Anda di halaman 1dari 21

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS BAB I PENDAHULUAN

Umumnya ukuran yang dipakai untuk menilai baik-buruknya keadaan pelayanan kebidanan (maternity care) dalam suatu negara atau daerah ialah kematian maternal (maternal mortality). Menurut definisi WHO, kematian maternal ialah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. Sebab-sebab kematian ini dapat dibagi dalam 2 golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh komplikasi-komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, dan sebab-sebab yang lain seperti penyakit jantung, kanker, dan sebagainya (associated causes). Angka kematian maternal (maternal mortality rate) ialah jumlah kematian maternal diperhitungkan terhadap 1000 atau 10.000 kelahiran hidup, kini di beberapa negara malahan terhadap 100.000 kelahiran hidup. 1 Kemajuan yang telah dicapai dalam kira-kira setengah abad terakhir telah diumumkan oleh banyak penulis. Di Inggris angka kematian menurun dari 44,2 per 10.000 kelahiran dalam tahun 1928 menjadi 2,5 per 10.000 dalam tahun 1970 (Chamberlain dan Jeffcoate, 1966, Stallworthy, 1971). Perkembangan ini terlihat pula pada semua negara-negara maju; umumnya angka kematian maternal kini di negara-negara itu berkisar antara 1,5 dan 3,0 per 10.000 kelahiran hidup. 1 Angka kematian yang tinggi setengah abad yang lalu umumnya mempunyai tiga sebab pokok: (1) masih kurangnya pengetahuan mengenai sebab-musabab dan penanggulangan komplikasi-komplikasi penting dalam kehamilan, persalinan, serta nifas; (2) kurangnya pengertian dan pengetahuan mengenai kesehatan reproduksi; dan (3) kurang meratanya pelayanan kebidanan yang baik bagi semua yang hamil. Salah satu yang termasuk ke dalam sebab-sebab penting kematian maternal ialah sepsis puerperalis. 1 Walaupun Semmelweiss sudah pada tahun 1874 menunjukkan bahwa sepsis puerperalis disebabkan oleh infeksi dan bahwa dokter dan bidan seringkali merupakan pembawa infeksi itu pada wanita yang sedang bersalin, namun masih jauh dalam abad ke 20 hal ini belum diterima secara umum di kalangan para dokter. Baru setelah dengan kemajuan ilmu mikrobiologi dibuktikan bahwa sebab utama penyakit tersebut ialah berbagai jenis streptokokus, bahwa kuman-kuman tersebut dibawa oleh dokter, bidan, atau tenaga lain yang menghadiri persalinan
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 1

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

itu, atau oleh wanita lain yang sedang menderita penyakit tersebut, dan bahwa dapat dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah timbulnya serta menjalarnya penyakit. Akan tetapi, pemberantasan yang sungguh-sungguh berhasil baru tercapai dengan ditemukannya obat-obat sulfonamide dan kemudian penisilin. 1 Berkat usaha-usaha ini peranan sepsis puerperalis yang dahulu merupakan sebab kematian maternal yang sangat penting, kini sudah banyak berkurang. Walaupun demikian, bahaya laten tetap ada dan pencegahan terhadap timbulnya penyakit ini perlu terus-menerus diadakan. Perlu dikemukakan bahwa abortus yang dilakukan oleh tenaga-tenaga bukan ahli dengan kurang atau tidak mengindahkan asepsis masih merupakan faktor penting dalam terjadinya sepsis dalam hubungan dengan kehamilan. 1

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 2

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Masa puerperium atau masa nifas adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat alat kandungan kembali pra hamil dan berlangsung kira kira 6 8 minggu. 2 Masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta lahir setelah 6 minggu (42 hari) untuk kembalinya alat alat reproduksi pada keadaan normal atau keadaan sebelum hamil. 3 Masa nifas adalah suatu masa segera setelah kelahiran dan meliputi minggu minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil. 4 Nifas dibagi dalam 3 periode : 2 1) Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2) Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu. 3) Remote puerperium adalah waktu yang diperbolehkan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.

