Anda di halaman 1dari 782

ASKEP STROKE

1. Pengertian Menurut WHO stroke adalah

adanya tandatanda klinik yang berkemban

g cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau

global) dengan gejalagejala yang berlangsun

g selama 24 jam atau lebih yang menyebabk

an kematian tanpa adanya penyebab

lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro

Susilo, 2000) Perdarahan intracerebr al adalah

disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan

oleh perdarahan primer substansi otak yang

terjadi secara spontan bukan olek karena

trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya

pembuluh arteri, vena dan kapiler. (UPF, 1994)

2. Anatomi fisiologi a Otak Berat otak manusia

sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang

lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat

bagian besar yaitu serebrum (otak besar),

serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan

diensefalon . (Satyanega ra, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri,

korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-

masing hemisfer serebri terdiri dari lobus

frontalis yang merupakan area motorik

primer yang bertanggun g jawab untuk

gerakangerakan voluntar, lobur parietalis

yang berperanan pada kegiatan memproses

dan mengintegr asi informasi sensorik

yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis

yang merupakan area sensorik untuk

impuls pendengar an dan lobus oksipitalis

yang mengandu ng korteks penglihatan primer,

menerima informasi penglihatan dan menyadari

sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa

kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupa i atap tenda yaitu

tentorium, yang memisahka nnya dari bagian

posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordi

nasi dan memperhal us gerakan otot, serta mengubah

tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertah

ankan keseimban gan sikap tubuh.

Bagianbagian batang otak dari bawak ke

atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefal

on (otak tengah). Medula oblongata merupakan

pusat refleks yang penting untuk

jantung, vasokonstri ktor, pernafasan, bersin,

batuk, menelan, pengeluara n air liur dan

muntah. Pons merupakan mata rantai penghubun

g yang penting pada jaras kortikosere beralis

yang menyatuka n hemisfer serebri dan serebelum.

Mesensefal on merupakan bagian pendek dari

batang otak yang berisi aquedikus sylvius,

beberapa traktus serabut saraf asenden

dan desenden dan pusat stimulus saraf

pendengar an dan penglihatan . Diensefalon

di bagi empat wilayah yaitu talamus,

subtalamus , epitalamus dan hipotalamu

s. Talamus merupakan stasiun penerima dan

pengintegr asi subkortikal yang penting.

Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti

sepenuhny a, tetapi lesi pada subtalamus akan

menimbulk an hemibalism us yang ditandai

dengan gerakan kaki atau tangan yang

terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus

berperanan pada beberapa dorongan emosi

dasar seseorang. Hipotalamu s berkaitan dengan

pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf

otonom perifer yang menyertai ekspresi

tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b Sirkulasi darah otak Otak menerima

17 % curah jantung dan menggunak an 20 %

konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk

metabolism e aerobiknya. Otak diperdarahi

oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis

interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga

kranium, keempat arteri ini saling berhubung

an dan membentu k sistem anastomosi s, yaitu

sirkulus Willisi. (Satyanega ra, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang

dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi

rawan tiroidea. Arteri karotis interna

masuk ke dalam tengkorak dan bercabang

kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi

arteri serebri anterior dan media. Arteri

serebri anterior memberi suplai darah pada

strukturstruktur seperti nukleus kaudatus

dan putamen basal ganglia, kapsula

interna, korpus kolosum dan bagianbagian

(terutama medial) lobus frontalis dan

parietalis serebri, termasuk korteks somestetik

dan korteks motorik. Arteri serebri media

mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis

dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari

arteria subklavia sisi yang sama. Arteri

vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen

magnum, setinggi perbatasan pons dan medula

oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentu

k arteri basilaris, arteri basilaris terus

berjalan sampai setinggi otak tengah,

dan di sini bercabang menjadi dua membentu

k sepasang arteri serebri posterior. Cabang-

cabang sistem vertebroba silaris ini jmemperda

rahi medula oblongata, pons, serebelum,

otak tengah dan sebagian diensefalon . Arteri

serebri posterior dan cabangcabangnya

memperdar ahi sebagian diensefalon , sebagian

lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus

koklearis dan organorgan vestibular. (Sylvia A.

