MELASMA

I. PENDAHULUAN Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen, oxyhaemoglobin (dalam darah) dan karoten,1 namun yang paling berperan adalah pigmen melanin.2,3 Pada penyakit kelainan pigmentasi, sebagian besar diakibatkan oleh gangguan pada melanosit. Kelainan pigmentasi dapat berupa hipopigmentasi atau hiperpigmentasi.1 Melasma, yang dalam bahasa Yunani berarti warna hitam,3 merupakan hipermelanosis kutaneus yang ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada area wajah yang terpajan sinar matahari.2,4,7 Namun kadang-kadang dapat dijumpai pada leher dan lengan atas.3-6 Melasma, yang juga dikenal dengan nama kloasma atau mask of pregnancy,1-3,6 memiliki lesi berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua.
2,3,5

Pada melasma umumnya didapatkan lesi yang

simetris.1,2,4,7 Hal tersebut dapat digunakan untuk membedakan dengan penyakit hiperpigmenasi kutaneus yang lain.4 Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama2,4,5, karena melasma bersifat kronis residitif.2,4 Kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.2,4 Terapi melasma bertujuan untung mencegah perluasan melasma, mencegah atau mengurangi tingkat keparahan, mengurangi area yang terkena, memperbaiki kerusakan kosmetik, dan mempersingkat waktu penyembuhan dengan efek samping yang lebih sedikit.5 Penggunaan tabir surya dapat membantu melindungi kulit dari sinar UV sedangkan pengobatan topikaal efektif untuk mempercerah kulit yang mengalami melasma1,2,4,6

II. EPIDEMIOLOGI Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis.2 Wanita dengan tipe kulit yang lebih gelap, yaitu Latin, AfrikaAmerika, Afrika-Karibia dan Asia memiliki insidens terbanyak.4-6 Tidak hanya wanita, melasma juga biasa didapatkan pada pria (10 %)2,4,6. Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria yaitu 24 : 1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insidens terbanyak pada usia 30-44 tahun.2
III. ETIOPATOGENESIS

Belum ada teori yang dapat menjelaskan secara pasti bagaimana patogenesis dari penyakit melasma8,9 . Beberapa hal yang sering dikaitkan dengan penyakit melasma antara lain adalah pengaruh sinar matahari, kehamilan, penggunaan hormon kontrasepsi dan kosmetik10. Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultra violet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan farmakologik seperti perak dan psoralen. Penghambatan dalam Malphigian cell turnover, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.2 Radiasi sinar ultraviolet memberikan stimulus terhadap peningkatan aktifitas melanosit. Hal ini juga menjelaskan bahwa para pasien melasma adalah orang-orang yang tinggal di daerah dengan paparan sinar matahari cukup tinggi atau saat musim panas9,11. Jika dikaitkan dengan aktifitas maka hal ini menjadi penting. Umumnya penderita melasma hipersensitivitas terhadap radiasi sinar ultraviolet sehingga paparan yang singkat terhadap matahari dapat menyebabkan hiperpigmentasi11.
2

Estrogen diduga dapat menyebakan melasma hal ini terlihat timbulnya melasma pada saat kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, dan hormone replacement theraphy (HRT) pada wanita post menopause. 12

IV. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis kasus melasma pada dasarnya cukup mudah dikenali. Di antaranya lesi kulit berupa makula hiperpigmentasi berwarna cokelat terkadang dapat sampai berwarna hitam dengan batas jelas, irregular dan biasanya simetris Bagian wajah yang terkena biasanya daerah pipi, hidung, dan mulut bagian bawah9.

Gambar 1. Melasma4 Berdasarkan gambaran klinisnya, melasma dapat diklasifikasikan menjadi2: 1. Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah hidung, serta dagu (63%)

2. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%) 3. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%) V. DIAGNOSIS Diagnosis melasma didasarkan atas anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis yang akurat. 9 A. Anamnesis Dari anamnesis yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis secara tepat terutama untuk menggali segala hal terkait dengan pasien. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis melasma9,11,13 : a. b. c. d. Pasien wanita dengan kisaran umur 30-40 tahun Pasien dengan riwayat kehamilan berulang Pasien dengan penggunaan oral kontrasepsi Pasien yang memiliki aktifitas yang sering berpaparan dengan sinar matahari secara langsung
e.