2.2. Fisiologi Beberapa involusi alat-alat kandungan di antaranya : 1) Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. 2 Segera setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kira kira sepusat. Korpusi uteri sekarang sebagian besar merupakan miometrium yang dIbungkus serosa dan dilapisi desidua. Dinding anterior dan posterior menempel dengan tebal masing masing 4 5 cm. Karena adanya kontraksi rahim pembuluh darah tertekan sehingga terjadi Iskemic. Selama 2 hari berikut uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan 2 minggu kemudian telah turun kerongga panggul dan tidak dapat diraba diatas syimpisis dan mencapai ukuran normal dalam waktu 4 minggu. 5

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 3

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Setelah persalinan uterus seberat kurang lebih 1 kg. karena involusi 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, pada akhirnya minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudahnya menjadi 100 gram. Jumlah sel sel otot tidak berkurang banyak hanya ukuran selnya yang berubah. 5 Setelah 2 hari persalinan desidua yang terringgal di uterus berdiferensiasi menjadi 2 lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik, terkelupas keluar bersama lochea dan lapisan basalis tetap utuh menjadi sumber pembentukan endrometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ke-3. 5 2) Bekas implantasi uri : Segera setelah persalinan, tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombos. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau sekurangnya mendekati sebelum hamil. 5 Placental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjasi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih. 2 3) Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari. 2 4) Rasa sakit, yang disebut after pain, (merian atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat-obat antisakit dan antimules. 2 5) Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. 2 Lochia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum, selama 2 hari pasca persalinan. Lochia sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan. Lochia serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca persalinan. Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu. Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. Lochiostasis : lochia tidak lancar keluarnya.

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 4

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

6) Serviks : Seviks dan segmen bawah uterus menjadi struktur yang tipis, kolaps dan kendur setelah kala III persalinan. Mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya akan terbentuk kembali. Miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi tapi tidak sekuat korpus uteri. Beberapa minggu kemudian segmen bawah menjadi istmus uteri yang hampir tidak dapat dilihat. 5 Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim; setelah 2 jam dapat dilalui oleh 23 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari. 2 Vagina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong berdinding lunak yang ukurannya secara perlahan mengucil. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Himen muncul sebagai potongan jaringan yang disebut carunclae mirtiformis. 5 7) Ligamen-ligamen : Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum rotundum menjadi kendor. Setelah melahirkan, kebiasaan wanita Indonesia melakukan berkusuk atau berurut, di mana sewaktu dikusuk tekanan intra-abdomen bertambah tinggi. Karena setelah melahirkan ligamenta, fasia, dan jaringan penunjang menjadi kendor, jika dilakukan kusuk/urut, banyak wanita akan mengeluh kandungannya turun atau terbalik. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan dan gimnastik pasca persalinan. 2

2.3. Sepsis Puerperalis Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara 37,2-37,8 derajat Celcius oleh karena resorpsi benda-benda dalam rahim dan mulainya laktasi, dalam hal ini disebut demam resorpsi. Hal ini adalah normal. 2 Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa nifas. 2 Masuknya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan dan nifas. Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun. 2

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 5

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogen atau toxic lain didalam darah atau jaringan tubuh. Dalam hal ini sepsis adalah suatu peradangan yang terjadi sistemik atau biasa disebut Systemic Inflamation Respon Syndrom ( SIRS) berikut adalah criteria dari SIRS : 4 1) Suhu >380C atau <36 C 2) Denyut jantung >90 x permenit 3) Respirasi lebih dari 20 /menit atau PaCO2 < 32mmHg 4) Hitung leukosit >12.000/mm2 atau 10% sel imatur (band)

2.4. Epidemiologi Secara keseluruhan angka insiden dan prevalensi infeksi postpartum di Amerika Serikat adalah kurang. Dalam sebuah studi oleh Yokoe et al pada tahun 2001, 5,5% persalinan vagina dan 7,4% dari persalinan sesar mengakibatkan infeksi postpartum. Tingkat infeksi postpartum secara keseluruhan adalah 6,0%. Endometritis menyumbang hampir setengah dari infeksi pada pasien setelah persalinan sesar (3,4% dari persalinan sesar). Mastitis dan infeksi saluran kencing bersama-sama menyumbang 5% dari persalinan vagina. 6 Dalam review paling mutakhir, angka kematian ibu yang berhubungan dengan infeksi postpartum berkisar dari 4-8%, atau sekitar 0,6 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. 6 Sebuah surveilans mortalitas yang berhubungan dengan kehamilan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit infeksi ditunjukkan tersebut adalah sekitar 11,6% dari semua kematian berikut kehamilan yang menghasilkan kelahiran hidup, lahir mati, atau ektopik. Risiko infeksi saluran kemih postpartum meningkat dalam African American, Native American, dan populasi Hispanik. 6

2.5.

