Anda di halaman 1dari 6

Nama Mahasiswa NIM Hari / Tanggal Dokter Pembimbing Stase A.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku / Bangsa Alamat

: Muhammad Faisal : 20040310194 : Selasa, 21 Juli 2009 : dr. Tri Budianto, Sp. OG : Obsgyn

: Ny. S : 34 tahun : SMP : Ibu rumah tangga : Islam : Jawa : Nglebak RT 04 / 03, Katungan, Nglipar, Gunung Kidul.

B. ANAMNESIS (SUBYEKTIF) Keluhan utama : Benjolan di perut bawah Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan teraba sejak 3 bulan yang lalu 1 tahun yang lalu hanya teraba keras di perut bagian bawah Sakit (-) Membesar lambat (1 tahun yang lalu hanya teraba keras, sekarang sebesar kepala bayi) Gangguan Haid haid teratur tiap bulan (belum menopause) sejak punya anak, menstruasi banyak (ganti pembalut 10 x/ hari) darah haid disertai prongkol-prongkol

perdarahan post coitus (-) sekarang sedang tidak mens

nyeri panggul (-) BAK lancar, disuria (-) BAB lancar, obstipasi (-), nafsu makan turun (-), BB stabil. Diagnosis Kerja Kistoma ovarii Mioma uteri

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat Operasi sebelumnya Riwayat penyakit ginjal Riwayat asma Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien menderita penyakit hipertensi. Riwayat Menstruasi Menarche umur 15 tahun, lama 7 hari, siklus tidak teratur dengan interval yang pendek (< 21 hari), kuantitas banyak, disertai nyeri pada waktu menstruasi. HPM : 25 Maret 2008 Riwayat Keluarga Berencana Tidak ada Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, menikah pada saat berumur 22 tahun, lama perkawinan 12 tahun

Riwayat Obstetri P1A0 Anak ke Tahun lahir 1 1997 Spontan Bidan 40 minggu C. PEMERIKSAAN (OBYEKTIF) 1. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran 2. Tanda Vital (vital sign) Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu 3. Kulit Dalam batas normal (dbn) 4. Kepala Conjunctiva anemis (-/-) 5. Muka Dalam batas normal (dbn) 6. Kelenjar Limfe Dalam batas normal (dbn) 7. Leher Dalam batas normal (dbn) 6. Thorax : 120/80 mmHg : 88x/menit : 24x/menit : 37 C : baik : CM 300 gram Partus Penolong UK BB Keadaan anak skrg Laki-laki Hidup

Dalam batas normal (dbn) 7. Extremitas Dalam batas normal (dbn) 8. Payudara Bentuk Puting Hiperpigmentasi puting susu Colostrum Nyeri tekan 8. Pemeriksaan Ginekologis Inspeksi Abdomen : tampak pembesaran perut kedepan dan simetris di tengah, permukaan rata, perut tegang, stria gravidarum (-) sikatrik (-), venektasi (-) Perkusi : pekak diatas massa Palpasi abdomen Defans muskuler : tidak ada Nyeri tekan Nyeri ketok Massa/benjolan Deskripsi massa Besar Ukuran Lokasi dan batas Atas Bawah Kanan Kiri Konsistensi Permukaan : 2 jari atas umbilicus : masuk panggul : 2 jari dari linea axilaris anterior : 2 jari dari linea axilaris anterior : keras : licin : sebesar kepala bayi : 11 cm x 4,8 cm : tidak ada : tidak ada : ada Nyeri tekan lepas : tidak ada : Simetris : Menonjol : Ada : Sudah keluar : Tidak ada

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Pergerakan

: tidak dapat digerakkan

9. Pemeriksaan dalam Pemeriksaan inspekulo Vulva Portio Uterus OUE : tenang, kemerahan, massa (-) : licin, kemerahan, discharge (+) : bentuk seperti telur ayam kampung, ukuran 4 6 cm : tertutup, darah (-)

Pemeriksaan Colok Vagina (VT) Vulva Uretra Mukosa vagina Serviks/portio Uterus OUE Parametrium: Lemas Massa/tumor: ada Deskripsi massa Besar: sekepala bayi Nyer tekan : (+) 10. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Patohematologis tanggal 18 Juli 2009 Hasil Leukosit Eritrosit Hemoglobin Nilai Normal 4,6 - 10,6 4,2 - 5,4 12,0 - 18,0 Satuan 103/mmk 106/mmk g/dl ; ukuran:12 x 11 x 10 cm ; Permukaan: licin; Konsistensi : kistik kenyal ; Pergerakan: tidak dapat digerakkan. : tenang, kemerahan : tenang : licin, nyeri tekan (-) : lunak, mencucu, slinger pain (-) : seperti ayam kampung, ukuran 4 6 cm : tertutup

Hematokrit 37 - 47 MCV 81 - 99 MCH 27 - 31 MCHC 33 - 37 Trombosit 150 - 450 Differential Telling Mikroskopis Basopil 0 Eosinopil 0-5 Netrofil staf 0-3 Netrofil segmen 40 - 74 Limphosit 18 - 48 Monosit 0-8 Penunjang Waktu pendarahan <6 Waktu penjendalan < 12 Golongan darah 11. Kesimpulan

% Fl Pg g/dl 103/mmk % % % % % % Menit Menit

P1A0, 34 tahun, keadaan umum baik, compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 37C, conjunctiva tidak anemis, perut tampak pembesaran, teraba tumor mengisi cavum pelvis sebesar kepala bayi 11 x 4,8 cm di garis tengah perut, berbatas tegas. 12. Assesment Kistoma ovarii susp. Kista endometriosis Dd : - TPO - Mioma uteri 13. Planning terapi : Pemeriksaan USG Rencana tindakan pengangkatan tumor