Price, 1995) Darah di dalam jaringan

kapiler otak akan dialirkan melalui venula-

venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta

di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui

vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena

ekstrakrani al. (Satyanega ra, 1998)

3 Patofisiolog i Hipertensi kronik

menyebabk an pembuluh arteriola yang

berdiamete r 100-400 mcmeter mengalami perubahan

patologik pada dinding pembuluh darah

tersebut berupa hipohialino sis, nekrosis

fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe

Bouchard. Arteriolarteriol dari cabangcabang

lentikulostri ata, cabang tembus arteriotala mus dan

cabangcabang paramedia n arteria vertebro-

basilar mengalami perubahanperubahan degeneratif

yang sama. Kenaikan darah yang abrupt atau

kenaikan dalam jumlah yang secara

mencolok dapat menginduk si pecahnya

pembuluh darah terutama pada pagi

hari dan sore hari. Jika pembuluh darah

tersebut pecah, maka perdarahan dapat

berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika

volumenya besarakan merusak struktur anatomi

otak dan menimbulk an gejala klinik.

Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya,

maka massa darah hanya dapat

merasuk dan menyela di antara selaput

akson massa putih tanpa merusakny a. Pada

keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya

fungsifungsi neurologi. Sedangkan pada

perdarahan yang luas terjadi destruksi massa

otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang

lebih berat dapat menyebabk an herniasi otak pada

falk serebri atau lewat foramen magnum.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi

batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan

batang otak sekunder atau ekstensi

perdarahan ke batang otak. Perembesa n darah ke

ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus

perdarahan otak di nukleus kaudatus,

talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim

otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak

akan mengakibat kan peningian tekanan

intrakranial dan mentebabk an menurunny

a tekanan perfusi otak serta terganggun

ya drainase otak. Elemenelemen vasoaktif

darah yang keluar serta kaskade iskemik

akibat menurunny a tekanan perfusi, menyebabk

an neuronneuron di daerah yang terkena

darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang

keluar menentuka n prognosis. Apabila

volume darah lebih dari 60 cc maka resiko

kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan

71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi

perdarahan serebelar dengan volume antara 30-

60 cc diperkiraka n kemungkin an

kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc

dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf

Misbach, 1999) 4. Dampak masalah

a Pada individu 1) Ganggu an perfusi

jaringan otak 2) Akibat adanya sumbatan

pembuluh darah otak, perdaraha n otak,

vasospas me serebral, edema otak

3) Ganggu an mobilitas fisik

4) Terjadi karena adanya kelemaha n,

kelumpuh an dan menurunn ya

persepsi / kognitif 5) Ganggu an

komunikas i verbal 6) Akibat menurunn ya/

terhambat nya sirkulasi serebral, kerusakan

neuromus kuler, kelemaha n otot wajah

7) Ganggu an nutrisi 8) Akibat adanya kesulitan

menelan, kehilanga n sensasi (rasa kecap)

pada lidah, nafsu makan

yang menurun 9) Ganggu an eliminasi

uri dan alvi Dapat terjadi akibat klien

tidak sadar, dehidrasi, imobilisasi dan hilangnya

kontrol miksi 5). Ketidakma

mpuan perawatan diri Akibat adanya

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kehilangan

koordinasi / kontrol otot, menurunny

a persepsi kognitif. 6). Gangguan psikologis

Dapat berupa emosi labil, mudah marah,

kehilangan kontrol diri, ketakutan, perasaan tidak

berdaya dan putus asa.

7). Gangguan penglihatan Dapat terjadi

karena penurunan ketajaman penglihatan dan

gangguan lapang pandang.

b Pada keluarga 1) Terjadi kecemasan

2) Masalah biaya 3) Gangguan

dalam pekerjaan

B. Asuhan Keperawata n 1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan

proses keperawata n untuk mengenal masalah

klien, agar dapat memberi arah kepada

tindakan keperawata n. Tahap pengkajian terdiri dari

tiga kegiatan, yaitu pengumpul an data,

pengelomp okkan data dan perumusan diagnosis

keperawata n. (Lismidar, 1990)

a Pengumpul an data Pengumpul an data

adalah mengumpu lkan informasi tentang

status kesehatan klien yang menyeluru h mengenai

fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual,

kognitif, tingkat perkemban gan, status ekonomi,

kemampua n fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E.

