PENUGASAN BLOK SISTEM SARAF PASCA STROKE ISKEMIK

Nama NIM Tutor

: Luna Litami : 10711146 : dr. Baiq rohaslia

Kelompok : 2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2012

A. Anamnesis alloanamnesis 1) Identitsa Nama Umur Alamat Pekerjaan Status 2) Keluhan utama Tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan : mbah rejo : 72 tahun : jalan kaliurang Km 13 : pengangguran : menikah

3) RPS Sejak 4 tahun yang lalu mbah rejo mengeluh sukar menggerakkan tangan dan kiki kanannya. Awalnya pasien bangun tidur dan merasa kebas pada tangan dan kaki kanan nya sehingga saat bangun pasien terjatuh hingga mengalami penurunan kesadaran. Saat terjatuh pasien mengalami perot di wajah dan pelo saat berbicara, namu saat ini tidak lagi. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, mual, muntah atau pun berputar-putar. Beberapa minggu yang lalu pasien terjatuh di kamar mandi dan mengalami frakatur di daerah cruris 1/3 inferior dextra dan dislokasi di daerah genue dextra. Pasien sudah pergi kedokter dan diberi obat lycavit, amlodipine 5 mg, piroxicam 10 mg dan captopril 25 mg dan menyarankan pasien untuk foto rontgen. Karena alasan finansial, keluarga hanya membawa pasien ke tempat pijit dan membeli amoxicillin 500 mg sendri. Setelah itu tangan dan kaki kanan pasien masih tetap belum bisa digerakkan.

4) Anamnesis sistem Sistem cerebrospinal Sistem kardiovaskular Sistem digestive Sistem urogenital Sistem integumentum : demam (-), nyeri kepala (-), kejang (-) : berdebar-debar (-), sesak nafas (-) : mual (-), muntah (-) : BAK normal : kebas (+)

Sistem muskuloskeletal : tangan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan.

5) RPD Sebelumnya pasien memang telah memiliki riwayat hipertensi yang tak terkontrol hingga kemudian pasien terjatuh saat bangun tidur karena tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya kebas hingga kesadaran pasien menurun. Kemudian pasien dibawa ke RS untuk menjalani perawatan. Di sana dilakukan penanganan dan di CT scan (hasil CT scan yang disimpan pasien sudah hilang) dan dokter mendiagnosis pasien terkena stroke iskemik. Setelah pasien sadar mulai merasa tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan sama sekali, wajahnya menjadi perot serta lidahnya menjadi pelo. Saat pasien ditanyai keluarganya, jawaban pasien sering tidak sesuai dengan pertanyaan. Dokter mendiagnosis pasien stroke iskemik. Setelah mendapat perawatan dan rehabilitas, wajah pasien tidak lagi perot dan lidah pasien tidak lagi pelo, serta untuk berkomunikasi pasien bisa menjawab dengan benar. Namun untuk tangan dan kaki kanan pasien masih belum bisa digerakkan. Berselang sekitar 4 bulanan pasien jatuh kembali dibawa ke RS dan dirawat. Sebelum serangan stroke pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala. Untuk riwayat diabetes mellitus, sakit jantung disangkal. Untuk profil lipid pasien tidak tahu.

6) RPK Tidak ada riwayat stroke, jantung maupun DM di keluarga pasien. Namun ayah pasien hipertensi.

7) Lingkungan dan kebiasaan Semasa masih sehat pasien jarang olah raga dan suka makan-makanan berlemak. Pasien tidak pernah merokok maupun minum alcohol.

B. Pemeriksaan Fisik KU : compos mentis Vital sign : Tekanan darah Suhu Nadi Respi
o

: 190/90 mmHg

: 36,5 C : 72/menit : 16/menit

kepala wajah : tidak ada perot leher : tidak ada bruits di arteri carotis thorax : nafas vesikuler ke2 lapang paru abdomen : abdomen sejajar dengan thorax peristaltik : 12x/menit

musculoskeletal : kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakkan GCS Eyes : 4 Verbal : 5 Motoric :6 reflex fisiologis : trisep kanan (-), kiri (-) bisep kanan (+), kiri (+) brachioradialis kanan (+), kiri (+) patella kanan (tidak dilakukan), kiri (+) archiles kanan (tidak dilakukan), kiri (-)

reflex patologis : Hoffmann dan tromner kanan (+), kiri (-) Babinski kanan (-), kiri (-) Chaddock kanan (-), kiri (-) Oppenheim kanan (tidak dilakukan), kiri (-) Gordon kanan (tidak dilakukan), kiri (-) Schaefer kanan (tidak dilakukan), kiri (-) Rossolimo-mendel bechterew kanan (-), kiri (-) Mendel bechterew kanan (-), kiri (-)