Lesi timbul setelah berminggu-minggu dan semakin terlihat saat kontak dengan sinar matahari

f. g. B.

Pasien dengan riwayat penggunaan kosmetik Pasien wanita menopause yang sedang menjalani terapi hormon

Pemeriksaan Fisis Lesi yang khas dari melasma ialah makula hiperpigmentasi pada wajah. Terkait luas, warna dan intensitas bergantung pada fototipe kulit mana yang terkena. Biasanya simetris. Daerah yang paling sering terkena seperti pipi, hidung, dan bibir bagian bawah dan dagu. Namun ada juga ditemukan dalam presentase lebih kecil di daerah malar dan mandibular9.

C.

Pemeriksaan penunjang Dalam pemeriksaan histopatologik terdapat 2 tipe hipermelanosis2 :

a.

Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.

b. Tipe dermal : terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas dan bawah; pada dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat. Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan ialah pemeriksaan lampu wood. Pemeriksaan ini bertujuan menspesifikkan suatu keadaan melasma yang akan menentukan seperti apa bentuk penanganannya.13 Adapun bentuk pengklasifikasian setelah pemeriksaan lampu wood adalah sebagai berikut9,13 :

Tabel 1. Klasifikasi melasma13 Tipe Melasma Epidermal Gambaran klinis - Berbatas jelas Dermal Berwarna cokelat tua Terlihat lebih jelas dibawah sinar Memberikan respon yang baik terhadap pengobatan Batas tidak jelas Berwarna cokelat terang Tidak berubah di bawah sinar Memberikan respon yang buruk
5

Mixed

terhadap pengobatan Kombinasi antara warna cokelat tua dan cokelat muda Pengobatan hanya berdampak pada sebagian saja

VI. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari melasma meliputi kelainan kelainan pada pigmen.4,15

Riehls melanosis yakni memiliki gambaran histopatologi infiltrat inflamasi pada bagian epidermis-dermis dan infiltrat perivaskular limfositik yang disertai dengan gangguan inflamasi. 4,23 Pigmentasi bercak berwarna coklat muda sampai coklat tua terutama di dahi, malar, belakang telinga dan sisi leher serta tempat-tempat yang sering terkena sinar matahari.2,23

Gambar 2. Riehls Melanosis 21

Horis macules, memperlihatkan pigmen dermal seperti bintik-bintik atau pigmentasi wajah yang berwarna coklat-kebiruan atau keabu-abuan yang ditemukan umumnya pada wanita Asia.4 Bilateral nevus Ota yang berhubungan dengan ocular dan mukosal melanosit.4,23

Gambar 3. Bilateral nevus of ota like macules (Horis nevus)17

Postinflammatory hyperpigmentation (PIH), pada umumnya pasien datang dengan keluhan utama berupa bercak hitam, bintik hitam, perubahan warna kulit dan noda. Pasien dengan PIH mempunyai riwayat klinikal atau subklinikal atau riwayat trauma kutaneus inflamasi. PIH ialah hasil dari respon patofisiologi dari inflamasi kutaneus seperti akne, dermatitis atopik, liken planus, dan psoriasis.4,16,19

Gambar 4. Postinflammatory hyperpigmentation (PIH) 19

Eythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis), dermatosis yang berwarna abu-abu mulai muncul pada dekade pertama dan kedua dan terjadi juga pada area yang terlindungi dan tak terlindungi.4,18 Hampir terbatas pada ras campuran di Amerika Latin. 10,18

Gambar 5. Eythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis)18

Minocycline pigmentation, pigmentasi terjadi dalam jangka lama, terutama pada daerah jaringan parut. Pada pemeriksaan hitopatologik ditemukan granula berwarna coklat kehitaman yang diduga mengandung besi dan kalsium. 2, 4

Gambar 6. Minocycline pigmentation 20

Ephelid Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Dan pada musim panas jumlahnya akan bertambah lebih besar, dan gelap. 2,10,14,23

Gambar 7. Ephelid22

Senile lentigo Senile lentigo muncul hampir sama banyaknya baik pada pria dan wanita paruh baya atau lansia. Bercak coklat berbentuk lingkaran dengan ukuran yang bervariasi terjadi pada wajah, punggung tangan, dan bagian ekstensor dari lengan yang terpapar sinar matahari.2,23 VII. PENATALAKSANAAN

