LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 14

Disusun oleh: KELOMPOK 11 Nisrina Ariesta K. M. Dimas A. M. Reza Pahlevi Vindy Cesariana Agien Tri Wijaya Yuni Paradita Djunaidi Arasy Al Adnin Kiki Rizki Arinda Lina Wahyuni Hrp. Dodi Maulana Diva Zuniar Ritonga Veranika Santiani Randa Deka P. Tutor: dr. Asmarani M.Kes (04111001011) (04111001021) (04111001032) (04111001037) (04111001041) (04111001042) (04111001044) (04111001075) (04111001093) (04111001096) (04111001108) (04111001136) (04111001141)

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS SRIWIJAYA TAHUN 2012

KATA PENGANTAR Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial blok 13 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Laporan ini merupakan tugas akhir dari prosesi tutorial yang telah kami lakukan selama dua kali secara berkelompok. Laporan ini berisi hasil seluruh kegiatan tutorial blok 14 dengan membahas skenario A. Di sini kami membahas sebuah kasus yang kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran. Dalam dinamika kelompok ini pula ditunjuk moderator serta notulis. Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok, text book, jurnal, dan media internet. Akhir kata, kami sampaikan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor, dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, Januari 2013

Penulis

Daftar Isi Halaman Judul ........................................................................................................1 Kata Pengantar ........................................................................................................2 Daftar Isi .................................................................................................................3 Hasil Tutorial dan Belajar Mandir .......................................................................... I. Skenario....................................................................................4 II. Klarifikasi Istilah ....................................................................................5 III. Identifikasi Masalah ...............................................................................6 IV. Analisis Masalah ....................................................................................7 V. Hipotesis....................................................................................30 VI. Keterkaitan Antar Masalah...........................................................31 VII. VIII. Identifikasi Topik Pembelajaran .................................................... .32 Sintesis ...............................................................................33

IX. Kerangka Konsep ............................................................................... .67 X. Kesimpulan.............................................................................68

Daftar Pustaka ...69

I.

Skenario Skenario A Blok 14 Tahun 2012/2013

Anamnesis Tn. B, 35 tahun, mempunyai BB 95 kg dan TB 165 cm, datang ke Poliklinik Khusus Endokrin & Metabolisme RSMH Palembang dengan keluhan utama merasa mudah lelah sejak 3 bulan yang lalu. Dia juga mengeluh merasa cepat haus dan lapar sejak 2 bulan yang lalu disertai sering buang air kecil di malam hari. Di samping itu ia juga mengeluh kesemutan dan gatal-gatal seluruh tubuh sejak 6 bulan yang lalu. Dari anamnesis juga diketahui bahwa Tn. B mempunyai riwayat keluarga menderita hipertensi (ayah) dan diabetes (ibu dan kakek). Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah 160/95 mmHg, achanthosis nigricans, obesitas sentral dengan lingkar perut 120 cm Pemeriksaan Laboratorium Rutin : Hb 14 g%, Ht 42%, leukosit 7600 mm3, trombosit 165.000/ mm3 Gula darah puasa 277 mg/dL HbA1C 8,6% OGTT (puasa) 146 mg/dL; (2 jam post prandial) 246 mg/dL Total protein 7,7 g/dL Albumin 4, g/dL Globulin 2,9 g/dL Ureum 22 mg/dL Kreatinin 0,6 mg/dL Sodium 138 mmol/l Potasium 3,6 mmol/l Total Cholesterol 270 mg/dL Cholesterol LDL 210 mg/dL Cholesterol HDL Trigliserida 337 mg/dL Urinalisis : Urin reduksi +2, mikroalbumin (+)

II.

Klarifikasi Istilah

Endokrin Hipertensi Diabetes

: berkenaan dengan sekresi hormonal : tingginya tekanan darah arteri secara persisten : kelainan yang ditandai dengan ekskresi urin yang banyak

Acanthosis nigricans : achanthosis diffuse seperti beludru dengan pigmentasi gelap, khususnya di ketiak (hiperpigmentasi di lipatan kulit) Obesitas sentral : deposit utama lemak tubuh yang terlokalisasi di sekitar perut dan tubuh bagian atas HbA1c OGTT Cholesterol : pemeriksaan jumlah glukosa dalam darah (1-3 bulan) : tes untuk mengukur kadar glukosa dengan berpuasa semalam : eukariotik sterol yang merupakan prekursor asam empedu dan hormon steroid serta merupakan unsur terpenting dalam membran sel

Urin reduksi Mikroalbuminuria

: pemeriksaan kadar glukosa dalam urin : peningkatan albumin urin yg sangat sedikit

III.

Identifikasi Masalah

1. Tn. B (35 tahun, BB 95 kg, TB 165 cm) mempunyai keluhan utama merasa mudah lelah sejak 3 bulan yang lalu 2. Sejak 2 bulan lalu mengeluh merasa cepat haus dan lapar, serta sering buang air pada malam hari 3. Sejak 6 bulan lalu mengeluh kesemutan dan gatal-gatal 4. Mempunyai riwayat hipertensi (ayah) dan diabetes (ibu dan kakek) 5. Pemeriksaan fisik 6. Pemeriksaan labor 7. Urinalisis

IV.