Doenges et al, 1998)

1) Identitas klien Meliputi nama,

umur (kebanyaka n terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,

suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor

register, diagnose medis. 2) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak

sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat

berkomunik asi. (Jusuf Misbach, 1999)

3) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke

hemoragik seringkali berlangsun g sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas.

Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuha n separoh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain. (Siti

Rochani, 2000) 4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaa

n obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,

obat-obat adiktif, kegemukan . (Donna D.

Ignativicius , 1995) 5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita

hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro

Susilo, 2000) 6) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang

sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaa n,

pengobata n dan perawatan dapat mengacauk

an keuangan keluarga sehingga faktor

biaya ini dapat mempenga ruhi stabilitas

emosi dan pikiran klien dan keluarga.

7) Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi

dan tata laksana hidup sehat

b.

Biasanya ada riwayat perokok, pengguna

an alkohol, pengguna an obat kontrasep si oral Pola

nutrisi dan metabolis me Adanya keluhan

kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntah pada fase akut.

c. Pola eliminasi d. Biasany a terjadi inkontinen

sia urine dan pada pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan

peristaltik usus. e. Pola aktivitas

dan latihan f.Adanya kesukaran untuk

beraktivita s karena kelemaha n, kehilanga

n sensori atau paralise/ hemiplegi,

mudah lelah g. Pola tidur dan istirahat

h. Biasany a klien mengalam i kesukaran

untuk istirahat karena kejang

otot/nyeri otot i. Pola hubungan dan peran

j. Adanya perubahan hubungan dan peran karena

klien mengalam i kesukaran untuk

berkomuni kasi akibat gangguan bicara.

k. Pola persepsi dan konsep diri

l. Klien merasa tidak berdaya, tidak ada

harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

m. Pola sensori dan kognitif

n. Pada pola sensori klien mengalam

i gangguan penglihata n/kekabur an

pandanga n, perabaan/ sentuhan menurun

pada muka dan ekstremita s yang sakit. Pada

pola kognitif biasanya terjadi penurunan

memori dan proses berpikir.

o. Pola reproduksi seksual p. Biasany a terjadi

penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobata n stroke, seperti obat anti kejang,

anti hipertensi, antagonis histamin.

q. Pola penanggul angan stress

r.Klien biasanya mengalam i kesulitan untuk

memecah kan masalah karena gangguan

proses berpikir dan kesulitan

berkomuni kasi. s. Pola tata nilai dan

kepercaya an t.Klien biasanya jarang

melakuka n ibadah karena tingkah laku yang

tidak stabil, kelemaha n/kelumpu han pada

salah satu sisi tubuh. 8) Pemeriksaa n fisik

A. Keadaan umum 1. Kesadar an : umumnya

mengelam i penurunan kesadaran

2. Suara bicara : kadang mengalam i

gangguan yaitu sukar dimengerti , kadang

tidak bisa bicara 3. Tandatanda vital : tekanan

darah meningkat , denyut nadi bervariasi

b) Pemeriksaa n integumen

1. Kulit : jika klien kekuranga n O2 kulit akan

tampak pucat dan jika kekuranga n cairan

maka turgor kulit kan jelek. Di samping

itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus

terutama pada daerah yang menonjol

karena klien CVA Bleeding harus bed

rest 2-3 minggu 2. Kuku : perlu dilihat

adanya clubbing finger, cyanosis

3. Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaa n kepala dan leher

1. Kepala : bentuk normocep halik

2. Muka : umumnya tidak simetris yaitu

mencong ke salah satu sisi 3. Leher : kaku

kuduk jarang terjadi (Satyaneg ara, 1998)

4. Pemerik saan dada 5. Pada pernafasa n kadang

didapatka n suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan,

pernafasa n tidak teratur akibat penurunan

refleks batuk dan menelan.

6. Pemerik saan abdomen 7. Didapat kan

penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang

lama, dan kadang terdapat kembung.

8.

Pemeriksa an inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinen sia atau

retensio urine
9.

Pemeriksa an ekstremita

s Sering didapatka n kelumpuh an pada

salah satu sisi tubuh. d). Pemeriksaa n neurologi

1. Pemerik saan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis

VII dan XII central. 2. Pemerik saan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuh an/kelema

han pada salah satu sisi tubuh.

