KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF BEDAH RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Henry Andri Theodorus : 11 2011 061 : Dr. Ngatman Sp.B Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny.TM : 23 Tahun : Menikah : Pegawai Swasta : Ploso Jati Kudus Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

II. ANAMNESIS Diambil dari: autoanamnesis, Tanggal : 22 November 2012, Jam : 10.00

Keluhan Utama: Nyeri perut di bagian bawah kanan sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: 2 hari SMRS, Os mengeluh flu dan sudah meminum obat warung untuk mengurangi gejala flu yang di deritanya.Os tidak merasakan demam saat itu. 1 hari SMRS, Os masih mengeluh adanya flu namun tidak seberat hari sebelumnya.Os tidak meminum obat apapun.Os tetap melakukan aktifitas sehari-harinya tanpa ada keluhan yang berarti 2 jam SMRS, Os mengeluh merasakan nyeri di perut bagian kanan bawah sehabis menyantap makan malam.Os tidak dapat berjalan dan menahan sakit di perut kanan bawah.Os
Halaman 1

merasa mual namun tidak muntah.BAK dan BAB lancar.Os mengeluh badan terasa panas dingin saat merasakan nyeri di perut kanan bawah.

Riwayat Penyakit Dahulu Os tidak pernah mengalami nyeri operut di bagian kanan bawah sebelumnya.Os pernah mengalami sakit Infeksi Saluran kemih setahun yang lalu dan sudah sembuh setelah melakukan pengobatan terhadap penyakitnya,Os memiliki riwayat sakit Maag dan Tifoid sejak usia sekolah

Riwayat Hidup Riwayat kelahiran: ( ) Di Rumah Ditolong oleh ( ) Dokter ( ) Rumah Sakit (*) Bidan (*) Rumah Bersalin ( ) Dukun ( ) Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Adanya kesulitan: Pekerjaan : Pegawai Swasta Keuangan : Cukup Keluarga : Baik

Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 3x sehari Variasi/hari Jumlah/hari : Cukup : Cukup

Nafsu makan : Baik

Riwayat Imunisasi Pasien mengaku lupa mengenai riwayat imunisasinya

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Wasir/Hemorrhoid ( -) Appendisitis ( - ) Hepatitis

Halaman 2

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Batu ginjal/saluran kemih ( - ) Hernia (*) Typhoid ( - ) Batu empedu ( -) Tifus abdominalis ( - ) Ulkus ventrikuli (*) ISK (- ) Patah tulang ( - ) Luka bakar

( - ) Tumor ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diare Kronis (- ) DM ( -) Kelainan kongenital ( - ) Colitis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus

( - ) Fistel ( - ) Struma tiroid ( -) Penyakit jantung bawaan ( - ) Perdarahan otak ( - ) Gastritis ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh darah ( - ) Abses hati

Lain-lain :

( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Nenek Ayah Ibu Anak-anak

46 thn 44 thn 3 thn

Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat

Usia Tua Usia Tua -

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Halaman 3

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( +) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( +) Sekret ( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Lidah ( - ) Mukosa

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Sesak napas (- ) Batuk ( - ) Mengi ( - ) Batuk darah

Halaman 4

( -) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus) ( + ) Mual ( - ) Diare ( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Tinja berdarah ( - ) Benjolan ( - ) Muntah ( - ) Konstipasi ( + ) Nyeri Perut Kanan bawah ( - ) Tinja berwarna dempul

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Hesistancy ( - ) Kencing batu ( - ) Hematuria ( - ) Nokturia ( - ) Urgency ( - ) Kolik ( ) Retensio urin

Haid Pasien mendapatkan haid pertama kali umur 14 tahun. Siklus haid teratur, Os tidak merasakan nyeri yang berlebihan saat haid.

Saraf dan Otot ( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

Halaman 5

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik : 71 kg : 72kg : 71kg (+ ) (- ) ( -)

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : TD : 130/80mmhg N : 76x/menit RR : 24x/menit S Kulit Kepala Mata : 36,7 C

: turgor kulit baik : normocephali : konjungitva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+

Telinga Hidung Tenggorokan Thoraks Paru paru Jantung -

: normotia, tidak terdapat sekret, membran timpani utuh : tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret : tidak ada sekret, faring tidak hiperemis

Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara simetris Perkusi : Terdengar suara sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas normovesikuler, ronki - / - , wheezing - / -

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi Palpasi : Iktus cordis teraba, tidak kuat angkat
Halaman 6

Perkusi : Batas Atas : pada sela iga III garis parasternal kiri Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan Auskultasi : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi Palpasi : simetris, supel, tidak ada benjolan, tidak ada bekas operasi : Distensi abdomen (+), Blumberg sign (+) Psoas Sign (+) rovsing sign (+) obturator sign (+) Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Extremitas (lengan&tungkai) Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Sensori Oedem : : : : : : : normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (+) (-) (+) (-) normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (+) (-) (+) (-) Kanan Kiri

Akral hangat : Tremor :

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus : : :

Kanan tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada

normotonus

normotonus
Halaman 7

Massa Sendi Gerakan Kekuatan Sensori Oedem Luka

: : : : : : :

normal nyeri (-) aktif +5 (+) (-) (-) (+) (-)

normal nyeri(-) aktif +5 (+) (-) (-) (+) (-)

Akral hangat : Tremor :

IV. STATUS LOKALIS

Abdomen

Inspeksi Palpasi

: simetris, supel, tidak ada benjolan, tidak ada bekas operasi : Distensi abdomen (+),Nyeri tekan titik Mcburneys (+) Blumberg sign (+) Psoas Sign (+) rovsing sign (+) obturator sign (+)