Analisis Masalah

1. Tn. B (35 tahun, BB 95 kg, TB 165 cm) mempunyai keluhan utama merasa mudah lelah sejak 3 bulan yang lalu a. Berapa IMT dan interpretasinya Tn. B? IMT = IMT = IMT = 34,89 Berdasarkan klasifikasi berat badan orang Eropa- Asia (WHO 1998) yaitu, Klasifikasi Kurus Normal Kegemukan Pre-obes Obes I Obes II Obes III IMT (kg/m2 ) - Eropa <18,5 18,5-24,9 25 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40 IMT (kg/m2 ) - Asia <18,5 18,5-22,9 23 23-24,9 25-29,9 30 = 34,89kg/m2

dapat diperkirakan bahwa Tn.B (orang Indonesia-Asia) termasuk dalam golongan orang dengan obesitas II. Berat badan ideal untuk Tn. B diukur dengan cara Broca, yaitu; BB ideal = (Tinggi Badan 100) 10% (Tinggi Badan 100) = (165-100) 10%(165-100) = 65-6,5 = 58,5 kg

b. Resiko penyakit yang bisa dialami oleh orang obesitas? Resiko Penyakit Jantung Resiko serangan jantung, gagal jantung kongestif, kematian mendadak, angina, ataupun nyeri dada meningkat pada orang yang kelebihan berat badan (overweight) atau obesitas. Obesitas juga dikaitkan dengan tekanan darah
7

tinggi, kadar trigliserida yang tinggi dan penurunan kolesterol HDL (kolesterol baik). Resiko Stroke Aterosklerosis, atau penyempitan pembuluh darah, yang dapat menyebabkan pembekuan darah, adalah kondisi yang mengawali banyak kasus stroke. Aterosklerosis dipicu oleh tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, merokok, dan kurang olahraga. Obesitas juga dikaitkan dengan diet atau pola makan yang tinggi lemak, meningkatnya tekanan darah, dan kurang olahraga. Jadi obesitas sekarang dianggap sebagai faktor resiko sekunder yang sangat penting untuk stroke. Resiko Diabetes Tipe 2 Kenaikan berat badan sebesar 5 10 kg dari berat badan yang sehat akan meningkatkan resikoseseorang terkena diabetes tipe 2 sebesar dua kali lipat daripada orang yang tidak mengalami kelebihan berat badan. Lebih dari 80 persen penderita diabetes diketahui mengalami kelebihan berat badan ataupun obesitas. Resiko Kanker Obesitas dikaitkan dengan peningkatan resiko beberapa jenis kanker, termasuk kanker endometrium (kanker pada lapisan rahim), usus besar, kandung empedu, prostat, ginjal, dan kanker payudara pasca-menopause. Wanita yang mengalami peningkatan berat badan lebih dari 10 kg dari usia 18 tahun sampai usia paruh baya meningkatkan resikoterhadap kanker payudara pasca-menopause sebesar dua kali lipat dibandingkan dengan wanita yang berat badannya tetap stabil. Resiko Fatty Liver atau Perlemakan Hati Penyebab utama dari penyakit perlemakan hati non alkoholik adalah resistensi insulin, sebuah gangguan metabolisme di mana sel-sel menjadi tidak sensitif terhadap efek insulin. Salah satu faktor resikoyang paling umum untuk resistensi insulin adalah obesitas, terutama obesitas sentral. Studi menunjukkan adanya hubungan yang sangat erat antara obesitas dan derajat kerusakan hati.
8

Resiko Penyakit Kandung Empedu Resiko batu empedu adalah sekitar 3 kali lebih besar pada orang obese dibandingkan dengan orang non-obese.

Resiko Gangguan Pernafasan Obstructive sleep apnea (yaitu terganggunya pernafasan saat tidur) lebih umum terjadi pada orang gemuk. Obesitas dikaitkan dengan peningkatan resiko terjadinya asma dan bronkitis berat, serta obesitas sindrom hipoventilasi dan insufisiensi pernapasan.

Resiko Arthritis Gangguan muskuloskeletal, termasuk osteoarthritis, jauh lebih umum terjadi di antara pasien obesitas, terutama pasien yang didiagnosis dengan obesitas kronis. Studi kesehatan menunjukkan bahwa obesitas adalah prediktor kuat untuk gejala osteoartritis, terutama di lutut. Resiko osteoartritis meningkat setiap kenaikan 1 kg berat badan.

c. Bagaimana hubungan antara BB, jenis kelamin dan umur dengan keluhan utama Tn. B? Hubungan antara BB, jenis kelamin dan umur saling mendukung terhadap keluhan yang terjadi. Berdasarkan BB Tn. B yang 95 Kg dan tinggi 165 cm didapatkan IMTnya 34.894. Dengan IMT yang demikian maka kita dapat menggolongkan Tuan B kedalam kategori obesitas tipe 2. Seperti diketahui bahwa obesitas terjadi karena akumulasi oleh total kolesterol, trigliserida, LDL, dan derivat lemak lainnya. Jenis kelamin laki-laki memperparah keadaan peningkatan kadar lipid nya, karena tidak seperti wanita yang memiliki kadar estrogen yang cukup untuk membantu menstimulasi pembentukan HDL untuk membawa LDL yang mudah teroksidasi dari jaringan ekstrahepatik ke hepar untuk diregulasi. Oleh karena itu lah hal ini memperparah keadaan obesitasnya. Data menunjukkan bahwa orang yang berusia 2040 tahun ke atas berisiko untuk obesitas. Pada laki-laki sering ditemui obesitas sentral.

d. Bagaimana mekanisme dari mudah lelah?

