kali seminggu

Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur

Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi

Variabiliti > 30%

ASMA PERSISTEN BERAT

Gejala berkepanjangan

Eksaserbasi sering

Gejala asma malam sering

Aktiviti fisik terbatas

Nilai APE / VEP 1 < 60% nilai prediksi

Variabiliti > 30%

KRITERIAKRITERIA ASMAASMA TERKONTROLTERKONTROL

Tidak ada gejala asma atau minimal

TIidak ada gejala asma malam

Tidak ada keterbatasan aktiviti

Nilai APE / VEP 1 normal

Pemakaian obat pelega napas minimal

Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat Darurat

KASIFIKASI GINA 2006

Asma terkontrol total

Asma terkontrol sebagian

Asma tidak terkontrol

ASMAASMA TERKONTROLTERKONTROL TOTALTOTAL

Bila semua kriteria asma terkontrol dipenuhi

ASMAASMA TERKONTROLTERKONTROL SEBAGIANSEBAGIAN

Bila lebih dari 3 kriteria asma terkontrol dipenuhi

ASMA TIDAK TERKONTROL

Bila kriteria asma terkontrol yang

dicapai

kurang dari 3 buah

Levels of Asthma Control       Characteristic         Controlled Partly

Levels of Asthma Control

     
     
 
     
 
     
 

Characteristic

       

Controlled

Partly

 

controlled

 

Uncontrolled

   
(All of the following) (Any present in any week)
(All of the following) (Any present in any week)

(All

of

the

following)

(All of the following) (Any present in any week)

(Any

present

in

any

week)

week)

Daytime symptoms

None

 

(2

or

less

/

More

 

than

 

3

or

more

   

week)

twice

/

week

features

of

partly
partly
partly

partly

                     

Limitations of activities

Limitations of activities
Limitations of activities

None

Any

 

controlled

asthma

asthma

Nocturnal symptoms / awakening

Nocturnal symptoms / awakening
Nocturnal symptoms / awakening

None

             

Any

 

present

in

any

week

week

Need for rescue / “reliever” treatment

Need for rescue / “reliever” treatment
Need for rescue / “reliever” treatment

None

 

(2

or

less

/

More

 

than

 

week)

week) twice / week

twice

/

week

Lung function (PEF or FEV 1 )

       

Normal

 

<

80%

 

predicted

or

personal

best

(if

 

known)

on

any

day

 
 

Exacerbation

None

 

One or more / year

1 in any week

3

MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS

FAKTOR PENCETUS

Alergen (debu rumah, bulu binatang)

Makanan (bumbu, penyedap, pengawet)

Infeksi saluran napas

Perubahan cuaca

Zat kimia dan obat-obatan

Aktiviti berlebihan

Bahan iritan

Bau yang merangsang

Emosi

Faktor Pencetus

Faktor Pencetus

4

PENGOBATANPENGOBATAN YANGYANG OPTIMALOPTIMAL

TUJUANTUJUAN PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN ASMAASMA

MenghilangkanMenghilangkan dandan mengendalikanmengendalikan gejalagejala asmaasma

MencegahMencegah eksaserbasieksaserbasi penyakitpenyakit

MeningkatkanMeningkatkan faalfaal paruparu mendekatimendekati normalnormal

MempertahankanMempertahankan faalfaal paruparu

MeningkatanMeningkatan kualitikualiti hiduphidup

TUJUANTUJUAN PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN ASMAASMA (LANJUTAN)(LANJUTAN)

MenghindariMenghindari efekefek sampingsamping obatobat

MencegahMencegah obstruksiobstruksi yangyang ireversibelireversibel

MencegahMencegah kematiankematian karenakarena asmaasma

MEMBUATMEMBUAT ASMAASMA MENJADIMENJADI TERKONTROLTERKONTROL

KRITERIAKRITERIA ASMAASMA TERKONTROLTERKONTROL

1. Tidak ada atau gejala minimal

2. Tidak ada gejala asma malam

3. Tidak ada keterbatasan aktiviti

4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat pelega

5. Faal paru normal atau mendekati normal

6. Tidak ada kunjungan ke emergensi

Patofisiologi Asma

Gangguan otot polos Inflamasi jalan napas Bronkokonstriksi Hipereaktiviti bronkus Hipertrofi/hiperplasia
Gangguan otot
polos
Inflamasi jalan
napas
Bronkokonstriksi
Hipereaktiviti bronkus
Hipertrofi/hiperplasia
 Pelepasan mediator inflamasi
 Infiltrasi / aktivasi sel
inflamasi
 Edema mukosa
 Proliferasi sel
 Proliferasi ep[tel