3. Pemerik saan sensorik Dapat terjadi

hemihipes tesi.

4. Pemerik saan refleks Pada fase akut reflek

fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilan

g. Setelah beberapa hari refleks fisiologis

akan muncul kembali didahuli dengan

refleks patologis. (Jusuf Misbach, 1999)

9) Pemeriksaa n penunjang

a) Pemeriksaa n radiologi 1. CT scan :

didapatka n hiperdens fokal, kadang-

kadang masuk ventrikel, atau menyebar

ke permukaa n otak. (Linardi

Widjaja, 1993) 2. MRI : untuk menunjuk

kan area yang mengalam i hemoragik

. (Marilynn E. Doenges, 2000)

3. Angiogr afi serebral : untuk mencari

sumber perdaraha n seperti aneurisma atau

malformas i vaskuler. (Satyaneg ara, 1998)

4. Pemerik saan foto thorax : dapat memperlih

atkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesar an ventrikel kiri yang merupaka

n salah satu tanda hipertensi kronis pada

penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

b) Pemeriksaa n laboratoriu m

1. Pungsi lumbal : pemeriksa an likuor yang

merah biasanya dijumpai pada perdaraha

n yang masif, sedangkan perdaraha n yang

kecil biasanya warna likuor masih

normal (xantokhro m) sewaktu hari-hari

pertama. (Satyaneg ara, 1998) 2. Pemerik saan

darah rutin 3. Pemerik saan kimia darah :

pada stroke akut dapat terjadi hiperglike

mia. Gula darah dapat mencapai 250 mg

dalajm serum dan kemudian berangsurangsur

turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

4. Pemerik saan darah lengkap : unutk

mencari kelainan pada darah itu sendiri.

(Linardi Widjaja, 1993)

B. Analisa data Analisa data merupakan

kegiatan intelektual yang meliputi kegiatan

mentabulas i, mengklasifi kasi, mengelomp

okkan, mengkaitka n data dan akhirnya menarik

kesimpulan .

C.Diagnosa keperawata n Diagnosa keperawata

n merupaka suatu pernyataan dari

masalah pasien yang nyata ataupun potensial

dan membutuh kan tindakan keperawata

n sehingga masalah pasien dapat ditanggulan

gi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)

1. Ganggu an perfusi jaringan otak yang berhubung

an dengan perdaraha n intracereb ral.

(Marilynn E. Doenges, 2000)

2. Ganggu an mobilitas fisik berhubung

an dengan hemipares e/hemipla gia (Donna D.

Ignativiciu s, 1995) 3. Ganggu an persepsi

sensori berhubung an dengan penurunan sensori,

penurunan penglihata n ( Donna D.

Ignativiciu s, 1995) 4. Ganggu an komunikas

i verbal berhubung an dengan penurunan sirkulasi

darah otak (Donna D. Ignativiciu s, 1995)

5. Ganggu an eliminasi alvi(konsti pasi)

berhubung an dengan imobilisasi , intake cairan

yang tidak adekuat (Donna D. Ignativiciu s, 1995)

6. Resiko gangguan nutrisi berhubung an dengan

kelemaha n otot mengunya h dan menelan

( Barbara Engram, 1998) 7. Kurangn ya

pemenuha n perawatan diri yang berhubung

an dengan hemipares e/hemiple gi (Donna D.

Ignativiciu s, 1995) 8. Resiko gangguan integritas

kulit yang berhubung an tirah baring lama

(Barbara Engram, 1998) 9. Resiko ketidakefe

ktifan bersihan jalan nafas yang berhubung

an dengan penurunan refleks batuk dan menelan.

(Lynda Juall Carpenito, 1998)

10. Ganggu an eliminasi uri (inkontine

nsia uri) yang berhubung an dengan lesi pada

upper motor neuron (Lynda Juall

Carpenito, 1998) C. Perencanaa n

Setelah merumuska n diagnosa keperawata n maka

perlu dibuat perencanaa n intervensi keperawata

n dan aktivitas keperawata n. Tujuan perencanaa

n adalah untuk mengurang i, menghilang

kan dan mencegah masalah keperawata n klien.

Tahapan perencanaa n keperawata n klien

adalah penentuan prioritas diagnosa keperawata

n,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan

menntukan intervensi keperawata n.