9

Mekanisme lelah
1. Hal ini disebabkan resistensi insulin yang dialami Tn. B, sehingga terjadi

gangguan pada sel-sel tubuhnya untuk menggunakan glukosa yang ada di plasma walaupun kadar glukosa darah yang tinggi, dan pada akhirnya aktifitas pembentukan energi yang berasal dari glukosa menjadi berkurang dan energi yang terbentuk pun sedikit sekali astenia (kurangnya energi)
2. Bila jumlah glukosa yang memasuki tubulus ginjal dalam filtrat glomerolus

meningkat diatas kadar kritis , hal ini secara normal dapat timbul bila konsentrasi glukosa darah meningkat diatas 180 mg/dl, suatu kadar yang disebut sebagai nilai ambang darah untuk timbulnya glukosa dalam urin volume urin meningkat akibat terjadinya diuresis osmotik dan kehilangan air yang bersifat obligatorik pada saat yang bersamaan (poliuria) kejadian ini selanjutnya menyebabkan dehidrasi (hiperosmolaritas). Glukosuria menyebabkan kehilangan kalori yang cukup besar (4,1 kkal untuk setiap gram karbohidrat yang disekresikan keluar) sehingga hal ini menyebabkan Tn. B merasa lelah yang berlebihan.

e. Bagaimana metabolisme lemak, karbohidrat dan protein pada Tn. B? Gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein pada Tn.B disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin/ penurunan sensitivitas jaringan terhadap insulin. Seperti pada keabnormalitasan yang dialaminya, diantaranya: Hiperglikemia -> karbohidrat dimetabolisme di dalam tubuh menjadi glukosa. Glukosa ini kemudian akan beredar di aliran darah untuk diambil oleh sel-sel dengan menggunakan hormon insulin. Pada penderita diabetes tipe 2 maupun sindroma metabolik, terjadi resistensi insulin, sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel. Hal ini mengakibatkan kadar glukosa tetap tinggi di dalam darah, sehingga memicu terjadinya hiperglikemia. Dislipidemia -> peningkatan trigliserida (>150 mg%) dan penurunan kolestrol HDL (< 40 mg% pada pria) merupakan dislipidemia yang khas pada sindroma metabolik. Peningkatan trigliserida plasma diduga akibat peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi peningkatan trigliserida. Namun, peningkatan trigliserida ini tidak hanya diakibatkan oleh peningkatan masukan asam lemak bebas
10

ke hati. Penurunan kolesterol HDL disebabkan oleh peningkatan trigliserida sehingga terjadi transfer trigliserida ke HDL. Namun, pada subyek resistensi insulin dengan kadar trigliserida normal, juga ditemukan penurunan kolesterol HDL. Diduga mekanismenya adalah gangguan masukan lipid post prandial pada kondisi resistensi insulin sehingga terjadi gangguan produksi Apolipoprotein A-I (Apo A-1) oleh hati yang selanjutnya mengakibatkan penurunan HDL. Kolesterol LDL biasanya normal, namun mengalami perubahan sturktur menjadi small dense LDL. Pada kasus ini, terjadi peningkatan LDL. Peningkatan LDL juga diduga berhubungan dengan peningkatan trigliserida. Di hati trigilserida dikemas sebagai VLDL bersama dengan kolesterol, fospolipid, dan protein yang kemudian dilepaskan ke sirkulasi darah. VLDL ini dimetabolisme oleh LPL di endotel kapiler. Trigliserida ini akan dilepaskan dan kemudian disimpan di adiposit.VLDL ini juga diubah menjadi LDL setelah kehilangan trigliserida.

2. Sejak 2 bulan lalu mengeluh merasa cepat haus dan lapar, serta sering buang air pada malam hari a. Bagaimana mekanisme dari : i. Cepat haus Tingginya kadar glukosa darah (hiperglikemia) puasa dan postprandial akan meningkatkan viskositas darah, dan hal ini akan memicu rangsangan rasa haus yang bertujuan untuk menurunkan viskositas darah. Selain itu, darah yang mengandung sangat banyak glukosa ini, akan segera dikeluarkan oleh ginjal ketika telah melewati ambang batas ginjal terhadap glukosa, maka timbul glikosuria. Glikosuria ini akan meningkatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria). Karena banyak urin yang keluar maka tubuh kehilangan banyak cairan. Kehilangan cairan ini akan meningkatkan rasa haus yang meningkatkan asupan cairan dari luar (polidipsia).

11

ii. Cepat lapar Penumpukan sel adiposa menyebabkan terjadinya resistensi insulin sehingga transpor glukosa ke sel terganggu. Hal ini menyebabkan sel kekurangan energi sehingga merangsang pusat lapar di hipothalamus. obesitas Penumpukan sel adiposa TNF alfa , IL-6 , adiponektin , leptin , resistin , PAI-1

Resistensi insulin Gangguan transpor glukosa ke sel Sel kekurangan energi

Mempengaruhi pusat lapar di otak Polifagi

iii. Sering buang air pada malam hari Tuan B ini mengalami hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah. Peningkatan kadar glukosa darah menyebabkan osmolaritas darahnya juga meningkat sehingga viskositas darahnya juga meningkat. Peningkatan viskositas darah Tuan B ini merangsang ginjal untuk mengeluarkan gula yang berlebihan didalam darah sehingga terjadilah pengeluaran urin yang sering atau berlebihan akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebut dengan poliuria. Tingginya kadar glukosa ini merupakan akibat dari hiperglikemia yang terjadi karena adanya resistensi insulin.
12

b. Bagaimana hubungan antara keluhan (cepat haus, lapar, buang air di malam hari) yang terjadi sejak 2 bulan lalu dengan keluhan utama (mudah lelah)? Suatu keadaan yang hiperglikemia akan mempengaruhi kerja tubulus ginjal mengingat perannya untuk mereabsorbsi kembali glukosa. Kadar glukosa yang dapat ditoleransi oleh ginjal hanya mencapai 160-180 mg/dl. Jika lebih dari kadar tersebut maka akan terjadi Glukosuria, glukosa keluar bersama urine. Pengeluaran kadar glukosa yang tinggi ini membutuhkan air yang cukup banyak. Pada kasus Tn. B, kemungkinan terjadi gangguan reseptor insulin untuk mengaktifkan GLUT 4 yang akan membawa glukosa masuk ke dalam sel. Keadaan ini akan menimbulkan hiperglikemik pada ECF dan hipoglikemik ICF, memaksa tubuh untuk mempertahankan homeostasis dengan cara pengeluaran urine yang meningkat, poliuri. Setelah terjadi poliuria maka kadar glukosa darah akan menurun tetapi bersamaan dengan itu, air yang digunakan untuk tansport glukosa juga telah banyak hilang sehingga akan menyebakan respon rasa haus pada hipotalamus Gangguan insulin dan reseptornya membuat glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga proses glikolisis juga terganggu, akhirnya energi yang dihasilkan akan berkurang dan menyebabkan lemas. Disamping itu sel kekurangan glukosa akan menyebabkan respon untuk makan banyak.

c. Bagaimana dampak dari cepat haus, lapar dan sering buang air pada malam hari dengan kondisi Tn. B? Rasa Lapar meningkat Gejala meningkatnya nafsu makan sering disebut juga poliphagi. Gejala ini muncul karena berkurangnya cadangan gula di dalam tubuh, walaupun sebenarnya kadar gula dalam darah tinggi. Hal ini disebabkan ketidakmampuan insulin dalam mendistribusikan gula sebagai sumber energi dalam tubuh sehingga membuat tubuh merasa lemas. Akibatnya penderita diabetes sering muncul keinginan untuk makan terus menerus.
13

Rasa Haus meningkat Gejala meningkatnya rasa haus disebut juga polidipsi. Gejala ini

muncul akibat tubuh terlalu banyak mengeluarkan urine sehingga keinginan untuk minum terus menerus tidak dapat dihindari sebagai pengganti cairan yang keluar. Rasa haus ini akan muncul terus menerus selama kadar gula dalam darah tidak terkontrol dengan baik. Sebaliknya minum secara terus menerus dapat menyebabkan penderita ingin buang air kecil terus menerus. Poliuria Poliuria merupakan salah satu tanda khas dari diabetes (selain polidipsia, polifagia). Poliuria berkaitan dengan hiperglikemia. Di ginjal, pada saat filtrasi glukosa akan masuk ke kapsul bowmann kemudian menuju tubulus renalis proximalis. Disana glukosa akan direabsorpsi masuk ke dalam aliran darah di ginjal. Penyerapan glukosa ini dilakukan secara transpor aktif (menggunakan energi). Hal ini menyebabkan adanya ambang batas glukosa yang diserap di ginjal, yaitu 160-180 mg/dl. Akibat dari kelebihan jumlah glukosa yang masuk ke ginjal (tubulus renalis), masih ada glukosa yang tidak terserap ke dalam aliran darah. Sifat glukosa adalah mudah berikatan dengan air, sehingga reabsorpsi air menurun. Banyaknya glukosa yang masih beredar di tubulus renalis juga menyebabkan peningkatan tekanan osmotik pada tubulus renalis. Hal ini yang kemudian akan menyebabkan poliuria. Gejala ini biasanya sering muncul pada malam hari ketika penderita diabetes sedang istirahat malam, dimana pada saat itu kadar gula dalam darah relatif lebih tinggi daripada siang hari.

3. Sejak 6 bulan lalu mengeluh kesemutan dan gatal-gatal a. Bagaimana mekanisme dari : i. Kesemutan Neuropati dan katarak pada diabetes disebabkan oleh gangguan jalur poliol (glukosa sorbitol fruktosa) akibat kekurangan
14

insulin. Pada jaringan saraf, terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunaan mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia pada jaringan saraf akan mengganggu kegiatan metabolik sel-sel Schwann dan menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap dini pperjalanan neuropati. Selanjutnya timbul nyeri, parestesia (kesemutan), berkurangnyan sensasi getar dan proprioseptik, dan gangguan motorik yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dalam, kelemahan otot, dan atrofi.

ii. Gatal- gatal seluruh tubuh Keadaan hiperglikemi dapat menyebabkan gangguan fagositosis (immune compromise) sehingga dapat memicu terjadinya infeksi opurtunistik seperti jamuran dan menimbulkan rasa gatal-gatal (itching). Candida albicans adalah jenis jamur yang menyebabkan gangguan kulit bagi penderita diabetes. Wanita cenderung terinfeksi di vagina. Sering terjadi pada sudut mulut (angular cheilitis, menyerupai sobekan), diantara jari kaki, kuku (onikomikosis). Jamur ini menyebabkan gatal, kemerahan, bisul dan kerak. Infeksi jamur yang paling umum adalah kadas, kurap dan kutu air. Selain itu kulit yang kering atau gangguan sirkulasi pembuluh darah pada daerah tersebut dapat menimbulkan gatal-gatal.

b. Bagaimana hubungan antara kesemutan dan gatal-gatal dengan KU? Efek klinis yang ditimbulkan dari keadaan hiperglikemi adalah gangguan pada pembuluh darah dan saraf (neurophatic symptom) yang dapat menyebabkan kesemutan, nyeri ujung kaki dan rasa baal. Selain itu keadaan hiperglikemi juga dapat menyebabkan gangguan fagositosis (immune

15

compromise) sehingga dapat memicu terjadinya infeksi opurtunistik seperti jamuran dan menimbulkan rasa gatal-gatal (itching).