Gejala / Eksaserbasi

OBATOBAT OBATOBAT ASMAASMA

Obat pelega napas ( Reliever )

Obat pengontrol asma ( Controller )

OBATOBAT PELEGAPELEGA NAPASNAPAS

Dipakai saat serangan

Bersifat bronkodilator

OBAT PELEGA NAPAS

Agonis 2 kerja singkat inhalasi Kortikosteroid sistemik

Antikolinergik inhalasi

Teofilin kerja singkat

Agonis 2 kerja singkat oral

OBATOBAT PENGONTROLPENGONTROL ASMAASMA

Dipakai rutin setiap hari

Anti inflamasi

Bronkodilator kerja lama

OBAT PENGONTROL ASMA

Kortikosteroid inhalasi

Kortikosteroid sistemik

Sodium kromolin

Sodium nedokromil

Anti histamin lain

~ ketotifen

~ terfenadin

~ loratadin

Teofilin lepas lambat

Agonis 2 kerja lama inhalasi

Agonis 2 kerja lama oral

Antileukotrien

KORTIKOSTEROIDKORTIKOSTEROID

Mekanisme kerja :

Hambat metabolisme asam arakidonat

Cegah migrasi sel inflamasi

Mengurangi kebocoran mikro vaskuler

Meningkatkan kepekaan reseptor beta

KORTIKOSTEROIDKORTIKOSTEROID INHALASIINHALASI

Antiinflamasi paling poten

Terapi pilihan untuk controller

Efek samping

~ Kandidiasis oral

~ Disfonia

KOMBINASIKOMBINASI TETAPTETAP KORTIKOSTEROIDKORTIKOSTEROID INHALASIINHALASI DANDAN 22 AGONISAGONIS

Efek steroid terhadap sistem 2 agonis

Meningkatkan sintesis reseptor

Menurunkan desensitisasi reseptor

Efek sinergi

ASTHMAASTHMA TREATMENTTREATMENT GUIDELINESGUIDELINES

OralOral OralOral steroidsteroid steroidsteroid LABALABA ICSICS HighHigh dosedose ICSICS LowLow dosedose
OralOral OralOral
steroidsteroid steroidsteroid
LABALABA
ICSICS HighHigh dosedose
ICSICS
LowLow dosedose
Short-actingShort-acting ßß 22 -agonist-agonist asas neededneeded

StepStep 11

MildMild

EpisodicEpisodic

StepStep 22

MildMild

PersistentPersistent

StepStep 33

ModerateModerate

PersistentPersistent

StepStep 44

StepStep 55

SevereSevere

PersistentPersistent

ASTHMAASTHMA TREATMENTTREATMENT GUIDELINESGUIDELINES

OralOral OralOral steroidsteroid steroidsteroid LABALABA ICSICS HighHigh dosedose LABA/ICSLABA/ICS ICSICS LowLow
OralOral OralOral
steroidsteroid steroidsteroid
LABALABA
ICSICS HighHigh dosedose
LABA/ICSLABA/ICS
ICSICS
LowLow dosedose
Short-actingShort-acting ßß 22 -agonist-agonist asas neededneeded

StepStep 11

MildMild

EpisodicEpisodic

StepStep 22

MildMild

PersistentPersistent

StepStep 33

ModerateModerate

PersistentPersistent

StepStep 44

StepStep 55

SevereSevere

PersistentPersistent

5

PENGOBATANPENGOBATAN

EKSASERBASIEKSASERBASI AKUTAKUT

KORTIKOSTEROIDKORTIKOSTEROID SISTEMIKSISTEMIK

Diberikan secara oral atau intravena

Dianjurkan yang short atau intermediate acting

Mengurangi angka perawatan

Mencegah kekambuhan

Mencegah kematian

Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan

Arus puncak ekspirasi rata-rata (l/menit)

