Anda di halaman 1dari 20

BAB I PENDAHULUAN

1. 1 LATAR BELAKANG Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang paling umum. Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik diatas 140/90 mmHg (Martuti, 2009). Hipertensi merupakan masalah penting dalam kedokteran dan kesehatan masyarakat yang terus meningkat. Penderita hipertensi di dunia sangat banyak. Hampir seperenam penduduk dunia atau sekitar satu milyar orang menderita hipertensi. Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya ( 50 juta jiwa) menderita tekanan darah tinggi ( 140/90 mmHg) dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiap tahunnya. Berdasarkan hasil penelitian The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menunjukkan bahwa 28,7% penduduk dewasa Amerika Serikat/ 58,4 juta penduduk menderita hipertensi (Lange dkk, 2009) Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia dan anemia hemolitik mikroangiopatik. Kondisi hipertensi emergensi, tekanan darah harus diturunkan secara agresif dalam hitungan waktu menit sampai jam (Houston, 2009) Gagal jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal yang karakteristik (Prabowo, 1994).

Penyebab tersering dari gagal jantung adalah penyakit jantung iskemik tetapi penting mengidentifikasi penyebabnya pada pasien untuk menghindarkan luputnya kelainan yang sebenarnya dapat dikoreksi. Penyebab lain termasuk: penyakit katup jantung, hipertensi, aritmia, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, miokarditis, endokarditis infektif, kardiomiopati dan defisiensi thiamin (Hayes & Mackay, 1997). 1.2 TUJUAN PENULISAN Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus hipertensi emergensi dengan gagal jantung, , sehingga dapat mengenali terjadinya gejala dan tanda yang muncul, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang tepat.

BAB II ILUSTRASI KASUS


A. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No RM MRS Tanggal Pemeriksaan B. ANAMNESA a. Keluhan Utama Sakit kepala b. Riwayat Penyakit Sekarang
- 3 hari SMRS : sakit kepala (+) terus-menerus, lemas, nyeri dada, sesak

: Tn.P : 57 tahun : Laki-laki : Seliran 4/5 Jetis Sukoharjo : 185990 : 09 januari 2012 : 14 januari 2012

nafas (+) deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur, gelisah, keringat dingin malam hari, badan lemas, cepat lelah.
- 2 Hari SMRS : sakit kepala (+), lemas, deg-degan, kaki bengkak, sulit

tidur dan nafsu makan menurun. Susah bernafas, sering terbangun waktu tidur karena sesak nafas, keringat dingin malam hari.
- HMRS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat (+) lemas,

sesak nafas (+) terus menerus, batuk (+), susah nafas, sulit tidur, gelisah, tidur harus dengan posisi agak duduk. c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit kuning - Riwayat penyakit gula - Riwayat darah tinggi - Riwayat alergi obat - Riwayat sesak nafas

: (-) : (-) : (+) : (-) : (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat penyakit serupa - Riwayat penyakit gula - Riwayat penyakit darah tinggi - Riwayat alergi obat - Riwayat sakit kuning

: (-) : (-) : (+) : (-) : (-)

e. Riwayat Lingkungan Sosial Pasien adalah seorang petani, namun setahun terahkir ini aktivitas pasien menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda. ANAMNESA SISTEM : Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovascular Sistem Respiratorius Sistem Genitourinarius Sistem Gastrointestinal Gelisah (+), Lemah (+), Demam (-) Akral dingin (-), Sianosis (-), anemis (-), degdegan (+) Batuk (+), Sesak nafas (+) BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-) Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), makan dan minum sulit (+), Nafsu makan menurun (+), Sistem Musculosceletal Sistem Integumentum C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
-

BAB sulit (-) Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-) Perubahan warna (+), sikatriks (-)

Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, gelisah Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : 72 x/menit : 32 x/menit : 36C

Tekanan Darah : 230/90 mmHg Nadi Respirasi Suhu -

Kepala : Mata CA (-/-); Ikterik (-/-) Leher : KGB tidak teraba membesar

JVP

: tidak ada peningkatan Posisi Depan Simetris Simetris KG (-) Sonor Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheez (+/+) Belakang Simetris Simetris KG (-) Sonor Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheez (+/+)

Thorax : Paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Hasil Pemeriksaan Iktus Cordis tidak terlihat Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