Rencana keperawata n dari diagnosa keperawata

n diatas adalah : A. Gangguan perfusi

jaringan otak yang berhubung an dengan perdarahan

intra cerebral 1) Tujuan : Perfusi jaringan

otak dapat tercapai secara optimal

2) Kriteria hasil : - Klien tidak gelisah

- Tidak ada keluhan nyeri kepala,

mual, kejang. - GCS 456 - Pupil isokor,

reflek cahaya (+) - Tandatanda vital

normal(na di : 60-100 kali permenit, suhu: 36-

36,7 C, pernafasa n 16-20 kali permenit)

3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan kepada

keluarga klien tentang sebabsebab

peningkat an TIK dan akibatnya b) Anjurkan kepada

klien untuk bed rest totat c) Observa si dan

catat tandatanda vital dan kelain tekanan

intrakrania l tiap dua jam d) Berikan posisi

kepala lebib tinggi 1530 dengan letak

jantung (beri bantal tipis)

e) Anjurkan klien untuk menghind ari

batukdan mengejan berlebihan f)Ciptakan lingkunga

n yang tenang dan batasi pengunjun g

g) Kolabora si dengan tim dokter dalam pemberian

obat neuroprot ektor 4) Rasional

a) Keluarga lebih berpartisip asi dalam proses

penyembu han b) Untuk mencegah

perdaraha n ulang c) Mengeta hui setiap perubahan

yang terjadi pada klien secara dini dan untuk

penetapan tindakan yang tepat d) Mengura ngi

tekanan arteri dengan meningkat kan

draimage vena dan memperba iki

sirkulasi serebral e) Batuk dan mengejan

dapat meningkat kan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi

perdaraha n ulang f)Rangsang an aktivitas

yang meningkat dapat meningkat kan

kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagng

an mingkin diperlukan untuk pencegah

an terhadap perdaraha n dalam kasus

stroke hemoragik / perdaraha n lainnya

g) Memper baiki sel yang masih viabel

B. Gangguan mobilitas fisik

berhubung an dengan hemiparese /hemiplegia 1) Tujuan :

Klien mampu melaksana kan aktivitas

fisik sesuai dengan kemampua nnya

2) Kriteria hasil - Tidak terjadi

kontraktur sendi Bertabahn ya

kekuatan otot - Klien menunjuk kan

tindakan untuk meningkat kan mobilitas

3) Rencana tindakan a) Ubah posisi

klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk

melakuka n latihan gerak aktif pada ekstrimita

s yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada

ekstrimita s yang sakit d) Berikan papan kaki

pada ekstrimita s dalam posisi

fungsional nya e) Tinggika n kepala

dan tangan f)Kolaboras i dengan ahli

fisioterapi untuklatih an fisik klien 4) Rasional

a) Menurun kan resiko terjadinny a iskemia jaringan

akibat sirkulasi darah yang jelek pada

daerah yang tertekan b) Gerakan aktif

memberik an massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperba iki fungsi jantung dan

pernapasa n c) Otot volunter akan

kehilanga n tonus dan kekuatann ya bila

tidak dilatih untuk digerakka n

C. Gangguan persepsi sensori

baerhubun gan dengan penurunan sensori

penurunan penglihatan 1) Tujuan : Meningkatn ya persepsi

sensorik secara optimal. 2) Kriteria hasil :

- Adanya perubahan kemampu an yang nyata

- Tidak terjadi disorienta si waktu,

tempat, orang 3) Rencana tindakan

a) Tentuka n kondisi patologis klien

b) Kaji gangguan penglihata n terhadap

perubahan persepsi c) Latih klien untuk

melihat suatu obyek dengan telaten

dan seksama d) Observa si respon perilaku

klien, seperti menangis, bahagia, bermusuh

an, halusinasi setiap saat

e) Berbicar alah dengan klien secara

tenang dan gunakan kalimat-

kalimat pendek 4) Rasional a) Untuk mengetah

ui tipe dan lokasi yang mengalam i

gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

b) Untuk mempelaj ari kendala yang

berhubung an dengan disorienta si klien

c) Agar klien tidak kebingung an dan lebih

konsentra si d) Untuk mengetah ui

keadaan emosi klien e) Untuk memfokus

kan perhatian klien, sehingga setiap

masalah dapat dimengerti .