350 Kelompok kortikosteroid 300 Kelompok tanpa kortikosteroid 250 200 150 100 50 0 0 20
350
Kelompok kortikosteroid
300
Kelompok tanpa kortikosteroid
250
200
150
100
50
0
0
20
4 j
8 j
12 j
16 j
20 j
24 j

mnt

Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992

PEMBERIAN STEROID PADA ASMA EKSASERBASI AKUT

Asma akut sedang dan berat diberikan kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik :

~ Mempercepat penyembuhan

~ Mencegah kekambuhan

~ Memperpendek hari rawat

~ Mencegah kematian

6

KONTROLKONTROL PENGOBATANPENGOBATAN

BERKALABERKALA

EVALUASI PENGOBATAN

Nilai tiap 3 bulan

Tambahkan / kurangi obat

Identifikasi perburukan penyakit

PEMERIKSAANPEMERIKSAAN FAALFAAL PARUPARU

Evaluasi pengobatan

Menentukan prognosis

7

MENINGKATKANMENINGKATKAN KEBUGARANKEBUGARAN

FISIKFISIK DENGANDENGAN

LATIHAN/OLAHRAGALATIHAN/OLAHRAGA

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang teratur

Meningkatkan kemampuan otot napas

Meningkatkan kebugaran jasmani

Menambah rasa percaya diri

Meningkatkan tolernsi terhadap latihan

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang dianjurkan adalah olah raga yang tidak mempunyai intensiti yang tinggi, antara lain adalah :

Renang

Bersepeda

Senam Asma

RENANGRENANG

Tidak ada EIA

Menguatkan otot napas

PENELITIANPENELITIAN MANFAATMANFAAT SENAMSENAM ASMAASMA INDONESIAINDONESIA

20 pasien melakukan senam 2 kali perminggu selama 8 minggu

20 pasien tidak mengikuti senam

Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F.

J Respir Indo 2002

SENAMSENAM ASMAASMA INDONESIAINDONESIA

Mengurangi frekuensi serangan

Mengurangi pemakaian obat

Meringankan gejala

Meningkatkan VO2 maks

PENUTUPPENUTUP

Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas

Manifestasi klinik bervariasi

Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan

Antiinflamasi perlu pada asma persisten

PENUTUPPENUTUP

Tujuan pengobatan asma mencapai asma terkontrol

Langkah pertama pengobatan asma adalah menghindari faktor pencetus

Terapi steroid inhalasi obat pilihan untuk mengontrol asma

PENINGKATAN PREVALENS

Aberdeen schoolchildren

25 Asma 20 Eksim Rinitis 15 10 5 0 19641964 19891989 19941994 % Diagnosis
25
Asma
20
Eksim
Rinitis
15
10
5
0
19641964
19891989
19941994
% Diagnosis

Ninan & Russell, BMJ 1992

ANAMNESIS

(beberapa pertanyaan)

Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang berulang

Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari

Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti

ANAMNESIS

(beberapa pertanyaan)

Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ?

Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak, atau berlangsung lebih dari 10 hari ?

Classification Classification of of Severity Severity CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment

ClassificationClassification ofof SeveritySeverity

CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment NocturnalNocturnal FEVFEV 11 oror PEFPEF SymptomsSymptoms
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
NocturnalNocturnal
FEVFEV 11 oror PEFPEF
SymptomsSymptoms
SymptomsSymptoms
ContinuousContinuous
STEPSTEP 44
60%60% predictedpredicted
FrequentFrequent
SevereSevere
LimitedLimited physicalphysical
activityactivity
VariabilityVariability >> 30%30%
PersistentPersistent
DailyDaily
6060 -- 80%80% predictedpredicted
STEPSTEP 33
>> 11 timetime weekweek
AttacksAttacks affectaffect activityactivity
VariabilityVariability >> 30%30%
ModerateModerate
PersistentPersistent
STEPSTEP 22
≥≥ 80%80% predictedpredicted
>> 22 timestimes aa monthmonth
>> 11 timetime aa weekweek
MildMild
VariabilityVariability 2020 -- 30%30%
butbut << 11 timetime aa dayday
PersistentPersistent
<< 11 timetime aa weekweek
STEPSTEP 11
≥≥ 80%80% predictedpredicted
AsymptomaticAsymptomatic
22 timestimes aa monthmonth
IntermittentIntermittent
VariabilityVariability << 20%20%
andand normalnormal PEFPEF
betweenbetween attacksattacks

The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.