Etiologi Dalam obstetri modern, sepsis puerperalis yang gawat jarang terjadi, pernah dilaporkan

epidemi yang disebabkan grup A streptoccocus hemolitikus. Infeksi nifas pada umumnya disebabkan oleh bakteri yang pada keadaan normal berada pada usus atau jalan lahir. Gorback mendapatkan dari 70% biakan cervix normal dapat pula ditemukan bakteri aerob dan anaerob yang patogen. Walaupun dari cerviks dan jalan lahir ditemukan kuman-kuman tersebut cavum uteri adalah steril sebelum ketuban pecah. Kuman anaerob adalah coccus gram positif (

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 6

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Peptostreptococus, Peptococus, Bakteriodes, dan Clostridium). Kuman aerob adalah bermacam gram positif dan E.colli : 5 Selain itu infeksi nifas dapat disebabkan oleh: 1) Streptococcus Hemoliticus Aerobicus. Streptococcus ini merupakan sebab infeksi yang berat khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen ( dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain) 5 2) Stapylococcus Aureus, kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas walaupun kadangkadang dapat menyebabkan infeksi umum. Stafilococcus banyak ditemukan di Rumah Sakit dan dalam tenggorokan orang yang terlihat sehat 5 3) E.Coli, kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing dan rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas dalam perineum, uvula, dan endometrium. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius. 5 4) Clostridium Welchii, infeksi dengan kuman ini yang bersifat anaerobik jarang ditemukan, akan tetapi sangat berbahaya, infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis. 5

Table 1. Bacteria Commonly Responsible for Female Genital Infections

Aerobes Group A, B, and D streptococci Enterococcus Gram-negative bacteriaEscherichia coli, Klebsiella, and Proteus species Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Gardnerella vaginalis

Anaerobes Peptococcus species

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 7

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Peptostreptococcus species Bacteroides fragilis group Prevotella species Clostridium species Fusobacterium species Mobiluncus species

Other Mycoplasma species Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae


Sumber : . Puerperal Infection dalam Williams Obstetrics twenty-second edition
4

Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara beberapa macam bakteri. Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen. Bakteri Endogen Bakteri ini secara normal hidup di vagina dan rektum tanpa menimbulkan bahaya (misal, beberapa jenis stretopkokus dan stafilokokus, E. Coli, Clostridium welchii). Bahkan jika teknik steril sudah digunakan untuk persalinan, infeksi masih dapat terjadi akibat bakteri endogen. Bakteri endogen juga dapat membahayakan dan menyebabkan infeksi jika : 5,7 Bakteri ini masuk ke dalam uterus melalui jari pemeriksa atau melalui instrumen pemeriksaan pelvic Bakteri terdapat dalam jaringan yang memar, robek/ laserasi, atau jaringan yang mati (misalnya setelah persalinan traumatik atau setelah persalinan macet) Bakteri masuk sampai ke dalam uterus jika terjadi pecah ketuban yang lama.