Nervus kranialis 1. Nervus olfaktorius : normal 2. Nervus optikus Visus : normal Tes buta warna : tidak dilakukan Tes konfrontasi : tidak dilakuakan :

3. Nervus okulomotorius, nervus troklearis nervus abdusen : tidak dilakukan 4. Nervus trigeminus Pemeriksaan motorik : tidak dilakukan Pemeriksaan sensorik : tidak dilakukan Reflex kornea : normal

5. Nervus facialis : normal 6. Nervus akustikus : normal 7. Nervus glosofaringeus dan nervus vagus : tidak dilakukan 8. Nervus asesorius spinalis : tidak dilakukan 9. Nervus hipoglosus : tidak dilakukan Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas 1. Otot bahu : kanan (0), kiri (5) 2. Otot lengan : kanan (0), kiri (5) 3. Otot tangan : kanan (0), kiri (5) 4. Otot panggul : kanan (0), kiri (5) 5. Otot paha : kanan (0), kiri (5) 6. Otot kaki : kanan (0), kiri (5) Pemeriksaan sensibilitas 1. Sensasi taktil: ekstremitas atas : kanan (tigmanestia), kiri (normal) ekstremitas bawah : kanan (tigmanestia), kiri (tigmanestia)

2. sensasi nyeri superficial : ekstremitas atas : kanan (hipalgesia), kiri (hipalgesia) ekstremitas bawah : kanan (hipalgesia), kiri (hipalgesia)

Pemeriksaan klonus pemeriksaan klonus kaki : kanan (tidak dilakukan) , kiri (-) pemeriksaan klonus paha : kanan (tidak dilakukan), kiri (-)

C. Rencana Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang ini dipaparkan berdasarkan situasi dan kondisi dari pasien dan keluarga, baik dari kondisi finansial dan kepentingan klinisnya.

Profil lipid LDL dan HDL Setelah serangan stroke dapat terjadi disfungsi mekanisme vasoregulasi yang diakibatkan oleh karena setelah serangan stroke iskemik didapatkan tingginya kadar LDL darah, menurunnya FCR (Fractional Catabolic Rate) LDL, dan

meningkatnya FCR HDL. Katabolisme HDL mengalami peningkatan sehingga kadar HDL relatif menjadi lebih rendah. Dengan disertai penurunan kecepatan

katabolisme LDL dan peningkatan kadar LDL darah karena terjadi turn over yang negatif dari LDL, maka pada akhirnya akan semakin tinggi kadar LDL darah. LDL ini sendiri bersifat aterogenik, maka akan mengakibatkan semakin terbentuknya plak aterosklerosis atau paling tidak plak tersebut tidak akan berkurang,

dikarenakan efek dari penurunan kadar HDL dimana sebagai stabilisasi plak dan proteksi terhadap oksidasi LDL dan juga mustahil dalam waktu yang singkat plak aterosklerosis akan menghilang karena plak aterosklerosis yang sudah