Auskultasi
-

Abdomen : Inspeksi Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama rata, pulsasi aorta (+), Auskultasi Palpasi Perkusi Ascites (-) Peristaltik (+) Normal Hepatomegali (-) Timpani

Ekstremitas : Extremitas Superior Dextra Extremitas Superior Sinistra Extremitas Inferior Dextra Extremitas Inferior Sinistra D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-) Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-) Akral hangat (+), Edema (+) Akral hangat (+), Edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 januari 2012 : Pemeriksaan Hemoglobin Tanggal 12,5 Satuan gr / dl Nilai Normal Lk : 13,0 16,0

Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Gol. Darah Eosinofil Basofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit
-

4,53 37 11,000 221,000 O 89 8 3

106ul % Pf Pg % 103ul 103ul % % % % % %

Pr : 12,0 14,0 Lk : 4,5 5,5 Pr : 4,0 5,0 Lk : 40 48 Pr : 37 43 82 92 27 31 32 36 5,0 10,0 150 400 13 01 26 50 70 20 40 28

Pemeriksaan Gula Darah (09 01 2012): Pemeriksaan Glucose Hasil 145,40 Nilai Rujukan 70 120 mg/dl Level High

Pemeriksaan Faal Hati (09 01 2012) : Pemeriksaan SGOT SGPT 09-01-2012 53,92 43,93 Nilai Rujukan 0 25 mg/dL 0 29 mg/dL Level High High

Pemeriksaan Faal Ginjal (09 01 2012): Pemeriksaan Ureum Creatinin 7-02-2011 36,48 0,96 Nilai Rujukan 10 50 mg/dL 0.6 1.1 mg/dL Level Normal Normal

Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) : Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif. E. RESUME

Dari

hasil

alloanamnesis

didapatkan keluhan berupa sakit kepala (+) lemas, sesak nafas (+), batuk (+), sering terbangun waktu tidur, nyeri dada, degdegan, badan lemas, sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun

Dari

hasil

pemeriksaan keadaan

fisik umum

didapatkan

tampak buruk. Kesadaran lemas dan gelisah, Vital Sign, TD: 230/90 mmHg, Nadi:72x/menit, Respirasi: 32x /menit, Suhu: 36C, suara jantung S1-S2 regular, tidak didapatkan bising jantung, SDV kanan dan kiri, dan ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Dinding perut dan dinding dada sama rata, timpani, akral hangat (+).

Hasil laboratorium menunjukkan adanya penurunan Hematokrit dan perubahan yaitu Hemoglobin, peningkatan EKG Sinus

SGOT, SGPT dan Glucosa.

Hasil

pemeriksaan normal

menunjukkan

Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif. F. DIAGNOSIS KERJA

Hipertensi Emergensi, Gagal Jantung kiri G. PENATALAKSANAAN


- RA 15 tpm

- Nitrogliserin iv
H. PENULISAN RESEP

dr. Marufa Istiqomah Alamat : Jl. Mawar Indah 20 Telp : (0341) 430981 SIP : 123456 R/ Ringer Asetat Infus fl No. III Cum infuse set No. I IV catheter no. 22 No. I imm R/ Nitrogliserin infus Pro: Tn. N (60 tahun)

BAB III PEMBAHASAN


Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis dimana tekanan darah meningkat secara progresif melebihi tekanan diastolik 120 mmHg dengan atau tanpa ancaman kerusakan organ target. Dikelompokan dalam urgensi dan emergensi atas dasar adanya kerusakan organ target yang karakteristik pada hipertensi emergensi dan belum terdapat kerusakan organ target pada urgensi. Sebagian besar keadaan ini dapat dicegah, umumnya disebabkan oleh karena pengobatan hipertensi yang tidak adekuat. Definisi Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah secara progresif yang disertai kerusakan organ target dan dalam penanganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa menit untuk mencegah berlanjutnya kerusakan organ target tersebut. Keadaan klinis berupa ensefalopati hipertensif, perdarahan intra-cranial,stroke, angina pectoris tak stabil atau infark miokard akut, payah jantung kiri dengan edema paru, aneurisma aorta disekan, krisis adrenal, epistaksis yang hebat, eklampsia. Hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah tanpa adanya kerusakan organ target dan dalam penaganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam. Keadaan klinis berupa edema papil akut, sakit kepala yang hebat (severe headache), sesak nafas, pedal edema. Peningkatan tekanan darah semata (asymptomatic chronic hypertension)tidak merupakan krisis hipertensi. Tabel 1 .Faktor presipitasi krisis hipertensi 1. Akselerasi tekanan darah secara tiba-tiba pada orang yang hipertensi esensial 2. Hipertensi renovaskular 3. Glomerulonefritis akut 4. Eklampsia