4. Mempunyai riwayat hipertensi (ayah) dan diabetes (ibu dan kakek) a. Bagaimana hubungan antara genetik dengan kondisi Tn. B? Diabetes mellitus adalah penyakit multifaktorial inheritence. Keturunan atau herediter hanya sebagai faktor predisposisi, yang dipengaruhi oleh lingkungan dan gaya hidup. Hipertensi yang memiliki predisposisi genetik adalah hipertensi primer. Ibu Tn. B menderita diabetes. Apabila seorang wanita memiliki kadar glukosa yang tinggi selama masa kehamilan, maka fetus akan ikut melakukan proses adaptasi dengan cara meningkatkan kerja insulin yang dihasilkan sel pulau Langerhans dan kemungkinan besar Tn. B dilahirkan alam kondisi giant baby. Hal itu pula yang memicu perubahan nilai normal pusat lapar pada Tn. B sehingga ia memiliki nafsu makan yang lebih besar dibandingkan anak-anak normal. Dan salah satu penyebab resistensi insulin, ialah diakibatkan karena mutasi pada kromosom 7p, mutasi GLUT 2 dan GLUT 4, mutasi gen pengkode insulin, serta mutasi pada gen pengkode reseptor insulin yang berkaitan dengan faktor genetic

b. Kemungkinan yang terjadi pada anak dari ayah hipertensi dan ibu diabetes? Mati rasa dan gatal pada Mr. B disebabkan telah terjadinya salah satu komplikasi DM, yaitu neuropati. Pada neuropati terjadi kerusakan saraf perifer akibat hiperglikemi. Kerusakan saraf perifer ini menyebabkan turunnya sensitifitas atau mati rasa seperti pada jari tangan, dan terjadinya sensasi gatal. Rasa gatal ini juga terkait adanya penurunan NGF yang terjadi pada penderita DM. penurunan NGF ini menyebabkan regulasi neuropeptida substansi P yang merangsang sel mast mengeluarkan histamin, memediasi rasa gatal pada kulit menjadi tidak terkontrol.
16

5. Pemeriksaan fisik a. Bagaimana interpretasi, mekanisme, dan pengaruhnya terhadap keluhan dari : i. Tekanan Darah 160/95 mmHg Berdasarkan klasifikasi tekanan darah dari JNC7, maka tekanan darah diklasifikasikan sebagai berikut, Kriteria Normal Prehypertension Stage I hypertension Stage II hypertension Dari klasifikasi tersebut, Tn. B termasuk hipertensi tahap 1. > 160 > 100 Sistolik (mmHg) < 120 120 140 139 159 Diastolik (mmHg) < 80 80 90 89 99

17

Mekanisme Pengaruh Genetik Pengaruh Lingkungan

Defek dalam homeostasis natrium ginjal

Vasokonstriksi fungsional

Defek dalam pertumbuhan dan struktur otot polos pembuluh

Ekskresi natrium kurang memadai Retensi garam dan air Volume plasma dan ECF

Hormon natriuretik

reaktivasi vaskular

Ketebalan Dinding Pembuluh darah

Curah Jantung (autoregulasi)

Resistensi perifer

Hipertensi Sumber :Ganbar 10-12 dari Buku Ajar Patologi ed 7 oleh Kumar, Vinay et al. EGC Hubungan hipertensi dengan keadaan Tn. B pada skenario adalah bahwa kemungkinan hipertensi yang terjadi pada Tn. B diturunkan secara genetis oleh ayah Tn. B. Faktor lingkungan juga mungkin memodifikaso ekspresi gen pada peningkatan tekanan. Stress, kegemukan, merokok, aktivitas fisik kurang, dan konsumsi garam dalam jumlah besar dianggap sebagai faktor eksogen dalam hipertensi.

18

ii. Achanthosis nigricans Acanthosis Nigricans merupakan penebalan kulit seperti beludru yang berwarna kehitaman pada kulit atau hiperpigmentasi kulit pada daerah lipatan tubuh. Biasanya terjadi pada ketiak, belakang leher, lipatan tangan dan pusar. Tingginya kadar insulin di plasma diperkirakan berkontribusi pada pengembangan acanthosis nigricans. Hal ini terjadi karena jumlah insulin yang tidak berikatan dengan reseptornya meningkat sehingga insulin banyak berikatan dengan reseptor yang mirip dengan reseptor insulin (IGF-1R) sehingga terjadi resistensi insulin, yang kemudian tumbuh jaringan baru yang menyebabkan penebalan kulit dan perubahan warna (hiperpigmentasi). Aktivasi IGF-1R pada keratinosit dan fibroblast terjadi karena IGF-1R mempunyai struktur yang sama dengan reseptor insulin. Selain itu hyperinsulinemia menyebabkan IGF reseptor semakin banyak. Ikatan insulin dengan IGF-1R menyebabkan proliferasi sehingga terjadi hyperkeratosis dan papilomatosis.

iii. Obesitas sentral dengan lingkar perut 120 cm Masuk dalam kategori obesitas sentral apabila wanita dengan lingkar perut lebih dari 80 cm dan pada pria lingkar perut lebih dari 90 cm. Pada kasus ini, Tn. B memiliki lingkar perut sebesar 120 cm. Hal ini dipastikan obesitas sentral. Obesitas entral sering terjadi pada laki-laki karena storage-receptor lipid pada pria salah satunya adalah di visceral. Obesitas sentral berbahaya karena pada obesitas sentral terjadi kerugian adipokin dimana terjadi peningkatan kadar resistin, leptin, IL-6, TNF-alpha, dan penurunan adiponektin. Sebagaimana fungsi dari adiponektin adalah berperan memperbaiki sensitivitas insulin dan menghambat peradangan vaskuler. Adiponektin

berhubungan terbalik dengan leptin. Jika terjadi penurunan kadar ditambah lagi dengan peningkatan leptin, resistin, IL-6, dan TNFalpha akan memperburuk keadaan untuk menimbulkan inflamasi pada endotel sehingga endotel mengalami disfungsi.

