Anda di halaman 1dari 2

JABATAN PELAJARAN JOHOR

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN

Kepada; Tuan Guru Besar, SK. Kampong Baharu, Lenga, Muar

Adalah saya _____________________________________________________________________
( Nama Bapa / Ibu / penjaga )

Nombor Kad Pengenalan :_________________________________/ ibu / penjaga kepada anak yang bapa bernama _______________________________________________________________________
( Nama Penuh Murid ) Nombor Kad Pengenalan / Surat Beranak : _____________________________________________________

dengan ini memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya / anak jagaan saya seperti nama tersebut di atas untuk menyertai program :

yang berlangsung pada mulai

2

Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Pihak Penganjur Program

akan mengambil segala langkah dan tindakan perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan pelajar-pelajar semasa mengikuti program ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya / anak jagaan saya supaya mematuhi arahan yang diberi oleh Guru-guru Pengiring program ini

Tandatangan Nama :

:

No Kad Pengenalan : Tarikh No Telefon : : ( Jika ada )

3 Dengan ini saya juga memberi kebenaran kepada pihak Pengelola Program atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika didapati perlu oleh pihak berkenaan. 80604 Johor Bahru (up: Unit Kokurikulum ) Tuan. Kad Pengenalan Tarikh : .22 MAC 2006 2 Saya sedar bahawa penganjur iaitu selaku Pengelola Program akan mengambil segala langkah keselamatan. Jabatan Pelajaran Negeri Johor. Tel : Pengarah Pelajaran Negeri Johor.Alamat Penjaga: No. Tandatangan ibu/bapa/penjaga No. KEBENARAN IBU/BAPA /PENJAGA PESERTA PROGRAM PENYAYANG PERKAMPUNGAN PELAJAR MISKIN/ASLI/PULAU/SKM/ KE KULA LUMPUR DAN PUTRAJAYA Saya ibu/bapa penjaga kepada dengan ini MMEMBENARKAN anak/jagaan saya mengikuti Program KE KUALA LUMPUR DAN PUTRAJAYA yang akan diadakan pada 20 . Jalan Tun Abdul Razak. Walau demikian saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak penganjur dan pihak pengelola atau wakil mereka berkaitan dengan apa-apa kemalangan kematian kecatatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/jagaan ssya yang berlaku semada dalam perjalanan pergi dan balik dan juga disepanjang program dijalankan.