Anda di halaman 1dari 54

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM


JALAN CATUR WARGA TELP./FAX. (0370) 624972 MATARAM

QUESIONER SURVEY MAWAS DIRI DALAM RANGKA PKL PKMD MAHASISWA STIKES YARSI MATARAM
Tanggal Pengambilan Data : . Kelurahan : . Wilayah Puskesmas : . Lokasi : RT . RW .. Kecamatan : : .. Kota/Kabupaten : ..

A. DATA DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN NAMA KEPALA KELUARGA No. JENIS DATA

Distribusi Penduduk Menurut Umur Dan Jenis Kelamin a. 0 - 1 tahun : Laki - laki Perempuan b. 1 - 4 tahun : Laki - laki Perempuan c. 5 - 9 tahun : Laki - laki Perempuan d. 10 - 14 tahun : Laki - laki Perempuan e. 15 - 19 tahun : Laki - laki Perempuan f. 20 - 24 tahun : Laki - laki Perempuan g. 25 - 29 tahun : Laki - laki Perempuan h. 30 - 34 tahun : Laki - laki Perempuan i. 35 - 39 tahun : Laki - laki Perempuan j. 40 - 44 tahun : Laki - laki Perempuan k. 45 - 49 tahun : Laki - laki Perempuan l. 50 - 54 tahun : Laki - laki Perempuan m. 55 - 59 tahun : Laki - laki Perempuan n. 60 - 64 tahun : Laki - laki Perempuan o. 65 tahun keatas : Laki - laki Perempuan

FREKUENSI

Distribusi Penduduk Menurut Pendidikan a. Belum sekolah b. Tidak sekolah c. Belum tamat SD d. Tidak tamat SD e. Tamat SD f. Tamat SLTP g. Tamat SLTA h. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi Distribusi Kepala Keluarga Menurut Jenis Mata Pencaharian a. Petani b. Pedagang c. Buruh d. PNS e. ABRI f. Pensiunan g. Lain - lain Distribusi Penduduk Menurut Agama Agama a. Islam b. Katolik c. Kristen Protestan d. Hindu e. Budha

FREKUENSI

B. DATA KIA - KB Distribusi Pasangan Usia Subur 1 (PUS) Menurut Kehamilan a. Hamil b. Tidak hamil Distribusi Ibu Hamil Menurut Usia 2 Kehamilan a. Trimester I b. Trimester II c. Trimester III : Distribusi Ibu Hamil Menurut 3 Pemeriksaan Kehamilan a. Trimester I a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali b. Trimester II : a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali c. Trimester III : a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali Distribusi Ibu Hamil Menurut Status 4 Imunisasi TT a. Lengkap sesuai usia kehamilan b. Tidak lengkap

FREKUENSI

5 ` 6

Distribusi Ibu Hamil Menurut Pemberian tablet zat besi a. dapat, dan diminum b. Dapat, tidak diminum c. Tidak dapat Status Gizi Ibu Hamil

a. Baik b. Cukup c. Kurang d. Anemia Distribusi Bayi Menurut Penolong 7 Persalinan a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Lain - lain Distribusi Bayi Menurut Tempat 8 Persalinan a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Rumah Bidan e. Rumah Sendiri f. Lain - lain Distribusi Bayi Menurut Kepemilikan 9 KMS a. Punya dan diisi lengkap b. Punya dan diisi tidak lengkap c. Punya tidak diisi d. Tidak punya Distribusi Bayi Menurut Status 10 Gizi a. Baik b. Sedang c. Kurang 11 Kunjungan Ke Posyandu a. Rutin b. Jarang c. Tidak pernah Distribusi Bayi Menurut Status 12 Imunisasi a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak lengkap Distribusi Bayi Menurut Pemberian 13 ASI a. Diberi (ekslusif 0 - 4 bulan) b. Tidak diberi c. 0 - 2 tahun d. lebih dari 2 tahun 14 Distribusi Bayi Yang Diberi ASI Menurut Umur Mulai Diberi ASI a. < 2 jam (segera setelah lahir) b. 2 jam - 12 jam c. 12 jam - 1 hari d. 1 - 2 hari e. 2 - 3 hari f. 3 - 7 hari g. > 7 hari

Distribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI Menurut Alasannya a. ASI tidak keluar b. Ibu tidak mau menyusui c. Bayi tidak mau mengisap d. Ada alasan lain Distribusi Bayi Menurut Mulai 16 diberi PASI / Makanan Padat a. < 2 minggu b. 2 minggu - 1 bulan c. 1 - 2 bulan d. 2 - 3 bulan e. 3 - 4 bulan f. > 4 bulan 15 17 Distribusi Bayi Menurut Jenis Makanan Padat yang diberikan a. Bubur saring / susu b. Bubur c. Nasi d. Lain - lain Distribusi Balita Menurut Kepemilikan 18 KMS a. Punya b. Tidak punya 19 Distribusi Balita Menurut Status Gizi a. Baik b. Sedang c. Kurang Distribusi Balita Menurut Status Imunisasi (dilihat KMS bayi) a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak lengkap Distribusi PUS Menurut keikutsertaan menjadi akseptor KB a. Ya / Akseptor b. Tidak /Non Akseptor Distribusi PUS Non Akseptor KB Menurut Alasannya a. Ingin punya anak lagi b. Belum punya anak c. Dilarang suami d. Takut e. Trauma akibat KB f. Lagi hamil g. Lain - lain Distribusi PUS Akseptor KB Menurut Jenis alat kontrasepsi yang digunakan a. Kondom b. Pil c. Suntik d. Implant e. MOW f. MOP g. AKDR h. Lain - lain

