FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT: RS MARDI RAHAYU KUDUS
Nama NIM : Anita Christin : 11 2011 053

Tanda Tangan

Pembimbing/Penguji : dr. Johan SpB

..

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: Nn. R Umur: 18 Tahun Status Perkawinan: Belum Menikah Pekerjaan: Mahasiswa Alamat: Demak Jenis Kelamin: Perempuan Suku Bangsa: Indonesia Agama: Islam No. RM: 266552 Tanggal Masuk: 03 November 2012

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 03 November 2012 Jam: 07: 30

Keluhan Utama: Benjolan pada payudara kanan dan kiri sejak 2 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluh ada satu benjolan pada payudara kanan atas dekat puting susu. Bentuknya bulat kecil, berbatas tegas, Nyeri tekan (-), mudah digerakan dan kenyal. Pasien merasakan benjolan semakin membesar saat haid. 1 minggu kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan di usg. Hasil USG didapatkan ada massa di payudara kanan dan kiri. Namun pasien sama sekali tidak merasakan adanya benjolan di payudara kiri. 1 hari SMRS, pasien merasa tidak nyaman dengan benjolan tersebut, dan pasien berencana untuk mengangkatnya.

Riwayat Hormonal Riwayat haid: Menarche Teratur/tidak Gangguan haid Nyeri saat haid : 13 tahun : teratur (28-30 hari) : tidak ada : tidak nyeri

Pemakaian KB

: (-)

Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit terdahulu : Tidak pernah mengalami sakit berat b. Trauma dahulu : Tidak pernah mengalami kecelakaan c. Operasi : pasien belum pernah dioperasi sebelumnya d. Sistem saraf : tidak ada e. Sistem kardiovaskular : tidak terdapat riwayat hipertensi dan penyakit jantung f. Sistem gastrointestinal : Tidak ada g. Sistem urinarius : Tidak ada
2

h. Sistem genitalis : Tidak ada i. Sistem musculoskeletal : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah memiliki tanda dan gejala yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit tumor dan kanker di keluarga

STATUS GENERALIS
Keadaan umum Kesadaran Keadaan Gizi Tanda-tanda vital Kepala Mata Telinga Hidung Leher Tenggorokan Dada Paru Jantung Abdomen Ekstremitas : Tampak sakit ringan : Compos mentis : Baik : TD : 120/80 mmHg, N: 94x/menit ,RR:20x/menit : Normocephali : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor, RC (+) : Normotia, tidak terdapat secret, membrane timpani utuh, reflex cahaya (+) : Normosepta,tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret,darah dan pus : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar : T1/T1 tenang, tidak hiperemis. : terdapat dua buah benjolan pada bagian payudara kanan dan kiri atas. : suara nafas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-) : supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba, tidak ada bekas operasi : Akral hangat (+). Udem (-) ,S: 36oC,

STATUS LOKALIS
Regio mammae dextra dan sinistra Inspeksi : Bekas luka (-), edema (-), benjolan KGB (-). Kulit: erosi/krusta/eksim (-), peau dorange (-), perubahan warna kulit (-). Papilla mammae: retraksi (-). Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba benjolan KGB, nipple discharge (-). Pada payudara kanan teraba massa arah jam 1, berukuran kurang lebih 4 cm. Pada payudara kiri teraba massa berukuran kurang lebih sebesar 2cm arah jam 10. berbentuk bulat batas tegas, konsistensi kenyal, dan mudah digerakan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (02 November 2012)
PEMERIKSAAN Hb Leukosit Hematokrit Eosinofil Basofil Neutrofil segmen Eritrosit Trombosit Limfosit Monosit MCHC HASIL : 12.1 g/dl : 6.380/ul :36,0 % : 2,7% : 0,2% :64,9% : 4,32 juta/ul : 326.000/ul : 24,5% :7,7 % : 33.6 g/dl NILAI NORMAL 11,7- 15,5 3600 11.000 35-47 1-3 0-1 50-70 3,8- 5,2 juta/ul 117.000-155.000 25 - 40 2-8 32-36 4

MCH MCV RDW PDW MPV LED

: 28,0 pg : 83,3 mikro m3 : 12,8 % : 9,5 fL : 8,8 mikri m3 : 20/40 mm/jam

26-34 80-100 11,5- 14,5 10-18 6,8- 10 0-20

USG (12 Oktober 2012)

Hasil USG Mammae Dextra Pada payudara kanan didapatkan massa arah jam 1, dan 7cm dari puting susu, ukuran sebesar 3,36x1,36x 1,91 cm. KGB axilla kanan tak tampak membesar. Mammae Sinistra Pada payudara kiri didapatkan massa arah jam 10 , 3cm dari putting susu ukuran sebesar 2,36x 1,23x 1,91cm. KGB axilla kiri tak tampak membesar.

Kesan : Curiga FAM

5

RESUME Nn R, 18 tahun datang dengan keluhan Sejak 2 bulan SMRS, pasien merasakan ada satu benjolan pada payudara kanan atas dekat puting susu. Bentuknya bulat kecil, berbatas tegas, Nyeri tekan (-), mudah digerakan dan kenyal. Pasien juga merasakan benjolan semakin membesar saat haid. 1 minggu kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan di usg. Hasil USG didapatkan benjolan di payudara kanan dan kiri. Namun pasien sama sekali tidak

merasakan ada benjolah di payudara kiri. 1 hari SMRS, pasien merasa tidak nyaman dengan benjolan tersebut dan pasien berencana untuk mengangkatnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Regio mammae dextra dan sinistra Inspeksi : Bekas luka (-), edema (-), benjolan KGB (-). Kulit: erosi/krusta/eksim (-), peau dorange (-), perubahan warna kulit (-). Papilla mammae: retraksi (-). Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba benjolan KGB, nipple discharge (-). Pada payudara kanan teraba massa arah jam 1, berukuran kurang lebih 4 cm. Pada payudara kiri teraba massa berukuran kurang lebih sebesar 2cm arah jam 10. berbentuk bulat batas tegas, konsistensi kenyal, dan mudah digerakan. Pemeriksaan penunjang: USG : Hasil usg Mammae Dextra di dapatkan massa arah jam 1, dan 7cm dari puting susu, ukuran sebesar 3,36x1,36x 1,91 cm. KGB axilla kanan tak tampak membesar.Mammae Sinistra di dapatkan massa arah jam 10 , 3cm dari putting susu ukuran sebesar 2,36x 1,23x 1,91cm. KGB axilla kiri tak tampak membesar. Kesan : Curiga FAM

DIAGNOSIS KERJA Tumor Payudara dextra, sunistra suspect jinak Dasar diagnosis: Adanya dua buah benjolan pada payudara kanan,dan kiri tidak nyeri Berbentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, dapat digerakkan

DIAGNOSIS BANDING 1. Kista payudara Dasar yang tidak mendukung: Usia pasien baru berumur 18 tahun Saat dipalpasi, Konsistensi benjolan kenyal dan tidak berisi cairan.

2. Karsinoma mamae Dasar yang tidak mendukung : Konsistensi kenyal Berbatas tegas Mobile Tidak terdapat perubahan putting susu Tidak terdapat perubahan pada kulit payudara Tidak terdapat pembesaran KGB

PEMERIKSAAN ANJURAN
Biopsi jaringan

PENATALAKSANAAN
NON MEDIKA MENTOSA Puasa Cek GDS
7

Infus RL 10 tetes/menit Informed consent

TINDAKAN Operasi Eksisi pada benjolan (lumpektomi)

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam