I.
IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Agama : Alamat : Pekerjaan : Status : No RM : Tgl masuk RS : ANAMNESA Anamnesa dilakukan secaratgljam Keluhan utama
II.
RPS / Kronologis
RPD
RPK
Riwayat Pribadi
III.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tgl. Jam.. Keadaan Umum : Kesadaran : GCS : Vital Sign
TD Nadi RR T BB TB
: : : : : :
Status Interna Kepala : mesocepal Mata : Ca ../.. , SI ../.. , reflek cahaya ../.. , edem palpebra ../.. , pupil isokor ..mm/..mm Hidung : nafas cuping (..) , deformitas (..) , secret (..), epistaksis (..) Telinga : serumen ( ..) , nyeri mastoid (..) , nyeri tragus (..) otore(../..) Mulut : lembab (..) , sianosis (..) Leher Thorax Cor I P P A Pulmo Dextra Depan I P P A Belakang I P P A Abdomen I A P P Sinistra : limfonodi , tiroid. , JVP N/N+
: : : :
: : : :
Extremitas Superior Akral hangat Oedem Sianosis Gerak Reflek fisiologis Rflek patologis CRT Status lokalis (sesuai jenis operasi) Inferior
IV. STATUS ANESTESI KEADAAN UMUM Kesan Kesadaran Usia AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY V.
: : : : clear, M II, TMD > 6,5 cm : spontan, RR = . , SDV ../.., Rh ../.., Whezing../.. : TD = ..mmHg, Nadi.. : ada/tidak ada (jika ada, tuliskan)
Pemeriksaan lain
: : ASA
VII. PENATALAKSANAAN (tindakan yang akan dilaksanakan pada pasien) Pre Operatif Premedikasi Induksi Maintenance Recovery Aldrete Score...... Kesadaran Warna Aktivitas Respirasi
: : : :
Kardiovaskuler :
VIII. PROGNOSIS