5. Feokromositoma 6. Sindroma putus obat antihipertensi 7. Trauma kepala berat 8. Tumor yang mensekresikan renin 9. Penggunaan katekolamin pada penderita yang menggunakan MAO inhibitor Tabel 2 .Keadaan klinis pada hipertensi emergensi Akselerasi tekanan darah disertai edema papil Kondisi serebrovaskular Infark otak dengan hipertensi berat Perdarahan intraserebri Perdarahan subaraknoid Trauma kepala Kondisi Cardiac Aorta diseksi akut Payah jantung kiri akut Infark / impending miokard akut Keadaan setelah operasi bypass koroner Kondisi Ginjal Glomerulonefritis akut Hipertensi renovaskular Krisis ginjal karena penyakit kolagen vaskular Hipertensi berat setelah cangkok ginjal Gangguan sirkulasi katekolamin Krisis Feokromositoma Makanan atau reaksi obat dengan MAO inhibitor Penggunaan obat simpathomimetik (cocaine) Reaksi penghentian obat antihipertensi Reflek automatisasi setelah trauma medula spinalis Eklampsia Kondisi Operatif Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan tindakan operasi segera

Hipertensi post operatif Perdarahan pembuluh darah yang dioperasi Luka bakar yang luas Epistaksis hebat Thrombotic thrombocytopenic purpura Etiologi Krisis hipertensi sering diperkirakan karena masalah sekunder dari keadaan lain, ternyata penyebab yang tersering adalah tidak adekuatnya pengobatan hipertensi sebelumnya, penyebab lain adalah hipertensi reno-vaskular, hipertensi reno-parenkim, feokromositoma, hiperaldosteronisme primer . Patofisiologi Terjadinya akibat peningkatan secara mendadak resistensi perifer sistemik (systemic vascular resistance) yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan hormone vasokonstriktor sistemik ( angiotensin II, vasopressin, norepinephrin ) Organ yang terlibat karena hipertensi : Susunan saraf pusat (memiliki peranan autoregulasi ) Ginjal ( punya peranan autoregulasi ) Jantung Pankreas dan usus

Pendekatan Bedakan apakah hipertensi emergensi atau urgensi dengan menilai adanya kerusakan organ target, telusuri riwayat penyakit sebelumnya, adakah hipertensi serta pengobatannya, penyakit ginjal dan jantung serta kelainan neurology, pemeriksaan fisik tekanan darah dalam beberapa kali pengukuran, pemeriksaan funduskopi dapat membedakan keadaan urgensi bila tak ada kelainan pada pembuluh darah retina, tidak ada spasme maupun eksudat sedangkan pada hipertensi emergensi dijumpai papil edema dan eksudasi yang berat, pemeriksaan jantung dan aorta , pemeriksaan neurologist.

Tes laboratorium meliputi test terhadap proteinuria, hematuria, darah perifer, faal ginjal berupa elektrolit dan BUN/SC . Foto thorak diperlukan untuk mencari kardiomegali atau edema paru. EKG untuk evaluasi kardiologi Tabel 4. Gejala klinis hipertensi emergensi Tipe hipertensi emergensi Stroke akut (trombosis atau emboli) Perdarahan subaraknoid Gejala khas Kelemahan, gangguan kemampuan motorik Sakit kepala, delirium Gangguan mental, tanda-tanda rangsang Trauma kepala akut Sakit kepala, gangguan kemampuan sensorik dan motorik meningen Perdarahan terbuka, ekimosis, gangguan mental Fungsi lumbar menunjukkan santokromia atau sel darah merah Computed tomographic (CT) scan dapat menolong penjelasan gangguan Encefalopati hipertensif Iskemik kardiak / infark Payah jantung kiri akut / edema paru akut Aorta diseksi Nyeri dada Pelebaran aorta knob pada foto Echocardiogram, CT dada, atau Sakit kepala, gangguan mental Nyeri dada, mual muntah, Sesak berat EKG abnormal (gelombang. Televasi) Ronkhi (+) Papilledema intrakranial Biasanya sebagai diagnosa per ekslusionem Tanda khas Defisis neurologist fokal Keterangan Hipertensi tidak selalu diobati

polos dada

angiogram kadangkadang diperlukan untuk konfirmasi Sering membutuhkan operasi perbaikan pembuluh darah Phentolamine sangat berguna Riwayat penggunaan obat