20

21

22

23

C. DATA KESEHATAN REMAJA 1 Kegiatan Waktu Luang a. Olah Raga b. Keagamaan c. Interaksi sosial d. kesenian e. Menganggur/tidak ada kegiatan f. Lain - lain 2 Alasan Remaja tidak ada kegiatan a. Tidak kuliah/sekolah b. Tidak ada pekerjaan c. Malas d. Lain - lain 3 Masalah Remaja a. Kenakalan b. Narkoba c. Pergaulan bebas d. Krisis perkembangan e. Masalah Kejiwaan f. Lain - lain

D. DATA KESEHATAN LANSIA 1 Keluhan saat ini a. Pusing b. Batuk c. Kesemutan d. Sesak e. Lain - lain 2 Keluhan 1 tahun terakhir a. Pusing b. Batuk c. Kesemutan d. Sesak e. Lain - lain 3 Penyakit saat ini a. Darah tinggi b. Sesak napas c. Kencing manis d. Stroke e. Asam urat f. Lain - lain 4 Penyakit 1 tahun terakhir a. Darah tinggi b. Sesak napas c. Kencing manis d. Stroke e. Asam urat f. Lain - lain

Kegiatan waktu luang a. Membantu rumah tangga b. Mengasuh cucu c. nonton TV d. Tidak ada kegiatan e. Lain - lain Kebutuhan Nutrisi Frekuensi a. Kurang b. Normal c. Berlebihan

Kualitas Makan a. Baik b. Cukup c. Kurang

Kebiasaan Makan a. Tinggi Garam b. Tinggi Lemak c. Tinggi Purin d. Tinggi Gula

Prokduktifitas Lansia a. Ada b. Tidak ada

10 Jenis Pekerjaan Lansia a. Wira usaha b. Organisasi c. Sosial d. Keagamaan e. Lain - lain 11 Kunjungan Posyandu Lansia a. Rutin b. Jarang c. Tidak Pernah 12 Alasan Tidak Pernah a. Malas keluar rumah b. Tidak ada yang mengantar c. Tidak ada sempat d. Lain - lain E. DATA TEMPAT TINGGAL Distribusi Kepala Keluarga ( KK ) 1 Menurut Status Kepemilikan Rumah a. Rumah sendiri b. Kontrak / sewa c. Menumpang Distribusi KK Menurut pencahayaan 2 Sinar Matahari a. Bisa membaca tanpa menyalakan lampu b. Tidak bisa membaca tanpa lampu

Distribusi KK menurut Ventilasi Rumah a. Baik (ventilasi ada dan dibuka) b. Cukup (ventilasi ada tidak dibuka) c. Kurang (tidak ada ventilasi) Distribusi KK menurut Keadaan Lantai Rumah a. Teraso/Keramik b. Tegel / Plester / Ubin c. Tanah d. Kayu / Papan Kebersihan Rumah a. Baik b. Cukup c. Kurang

Keberadaan Jentik Nyamuk a. Ada b. Tidak Ada

Tempat Jentik a. Bak Mandi b. Gentong c. Kolam d. Lain - lain

Kondisi Kamar Mandi / Wc a. Bersih Tidak Licin b. Bersih Licin c. Kurang Bersih Licin d. Kotor

Kualitas Air Yang Digunakan a. Baik b. Kurang Distribusi KK menurut Pemanfaatan Halaman atau Pekarangan Rumah a. Tidak punya halaman b. Ada tidak dimanfaatkan c. Ada dimanfaatkan Distribusi KK menurut Keadaan Pembuangan Air Limbah a. Tidak ada saluran pembuangan b. Adad tertutup c. Ada terbuka tergenang a. Ada b. Tidak ada Distribusi KK menurut Tempat Pembuangan Sampah Di Rumah a. Lobang sampah b. Bak / Tong sampah c. Sungai d. Kebun Distribusi KK menurut Keadaan Hewan Peliharaan a. Tidak memiliki hewan peliharaan b. Memiliki di dalam rumah c. Memilki diluar rumah

10

11

12

13

14

Distribusi KK Menurut Jarak Kandang dengan Rumah a. 10 meter b. 7 meter c. 5 meter d. < dari 5 meter

15 Kondisi Kandang Ternak a. Kotor, berbau b. Cukup bersih c. Bersih Distirbusi KK Menurut Kepemilikan 16 Jamban a. Punya b. Tidak punya 17 Distirbusi KK Menurut tempat BAB a. Jamban b. Kebun / sawah c. Kolam d. Sungai e. Lain - lain Distribusi KK menurut Sumber Air 18 Bersih yang digunakan a. PAM b. Sumur pompa tangan c. Sumur Gali d. Air hujan e. Mata air Distirbusi KK Menurut jarak Sumber 19 Air Minum dengan WC/Spal a. 10 meter b. 7 meter c. 5 meter d. < dari 5 meter Distirbusi KK Menurut Keadaan air 20 minum yang dimonsumsi a. Direbus b. Direbus dan dicampur air mentah c. Tidak direbus Distribusi KK menurut Kebiasaan 21 Pemeliharaan Personal Hygiene 1. Mandi a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari 2. Tempat mandi a. Kamar mandi b. Pancuran c. Kali d. Kolam 3. Kebersihan gigi dan mulut 3.1. Frekwensi sikat gigi a. Tidak pernah b. 1 kali sehari c. 2 kali sehari d. 3 kali sehari e. lebih dari 3 kali sehari 3.2. Pola menyikat gigi a. Sebelum makan b. Sesudsh makan c. Sebelum tidur d. Setiap bangun tidur

e. dan lain - lain

3.3. Jenis pasta gigi yang digunakan a. Pasta gigi b. Batu bata c. Sabun d. lain - lain 4. Frekwensi cuci rambut a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali seminggu d. Tidak pernah / kadang - kadang 5. Jenis bahan untuk cuci rambut a. Shampo b. Parutan kelapa c. lain - lain

