LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas klien Nama (inisial) : Ny. S Umur Alamat : 43 thn (01-01-1960) : Jenneponto

Jenis Kelamin : Perempuan No.RM Tgl.masuk : 587063 : 03-01-2013

Tgl Pengkajian: 04-01-2013 2. Triage a. Keluhan utama : Kesadaran menurun b. Riwayat keluhan utama : Kesadaran menurun dialami sejak 12 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit akibat terjatuh sendiri dari motor saat dibonceng 3. Pre operatif (dx sekunder SDH temporoparietal dextra dan ICH parietal Sinistra) Breating Spontan , dibantu RR 20 x/mnt Saturasi O2 100% Blood Tekanan darah 150/100 mmhg Nadi 80 x/mnt Suhu 36,0C Brain Kesadaran apatis Status emosi : gelisah Penilaian nyeri akut dan kronis

Rustiah C121 10680

Page 1

 Bladder Pakai dowler katetar Jumlah urine 500 cc Bowel Pengukuran berat badan dan tinggi badan tidak dilakukan Puasa Bone Kulit utuh dan tidak terdapat fraktur tulang 4. Intra Operatif ( DX: TCS GCS 12 E3M5V4 + EDH Frontal/ICH Frontal Dekstra) jam masuk OK : 16.00 jam keluar OK : 22.45 anastesi mulai : 18.40 selesai : Mulai jam 18.40 selesai jam 22.20 Breating Di bantu RR 24 x/mnt Saturasi O2 100 % Blood Tekanan darah 130/80 mmhg Nadi 84 x/mnt Brain Kesadaran tersedasi Penilain nyeri :Lokasi Bladder Jumlah urin 300 cc Bowel Tidak ada muntah

Rustiah C121 10680

Page 2

 Bone Kulit utuh dan tidak terdapat fraktur tulang

5. Post operatif (DX: TCS GCS 11 E3M5V3 + EDH Frontal/ICH Frontal Dekstra) Masuk ruang pemulihan . : Keluar ruang pemulihan : Breating dibantu RR 24 x/mnt Saturasi O2 100% Blood Tekanan darah 130/70 mmhg Nadi 84 x/mnt Brain Kesadaran tersedasi Status emosi : Bladder Jumlah urin : Bowel Puasa Bone Kulit utuh dan tidak terdapat fraktur tulang 6. Laporan tindakan operasi : 1) Klien berbaring dengan posisi supine di bawag pengaruh GA 2) Prosedur didesinfeksi dan drpping 3) Buat insisi question mark .perdalam lapis demi lapis hingga mencapai pericranium 4) Buat musculo fascial flap 5) Buat 4 buah burrhole,lanjutkan craniectomi dengan gigli saw,lanjutkan dengan gantung dura

Rustiah C121 10680

Page 3

6) Tampak dura bulgino,warna kebiruan,buka dura,evakuasi hematom sekitar 50 cc 7) Control perdarahan dengan surgicell dan bipolar,tutup dura dengan dura fascial flap.aplikasi fibrin glue 8) Tutup luka operasi lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah suction drain 9) Operasi selesai

Rustiah C121 10680

Page 4

1. diagnosa keperawatan a. cemas berhubungan dengan krisis situasional b. kerusakan integritas kulit c. resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif 2. tindakan keperawatan a. cemas berbungan dengan krisis situasional 1) laksanakan protap interaksi social 2) cek kelengkapan dokumen pre operatif 3) lakukan orientasi pre-operatif 4) bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 5) dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan b. kerusakan integrityas kulit berhubungan dengan edema 1) jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 2) monitor kulit akan adanya kemerahan 3) observasi vital sign c. resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive 1) menyiapkan lingkungan kamar operasi 2) memasang alas penghangat 3) menyiapkan pasien di meja operasi 4) menyiapkan instrument dan linen 5) memposisikan pasien

Rustiah C121 10680

Page 5