Operasi pembuluh darah

Perdarahan, nyeri pada bekas operasi

Perdarahan pada bekas operasi

Feokromositoma

Sakit kepala, keringat dingin, palpiltasi Sakit kepala, palpiltasi

Pucat, flushing, Fakomatosis Takikardia

Obat yang berhubungan dengan katekolamin Preeklamsi / eklamsia

Sakit kepala, uterus yang sensitif

Edema, hiperrefleksia

Perlu petunjuk pengobatan / protocol

Tabel 5. Gejala klinis krisis hipertensi Tekanan darah Tekanan darah Gejala tinggi >180/110 Sakit kepala, kecemasan, sering asimptomatik Urgensi >180/110 Sakit kepala berat, sesak nafas Emergensi >220/140 Sesak nafas, nyeri dada, nokturia, disartria, kelemahan umum sampai dengan penurunan Pemeriksaan Tidak dijumpai kerusakan organ target, tidak ada penyakit kardio vaskular secara Ada kerusakan organ target; penyakit kardiovaskular yang stabil kesadaran, Encefalopati, edema pulmonum, insufisiensi ginjal, cerebrovascular accident, iskemik

Terapi

klinis Observasi 1-3 jam; tentukan pengobatan awal; tingkatkan dosis yang sesuai

Observasi 3-6 jam; turunkan tekanan darah dengan obat oral; berikan terapi penyesuaian Rencanakan pengawasan < 24 jam

kardiak Pemeriksaan lab dasar; infus; pengawasan tekanan darah; mulai pengobatan awal di ruang emergensi Segera rawat di ICU; obati mencapai target tekanan darah; investigasi penyakit lain.

Perencanaan

Rencanakan pengawasan < 72 jam; jika tidak ada indikasi dapat rawat jalan

Pengobatan Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah dalam satuan menit akan tetapi tidak perlu mencapai batas normal dan akan tercapai apabila menggunakan obat parenteral dengan batas penurunan tekanan darah tidak melebihi 20% Mean arterial pressure, sedangkan pada hipertensi urgensi dapat digunakan obat oral.

Tabel 4. Obat yang biasa digunakan pada keadaan hipertensi emergensi Obat Diuretik Furosemide Dosis Onset Lama kerja 2-3 jam Indikasi khusus Biasanya diperlukan obat jenis lain untuk mencapai target tekanan darah

20-40 mg dalam 1-2 5-15 min, ulangi dan menit tingkatkan dosis pada insufisiensi ginjal 0.25-10.00 Seger g/mnt/kg/mnt dalam a infus intravena

Vasodilators Nitropruside (Nipride, Nitropress)

1-2 mnt

IV)

Nitroglycerin (Nitro-bid Fenoldopam

5-100 g/mnt dalam infus intravena 0.1-0.6 g/kg/min

2-5 mnt 4-5

Kebanyakan pd hipertensi emergensi; hati-hati pada keadaan peningkatan tekanan intracranial atau azotemia 5-10 mnt Iskemia koroner 10-15 Insufisiensi ginjal,

i.v)

(Corlopam) Nicardipine (Cardiprin Hydralazine (Apresoline)

dalam infus intravena mnt 5-15 mg/h i.v. 5-10 mnt 10-20 mg i.v. 10-20 mg IM 10-20 mnt 20-30 mnt 1.25-5.00 mg setiap 6 15 jam mnt 5-15 mg i.v. 200-500 g/kg/mnt utk 4 mnt, kemudian 50-300 g/kg/mnt i.v. 20-80 mg i.v. bolus setiap 10 mnt 2 mg/min infus i.v. 1-2 mnt 1-2 mnt 5-10 mnt

mnt 1-4 jam

3-8 jam

pasca operasi Kebanyakan hipertensi emergensi; hati-hati dengan payah jantung akut Eklampsia; hati-hati dengan peningkatan tekanan intracranial Payah jantung kiri akut

