Anda di halaman 1dari 21

CASE REPORT SMF JIWA

Oleh : Aga Haris, S.Ked

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. Ai Naziah

Usia
Alamat Pekerjaan

: 24 th
: Kp. Cihonje RT. 03/05, Suka karsa-Tasikmalaya : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMP


Agama Status No HP Penghasilan : Islam : Menikah : 08776543324 :-

Tanggal Periksa

: 26 November 2012

HETEROANAMNESA

Nama

: Ny. Hj. Siti Fatimah

Usia
Alamat Pekerjaan

: 57 th
: Kp. Cihonje RT. 03/05, Suka karsa-Tasikmalaya : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SD Agama No HP Penghasilan Hubungan : Islam ::: Ibu Angkat

Kebenaran anamnesa: Dapat dipercaya

ANAMNESA

Keluhan utama : Os kembali sering berteriak dan marahmarah. Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang bersama ibu nya untuk kontrol yang ke-4 kalinya, ibunya mengatakan sejak 4 hari lalu os kembali sering berteriak dan marah-marah bila suami os pergi

keluar rumah. Os mengatakan ia berteriak dan marah


karena suaminya sering pergi keluar rumah, os takut suaminya selingkuh saat berada diluar rumah.

Selama pengobatan pertama hingga ke tiga kalinya os mulai tampak perbaikan tidak pernah lagi berteriak,

marah-marah, bahkan menangis, dan dapat tidur dengan


nyenyak, rutin kontrol dan minum obat. Os juga sudah dapat bergaul dengan tetangga, namun tiba-tiba sejak 4 hari lalu os kambuh kembali seperti dulu sehingga ibunya membawa os kembali berobat. Os mengatakan merasa

keadaanya

sudah

baik

selama

pengobatan,

hanya

sekarang sulit tidur kembali.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Psikiatri Os datang sering berteriak-teriak dan menangis bila ditinggal

suaminya keluar rumah sejak 1 tahun yang lalu, keadaan tersebut


mulai tampak saat pasien memasuki usia kehamilan 2 bulan. Os juga sering marah-marah, terkadang menangis bila suaminya tidak ada dirumah, pernah beberapa kali os mengancam akan bunuh diri sambil memegang pisau saat suaminya keluar dari kamar untuk pergi keluar mencari pekerjaan, os tidak dapat tidur dengan nyenyak karena takut suaminya tiba-tiba pergi keluar kamar. Os mengatakan

merasa curiga bila suaminya pergi keluar dari rumah, takut bila
suaaminya selingkuh karena itu os melarang suaminya keluar rumah dan bekerja.

Ibu os mengatakan os tidak pernah mau ditinggal suaminya pergi dari rumah bahkan untuk bekerja pun dilarang sehingga

ekonomi dirumah masih ditanggung oleh ibu os, os selalu


menghabiskan waktu dikamar saja berdua dengan suaminya seharian keadaan tersebut terus berlanjut hingga sekarang. Suami os pernah bercerita pada ibu mertuanya bahwa, os tidak pernah mau ditinggal pergi oleh suaminya terutama keluar kamar karena os selalu ingin berdua dengan suaminya dikamar tersebut dan os selalu mengajak berhubungan badan tiap hari 3-4x dalam seharinya, didalam kamar os selalu memegangi alat kelamin suaminya tanpa mau dilepasnya.

Suami os merasa malu dengan mertuanya karena tidak bekerja dan masih menumpang dirumah mertuanya hingga

sekarang, pernah sewaktu-waktu

suami os mencoba keluar

rumah diam-diam untuk mencari pekerjaan, saat mengetahui suaminya pergi os menangis sambil berteriak-teriak dirumah.

Menurut ibunya, os sangat jarang bergaul dengan tetangga


disekitar rumah, dan semua pekerjaan rumah dikerjakan oleh ibunya seorang diri. 2 bulan lalu os mengalami musibah yaitu

anak pertama os meninggal 2 hari setelah lahir dikarenakan


kondisi anak os buruk sejak dalam kandungan.