D. Gangguan komunikasi verbal yang berhubung

an dengan penurunan sirkulasi darah otak 1) Tujuan

Proses komunikasi klien dapat berfungsi

secara optimal 2) Kriteria hasil

Terciptany a suatu komunikas i dimana

kebutuhan klien dapat dipenuhi

- Klien mampu merespon setiap berkomuni

kasi secara verbal maupun isarat

3) Rencana tindakan a) Berikan metode alternatif

komunikas i, misal dengan bahasa isarat

b) Antisipa si setiap kebutuhan klien saat

berkomuni kasi c) Bicarala h dengan klien

secara pelan dan gunakan pertanyaa n yang

jawabanny a ya atau tidak

d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap

berkomuni kasi dengan klien

e) Hargai kemampu an klien dalam

berkomuni kasi f)Kolaboras i dengan fisioterapi

s untuk latihan wicara 4) Rasional

a) Memenu hi kebutuhan komunikas i sesuai

dengan kemampu an klien b) Menceg ah rasa

putus asa dan ketergant ungan

pada orang lain c) Mengura ngi kecemasa

n dan kebingung an pada saat

komunikas i d) Mengura ngi isolasi sosial dan

meningkat kan komunikas i yang efektif

e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering

melakuka n komunikas i

f)Melatih klien belajar bicara secara

mandiri dengan baik dan benar

E. Kurangnya perawatan diri berhubung

an dengan hemiparese /hemiplegi 1) Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2) Kriteria hasil a. Klien dapat melakuka

n aktivitas perawatan diri sesuai dengan

kemampu an klien
b.

Klien dapat mengident

ifikasi sumber pribadi/ko munitas untuk

memberik anbantuan sesuai kebutuhan

3) Rencana tindakan a. Tentuka n kemampu

an dan tingkat kekuranga n dalam melakuka

n perawatan diri b. Beri motivasi

kepada klien untuk tetap melakuka

n aktivitas dan beri bantuan dengan

sikap sungguh c. Hindari melakuka n sesuatu

untuk klien yang dapat dilakukan klien

sendiri, tetapi berikan bantuan

sesuai kebutuhan d. Berikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang

dilakukann ya atau keberhasil annya

e. Kolabora si dengan ahli fisioterapi/ okupasi

4) Rasional a. Memban tu dalam mengantis ipasi/mere

ncanakan pemenuha n kebutuhan

secara individual b. Meningk atkan harga diri

dan semangat untuk berusaha

terusmenerus c. Klien mungkin menjadi

sangat ketakutan dan sangat tergantun

g dan meskipun bantuan yang diberikan

bermanfaa t dalam mencegah frustasi, adalah

penting bagi klien untuk melakuka n

sebanyak mungkin untuk dirisendiri untuk

emeperta hankan harga diri dan meningkat

kan pemulihan d. Meningk atkan perasaan

makna diri dan kemandiri an serta mendoron

g klien untuk berusaha secara kontinyu

e. Memberi kan bantuan yang mantap

untuk mengemb angkan rencana terapi dan

mengident ifikasi kebutuhan alat

penyokon g khusus F. Resiko gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubung an dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan

1) Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi

2) Kriteria hasil - Berat badan dapat

dipertahan kan/diting katkan - Hb dan albumin

dalam batas normal 3) Rencana tindakan

a. Tentuka n kemampu an klien dalam

mengunya h, menelan dan reflek batuk

b. Letakka n posisi kepala lebih tinggi

pada waktu, seama dan

sesudah makan c. Stimulas i bibir untuk

menutup dan membuka mulut secara

manual dengan menekan ringan diatas

bibir/diba wah gagu jika dibutuhka n

d. Letakka n makanan pada daerah

mulut yang tidak terganggu e. Berikan makan

dengan berlahan pada lingkunga

n yang tenang f.Mulailah untuk memberik

an makan peroral setengah cair, makan

lunak ketika klien dapat

menelan air g. Anjurkan klien mengguna

kan sedotan meminum cairan

h. Anjurkan klien untuk berpartisip asidalam

program latihan/ke giatan

I. Kolaborasi dengan tim dokter untuk

memberika n ciran melalui iv atau makanan

melalui selang 4) Rasional a. Untuk menetapk

an jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b. Untuk klien lebih mudah untuk menelan