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 8

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Bakteri Eksogen Bakteri ini masuk ke dalam vagina dari luar (streptokokus, Clostridium tetani, dsb). Bakteri eksogen dapat masuk ke dalam vagina : 5,7 melalui tangan yang tidak bersih dan instrumen yang tidak steril melalui substansi / benda asing yang masuk ke dalam vagina (misal, ramuan / jamu, minyak, kain) melalui aktivitas seksual. Di tempat tempat di mana penyakit menular seksual (PMS) (misal, gonorrhea dan infeksi klamidial) merupakan kejadian yang biasa, penyakit tersebut merupakan penyebab terbesar terjadinya infeksi uterus. Jika seorang ibu terkena PMS selama kehamilan dan tidak diobati, bakteri penyebab PMS itu akan tetap berada di vagina dan bisa menyebabkan infeksi uterus setelah persalinan. 5,7 Faktor Predisposisi yang penting pada waktu nifas adalah : 5,7 1) Keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita seperti perdarahan banyak, preeklampsia, juga adanya infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya 2) Partus lama terutama ketuban pecah lama 3) Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir 4) Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah 5) Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah bekas luka dengan diameter 4 cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang tertutup trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik bagi tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan dalam persalinan begitu juga pulva, vagina, dan perineum, yang semuanya merupakan tempat masuknya kuman patogen, proses radang dapat terjadi terbatas pada luka tersebut atau dapat menyebar keluar luka asalnya.

2.6. Patogenesis Infeksi dapat terjadi sebagai berikut : 5,7 1) Tangan pemeriksa atau penolong yang memakai sarung tangan pada pemeriksaan dalam membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 9

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

sarung tangan dan alat-alat lain yang dimasukkan dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman. 2) Droplet Infection Sarung tangan dan alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau pembantu-pembantunya. Oleh karena itu mulut dan hidung petugas yang bekerja dalam kamar bersalin harus ditutup dengan masker, dan penderita infeksi saluran nafas dilarang masuk kamar bersalin. 3) Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita-penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemanamana, antara lain handuk, kain-kain dan alat-alat yang suci hama, dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas. 4) Koitus pada waktu akhir kehamilan tidak merupakan penyebab penting terjadinya infeksi, kecuali apabila menyebabkan pecahnya ketuban. 5) Infeksi intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya persalinan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaan dalam. Gejala-gejala ialah kenaikan suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan takikardia; denyut jantung janin dapat meningkat pula. Air ketuban biasa menjadi keruh dan bau. Patogenesis Sepsis Sebagian besar penderita menunjukkan fokal infeksi sebagai sumber bakterimia, hal ini disebut sebagai bakterimia sekunder, sepsis gram Negatif merupakan komensal normal dalam saluran gastrointestinal, dan kemudian menyebar ke dalam struktur yang berdekatan, seperti pada peritonitis setelah perforasi apendical, atau bisa berpindah dari perineum ke ureter atau kandung kemih. Selain itu sepsis gram negatif focus primernya bisa berasal dari gastrointestinal. Sepsis gram positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan juga bisa berasal dari luka terbuka misalnya luka bakar. 8 Inflamasi sebagai tanggapan dari tubuh terhadap berbagai macam stimulasi imunogen dari luar. Inflamasi sebenarnya merupakan upaya tubuh untuk menghilangkan dan eradikasi organisme penyebab, berbagai jenis sel akan teraktivasi dan memproduksi berbagai jenis mediator inflamasi termasuk berbagai jenis sitikon. Mediator inflamasi sangat komplek karena melibatkan banyak sel dan mediator yang dapat mempengarui satu sama lain. 8
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 10