Enalaprilat (Vasotec IV) Adrenergic inhibitors Phentolamine Esmolol (Brevibloc) Labetalol (Normodyne, Trandate

6 jam

3-10 mnt Ekses Katekolamin 10-20 Diseksi aorta pasca mnt operasi 3-6 jam Kebanyakan hipertensi emergensi kecuali payah jantung akut

Tabel 5. Obat yang biasa digunakan pada hipertensi urgensi Obat Captopril (Capoten) Clonidine (Catapres) Kelas Angiotensinconverting enzyme inhib. Central agonist Dosis 6.5-50.0 mg 0.2 mg awal, kemudian 0.1 mg/h, naikkan sampai total 0.8 mg 20-40 mg 100-200 mg 5-10 mg 20-40 mg Onset 15 min 0.2-2.0 h Lama kerja (jam) 4-6 6-8

Furosemide (Lasix) Labetalol (Normodyne, Trandate) Nifedipine (procardia, Adalat) Propanolol (Inderal)

Diuretik - and Blocker Calcium channel blocker -Blocker

0.5-1.0 h 0.5-2.0 h 5-15 min 15-30 min

6-8 8-12 3-5 3-6

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka tekanan darah perlu segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah rawat di ICU, pasang femoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler.
1. Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik.

- Tentukan penyebab krisis hipertensi - Tentukan adanya kerusakan organ sasaran 2. Tentukan tekanan darah yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya tekanan darah sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.
- Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, tekanan

darah sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun Mean Arterial Pressure tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortic aneurysm). Penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25% dari Mean Arterial Pressure ataupun tekanan darah yang didapat.
- Penurunan tekanan darah secara akut ke tekanan darah normal / subnormal

pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta.
- Tekanan darah secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu

atau dua minggu (Fauci dkk, 2008). Pada kasus ini, terapi yang diberikan adalah nitrogliserin, hal ini mengacu pada literatur Harrisons principles of Internal Medicine seperti tabel dibawah:

BAB IV KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA
Black RM,Rose& Blacks Clinical problem in Nephrology.Boston; Little Brown& Co 1996; 168-175 Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., 2008. Harrisons: Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Companies Hayes, P., Mackay T., 1997, Gagal Jantung dalam Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Penerbit EGC, Jakarta Hirschi MM. Hypertensive crisis. Medical Progress 1996; 23: 44-48 Houston, M., 2009. Handbook of Hypertension. Tennessee: Wiley Blackwell. pp. 61, 62. Ismail., Soegondo, S., Uyainah, A., Trisnohadi, H., Atmakusuma, D., Alwi, I., Karyadi, H., Subadri, H., Tadjoedin, H., Syafiq, M., Wardhani, A, 2006, Panduan Pelayanan Medik. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: halaman 67-71 Kaplan NM. Clinical Hypertension. Baltimore: William & Wilkins 2002: 339354 Katzung, B.G., 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 6. Editor Agoes, H.A., Jakarta: EGC. pp. 159, 160. Lange, McPhee, S.J., Papadakis, M.A., 2009. Current Medical Diagnosis & Treatment: fourty-eighth edition. New York: The McGraw-Hill Companies. pp.376. Mansjoer, A, 2001, Gagal Jantung, dalam : A. Mansjoer (editor) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal.: 434-437 Martuti, A., 2009. Merawat & Menyembuhkan Hipertensi Penyakit Tekanan Darah Tinggi: Kreasi Wacana. pp. 82, 116-122. Neal MJ, 2006, At a Glance Farmakologi Medis. Erlangga Medical Series, Jakarta. Halaman : 42-43 Panggabean, M., 2007, Gagal Jantung Akut, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1503-1504

Philip I , 2008, At a Glance Sistem Kardiovaskuler. Erlangga Medical Series, Jakarta: halaman 86-87 Prabowo P, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. RSUD Dr Sutomo, Surabaya: halaman 11 - 14 Rahman, 2007, Angina Pektoris Stabil, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1611-1614 Santoso A, 2010, MIMS, Bhuana Ilmu Populer: Jakarta

Anda mungkin juga menyukai