karena gaya gravitasi c. Memban tu dalam

melatih kembali sensori dan meningkat

kan kontrol muskuler d. Memberi kan

stimulasi sensori (termasuk rasa kecap)

yang dapat mencetus kan usaha untuk

menelan dan meningkat kan masukan

e. Klien dapat berkonsen trasi pada mekanism

e makan tanpa adanya distraksi/g

angguan dari luar f.Makan lunak/cair an kental

mudah untuk mengenda likannya didalam

mulut, menurunk an terjadinya aspirasi

g. Menguat kan otot fasial dan dan otot menelan

dan merunkan resiko terjadinya tersedak

h. Dapat meningkat kan pelepasan endorfin

dalam otak yang meningkat kan nafsu makan

i. Mungkin diperlukan untuk memberik an cairan

pengganti dan juga makanan jika klien tidak

mampu untuk memasukk an segala sesuatu

melalui mulut G. Gangguan

eliminasi alvi (konstipasi) berhubnga n dengan

imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

1) Tujuan Klien tidak mengalami kopnstipasi

2) Kriteria hasil - Klien dapat defekasi

secara spontan dan lancar tanpa

mengguna kan obat Konsistens ifses lunak

- Tidak teraba masa pada

kolon ( scibala ) - Bising usus normal

( 15-30 kali permenit ) 3) Rencana tindakan

a. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga

tentang penyebab konstipasi

b. Auskulta si bising usus c. Anjurkan pada klien

untuk makan maknanan yang

mengandu ng serat d. Berikan intake cairan

yang cukup (2 liter perhari) jika tidak

ada kontraindi kasi e. Lakukan mobilisasi

sesuai dengan keadaan klien

f.Kolaboras i dengan tim dokter dalam pemberian

pelunak feses (laxatif, suppositor ia, enema)

4) Rasional a. Klien dan keluarga akan

mengerti tentang penyebab obstipasi

b. Bising usu menandak an sifat

aktivitas peristaltik c. Diit seimbang tinggi

kandunga n serat merangsa ng peristaltik

dan eliminasi reguler d. Masukan cairan

adekuat membantu memperta hankan konsistens

i feses yang sesuai pada usus dan

membantu eliminasi reguler e. Aktivitas fisik

reguler membantu eliminasi dengan memperba

iki tonus oto abdomen dan merangsa

ng nafsu makan dan peristaltik

f.Pelunak feses meningkat kan efisiensi

pembasah an air usus, yang melunakk an massa

feses dan membantu eliminasi

H. Resiko gangguan integritas kulit berhubung

an dengan tirah baring lama 1) Tujuan

Klien mampu mempertah ankan

keutuhan kulit 2) Kriteria hasil

- Klien mau berpartisip asi terhadap

pencegah an luka - Klien mengetah ui

penyebab dan cara pencegah an luka

- Tidak ada tandatanda kemeraha

n atau luka 3) Rencana tindakan

a. Anjurkan untuk melakuka n latihan ROM

(range of motion) dan mobilisasi

jika mungkin b. Rubah posisi tiap 2 jam

c. Gunakan bantal air atau pengganja l yang

lunak di bawah daerahdaerah

yang menonjol d. Lakukan massage pada

daerah yang menonjol yang baru mengalam

i tekanan pada waktu berubah posisi

e. Observa si terhadap eritema dan

kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangata n dan pelunakan jaringan

tiap merubah posisi f.Jaga kebersiha

n kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,

panas terhadap kulit 4) Rasional

a. Meningk atkan aliran darah

kesemua daerah b. Menghin dari tekanan

dan meningkat kan aliran darah

c. Menghin dari tekanan yang berlebih

pada daerah yang menonjol

d. Menghin dari kerusakan kerusakan

kapilerkapiler e. Hangat dan pelunakan

adalah tanda kerusakan jaringan

f.Mempert ahankan keutuhan kulit

I. Resiko terjadinya ketidakefek tifan bersihan

jalan nafas yang berhubung an dengan menurunny

a refleks batuk dan menelan, imobilisasi 1) Tujuan :

Jalan nafas tetap efektif. 2) Kriteria hasil :