terbentuk cenderung menjadi keras dan akan sulit mengalami regresi. Menetap atau bertambahnya oklusi pada lumen arteri, progresivitas stenosis arteri, meluasnya plak aterosklerosis, dan terbentuknya emboli plak baru karena menurunnya stabilitas plak akan menyebabkan disfungsi mekanisme vasoregulasi yang pada akhirnya akan berhubungan dengan peningkatan mortalitas setelah serangan stroke. Maka dari itu disarankan pada pasien untuk melakukan pemeriksaan profil lipid sebagai kontrol upaya pencegahan kembalinya serangan. Foto rontgen Foto rontgen ini diperuntukan untuk melihat cedera yang terjadi dibagian kaki pasien. Ini untuk melihat perkembangan dari tulang pasien pasca cedera mengingat kaki yang cedera merupakan tempat yang mengalami kelumpuhan akibat stroke sebelumnya dan usia pasien yang termasuk kategori lansia yang notabene pertumbuhan tulangnya tidak seperti pada orang dewasa. Dikhawatirkan akan terjadi komplikasi lebih lanjut pada cedera pasien. Untuk pemeriksaan CT scan tidak perlu dilakukan karena pasien tidak dalam serangan sedangkan hasil CT scan lebih tampak setelah 24 jam serangan stroke dan untuk kepentingan klinisnya pada pasien saat ini juga kurang tepat ditambah lagi keengganan dari keluarga untuk CT scan ulang karena sulitnya biaya.

D. Rencana Terapi Tujuan terapi untuk saat ini dilakukan sebagai pemeliharaan terhadap kondisi pasien serta mencegah agar serangan tidak kembali lagi. kontrol Hipertensi : pada pasien ini ada hipertensi, sehingga untuk menghindari terjadinya serangan strok ulang maka hipertensinya di kontrol, sebab hipertensi sendiri merupakan faktor resiko terjadinya stroke iskemik. pada stroke iskemik, tekanan darah diturunkan perlahan-lahan dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP) awal per hari. Pada pasien ini dapat diberikan enalapril 5 mg satu kali sehari. Pemeberian citilcoline sebagai nutrisi otak dengan pemberian 1000 mg IV 1 kali/hari selama 4 minggu berturut-turut, dilanjutkan 4 minggu lagi jika pasien menunjukkan perbaikan klinis. Dari hasil penelitian metanalisis citilcolin dengan placebo menunjukkan perbaikan perbaikan aktivitas pada citilcoline. Fisioterapi Observasi cedera kaki kanan (menunggu hasil foto rontgen). Jika memungkinkan dilakukan pemasangan gips. Apabila pada pemeriksaan profil lipid nanti menunjukkan peningkatan, maka diberikan simvastatin 10 mg sekali sehari oral. E. Refleksi kasus Alasan memilih kasus Karena tempat tinggal pasien berada tidak jauh dari kosan saya dan kebetulan pasien masih keluarga dekat dari pemilik kosan saya.

Tinjauan biososiopsikospiritual Sebenarnya pasien adalah seorang nenek yang tinggal bersama anak keduanya. Suami pasien sendiri sudah lama meninggal. Dari kondisi ekonomi keluarga pasien bisa dikatakan kalangan menengah. Anak pasien bekerja berjualan makanan di tenda angkringan. Sedangkan anak si pasien masih memiliki tanggungan 2 anaknya lagi. Yang satu sudah menikah namun masih tinggal bersama dan satunya lagi masih SMA. Walaupun demikian anak pasien masih mau menanggung biaya perawatan pasien saat di RS maupun mengurus pasien ketika sudah pulang kerumah, sedangkan pasien sendiri saat ini sulit bergerak dari tempat tidur. Keluarga

pasien juga bukan keluarga yang sangat religius namun selalu berusaha untuk mendoakan kesembuhan pasien dan ikhlas menghadapi ujian. Pasien sendiri mengaku ikhlas atas kondisi yang di alaminya, dan semakin mendekatkan diri kepada Allah SWT.

Kesulitan yang dialami saat pemeriksaan pasien 1. Pasien tidak bisa berbahasa Indonesia, sedang saya sendiri tidak bisa berbahasa jawa sehingga setiap kali ingin berbicara dengan pasien harus di terjemahkan terlebih dahulu oleh keluarga pasien. 2. Pasien kurang kooperatif, seperti contoh ketika pemeriksaan reflex fisiologis pasien diminta untuk merelakskan tangan kirinya namun pasien masih menahannya. 3. Bagian kaki pasien yang cedera merupakan bagian yang lumpuh. Sehingga ketika di lakukan pemeriksaan khusus untuk memunculkan pertanda patologis sulit, seperti contoh untuk reflek patologis yang Oppenheim, Gordon, Schaefer yang sebelah kanan terpaksa tidak dilakukan karena takut membuat pasien kesakitan atau malah memperparah dari cederanya.