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri dalam sepsis. Masih banyak faktor lain (non sitokin) yang sangat berperan dalam menentukan perjalanan penyakit. Respon tubuh terhadap suatu patogen melibatkan bermacam-macam komponen sistem imun dan berbagai macam sitokin baik itu yang bersifat pro inflamasi maupun yang bersifat anti inflamasi. Termasuk sitokin pro inflamasi TNF, IL-1, interferon yang bekerja membantu sel menghancurkan IL-1 reseptor antagonis (IL1-1ra), IL-4 IL-10 yang bertugas memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara pro inflamasi dengan antiinflamasi tidak tercapai dengan sempuna maka dapat menimbulkan kerugian bagi tubuh. 8,9,10 Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyak berasal dari stimulasi sitokin, baik dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (-), maupun endo toksin gram (+). Endotoksin dapat secara langsung dengan LPS dan bersama-sama dengan perantaraan reseptor CD14+ akan bereaksi dengan makrofag dan makrofag akan mengekspresikan imunodulator di atas hanya dapat terjadi pada bakteri, dapat terjadi pada rangsangan endotoksik, eksotoksik, virus, dan parasit, maka mekanisme tersebut diatas masih kurang lengkap dan tidak dapat menerangkan mekanisme sepsis dalam arti keseluruhan, oleh karena konsep tersebut tidak menerangkan peranan limfosit T dalam keadaan sepsis dan terjadinya syok septik. 9 Di indonesia dan negara berkembang lainnya sepsis tidak hanya disebabkan oleh bakteri gram negatif saja, tetapi juga disebabkan oleh bakteri gram positif yang mengeluarkan eksotoksin. Eksotoksin, virus, dan parasit, yang dapat berperan sebagai superantigen setelah di fagosit oleh monosit atau ditampilkan sebagai APC (Antigen Presenting Sell). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari major Histocompatibility Complex. Antigen yang bermuatan peptida MCH kelas II akan berikatan dengan CD4+ (Limposit TH1 dan TH2) dengan perantara TCR (T Cell Reseptor). 10 Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan Th1 yang berfungsi sebagai imunodulator yaitu : IFN Gamma, IL-2, dan M-CSF ( Makofag Coloni Stimulating Factor). Limfosit TH2 akan mensekresikan Il-4, IL-5, IL-6 dan IL-10, IFNGamma merangsang makrofag mengeluarkan IL -1 beta dan THP =alfa, IFN-G IL -10, IL-1 beta dan TNF-alfa berkorelasi dalam keparahan penyakit dalam kematian, tetapi ternyata sitokin IL-2 dan TNF-alfa selain merupakan seaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotel permukaan darah yang mekanismenya sampai dengan saat ini masih belum jelas. IL-1 beta
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 11

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

sebagai ekspresi interselular adhesi molekuler-1. Dengan adanya macrofag koloni, stemulating factor akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi endotel dengan neutrofil terdiri dari tiga langkah, yaitu : 1) Bergulirnya meutrofil P dan E-selektin yang dikeluarkan oleh endotel dan L- selektin neutrofil dalam mengikat ligan respektif, merupakan langkah yang sangat penting 2) Adhesi dan aktivasi neutrofil yang mengikat intergetrin CD-11 atau CD-18 yang melekatkan neutrofil pada endotel dengan molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh endotel . 3) Transmigrasi meutrofil menembus dinding endotel. 9,10 Neutrofil yang beradhesi dengan endotel mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses tersebut endotel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluh darah, ternyata kerusakan endotel pembuluh darah tesebut akan mengakibatkan kerusakan organ multiple sesuai dengan pendapat Bone bahwa kelainan organik multiple tidak disebabkan oleh infeksi tetapi akibat inflamasi sistemik dengan sitokin sebagai mediator. Pendapat tersebut diperkuat oleh Cohen bahwa kelainan organ multiple disebabkan karena trombosis dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septik yang berakhir dengan kematian. 9,1

2.7. Klasifikasi Infeksi nifas dapat dibagi dalam dua golongan yaitu: 1) Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, cerviks dan endometrium 4 Vulvitis 4,5 Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak ; jahitan ini mudah terlepas dan luka yang terbuka menjadi ulkus dan mangeluarkan pus. Vaginitis 4,5 Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas.
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 12

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Servisitis 4,5 Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung kedasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium. Endometritis 4,5 Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas Insersio plasenta, dan dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium. 2) Penyebaran dari ke empat tempat tersebut melalui vena-vena, pembuluh limfe, dan melalui permukaan endomertium. 4 Penyebaran melalui pembuluh-pembuluh darah Septikemia dan Piemia 4 Ini merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat pathogen biasanya Streptococcus haemolyticus golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas. 4 Pada septikemia kuman-kuman dari sarangnya di uterus, langsung masuk keperedaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum. Adanya septicemia dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman-kuman dari darah. Pada piemia terdapat dahulu tromboflebitis pada vena-vena diuterus serta sinus-sinus pada bekas tempat plasenta. Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterine, vena hipogastrika, dan/atau vena ovarii (tromboflebitis pelvika). Dari tempat-tempat thrombus itu embolus kecil yang mengandung kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali dilepaskan, embolus masuk keperedaran darah umum dan dibawa oleh aliran darah ketempat-tempat lain, antaranya ke paru-paru, ginjal, otak, jantung, dan sebagainya, dan mengakibatkan terjadinya abses-abses ditempat-tempat tersebut. Keadaan ini dinamakan piemia7. Penyebaran melalui jalan limfe dan jalan lain Peritonitis 4,5 Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe didalam uterus langsung mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis, atau melalui jaringan diantara kedua lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis ( sellulitis pelvika).
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 13