Pengobatan melasma memIliki respon yang cukup lama, kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.2,4,13 Penatalaksanaan melasma meliputi: a. Pencegahan
1. Meminimalisir paparan sinar UV

Paparan sinar matahari merupakan salah satu faktor penyebab dari hiperpigmentasi.2,15 Pasien sebaiknya menggunakan spektrum luas, high SPF sunscreens dan meminimalkan paparan sinar matahari sehari-harinya.9,10,13 Sunscreens yang direkomendasikan untuk di gunakan ialah yang dapat melindungi dari sinar UVA dan UVB. terutama antara pukul 09.00-15.00. 2,4 2. Meminimalisir efek hormonal Baik pil oral kontrasepsi dan HRT mempunyai peran dalam perkembangan melasma. Sebagai tambahannya, riwayat medikasi diperlukan untuk mengidentifikasi substansi-substansi yang memiliki hormone-like activity seperti suplemen-suplemen antiaging dan krim pharmacy-compounded yang digunakan untuk mengurangi gejalagejala dari menopose.2,4 b. Pengobatan 1. Pengobatan Topikal
o
3,4

Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet

Hidrokuinon

Hidokuinon dipakai dengan konsentrasi 2-5% untuk terapi melasma.2,15 Hindrokuinon menghambat konversi dari dopa terhadap melanin dengan menghambat aktifitas dari tirosinase. Efek sampingnya adalah dermatitis kontak iritan atau alergik.2,15 o Asam retinoat Asam retinoat 0,1% terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juaga dipakai pada malam hari karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. 2,4 o Asam azeleat Pengobatan dengan asam azaleat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik.
o
2,3 3,15

Efek sampingnya berupa rasa panas, gatal dan

eritema ringan. 2, 13, 15 Asam kojik (Kojic Acid) KA diprodeksi oleh jamur Aspergilline oryzae dan berperan sebagai inhibitor tirosinase. Double blind study membandingkan penggunaan GA 5 % dan HQ 4% dengan penggunaan KA 4% selama 3 bualan. Baik kedua kombinasi membuktikan efektifitas yang hampir sama dalam mengurangi sebanyak 51% pigmentasi dari pasien.3,15
o

Asam glikolik (Glycolic Acid) Asam glikolik berperan untuk menurunkan pigmen dengan banyak mekanisme termasuk thinning stratum korneum, meningkatkan epidermolisis, meningkatkan sintesis kolagen di lapisan basal dari epidermis, dan meningkatkan sintesis kolagen di dermis. Iritasi ringan merupakan efek umum dari pemakaian obat ini3,15.

2. Pengobatan sistemik o Asam askorbat/vitamin C Vitamin C memiliki efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan merubah DOPA kinon menjadi DOPA.2,3
10

3. Tindakan Khusus
o

Pengelupasan Kimiawi (Chemical Peels) Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan topikal asam glikolat dan krim asam salisilik 2,13,15.

o Bedah Laser Bedah laser dengan menggunakan laser Q-switch Ruby dasn Llaser argon, kekambuhan dapat juga terjadi.2,3 o Dermabrasi Harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat merusak melanosit yang dimana dapat meningkatkan produksi pigmen dan menggelapkan melasma.3,13 VIII. PROGNOSIS Biasanya melasma menetap selama beberapa tahun. Melasma yang berkaitan dengan kehamilan akan menetap selama beberapa bulan setelah melahirkan dan melasma yang berkaitan dengan pengobatan hormonal akan menetap dalam periode yang panjang setelah berhenti mengkonsumsi kontrasepsi oral. 5,9 KESIMPULAN Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah daerah yang terpajan sinar ultra violet. Melasma merupakan hipermelanosis yang berupa makula yang tidak teratur, dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dagu, leher dan lengan. Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah sinar ultra violet, hormon, obat, genetik, ras, dan kosmetika. Klinis melasma berupa makula berwarna coklat, abu abu atau dapat juga biru menyatu membentuk bercak bercak dan tepi irregular. Berdasarkan