19

6. Pemeriksaan labor a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan labor? Hasil Blood analysis Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Blood glucose HbA1C OGTT fasting glucose OGTT 2 hour post prandial Total protein Albumin Globulin Ureum Kreatinin Sodium Potassium Total cholesterol Cholesterol LDL Cholesterol HDL Trigliserida 14g% 42 g % 7600 mm3 165.000 mm3 277 mg/Dl 8,6 % 146 mg/dL 246 mg/dL 7,7 g/dL 4,8 g/dL 2,9 g/dL 22 mg/dL 0,6 mg/dL 138 mmol/l 3,6 mmol/l 220 mg/dL 210 mg/dL 38 mg/dL 337 mg/dL 13-17,5 g % 40-48 % 5000-10.0000 150000-400000 < 110 mg/dL 4,5 6,3 % 70 110 mg/dL < 140 mg/dL 6,7 -8,7 g/dL 3,8 4,4 g/dL 1,5 -3,0 g/dL 22 40 mg/dL 0,5-1,2 mg/dL (P) 135-155 mmol/l 3,6-5,5 mmol/dl <200 mg/dL <130 md/dL > 65 mg/dL < 200 mg/dL Normal Normal Normal Normal Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Normal Meningkat Normal Normal Normal Normal Normal Meningkat Meningkat Menurun Meningkat Nilai Normal Interpretasi

20

7. Urinalisis a. Bagaimana interpretasi, mekanisme, dan pengaruhnya terhadap keluhan dari : i. Urin reduksi 2+ Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya glukosa dalam urine dengan menggunakan reagen (missal : benedict, fehling, nylander). Nilai rujukan Negative (-) tidak ada perubahan warna, tetap biru sedikit kehijauan (tidak ada glukosa) Positif 1 warna hijau kekuningan dan keruh (terdapat 0,5-1% glukosa) Positif 2 warna kuning keruh (terdapat 1-1,5% glukosa) Positif 3 warna jinga, seperti lumpur keruh (2-3,5% glukosa) Positif 4 merah keruh (> 3,5% glukosa) Normal Urine reduksi adalah negative (tidak ada glukosa dalam urin). Pada kasus Tn. B didapatkan nilai (++) untuk reduksi urin, hal ini mengindikasikan warna kuning keruh pada urine dengan kadar 11,5% glukosa. Mekanisme glukosuria pada kasus ini terjadi karena keadaan hiperglikemia mempengaruhi kerja tubulus ginjal mengingat perannya untuk mereabsorbsi kembali glukosa. Kadar glukosa yang dapat ditoleransi oleh ginjal hanya mencapai 160-180 mg/dl. Jika lebih dari kadar tersebut maka ginjal akan mengeluarkan glukosa bersama urin.

ii. Mikroalbuminuria (+) Microalbuminuria (30300 mg/24 hours), dihubungkan dengan peningkatan resiko terkena diabetik nefropati 10-20 kali. Dalam keadaan fisiologis, albumin tidak dapat terfiltrasi di glomerulus karena ukuran molekulnya yang besar. Microalbuminuria diduga terjadi karena kerusakan/kebocoran glomerulus ataupun nefron21

nefron sehingga albumin bisa masuk ke dalam tubulus renalis yang kemudian dikeluarkan bersama urin.

8.

a.

Apa differential diagnosis dan kriteria masing-masing dari kasus ini?

DM I Mudah lelah Polidipsia Poliuria Polifagia Obesitas Ikterus Glukosa darah Insulin HDL Trigliserida Kolesterol Albumin Acanthosis nigrican Tek. Darah Faktor genetik + + + + +/Naik Turun Naik Naik ? Naik -

DM 2 + + + + + Naik Turun Naik Naik Naik Naik +

Dislipidemia + + Turun/normal Naik/normal + + + -

Sindrom metabolik + + + + + Naik Turun Turun Naik Naik Naik + Naik +/-

Hipertensi + +/Normal Normal Turun Naik Naik/normal Naik Naik +

Pada kasus + + + + + Naik ? Turun Naik Naik Naik + Naik +

Naik/turun/n Naik/turun/n Turun/naik ormal ormal + +/+/-

Nama Penyakit

Kriteria/ Gejala Etiologi Obesitas Awitan Gejala Awitan gejala eksplosif dengan Destruksi sel karena Autoimun atau Idiopatik Insulin Kadar insulin dalam darah sangat rendah, sangat tergantung terhadap insulin dari
22

Onset Kejadian

Diabetes Melitus Tipe 1

Jarang, sering kali kurus

polidipsia, poliuria, turunnya berat badan, polifagia, lemah, somnolen yang terjadi beberapa