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Parametritis (sellulitis pelvika) 4,5 Peritonitis dapat pula terjadi melalui salpingo-ooforitis atau sellulitis pelvika 4,5. Infeksi jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui tiga jalan yakni : 4 Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari endometritis. Penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluas sampai ke dasar ligamentum. Penyebaran sekunder dari tromboflebitis pelvika.

Penyebaran melalui permukaan endometrium Salpingitis, ooforitis 4 Kadang-kadang walaupun jarang, infeksi yang menjalar ke tuba Fallopii, malahan ke ovarium.

2.8. Gambaran Klinis 1) Infeksi pada perineum, vulva, vagina, dan serviks Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi, dan kadang-kadang perih bila kencing. Bilamana getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat suhu sekitar 38 C, dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40C dengan kadang-kadang disertai menggigil. 4,5 2) Endometritis Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek. Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang dari satu minggu keadaan sudah normal kembali. Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau. 4,5 3) Septikemia dan Piemia Sampai tiga hari postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai dengan menggigil. Selanjutnya, suhu berkisar antara 39-40C, keadaan umum cepat memburuk, nadi menjadi cepat (140-160/menit atau lebih). Penderita dapat meninggal dalam 6-7 hari postpartum. Jika ia hidup terus, gejala-gejala menjadi seperti piemia. Pada piemia penderita tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri dan suhu agak meningkat. Akan
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 14

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

tetapi, gejala-gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kumankuman dengan embolus memasuki peredaran darah umum. Satu ciri khusus pada piemia ialah bahwa suhu berulang meningkat dengan cepat disertai dengan menggigil, kemudian diikuti oleh turunnya suhu. 4,5 4) Peritonitis Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvika. Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum tetap baik. Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat pathogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka penderita yang mulanya kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin, terdapat apa yang dinamakan facies hippocratica. 4,5,7 5) Sellulitis Pelvika Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri di kiri atau di kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis pelvika. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai jurusan. Di tengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Penderita tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. 4,5,7 6) Salpingitis dan ooforitis Gejala salpingitis dan ooforitis tidak dapat dipisahkan dari pelvio-peritonitis. 4,5

2.9. Diagnosa Pada penderita dengan infeksi nifas perlu diketahui apakah terbatas pada tempat-tempat masuknya kuman-kuman ke dalam badan atau menjalar keluar tempat. Seorang penderita dengan infeksi yang meluas diluar port de entery tampaknya sakit , suhu akan meningkat dengan kadang kadang disertai mengigil, nadi cepat, keluhannya juga lebih banyak. 1,4,5. Jika ada fasilitas penderita dengan infeksi nifas hendaknya diambil getah dari vagina sebelah atas untuk pembiakan, dan pada infeksi yang tampaknya berat juga diambil darah untuk
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 15

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

maksud yang sama. Usaha ini dilakukan untuk mengetahui penyebab infeksi nifas dan guna memilih antibiotik yang paling tepat untuk pengobatan. 1,4,5.

2.10. Penatalaksanaan Prinsip-prinsip pengelolaan sepsis nifas adalah kecepatan, keterampilan dan prioritas. Penekanan terletak pada pentingnya bekerja dengan cepat dan berurutan. Prioritas dalam mengelola sepsis nifas adalah : 2,5 Menilai kondisi pasien Memulihkan pasien Mengisolasi sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi Mengambil spesimen untuk menyelidiki organisme kausatif dan mengkonfirmasikan diagnosis Memulai terapi antibiotik yang sesuai prioritas, ini berarti harus dilakukan pertama atau sebelum hal lainnya. Manajemen umum Sepsis Puerperalis yakni : 2,3,5 1) Mengisolasi pasien yang diduga terkena sepsis puerpuralis dalam pemberian pelayanan kebidanan. Tujuannya adalah untuk mencegah penyebaran infeksi pada pasien lain dan bayinya. 2) Pemberian antibiotic 7,8,9 Kombinasi antibiotik diberikan sampai pasien bebas demam selama 48 jam, dan kombinasi antibiotik berikut ini dapat diberikan : Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Jika demam masih ada 72 jam setelah pemberian antibiotik di atas, dokter akan mengevaluasi dan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat yang lebih tinggi mungkin diperlukan. Antibiotik oral tidak diperlukan jika telah diberikan antibiotik IV. Jika ada kemungkinan pasien terkena tetanus dan ada ketidakpastian tentang sejarah vaksinasi dirinya, perlu diberikan tetanus toksoid.