- Klien tidak sesak nafas

- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun

suara nafas tambahan - Tidak retraksi

otot bantu pernafasa n Pernafasa

n teratur, RR 16-20 x per menit

3) Rencana tindakan : a. Berikan penjelasan kepada

klien dan keluarga tentang sebab dan akibat

ketidakefe ktifan jalan nafas b. Rubah posisi tiap

2 jam sekali c. Berikan intake yang

adekuat (2000 cc per hari) d. Observa si pola dan

frekuensi nafas e. Auskulta si suara nafas

f.Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan

keadaan umum klien 4) Rasional :

a. Klien dan keluarga mau berpartisip

asi dalam mencegah terjadinya ketidakefe ktifan

bersihan jalan nafas b. Perubah an posisi dapat

melepaska n sekret darim saluran

pernafasa n c. Air yang cukup dapat

mengence rkan sekret d. Untuk mengetah

ui ada tidaknya ketidakefe ktifan jalan nafas

e. Untuk mengetah ui adanya kelainan

suara nafas f.Agar dapat melepaska

n sekret dan mengemb angkan paru-paru

J. Gangguan eliminasi uri

(incontinen sia uri) yang berhubung an dengan

kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan

kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.

1) Tujuan : Klien mampu mengontrol

eliminasi urinya 2) Kriteria hasil :

- Klien akan melaporka n penurunan

atau hilangnya inkontinen sia

- Tidak ada distensi bladder

3) Rencana tindakan : a. Identifik asi pola berkemih

dan kembangk an jadwal berkemih sering

b. Ajarkan untuk membatas i masukan cairan

selama malam hari c. Ajarkan teknik

untuk mencetus kan refleks berkemih

(rangsang an kutaneus dengan penepuka

n suprapubi k, manuver

regangan anal) d. Bila masih terjadi

inkontinen sia, kurangi waktu antara

berkemih pada jadwal yang telah

direncana kan e. Berikan penjelasan tentang

pentingny a hidrasi optimal (sedikitny a 2000 cc

per hari bila tidak ada kontraindi kasi)

4) Rasional : a. Berkemi h yang sering

dapat menguran gi dorongan dari

distensi kandung kemih yang berlebih

b. Pembata san cairan pada malam hari dapat

membantu mencegah enuresis c. Untuk melatih

dan membantu pengoson gan

kandung kemih d. Kapasita s kandung kemih

mungkin tidak cukup untuk menampu

ng volume urine sehingga memerluk anuntuk

lebih sering berkemih e. Hidrasi optimal

diperlukan untuk mencegah infeksi saluran

perkemiha n dan batu ginjal.

3 Pelaksanaa n Pelaksanaa n asuhan

keperawata n ini merupakan realisasi dari

rencana tindakan keperawata n yang

diberikan pada klien.

DAFTAR PUSTAKA http://www. google.com

/url? sa=t&rct=j &q=askep +Meningitis +pada+klie

n+filetype: doc&source =web&cd= 3&cad=rja &ved=0CD

oQFjAC&url =http%3A %2F %2Fmacam 2ilmukeper

awatan.file s.wordpres s.com %2F2011% 2F08%2Fm

eningitis.do c&ei=aeGULT9N6 mXiAfsuoH 4Cw&usg=

AFQjCNFCv P388e0L0Ivv9Vh BjCrwHwnd Q

http://www. google.com /url? sa=t&rct=j

&q=askep +stroke+p ada+klien+ filetype:doc &source=w

eb&cd=2& cad=rja&ve d=0CDQQF jAB&url=ht tp%3A%2F

%2Fwww.a zamku.com %2Fwpcontent %2Fupload

s %2F2012% 2F06%2FAS UHANKEPERAWA

TANSTROKE.do c&ei=N5GG UKeMK8_Ir Qet0IHgAw

&usg=AFQj CNGNcMvC ggFZLeWeu0EHs 5bJyP90A

http://www. google.com /url? sa=t&rct=j

&q=askep +stroke+p ada+klien+ filetype:doc &source=w

eb&cd=1& cad=rja&ve d=0CCwQFj AA&url=htt p%3A%2F

%2Fendridi yana2008.fi les.wordpre ss.com %2F2010%

2F01%2Fas kepstroke.doc &ei=N5GG UKeMK8_Ir

Qet0IHgAw &usg=AFQj CNGQEI9Nq cazYGSGWI

A_6ANz9MUtw

Anda mungkin juga menyukai