F. DATA KESEHATAN KELUARGA No. 1 JENIS DATA Distribusi Penduduk Menurut Jenis Penyakit yang diderita a. Penyakit kulit : Panu, Kadas, Kurap Alergi dan lain - lain b. Penyakit Cacingan c. Penyakit Saluran Pernafasan : - Asma - Tuberculosis - Bronchitis - Influenza d. Penyakit kurang gizi e. Penyakit gigi dan mulut f. Penyakit Jantung : (sebutkan) Hypertensi, IMA, dan lain - lain g. Penyakit lain (syaraf, dan lain-lain) Distribusi Kepala Keluarga menurut Kebiasaan Berobat a. Kerumah Sakit b. Ke Puskesmas c. Dokter Praktek d. Perawat / Bidan e. Bidan f. Dukun g. Lain - lain Distribusi Kepala Keluarga menurut Jarak Rumah Dengan Tempat Berobat a. Kurang dari 1 Km b. 1 - 5 Km c. Lebih dari 5 Km Distribusi Kepala Keluarga menurut Pernah tidanya dirawat di RS a. Tidak pernah b. Pernah (berapa kali dalam setahun) Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Menurut Besarnya Perkiraan Biaya Berobat/Perawatan a. 10.000 - 50.000 b. 50.000 - 100.000 c. 100.000 - 250.000 d. 250.000 keatas FREKUENSI

Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Menurut Cara Pembayaran Untuk Berobat a. Langsung b. Tidak langsung Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Tentang Pengorganisasian Pelayanan Kesehatan a. Setuju b. Tidak setuju Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Yang Setuju Menurut Jenis Iuran Dana Sehat a. Iuran Rutin berupa uang b. Iuran Rutin berupa barang c. Iuran Tidak Rutin berupa uang d. Iuran Tidak Rutin berupa Barang

G. DATA KEMATIAN Distribusi Kematian Penduduk yang 1 meninggal ( 1 tahun terakhir ) a. Tidak ada b. Ada penyebab Distribusi Kematian Penduduk menurut 2 Penyebab Kematian a. Ispa b. Diare c. Penyakit Jantung d. Malaria e. DHF f. Typoid g. Hepatitis h. Lain - lain H. PARTISIPASI DANA SOSIAL 1 Dana Kesehatan Dana Karang Taruna Lain - lain

I. SARANA PENUNJANG 1 Sarana Pendidikan a. Bangunan Taman Kanak - Kanak b. Bangunan Sekolah Dasar c. Bangunan Madrasah Ibtida'iyah d. Bangunan Madrasah Tsanawiyah f. Bangunan SLTP g. Bangunan SLTA h. Bangunan Perguruan Tinggi 2 Sarana Peribadatan a. Bangunan Musholla b. Bangunan Masjid c. Bangunan Gereja d. Bangunan Pura

3 Sarana Kegiatan Sosial a. Beras Perelek b. Dana Kematian c. Lumbung Bahagia d. Jimpitan e. Kelompok Arisan 4 Organisasi Potensial a. Karang Taruna b. Dasa Wisma c. Kelompok Tani d. Kelompen capir 5 Sarana Kesehatan a. Puskesmas b. Puskesmas Pembantu c. Balai Pengobatan Swasta d. Jumlah Posyandu e. Jumlah Kader Posyandu f. Jumlah Dukun Paraji g. Jumlah Dukun Sunat h. Perawat Desa i. Bidan Desa

RAM

KMD

T . RW .. .. ..

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

TABULASI DATA PELAKSANAAN PRATEK KERJA LAPANGAN (PKL) MAHASISWA STIKES YARSI MATARAM

I.

Gambaran Umum Wilayah


A. Keadaan Geografis a. Luas Wilayah Dusun/Desa b. Batas - batas wilyah - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Barat - Sebelah Selatan B. Keadaan Demografis Keadaan penduduk Dusun/Desa sampai dengan Triwulan III tahun 2006 adalah : Terdiri atas : - Jumlah penduduk Laki - laki Perempuan - Jumlah keluarga - Jumlah RT C. Kedaan Agama a. Islam b. Kristen c. Protestan d. Hindu e. Budha

A. DATA DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN 1. Distirbusi Penduduk Menurut Golongan Umur dan Jenis Kelamin No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kelompok Umur a. 0 - 1 tahun b. 1 - 4 tahun c. 5 - 9 tahun d. 10 - 14 tahun e. 15 - 19 tahun f. 20 - 24 tahun g. 25 - 29 tahun h. 30 - 34 tahun i. 35 - 39 tahun j. 40 - 44 tahun k. 45 - 49 tahun l. 50 - 54 tahun m. 55 - 59 tahun n. 60 - 64 tahun o. 65 tahun keatas Jumlah Laki - laki 16 17 22 35 18 42 105 124 60 56 25 16 12 10 7 565 Perempuan 2 17 18 23 22 32 102 122 88 60 40 18 16 15 11 586 Jumlah 18 34 40 58 40 74 207 246 148 116 65 34 28 25 18 1151 % 18 34 40 58 40 74 207 246 148 116 65 34 28 25 18 100

2. Distirbusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan ( 15 tahun keatas ) No Tingkat Penduduk Jumlah 1 Belum sekolah 31 2 Tidak sekolah 37 3 Belum tamat SD 0

% 14.9 17.8 0.0

4 5 6 7 8

Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Tamat Akademi/Perguruan Tinggi Jumlah

29 72 23 13 3 208

13.9 34.6 11.1 6.3 1.4 100.0

3. Distirbusi Kepala Keluarga Menurut Jenis Mata Pencaharian No Mata Pencaharian Jumlah 1 Petani 142 2 Pedagang 6 3 Buruh 154 4 PNS 2 5 ABRI 0 6 Pensiunan 0 7 Lain - lain 12 Jumlah 316 4. Distribusi Penduduk Menurut Agama No Menurut Agama a. Islam b. Katolik c. Kristen Protestan d. Hindu e. Budha Jumlah B. DATA KIA - KB 1. Distirbusi Pasangan Usia Subur ( PUS ) Menurut Kehamilan No Status KB Jumlah a. Hamil 4 b. Tidak hamil 94 Jumlah 98 2. Distirbusi Ibu Hamil Menurut Usia Kehamilan No Status KB a. Trimester I b. Trimester II c. Trimester III : Jumlah 3. Distribusi Ibu Hamil Menurut Pemeriksaan Kehamilan No Status KB a. Trimester I a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali Jumlah No Status KB b. Trimester II : a. Tidak pernah periksa

% 3.6 1.9 48.7 0.6 0.0 0.0 3.8 58.7

Jumlah 127 0 0 0 0 127

% 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0

% 4.1 95.9 100.0

Jumlah 0 1 2 3

% 0.0 33.3 66.7 100.0

Jumlah 1 1 1 3 Jumlah -

% 0.0 33.3 33.3 33.3 0.0 100.0 % 0.0

b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali Jumlah No Status KB c. Trimester III : a. Tidak pernah periksa b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali Jumlah

2 1 3 Jumlah 1 1

66.7 0.0 33.3 0.0 100.0 % 0.0 100.0 0.0 0.0 100.0

4. Distribusi Ibu Hamil Menurut Status Imunisasi TT No Status Imunisasi TT a. Lengkap sesuai usia kehamilan b. Tidak lengkap Jumlah

Jumlah 4 0 4

% 100.0 0.0 100.0

5 Distribusi Ibu Hamil Menurut Pemberian Tablet Zat Besi No Pemberian Tablet Zat Besi Jumlah a. dapat, dan diminum 4 b. Dapat, tidak diminum 0 c. Tidak dapat 0 Jumlah 4 6 Status Gizi Ibu Hamil No Gizi Ibu Hamil a. Baik b. Cukup c. Kurang d. Anemia Jumlah 7 Distribusi Bayi Menurut Penolong Persalinan No Penolong Persalinan a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Lain - lain Jumlah 8 Distribusi Bayi Menurut Tempat Persalinan No Tempat Persalinan a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Rumah Bidan e. Rumah Sendiri f. Lain - lain Jumlah

% 100.0 0.0 0.0 100.0

Jumlah 3 1 0 0 4

% 75.0 25.0 0.0 0.0 100.0

Jumlah 1 10 3 14

% 7.1 71.4 21.4 0.0 100.0

Jumlah 2 5 9 16

% 12.5 31.3 0.0 56.3 0.0 0.0 100.0

9 Distribusi Bayi Menurut Kepemilikan KMS No Kepemilikan KMS a. Punya dan diisi lengkap b. Punya dan diisi tidak lengkap c. Punya tidak diisi d. Tidak punya Jumlah 10 Distribusi Bayi Menurut Status Gizi No Status Gizi a. Baik b. Sedang c. Kurang Jumlah 11 Kunjungan Ke Posyandu No Ke Posyandu a. Rutin b. Jarang c. Tidak pernah Jumlah

Jumlah 10 1 0 2 13

% 76.9 7.7 0.0 15.4 100.0

Jumlah 11 1 12

% 91.7 8.3 0.0 100.0

Jumlah 11 1 2 14

% 78.6 7.1 14.3 100.0

12 Distribusi Bayi Menurut Status Imunisasi No Status Imunisasi a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak lengkap Jumlah 13 Distribusi Bayi Menurut Pemberian ASI No Pemberian ASI a. Diberi (ekslusif 0 - 4 bulan) b. Tidak diberi c. 0 - 2 tahun d. lebih dari 2 tahun Jumlah

Jumlah 7 1 0 8

% 87.5 12.5 0.0 100.0

Jumlah 12 1 2 0 15

% 80.0 6.7 13.3 0.0 100.0

14 Distribusi Bayi Yang Diberi ASI Menurut Umur Mulai Diberi ASI No Kelompok Umur Mulai Diberi ASI Jumlah a. < 2 jam (segera setelah lahir) 9 b. 2 jam - 12 jam c. 12 jam - 1 hari 1 d. 1 - 2 hari e. 2 - 3 hari f. 3 - 7 hari g. > 7 hari Jumlah 10 15 Distribusi Bayi Yang Tidak Diberi ASI Menurut Alasannya No Pemberian ASI Menurut Alasannya Jumlah a. ASI tidak keluar b. Ibu tidak mau menyusui 1