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 16

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

3) Memberikan banyak cairan 3,5 Tujuannya adalah untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi, membantu menurunkan demam dan mengobati shock. Pada kasus yang parah, maka perlu diberikan cairan infus. Jika pasien sadar bisa diberikan cairan oral. 4) Mengesampingkan fragmen plasenta yang tertahan 3,5 Fragmen plasenta yang tersisa dapat menjadi penyebab sepsis nifas. Pada rahim, jika terdapat lokhia berlebihan, berbau busuk dan mengandung gumpalan darah, eksplorasi rahim untuk mengeluarkan gumpalan dan potongan besar jaringan plasenta akan diperlukan. Tang Ovum dapat digunakan, jika diperlukan. 5) Keterampilan dalam perawatan kebidanan 3,5 Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan untuk membantu penyembuhannya. Berikut aspek perawatan yang penting : Istirahat Standar kebersihan yang tinggi, terutama perawatan perineum dan vulva Antipiretik dan / atau spon hangat mungkin diperlukan jika demam sangat tinggi Monitor tanda-tanda vital, lokhia, kontraksi rahim, involusi, urin output, dan mengukur asupan dan keluaran Membuat catatan akurat Mencegah penyebaran infeksi dan infeksi silang. 6) Perawatan bayi baru lahir 3,5 Kecuali ibu sangat sakit, bayi baru lahir bisa tinggal dengannya. Namun, tindakan pencegahan diperlukan untuk mencegah infeksi dari ibu ke bayi. Pengamatan sangat penting untuk mengenali tanda-tanda awal infeksi, karena infeksi pada neonatus dapat menjadi penyebab utama kematian neonatal. Hal yang perlu diperhatikan : Mencuci tangan : jika ibu cukup baik kondisinya, penting untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi baru lahir Menyusui : jika ibu cukup baik, menyusui bisa diteruskan. Jika ibu sangat sakit, dikonsultasikan dengan medis praktisi yang mengkhususkan diri dalam perawatan bayi baru lahir.

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 17

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

Ibu sangat sakit : jika tidak mungkin bagi bayi baru lahir dirawat oleh ibu, saudara dekat mungkin tersedia untuk merawat bayi sampai ibu cukup baik. Namun, harus ditekankan bahwa karena bayi yang baru lahir juga berisiko dalam mengembangkan infeksi. 7) Manajemen lebih lanjut 3,5 Jika tidak ada perbaikan dengan manajemen umum peritonitis di atas, laparotomi akan dilakukan untuk mengalirkan nanah. Jika uterus nekrotik dan sepsis, mungkin diperlukan histerektomi subtotal. 2.11. Komplikasi 4,7 Sindroma distres pernafasan dewasa Koagulasi intravascular diseminata Gagal Ginjal akut Perdarahan usus Gagal hati Disfungsi SSP Gagal jantung Kematian

2.12. Pencegahan Selama Kehamilan Oleh karena anemia merupakan predisposisi untuk infeksi nifas, harus diusahakan untuk memperbaikinya. Keadaan gizi juga merupakan factor penting, karenanya diet yang baik harus diperhatikan. 3,5 Coitus pada hamil tua sebaiknya dilarang karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban dan terjadinya infeksi5. Selama Persalinan Usaha-usaha pencegahan terdiri dari membatasi sebanyak mungkin kuman-kuman dalam jalan lahir, menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut, menyelesaikan persalinan dengan trauma sedikit mungkin, dan mencegah terjadinya perdarahan banyak. Semua petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan mulut dengan masker, alat-alat, kain-kain yang dipakai dalam persalinan harus suci hama. Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan jika perlu,
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 18