Dimulai di usia muda, sejak kanakkanak

hari atau beberapa minggu. Rentan terhadap terjadinya ketoasidosis Dapat tidak menimbulkan

luar

gejala apapun, dan Tidak diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan Resistensi Diabetes Melitus Tipe 2 insulin karena pengaruh lingkungan dan genetik Sebagian besar laboratorium. Pada hiperglikemia lebih berat, pasien mungkin menderita polidipsia, poliuria, lemah, dan somnolen. Biasa tidak mengalami ketoasidosis Kelainan genetik pada Diabetes Tipe Spesifik sel , pada kerja insulin, penyakit pada pankreas, endolrinopati, Pasien sering kali obesitas Gejala yang muncul tergantung penyebabnya Keadaan insulin tergantung Terjadi defisiensi insulin absolut, hanya relatif, bahkan mungkin normal. Sejumlah insulin tetap disekresi dan masih cukup untuk mengalami ketoasidosis. Dapat terjadi pada semua usia, tetapi sebagian besar dimulai pada usia dewasa, tetapi tidak menutup kemungkinan di usia dewasa

penyebabnya. sebelum usia Dapat terjadi resistensi terhadap

23

14 tahun

induksi obat atau zat kimia, infeksi, atau sindrom genetik lain yang berkaitan Terjadinya resistensi insulin berhubungan Diabetes Gestasional dengan perubahan metabolisme pada akhir kehamilan (late pregnancy) Berkurangnya sekresi Antidiuretic hormone (ADH) bisa dikarenakan Diabetes Insipidus penyebab primer yaitu agenesis atau kerusakan neurohipofisis, dan penyebab sekunder karena asupan Polidipsia dan poliuria dengan volume urin antara 5 hingga 10 L/hari. Anoreksia, rasa penuh pada perut. Polidipsia dan poliuria juga terjadi pada malam hari shingga pasien sering kali mengeluh tidurnya Obesitas merupakan faktor resiko diabetes gestasional Mirip gejala Diabetes melitus Tipe 2

insulin, atau kelainan kerja insulin

Mirip gejala Diabetes melitus Tipe 2

Hanya terjadi pada saat kehamilan

Tidak ada gangguan insulin

Semua usia, tetapi lebih sering pada dewasa

24

cairan berlebihan.

terganggu

b.

Apa saja komplikasi yang timbul? Komplikasi dari obesitas:

Kardiovaskular: gagal jantung, pembesaran jantung dan arrhythmia, cor pulmonale, pelebaran vena, dan pulmonary embolism. Endocrine: polycystic ovarian syndrome (PCOS), gangguan menstruasi, dan infertilitas. Gastrointestinal: gastroesophageal disease (GERD), penyakit

perlemakan hati, batu empedu, hernia, kanker colorectal. Ginjal dan urogenitalia: inkontinensia urin, glomerulopathy, kanker payudara, kanker uterus, kelahiran mati. Intergumen: tanda regangan kulit, acanthosis nigricans, lymphedema, cellulitis, carbuncle, intertrigo. Musculoskeletal: hyperuricemia, immobilitas, osteoarthritis, low back pain. Neurologic: stroke, meralgia paresthetica, sakit kepala, carpal tunnel syndrome, dementia. Respiratory: dyspnea, sleep apnea obstruktif, sindrom hipoventilasi, pickwian syndrome, asthma. Psycologis: depresi, kurang percaya diri, stigma social. Komplikasi dari diabetes: Akut: o Koma hipoglikemia o Ketoasidosis o Koma hiperosmolar nonketotik Kronik: o Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar; pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
25

o Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil; retinopati diabetic, nefropati diabetik. o Neuropati diabetik. o Rentan infeksi, seperti tuberculosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih. o Kaki diabetic. Komplikasi dari hipertensi: Arterosklerosis Gagal jantung Stroke

c.

Apa prognosis dari kasus ini? Prognosis penyakit yang dialami Tn. B adalah Dubia ad Bonam,

tergantung pada kepatuhannya menjalankan terapi dan usahanya dalam menjaga berat badan/ mengontrol pola makan. Jika ditangani dengan baik (sekitar 60%), dapat bertahan hidup seperti orang normal. Jika tidak ditangani dengan baik akan meningkatkan resiko gagal ginjal kronikdan penyakit kardiovaskuler. d. Bagaimana penatalaksanaan terhadap Tn. B? Penatalaksanaan Non Farmakologi :

a. Latihan fisik Dengan meningkatkan aktivitas fisik terbukti dapat menurunkan kadar lipid dan resistensi insulin didalam otot rangka. b. Diet Sasaran utama dari diet terhadap sindrom metabolik adalah dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus. c. Edukasi Dengan pengetahuan yang memadai tentang bahaya dan

penatalaksanaan sindrom metabolik, maka akan membantu menurunkan risiko penyulit dari sindrom metabolik. Farmakologis :
26

a. Sulfonilurea i. Menurunkan sekresi glukagon. ii. Menutup potassium channel. iii. Dapat menyebabkan hipoglikemia. b. Biguanid i. Gol. biguanid yang sering digunakan metformin ii. Menurunkan gluconeogenesis iii. Memperlambat absorbsi glukosa dari traktus GI iv. Stimulasi langsung glikolisis di jaringan v. Menurunkan plasma glucagon vi. Meningkatkan pemakaian glukosa di usus c. Glitazone i. Agonis PPAR ii. Merangsang ekspresi beberapa protein yang dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia. iii. Mempengaruhi pelepasan mediator resistensi insulin . d. Inhibitor -glukooksidase i. Termasuk dlm acarbose (Precose,Glucobay) &

miglitol(Glyset) memiliki cara kerja mengurangi kadar glukosa dgn menginterfensi penyerapan sari pati dlm usus. ii. Acarbose cenderung menurunkan kadar insulin stlh makan iii. Alpha glucosidase inhibitor ini tdk seefektif obat lain bila diguna sbg terapi tunggal.Bila dikombinasi dgn metformin,insulin atau sulfonylurea,bisa meningkatkan efektivitasnya. iv. Efek samping:produksi gas dlm perut & diare.Mungkin mempengaruhi penyerapan zat besi. e. Vildagliptin-Dipeptyl peptidase 4 inhibitor
27

i. Berpotensi,selektif&

reversibel.Dgn

ini,vidagliptin

memperpanjang waktu kerja GLP-1 sehingga terjadi peningkatan insulin &menekan sekresi glucagon. ii. Memperbaiki sensivitas sel alfa&beta terhadap

glukosa,krn meningkatnya glucose-dependent insulin secretion & menurunkan sekresi glukagon f. Insulin i. Obat utk pasien yg tdk bisa kontrol diabetes dgn diet atau pengobatan oral ,kombinasi insulin & obat-obatan lain bisa sgt efektif. ii. Pada pasien DM 11 yg buruk,pengantian insulin total menjadi kebutuhan. Beberapa btk insulin : NPH insulin standar yg stimulasi insulin scr alami, Insulin lispro&aspart-fast acting insulin

e.