% 90.0 0.0 10.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0

% -

c. Bayi tidak mau mengisap d. Ada alasan lain Jumlah

1.00

16 Distribusi Bayi Menurut Mulai diberi PASI / Makanan Padat No Pemberi PASI / Makanan Padat Jumlah a. < 2 minggu b. 2 minggu - 1 bulan c. 1 - 2 bulan d. 2 - 3 bulan e. 3 - 4 bulan f. > 4 bulan 5 Jumlah 5 17 Distribusi Bayi Menurut Jenis Makanan padat yang diberikan No Jenis Makanan padat yang diberikan Jumlah a. Bubur saring / susu 5 b. Bubur 2 c. Nasi 1 d. Lain - lain 0 Jumlah 8 18 Distribusi Balita Menurut Kepemilikan KMS No Kepemilikan KMS a. Punya b. Tidak punya Jumlah 19 Distribusi Balita Menurut Status Gizi No Status Gizi a. Baik b. Sedang c. Kurang Jumlah

% 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100.0

% 62.5 25.0 12.5 0.0 100.0

Jumlah 17 0 17

% 100.0 0.0 100.0

Jumlah 12 3 15

% 80.0 20.0 0.0 100.0

20 Distribusi Balita Menurut Status Imunisasi (dilihat KMS Bayi) No Status Imunisasi (dilihat KMS Bayi) Jumlah a. Lengkap b. Belum lengkap 1 c. Tidak lengkap Jumlah 1 21 Distribusi PUS Menurut keikutsertaan Menjadi Akseptor KB No Akseptor KB Jumlah a. Ya / Akseptor 25 b. Tidak /Non Akseptor 11 Jumlah 36 22 Distribusi PUS Non Akseptor KB Menurut Alasannya No Akseptor KB Menurut Alasannya Jumlah a. Ingin punya anak lagi 5 b. Belum punya anak 1 c. Dilarang suami d. Takut e. Trauma akibat KB -

% 0.0 100.0 0.0 100.0

% 69.4 30.6 100.0

% 83.3 16.7 0.0 0.0 0.0

f. Lagi hamil g. Lain - lain Jumlah

#DIV/0! 0.0 #DIV/0!

23 Distribusi PUS Akseptor KB Menurut Jenis Alat Kontrasepsi yang diguanakan No Alat Kontrasepsi yang diguanakan Jumlah a. Kondom b. Pil 15 c. Suntik 34 d. Implant e. MOW f. MOP g. AKDR h. Lain - lain Jumlah 49 C. DATA KESEHATAN REMAJA 1 Kegiatan Waktu Luang No Waktu Luang a. Olah Raga b. Keagamaan c. Interaksi sosial d. kesenian e. Menganggur/tidak ada kegiatan f. Lain - lain Jumlah 2 Alasan Remaja tidak ada kegiatan No Alasan tidak ada kegiatan a. Tidak kuliah/sekolah b. Tidak ada pekerjaan c. Malas d. Lain - lain Jumlah 3 Masalah Remaja No Masalah Remaja a. Kenakalan b. Narkoba c. Pergaulan bebas d. Krisis perkembangan e. Masalah Kejiwaan f. Lain - lain Jumlah D. DATA KESEHATAN LANSIA 1 Keluhan saat ini No Keluhan saat ini a. Pusing b. Batuk c. Kesemutan d. Sesak e. Lain - lain Jumlah 2 Keluhan 1 tahun terakhir

% 0.0 30.6 69.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0

Jumlah 3 9 0 1 11 0 24

% 12.5 37.5 0.0 4.2 45.8 0.0 100.0

Jumlah 1 1

% 0.0 100.0 0.0 0.0 100.0

Jumlah -

% #DIV/0! -

Jumlah 23 13 12 3 9 60

% 38.3 21.7 20.0 5.0 15.0 100.0

No

Keluhan 1 tahun terakhir a. Pusing b. Batuk c. Kesemutan d. Sesak e. Lain - lain Jumlah

Jumlah 11 2 2 1 8 24

% 45.8 8.3 8.3 4.2 33.3 100.0

3 Penyakit saat ini No Penyakit saat ini a. Darah tinggi b. Sesak napas c. Kencing manis d. Stroke e. Asam urat f. Lain - lain Jumlah 4 Penyakit 1 tahun terakhir No Penyakit 1 tahun terakhir a. Darah tinggi b. Sesak napas c. Kencing manis d. Stroke e. Asam urat f. Lain - lain Jumlah 5 Kegiatan waktu luang No Kegiatan waktu luang a. Membantu rumah tangga b. Mengasuh cucu c. nonton TV d. Tidak ada kegiatan e. Lain - lain Jumlah 6 Kebutuhan Nutrisi Frekuensi No Kebutuhan Nutrisi Frekuensi a. Kurang b. Normal c. Berlebihan Jumlah 7 Kualitas Makan No Kualitas Makan a. Baik b. Cukup c. Kurang Jumlah