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS

terjadinya perdarahan harus dicegah sedapat mungkin dan transfusi darah harus diberikan menurut keperluan. 3,5 Menyarankan semua wanita hamil untuk mencari bantuan medis segera setelah keluar lendir darah atau cairan dari jalan lahir. Jika selaput ketuban pecah dan tidak mengalami kontraksi, kurangi melakukan pemeriksaan vagina. Jika persalinan tidak dimulai dalam waktu 18 jam setelah selaput ketuban pecah, berikan antibiotik profilaksis, sebagai berikut : 7,8 Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam Hentikan antibiotik setelah persalinan pervaginam, jika persalinan dengan operasi caesar, berikan metronidazol IV 500 mg tiap 8 jam. Antibiotik diteruskan sampai pasien bebas demam selama 48 jam7,8. Selama Nifas Sesudah partus terdapat luka-luka di beberapa tempat pada jalan lahir. Pada hari pertama postpartum harus dijaga agar luka-luka ini tidak dimasuki kuman-kuman dari luar. Tiap penderita dengan tanda-tanda infeksi nifas jangan dirawat bersama dengan wanita-wanita dalam nifas sehat. 3,5

2.13. Prognosis Menurut derajatnya septikemia merupakan infeksi yang paling berat dengan mortalitas tinggi dan yang segera diikuti oleh peritonitis umum. Piemia menyebabkan kematian yang cukup tinggi. Penyakitnya berlangsung lebih lama. Pada Pelvioperitonitis dan Sellulitis pelvis bahaya kematian dapat diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Abses memerlukan tindakan untuk mengeluarkan nanahnya. 2,3,5

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 19

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS BAB III KESIMPULAN

Sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genitalia yang dapat terjadi setiap saat antara awitan pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus di mana terdapat dua atau lebih dan hal hal berikut ini : Nyeri pelvic, demam 38,5C atau lebih yang diukur melalui oral kapan saja; vagina yang abnormal; vagina berbau busuk; keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus (sub involusio uteri). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Beberapa bakteri yang paling umum yang menyebabkan sepsis puerpuralis adalah :Streptokokus, Stafilokokus, Escherichia coli (E. Coli), Clostridium tetani, Clostridium width, Chlamidia dan gonokokus (bakteri penyebab penyakit menular seksual). Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara beberapa macam bakteri. Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen. Prinsip-prinsip pengelolaan sepsis nifas adalah: kecepatan, keterampilan dan

prioritas.Penekanan terletak pada pentingnya bekerja dengan cepat dan menurut. Prioritas dalam mengelola sepsis nifas adalah: menilai kondisi pasien, memulihkan pasien, mengisolasi sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi.. mengambil spesimen untuk menyelidiki organisme kausatif dan mengkonfirmasikan diagnosis, dan memulai terapi antibiotik yang sesuai.

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 20

January 1, 2012

SEPSIS PUERPERALIS DAFTAR PUSTAKA

1.

Wiknjosastro,H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

2. 3.

Mochtar,R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. Saifuddin, AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

4.

Cunningham F G, MD.2007. Puerperal Infection dalam Williams Obstetrics twenty-second edition. The McGraw-Hill Companies.

5.

Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatus. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta

6.

David C, MD. 2011. Normal and Abnormal Puerperium diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/260187-overview#aw2aab6b5 tanggal 28 Maret 2011

7.

Andy W, MD . 2010. Postpartum Infection diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/796892-clinical#a0217 tanggal 14 April 2010

8.

Burke A C, MD.2011. Bacterial Sepsis diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/234587-overview tanggal 15 April 2011.

9.

M Beatriz S , MD. 2011. Pathology of Bacterial Infections diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1806579-overview tanggal 6 April 2011.

10. Hayashi RH.2007. Obstetric Hemorrhage and Puerperal Sepsis dalam Essentials of Obstetrics and Ginecology Fourth Edition . Elsevier Saunders.

KKS Obstetri dan Ginekologi

Page 21