Perkusi Auskultasi

: timpani : bising usus (+) normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Rutin Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit MCV MCH Hasil 12.2 12.7 3 0,1 59,3 33 4,6 75,7 25,4 Satuan g/ dl Ribu % % % % % mikro m3 Pg Nilai Normal 11.7 -15.5 3.6 11.0 1-3 0 -1 50 70 25 40 14 80 -100 26 34
Halaman 8

(22 11 2012 ; jam 07.07)

MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan darah Waktu Perdarahan/BT Waktu Pembekuan

33.5 35.6 256 4.77 13,6 16.6 12.2 15/32 0/ + 1.30 5.00

g/dl % Ribu Juta % fL mikro m3 mm/jam

32 36 30 43 150 440 3.8 4.2 11.5 14.5 10 18 6.8 10 0 20 13 2-6

Menit Menit

Pemeriksaan Urin Lengkap Urin Lengkap Albumin Reduksi Bilirubin Reaksi pH Urobilinogen Benda keton Nitrit Berat jenis Darah Samar Leukosit Vitamin C Epitel ren Epitel sel eritrosit Leukosit Silinder Hasil Negatif Negatif Negatif 5.5 normal Negatif Negatif 1.025 Positif 2 Negatif Positif 2 0 5-7 70-80 3-5 0
Halaman 9

Parasit Bakteri Jamur kristal

Negatif Negatif Negatif Negatif

USG Abdomen Hepar : Ukuran tidak membesar, parenkim homogeny,tak tampak nodul.ekogenisitas parenkim normal tak tampak dilatasi duktus biliaris, v.porta dan v.hepatica GB Pankreas Lien : Bentuk dan ukuran normal, tak tampak atu maupun sludge : Ukuran normal, parenkim homogeny tak tampak dilatasi duktus pankreatikus : Ukuran tidak membesar, tak tampak dilatasi v.lienalis

Kedua Ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogeny tak menipis, batas kortikomoduler baik tak tampak dilatasi PCS maupun batu VU Adneksa : Terisi minimal sulit dinilai : tak tampak massa dikedua adneksa

Tampak gambaran lesi tubuler blind end aperistatik pada region Mc burney, nyer tekan (+) Kesan : Tidak tampak gambaran nefrolith dan bendungan pada kedua ginjal Mendukung gambaraan apendicitia acute supuratif stage

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 jam SMRS.Pasien mengeluh juga adanya rasa mual namun tidak muntah.Pasien merasa demam dan sulit unutk berjalan akibat rasa sakit yang dialaminya. Pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi : simetris, supel, tidak ada benjolan, tidak ada bekas operasi : Distensi abdomen (+), Blumberg sign (+) Psoas Sign (+) rovsing sign (+) obturator sign (+) Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal
Halaman 10

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan darah : didapatkan leukositosis,LED akan meningkat Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteridi dalam urin.

USG abdomen dengan kesan mendukung gambaran apendicitis acute supuratif stage

VII. DIAGNOSIS KERJA Apendicitis Acute Dasar diagnosis : Adanya gejala klinis seperti nyeri abdominal yang semakin lama berpindah tempat dan menetap di abdomen kanan bawah. Mual pada fase awal.Pada inspeksi, terlihat pasien sulit berjalan dan tampak kesakitan.Pada palpasi teraba, distensi abdomen (+), Blumberg sign (+) Psoas Sign (+) rovsing sign (+) obturator sign (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis dan LED yang meningkat serta USG abdomendengan kesan mendukung gambaran appendicitis akut.

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL

1. Gastroenteritis Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit.

Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik seringditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendicitis. 2. Batu Ureter atau Batu Ginjal Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalarr ke inguinal kananmerupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polosabdomen atau urografi intravena dapat memestikan penyakit tersebut.

Halaman 11

IX. PENATALAKSANAAN Appendektomi Laporan Operasi : 1. Persiapan Pembedahan a. Penderita dipuasakan 6 jam b. Pemberian antibiotika spektrum luas (saat di ruangan) c. Pemberian premedikasi anestesi

2. Teknik Pembedahan : a. Desinfeksi : Pasien posisi terlentang dalam keadaan tidur (penggunaan anestesia umum) Desinfeksi lapangan pembedahan dengan alkohol 70 % dan Betadine 10 % dipersempit lapangan pembedahan dengan pemasangan duk steril b. Membuka dinding perut : Irisan kulit melalui titik Mc Burney tegak lurus garis SIAS dan umbilikus, dan diperdalam dengan memotong lemak Muskulus abdominis eksternus (MOE) dibuka dengan skalpel searah seratnya, Muskulus abdominis internus (MOI) dibuka dengan gunting, dan peritoneum dibuka dan diperlebar c. Melakukan appendektomi Sekum dicari dan dikeluarkan Mesenterium pada ujung appendiks dipegang dengan klem kemudian meso-appendiks dipotong dan diligasi dengan benang sampai pada basis appendiks dengan benang sutera Sisa appendiks ditanam di dalam dinding sekum dengan pertolongan pinset anatomis didorong ke dalam dan dieratkan dengan jahitan. Sekum kembali dimasukkan ke dalam rongga perut. d. Penutupan luka operasi Peritoneum dijahit secara jelujur dengan chromic cat gut dan

Halaman 12

Musculus obliqus abdominis internus, musculus transversus abdominis dan musculus obliqus abdominis eksternus dijahit secara simpul dengan chromic cat gut

Lemak ditutup dengan jahitan simpul plain catgut dan kulit dijahit dengan benang sutera secara simpul

Tutup luka dengan kassa dan Betadin

X.

PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

Halaman 13