Jumlah 4 0 0 0 1 8 13

% 30.8 0.0 0.0 0.0 7.7 61.5 100.0

Jumlah 3 0 0 0 2 4 9

% 33.3 0.0 0.0 0.0 22.2 44.4 100.0

Jumlah 1 1 3 12 4 21

% 4.8 4.8 14.3 57.1 19.0 100.0

Jumlah 3 12 0 15

% 20.0 80.0 0.0 100.0

Jumlah 5 8 2 15

% 33.3 53.3 13.3 100.0

8 Kebiasaan Makan No Kebiasaan Makan

Jumlah

a. Tinggi Garam b. Tinggi Lemak c. Tinggi Purin d. Tinggi Gula Jumlah 9 Prokduktifitas Lansia No Prokduktifitas Lansia a. Ada b. Tidak ada Jumlah 10 Jenis Pekerjaan Lansia No Jenis Pekerjaan Lansia a. Wira usaha b. Organisasi c. Sosial d. Keagamaan e. Lain - lain Jumlah 11 Kunjungan Posyandu Lansia No Kunjungan Posyandu Lansia a. Rutin b. Jarang c. Tidak Pernah Jumlah 12 Alasan Tidak Pernah No Alasan Tidak Pernah a. Malas keluar rumah b. Tidak ada yang mengantar c. Tidak ada sempat d. Lain - lain Jumlah

4 0 0 0 4

100.0 0.0 0.0 0.0 100.0

Jumlah 6 11 17

% 35.3 64.7 100.0

Jumlah 15 15

% 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100.0

Jumlah

100 100

Jumlah

100 100

E. DATA TEMPAT TINGGAL 1 Distribusi Kepala Keluarga ( KK ) Menurut Status Kepemilikan Rumah No Status Kepemilikan Rumah Jumlah a. Rumah sendiri 123 b. Kontrak / sewa 0 c. Menumpang 4 Jumlah 127 2 Distribusi KK Menurut Pencahayaan Sinar Matahari No Pencahayaan Sinar Matahari a. Bisa membaca tanpa menyalakan lampu b. Tidak bisa membaca tanpa lampu Jumlah 3 Distribusi KK menurut Ventilasi Rumah No Ventilasi Rumah a. Baik (ventilasi ada dan dibuka)

% 96.9 0.0 3.1 100.0

Jumlah 41 14 55

% 74.5 25.5 100.0

Jumlah 12

% 31.6

b. Cukup (ventilasi ada tidak dibuka) c. Kurang (tidak ada ventilasi) Jumlah

11 15 38

28.9 39.5 100.0

4 Distribusi KK menurut Keadaan Lantai Rumah No Lantai Rumah a. Teraso/Keramik b. Tegel / Plester / Ubin c. Tanah d. Kayu / Papan Jumlah 5 Kebersihan Rumah No Kebersihan Rumah a. Baik b. Cukup c. Kurang Jumlah 6 Keberadaan Jentik Nyamuk No Keberadaan Jentik Nyamuk a. Ada b. Tidak Ada Jumlah 7 Tempat Jentik No Tempat Jentik a. Bak Mandi b. Gentong c. Kolam d. Lain - lain Jumlah 8 Kondisi Kamar Mandi / Wc No Kondisi Kamar Mandi / Wc a. Bersih Tidak Licin b. Bersih Licin c. Kurang Bersih Licin d. Kotor Jumlah 9 Kualitas Air Yang Digunakan No Kualitas Air Yang Digunakan a. Baik b. Kurang Jumlah

Jumlah 3 26 3 28 60

% 5.0 43.3 5.0 46.7 100.0

Jumlah 11 17 9 37

% 29.7 45.9 24.3 100.0

Jumlah 24 18 42

% 57.1 42.9 100.0

Jumlah 7 3 0 22 32

% 21.9 9.4 0.0 68.8 100.0

Jumlah 17 2 11 2 32

% 53.1 6.3 34.4 6.3 100.0

Jumlah 19 0 19

% 100.0 0.0 100.0

Halaman atau Pekarangan Rumah 10 Distribusi KK menurut Pemanfaatan No Distribusi KK menurut Pemanfaatan Jumlah a. Tidak punya halaman 7 b. Ada tidak dimanfaatkan 4 c. Ada dimanfaatkan 12

% 30.4 17.4 52.2

Jumlah

23

100.0

11 Distribusi KK menurut Keadaan Pembuangan Air Limbah No Keadaan Pembuangan Air Limbah Jumlah a. Tidak ada saluran pembuangan 20 b. Adad tertutup 5 c. Ada terbuka tergenang 3 a. Ada 1 b. Tidak ada 20 Jumlah 49

% 40.8 10.2 6.1 2.0 40.8 100.0

12 Distribusi KK menurut Tempat Pembuangan Sampah Di Rumah No Tempat Pembuangan Sampah Di Rumah Jumlah a. Lobang sampah 5 b. Bak / Tong sampah 0 c. Sungai 1 d. Kebun 49 Jumlah 55 13 Distribusi KK menurut Keadaan Hewan Peliharaan No Keadaan Hewan Peliharaan a. Tidak memiliki hewan peliharaan b. Memiliki di dalam rumah c. Memilki diluar rumah Jumlah

% 9.1 0.0 1.8 89.1 100.0

Jumlah 8 1 43 52

% 15.4 1.9 82.7 100.0

14 Distribusi KK Menurut Jarak Kandang Dengan Rumah No Jarak Kandang Dengan Rumah Jumlah a. 10 meter 1 b. 7 meter 2 c. 5 meter 1 d. < dari 5 meter 38 Jumlah 42 15 Kondisi Kandang Ternak No Kondisi Kandang Ternak a. Kotor, berbau b. Cukup bersih c. Bersih Jumlah 16 Distirbusi KK Menurut Kepemilikan Jamban No Kepemilikan Jamban a. Punya b. Tidak punya Jumlah 17 Distirbusi KK Menurut tempat BAB No Tempat BAB