11

gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sento fasial, pola malar, dan pola mandibular. Diagnosis melasma dapat ditegakkan melalui gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan lampu Wood, histopatologis dan mikroskop electron. Diagnosis banding melasma antara lain lentigo, dan efelid (freckles). Pengobatan dan perawatan kulit pada penderita melasma harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif. Pengobatan pada melasma termasuk diantaranya upaya pencegahan dengan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet, pemakaian tabir suria secara tepat, menghindari factor pencetus. Pengobatan topical berupa hidroquinon (HQ), Asam Retinoat, Asam Aseleat, Asam Kojik, kortikosteroid, N-acetyl-4-Scysteaminylphenol, dan senyawa merkuri. Pengobatan sistemik berupa Vitamin C dan glutation. Dan tindakan khusus berupa pengelupasan kimiawi, bedah laser, dan dermabrasi. Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan tergantung faktor penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Grawkrodjer DJ. Pigmentation. In: Dermatology an Illustrated Colour Text. 3rd ed. British: Crurchill Livingstone; 2002: p.70-1 2. Soepardiman L. Kelainan Pigmen. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. p.289-95 3. Damoa AS, Lambert WC, Schwartz RA. Melasma: Insight into a distressing dyschromia. Aesthetic Dermatology. 2006; 8(1): p.1-6 4. Roberts WE. Melasma. In: Kelly AP, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York: McGraw-Hill; 2009. p.332-6

12

5. Salim A, Rengifo-Pardo M, Vincent S, Cuervo-Amore LG. Melasma. In: Williams H, Bigby M, Diepgen T et al, editors. Evidence-based Dermatology. London: BMJ Books. 2003. p. 552-67 6. Bleehen SS, Anstey AV. Disorders of Skin Colour. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 7th ed. Massachusetts : Blackwell. 2004. p. 39.40 7. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The Vascular Characteristics of Melasma. Journal of Dermatological Science. 2007; 46: p.111-6 8. Laperee H, Boone B, Schepper SD et al. Hypomelanoses and Hypermelanoses. In: Armando A, James ST, Apra S, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p.622 9. Wolff K, Richard AJ. Melasma. In Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis Of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.344-6 10. 11. 12. 13. Stery W, Paus R, Burgdorf W. Brown Hyperpigmentation. In: Thieme Clinical Savin JA. The Skin and Systemic Disease Genetics and Skin Disease. In: James WD, Berger TD, Elston DM. Disturbances of Pigmentation. In: Andrews Anonim. Melasma. [Online]. 2010. [cited 2011 January 18]. Available from: Companions Dermatology. 5th ed. New York: Georg Thieme Verlag; 2006. p.379-80 Buxton PK, editor. ABC Of Dermatology. 4th ed. London: BMJ Books; 2003. p.76-77 Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: Elsevier; 2006. p.854-5

http://dermnetnz.org/colour/melasma.html
14. 15. Habif, TP. Disorders of Hyperpigmentation. In: Clinical Dermatology - A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2004. p.691-3

Lynde CB, Kraft JN, Lynde CW. Topical Treatments for Melasma and

Postinflammatory Hyperpigmentation. In: Maddin S, editor. Skin Therapy Letter. 2006.11(9). P.1-4
16.

Heath CR, Taylor SC. Postinflammatory Hyperpigmentation. In: Kelly

Ap, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York: McGrawHill; 2009. P. 338
17.

Lim JTE, Chan YC. Common Skin Disease and Treatment in Asia. In:

Kelly AP, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York: McGraw-Hill; 2009. P. 615-617

13

18.

Anonym. Erythema Dyschromicum Perstans. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schwartz RA, Kihiczak NI. Postinflammatory Hyperpigmentation. 2010 June 25. [cited 2011 Jan 22]. Available from:

Rapini RP et al, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Elsevier; 2008

19.

[online].
20.

http://emedicine.medscape.com/article/1069191-overview Anonym. Minocycline Pigmentation Photo. [online]. 2011. [cited 2011 Jan 22]. Available from: http://www.dermnet.com/MinocyclinePigmentation/picture/4431 21. Anonym. Riehl Melanosis. [online]. 2010. [cited 2011 Jan 22]. Available from: http://dermaamin.com/site/atlas-of-dermatology/17r/1078-riehls-melanosis-.html 22.

Anonym. 2-freckle or ephelid. [online]. 2008 Jan 2. [cited 2010 May 20]. from: http://ourdermatology.blogspot.com/2008/01/2-freckle-or-

Available ephelid.html
23.

Anonym. Disorder of skin colour. In: Shimizu H, editor. Shimizus Text

Book of Dermatologi. Hokkaido: Hokaido Publisher; 2007. P. 266-69

14