PERMOHONAN PERSETUJUAN SUBJEK PKL-UKK Hal : Pengisian Kuesioner : Yth.

Pekerja Kebersihan Pasar Legi Surakarta

Kepada

Assalamualaikum Wr.Wb. Dalam rangka kegiatan Praktek Kerja Lapangan Upaya Kesehatan Kerja sebagai tugas mata kuliah PKL, maka perlu adanya dilakukan kuesioner mengenai faktor yang mempengaruhi kelelahan kerja pada pekerja kebersihan. Sehubungan dengan hal tersebut kami mencoba mengadakan penyuluhan dengan judul: Pengaruh Beban kerja Terhadap Kelelahan Kerja Pada Petugas Kebersihan di Pasar Legi, Setabelan, Surakarta. Kami mohon kesediaan waktu anda untuk mengisi kuesioner terlampir, keberhasilan penelitian ini tergantung dari kesungguhan anda dalam menjawab pertanyaan yang sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya dengan sejujurjujurnya. Apapun jawaban anda akan kami jamin kerahasiaannya. Akhirnya atas kesediaan anda mengisi kuesioner ini kami ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr.Wb. Surakarta, 11 Oktober 2012 Praktikan

Kelompok 4

KUESIONER KELELAHAN KERJA

I.IDENTITAS PERSEORANGAN (BIODATA RESPONDEN) (Tulislah identitas saudara atau coret yang tidak perlu) Nama Hari/Tanggal Usia Berat Badan Tinggi badan Pekerjaan Jenis Kelamin Bekerja di bagian Lama bekerja di Pasar Legi Bekerja di Pasar Legi sejak Mengalami Kelelahan : :..................................... : :..................................... :..................................... : : Laki-laki / Wanita : .. : .................Tahun................ .............Bulan : Bulan ........................., Tahun ................... : Ya/Tidak

II.KUESIONER 30 ITEMS KELELAHAN UMUM Petunjuk Pengisian Kuesioner Berikut ini akan diberikan beberapa pernyataan, kami mohon kesediaan saudara untuk menjawab semua nomor. Bila pernyataan tersebut sesuai dengan keadaan saudara, berilah tanda centang/contreng () pada kolom/jawaban yang sesuai dengan kondisi saudara sehabis bekerja ! (Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda () pada jawaban yang sesuai dengan kondisi/perasaan saudara) No 1 2 3 Pernyataan Keluhan Apakah Anda merasa berat di kepala ? Apakah Anda merasa lelah pada seluruh badan ? Apakah kaki Anda terasa berat ? SS S KK TP

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Apakah Anda menguap ? Apakah pikiran Anda terasa kacau ? Apakah Anda merasa mengantuk ? Apakah Anda merasakan ada beban pada mata ? Apakah Anda merasa kaku (canggung) dalam bergerak ? Apakah Anda merasa sempoyongan (tidak stabil) ketika berdiri? Apakah Anda ada perasaan ingin berbaring ? Apakah Anda susah berpikir ? Apakah Anda merasa lelah untuk bicara ? Apakah perasaan Anda menjadi gugup ? Apakah Anda tidak bisa berkonsentrasi ? Apakah Anda tidak dapat memusatkan perhatian terhadap sesuatu ? Apakah Anda punya kecenderungan untuk lupa ? Apakah Anda kurang kepercayaan diri ? Apakah Anda merasa cemas terhadap sesuatu ? Apakah Anda merasa tidak dapat mengontrol sikap ? Apakah anda merasa tidak dapat tekun dalam pekerjaan? Apakah Anda merasa sakit kepala ? Apakah Anda merasa kaku dibagian bahu ? Apakah Anda merasa nyeri di punggung ? Apakah nafas Anda terasa tertekan (sesak nafas) ? Apakah Anda merasa haus ? Apakah suara Anda terasa serak ? Apakah Anda merasa pening ? Apakah kelopak mata Anda terasa kejang (spasme) ? Apakah anggota badan Anda terasa bergetar (tremor) ?

30

Apakah Anda merasa kurang sehat ?

Jumlah Skor : Keterangan Skor : 1. TP : Tidak Pernah 2. KK : Kadang Kadang 3. S : Sering 4. SS : Sangat Sering