% 2.4 4.8 2.4 90.5 100.0

Jumlah 37 8 0 45

% 82.2 17.8 0.0 100.0

Jumlah 20 22 42

% 47.6 52.4 100.0

Jumlah

a. Jamban b. Kebun / sawah c. Kolam d. Sungai e. Lain - lain Jumlah

31 38 0 2 71

43.7 53.5 0.0 0.0 2.8 100.0

18 Distribusi KK menurut Sumber Air Bersih Yang Digunakan No Sumber Air Bersih Yang Digunakan Jumlah a. PAM 9 b. Sumur pompa tangan c. Sumur Gali 42 d. Air hujan e. Mata air Jumlah 51 19 Distirbusi KK Menurut jarak Sumber Air Minum dengan WC / Spal No jarak Sumber Air Minum dengan WC / Spal Jumlah a. 10 meter 2 b. 7 meter c. 5 meter 3 d. < dari 5 meter 9 Jumlah 14

% 17.6 0.0 82.4 0.0 0.0 100.0

% 14.3 0.0 21.4 64.3 100.0

20 Distirbusi KK Menurut Keadaan air Minum Yang Dikonsumsi No Keadaan air Minum Yang Dikonsumsi Jumlah a. Direbus 15 b. Direbus dan dicampur air mentah 15 c. Tidak direbus 32 Jumlah 62 21 Distribusi KK menurut Kebiasaan Pemeliharaan Personal Hygiene No Personal Hygiene Jumlah 1. Mandi a. 1 kali sehari 1 b. 2 kali sehari 26 c. 3 kali sehari 5 Jumlah 32 No Personal Hygiene 2. Tempat mandi a. Kamar mandi b. Pancuran c. Kali d. Kolam Jumlah Personal Hygiene 3. Kebersihan gigi dan mulut 3.1. Frekwensi sikat gigi a. Tidak pernah b. 1 kali sehari Jumlah 29 10 0 0 39 Jumlah

% 24.2 24.2 51.6 100.0

% 0.0 3.1 81.3 15.6 100.0 % 0.0 74.4 25.6 0.0 0.0 100.0 % 0.0 0.0 0.0 2.4

No

c. 2 kali sehari d. 3 kali sehari e. lebih dari 3 kali sehari Jumlah No Personal Hygiene 3.2. Pola menyikat gigi a. Sebelum makan b. Sesudah makan c. Sebelum tidur d. Setiap bangun tidur e. dan lain - lain Jumlah Personal Hygiene 3.3. Jenis pasta gigi yang digunakan a. Pasta gigi b. Batu bata c. Sabun d. lain - lain Jumlah Personal Hygiene 4. Frekwensi cuci rambut a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali seminggu d. Tidak pernah / kadang - kadang Jumlah Personal Hygiene 5. Jenis bahan untuk cuci rambut a. Shampo b. Parutan kelapa c. lain - lain Jumlah

36 5 0 42 Jumlah 0 20 10 0 15 45 Jumlah 30 30 Jumlah 23 8 7 6 44 Jumlah 26 12 1 39

85.7 11.9 0.0 100.0 % 0.0 0.0 44.4 22.2 0.0 33.3 100.0 % 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 100.0 % 0.0 52.3 18.2 15.9 13.6 100.0 % 0.0 66.7 30.8 2.6 100.0

No

No

No

F. DATA KESEHATAN KELUARGA 1 Distribusi Penduduk Menurut Jenis Penyakit Yang Diderita No Jenis Penyakit Yang Diderita Jumlah a. Penyakit kulit : Panu, Kadas, Kurap 9 Alergi dan lain - lain b. Penyakit Cacingan c. Penyakit Saluran Pernafasan : - Asma - Tuberculosis - Bronchitis - Ispa - Influenza d. Penyakit kurang gizi 2 7 e. Penyakit gigi dan mulut f. Penyakit Jantung : (sebutkan) 2 Hypertensi, IMA, dan lain - lain g. Penyakit lain (syaraf, dan lain-lain) - Kesemutan 1 - DM -

% 42.9 0.0 33.3 9.5

4.8 0.0

- Gastritis Jumlah

21

0.0 90.5

2 Distribusi Kepala Keluarga menurut Kebiasaan Berobat No Kebiasaan Berobat Jumlah a. Kerumah Sakit 1 b. Ke Puskesmas 34 c. Dokter Praktek 1 d. Perawat / Bidan 5 e. Bidan f. Dukun g. Lain - lain Jumlah 41 3 Distribusi Kepala Keluarga menurut Jarak Rumah Dengan Tempat Berobat No a. Kurang dari 1 Km b. 1 - 5 Km c. Lebih dari 5 Km Jumlah Jarak Rumah Dengan Tempat Berobat Jumlah 5 25 0 30

% 2.4 82.9 2.4 0.0 0.0 87.8

% 16.7 83.3 0.0 100.0

4 Distribusi Kepala Keluarga menurut Pernah tidaknya dirawat di RS No Jumlah Pernah tidaknya dirawat di RS a. Tidak pernah 24 b. Pernah (berapa kali dalam setahun) 2 Jumlah 26

% 92.3 7.7 100.0

5 Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Menurut Besarnya Perkiraan Biaya Berobat/Perawatan No Biaya Berobat/Perawatan Jumlah % a. 10.000 - 50.000 29 100.0 b. 50.000 - 100.000 0 0.0 c. 100.000 - 250.000 0 0.0 d. 250.000 keatas 0 0.0 Jumlah 29 100.0 6 Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Menurut Cara Pembayaran Untuk berobat No Cara Pembayaran Untuk berobat Jumlah % a. Langsung 28 100.0 b. Tidak langsung 0 0.0 Jumlah 28 100.0 7 Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Tentang Pengorganisasian Pelayanan Kesehatan No Pengorganisasian Pelayanan Kesehatan Jumlah % a. Setuju 44 100.0 b. Tidak setuju 0 0.0 Jumlah 44 100.0

8 Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Yang Setuju Menurut Jenis Iuran Dana Sehat No Jenis Iuran Dana Sehat Jumlah % a. Iuran Rutin berupa uang 0 #DIV/0! b. Iuran Rutin berupa barang 0 #DIV/0! c. Iuran Tidak Rutin berupa uang 0 #DIV/0! d. Iuran Tidak Rutin berupa Barang 0 #DIV/0!