Riwayat Kondisi Medik Umum Os merupakan pasien yang sedang menjalani pengobatan di poli

jiwa

Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Os merupakan anak angkat, riwayat keluarga kandung tidak diketahui Genogram

Ket:

Os (anak angkat)

Riwayat Hidup Pasien


Masa Pubertas Pertumbuhan dan perkembangan sesuai remaja seusianya, sosialisasinya baik, banyak teman. Saat mulai SMP Os memiliki sifat yang sangat manja dan pemarah , selalu ingin dituruti permintaanya bila tidak dituruti os selalu menangis bahkan marah tidak mau bicara dengan ibunya. Tidak ada riwayat memiliki masalah-masalah yang

memberikan dampak yang buruk terhadap mental dan kepribadian


pasien, mudah bergaul.

Masa Dewasa Riwayat Pendidikan Menempuh SD 6 tahun, SMP 3 tahun kemudian os berhenti sekolah atas permintaan sendiri Riwayat Pekerjaan Os tidak bekerja Riwayat Perkawinan Os menikah dan memiliki seorang putra namun usia 2 hari meninggal karena sejak dalam kandungan kondisinya buruk. Kegiatan Moral Spiritual Os tidak mengikuti kegiatan keagamaan, tidak rajin menunaikan ibadah shalat. Hubungan Sosial Sejak menikah os sangat jarang bergaul dengan orang-orang disekitarnya tidak seperti saat sebelum menikah os banyak bergaul dan banyak teman.

Status Fisikus Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Vital sign Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 82x/menit Suhu : 36,9 C Respirasi : 20x/menit Kulit : Tidak terdapat kelainan

Kepala Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-),

refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-)


Hidung Telinga : tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan

Mulut dan tenggorokan : tidak terdapat kelainan

Leher JVP Struma KGB

: normal (5+2) : tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan

Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi

: Bentuk dan gerak simetris : Fremitus raba simetris normal Pulmo : Sonor/Sonor Cor : Batas jantung normal

Auskultasi:
Pulmo : Suara napas vesikuler Cor : Bunyi jantung S1-S2 murni reguler ,bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi

: Simetris, tampak datar : Tidak nyeri tekan, hepar lien massa tidak teraba : Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal


: Tidak diperiksa : tidak tampak kelainan

Genitalia Ekstremitas

Kelenjar Getah Bening


Keadaan neurologis

: tidak tampak pembesaran


: GCS 15, Fungsi motorik dan

sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal dan

tidak ditemukan refleks patologis

Status Psikiatri Roman Muka : Affect labil Kontak/rapport : +/+ Orientasi Tempat : Baik Waktu : Baik Orang : Baik Perhatian : Distraktibilitas Pikiran Bentuk pikiran : Non realistik Isi pikiran : Waham (-),tidak ada gangguan isi pikiran Jalan pikiran : Koheren

Insight of illness Tingkah laku Emosi Decorum Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan

: Buruk : Baik : Labil : Baik : Rapih : Baik

Pemeriksaan Penunjang Urin rutin Darah rutin EKG Fungsi hepar (SGOT, SGPT)

Psikodinamika

Os merupakan anak angkat dimana riwayat keluarga kandungnya tidak banyak diketahui, sejak kecil os diasuh oleh orang tua angkatnya. Sejak

memasuki usia pubertas os tampak menonjolkan sifat manja dan pemarah,


terutama bila keinginanya tidak dipenuhi. Os sekolah hanya sampai bangku SMP dan tidak meneruskan ke tingkat SMA atas keinginan sendiri. Semenjak os menikah sering tiba-tiba marah atau tiba-tiba menangis bila ditinggal pergi keluar rumah oleh suaminya, bahkan os beberapa kali sampai mengancam akan bunuh diri bila larangannya tidak diikuti. Os memiliki kebiasaan seksual yang selalu tiap hari os mengajak berhubungan badan dengan suaminya 3-4x/hari, dan os selalu ingin memegang alat kelamin suaminya. 2 bulan lalu os melahirkan namun anaknya tersebut meninggal pada usia 2 hari.

Diagnosa Multiaksial Aksis I : Gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik. DD: Gangguan Depresi Agitatif Aksis II : Gangguan emosional tak stabil Aksis III : Tidak ada diagnosa Aksis IV : Anak pertama meninggal, suami dilarang pergi keluar rumah Aksis V : GAF Scale 60-51 (Gejala sedang, disabilitas sedang)

Pengobatan Psikofarmaka Asam valproat 250 mg, 3x1 kap Risperidon 2 mg, 2x 1 tab THF 2 mg, 2x1 Psikoterapi Activity Daily Living diperbaiki Konseling Keluarga

Progonosa Quo ad Vitam : dubia ad malam Quo ad Functional : dubia ad malam Quo ad Sanationam: ad malam