Jumlah G. DATA KEMATIAN

#DIV/0!

1 Distribusi Kematian Penduduk yang meninggal ( 1 tahun terakhir ) No Kematian Penduduk 1 tahun terakhir Jumlah a. Tidak ada b. Ada penyebab Jumlah 2 Distribusi Kematian Penduduk menurut No Penyebab Kematian a. Ispa b. Diare c. Penyakit Jantung d. Malaria e. DHF f. Typoid g. Hepatitis h. Lain - lain Jumlah H. PARTISIPASI DANA SOSIAL No Dana Sosial 1 Dana Kesehatan Dana Karang Taruna Lain - lain Jumlah I. SARANA PENUNJANG 1 Sarana Pendidikan No Sarana Pendidikan a. Bangunan Taman Kanak - Kanak b. Bangunan Sekolah Dasar c. Bangunan Madrasah Ibtida'iyah d. Bangunan Madrasah Tsanawiyah f. Bangunan SLTP g. Bangunan SLTA h. Bangunan Perguruan Tinggi Jumlah 2 Sarana Peribadatan No Sarana Peribadatan a. Bangunan Musholla b. Bangunan Masjid c. Bangunan Gereja d. Bangunan Pura Jumlah 3 Sarana Kegiatan Sosial No Kegiatan Sosial a. Beras Perelek b. Dana Kematian c. Lumbung Bahagia d. Jimpitan e. Kelompok Arisan Jumlah Penyebab Kematian Jumlah -

% -

% -

% -

Jumlah 1 1

% 100.0 100.0

Jumlah 2 2

% 100.0 100.0

Jumlah -

% -

Jumlah

4 Organisasi Potensial No Organisasi Potensial a. Karang Taruna b. Dasa Wisma c. Kelompok Tani d. Kelompen capir Jumlah 5 Sarana Kesehatan No Sarana Kesehatan a. Puskesmas b. Puskesmas Pembantu c. Balai Pengobatan Swasta d. Jumlah Posyandu e. Jumlah Kader Posyandu f. Jumlah Dukun Paraji g. Jumlah Dukun Sunat h. Perawat Desa i. Bidan Desa Jumlah

Jumlah 1 1

% 0.0 0.0 100.0 0.0 100.0

Jumlah 1 1 5 1 8

% 0.0 12.5 0.0 12.5 62.5 12.5 0.0 0.0 0.0 100.0

Bangunan Taman Kanak - Kanak Bangunan Sekolah Dasar Bangunan Madrasah Ibtida'iyah Bangunan Madrasah Tsanawiyah Bangunan SLTP Bangunan SLTA Bangunan Perguruan Tinggi

1 -

1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 -

Series1 Series2

0 - 1 tahun

1 - 4 tahun

5 - 9 tahun

10 - 14 tahun

20 - 24 tahun

30 - 34 tahun

15 - 19 tahun

25 - 29 tahun

35 - 39 tahun

40 - 44 tahun

0 - 1 tahun 1 - 4 tahun 5 - 9 tahun 10 - 14 tahun 15 - 19 tahun 20 - 24 tahun 25 - 29 tahun 30 - 34 tahun 35 - 39 tahun 40 - 44 tahun 45 - 49 tahun 50 - 54 tahun 55 - 59 tahun 60 - 64 tahun 65 tahun keatas

Laki - lakiPerempuan 12 5 17 16 22 18 11 23 18 12 20 30 23 17 21 15 10 14 12 10 7 14 16 7 8 4 6 1 7 11

30 25 20 15 10 5 0

35 - 39 tahun 40 - 44 tahun 45 - 49 tahun

50 - 54 tahun
55 - 59 tahun 60 - 64 tahun 65 tahun keatas

Laki - laki

Perempuan

Belum sekolah Tidak sekolah Belum tamat SD Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Tamat Akademi/Perguruan Tinggi

31 37 30 29 72 23 13 3

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Series1 Series2

Petani Pedagang Buruh PNS ABRI Pensiunan Lain - lain

37 4 53 0 0 1 18

32,7

60 50 40 30 20 10 0

Series1 Series2

Islam Katolik Kristen Protestan Hindu Budha

127 0 0 0 0

140 120 100 80 60 40 20 0 Islam Katolik Kristen Protestan Hindu

Series1 Series2

Budha

Hamil Tidak hamil

4 94 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2

Hamil Tidak hamil

Trimester I Trimester II Trimester III :

0 1 2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Trimester I Trimester II Trimester III :

Series1 Series2

Trimester III :

Trimester I Tidak pernah periksa 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali Trimester II : Tidak pernah periksa 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali Trimester III : Tidak pernah periksa 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali

1 1 1 2 1 1 -

Trimester I Tidak 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali Trimester II :

2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0

> 3 kali Trimester II : Tidak 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali Trimester III : Tidak 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali

Series2

Series1