Bagaimana upaya pencegahan terhadap kasus ini? Perubahan gaya hidup dapat mengurangi resiko penyakit seperti pada

kasus

The US Preventive Services Task Force merekomendasi konsultasi diet intensif dan melakukan aktivitas fisik selama 30 menit terhadap pasien dewasa yang mempunyai faktor risiko untuk terjadinya penyulit kardiovaskular. Para dokter keluarga lebih efektif dalam membantu pasien menerapkan kebiasaan hidup sehat. The Diabetes Prevention Program telah membuktikan bahwa
28

intervensi gaya hidup yang ketat pada pasien prediabetes dapat menghambat progresivitas terjadinya diabetes lebih dari 50% (dari 11% menjadi 4,8%). f. Pada tingkat berapa kompetensi dokter umum terhadap kasus ini? Kompetensi dokter umum untuk Sindrom Metabolik adalah Tingkat Kemampuan 4 yaitu, mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

29

V.

Hipotesis

Tn. B mengalami diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi yang dikaitkan obesitas sentral , hipertensi, dan hiperglikemia (sindrom metabolik)

30

VI.

Keterkaitan Antar Masalah

Tn. B (35 tahun, BB 95 kg, TB 165 cm)

6 bulan o Kesemutan o Gatal- gatal seluruh tubuh 3 bulan o Mudah lelah 2 bulan o Cepat haus o Cepat lapar o Sering buang air di malam hari Sekarang

anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Labor

urinalisis

31

VII.

Identifikasi Topik Pembelajaran What I know What I dont know What I have prove to How I will learn

Pokok Bahasan

Resistensi insulin Definisi

Penyebab, mekanisme

Hubungan resistensi insulin dengan sindroma metabolik Penanganan terhadap pasien sindrom metabolik Hubungan obesitas dengan sindroma metabolik Hubungan diabetes dengan sindroma metabolik Hubungan hipertensi dengan sindroma metabolik Internet, textbook, journal.

Sindroma metabolik

Definisi

Komplikasi, penyebab, manifestasi klinik & tata laksana Komplikasi, penyebab, manifestasi klinik & tata laksana Patofisiologi, penyebab, manifestasi klinik & tata laksana Patofisiologi, penyebab, manifestasi klinik & tata laksana

Obesitas

Definisi

Diabetes melitus

Definisi

Hipertensi

Definisi

32

VIII. Sintesis Resistensi Insulin

Resistensi insulin adalah suatu keadaan terjadinya gangguan respons metabolik terhadap kerja insulin, akibatnya untuk kadar glukosa plasma tertentu dibutuhkan kadar insulin yang lebih banyak daripada normal untuk mempertahankan keadaan normoglikemi (euglikemi). Resistensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan pre reseptor, reseptor dan post reseptor. Gangguan pre reseptor dapat disebabkan oleh antibodi insulin dan gangguan pada insulin. Gangguan reseptor dapat disebabkan oleh jumlah reseptor yang kurang atau kepekaan reseptor yang menurun. Sedangkan gangguan post reseptor disebabkan oleh gangguan pada proses fosforilasi dan pada signal transduksi di dalam sel otot. Daerah utama terjadinya resistensi insulin adalah pada postreseptor sel target di jaringan otot rangka dan sel hati. Kerusakan postreseptor ini menyebabkan kompensasi peningkatan sekresi insulin oleh sel beta, sehingga terjadi hiperinsulinemi pada keadaan puasa maupun postprandial. Resistensi insulin sangat sulit diukur. Cara yang dianggap baku adalah pengukuran dengan teknik klem insulin pada binatang percobaan dengan cara mengukur jumlah rata-rata glukosa yang diberikan intravena untuk mempertahankan normoglikemi bila insulin diinfuskan. Dikatakan resistensi insulin jika dibutuhkan insulin lebih banyak untuk mencapai kadar glukosa darah normal, tetapi cara ini sulit dilakukan. Cara yang umum dilakukan untuk mengukur sensitivitas insulin adalah cara surogat dengan memeriksa kadar insulin puasa atau kadar insulin sebagai respons terhadap pemberian glukosa. Sensitivitas insulin adalah kemampuan insulin menurunkan konsentrasi glukosa darah dengan cara menstimulasi pemakaian glukosa di jaringan otot dan lemak, dan menekan produksi glukosa oleh hati. Resistensi insulin adalah keadaan sensitivitas insulin berkurang. Pada sebagian orang kepekaan jaringan terhadap kerja insulin tetap dapat dipertahankan sedangkan pada sebagian orang lain sudah terjadi resistensi insulin dalam beberapa tingkatan. Pada seorang penderita dapat terjadi respons metabolik terhadap kerja insulin tertentu tetap normal, sementara terhadap satu atau lebih kerja insulin yang lain sudah terjadi gangguan. Resistensi insulin merupakan sindrom yang heterogen, dengan faktor genetik dan lingkungan berperan penting pada perkembangannya. Selain resistensi insulin berkaitan
33

dengan kegemukan, terutama gemuk di perut, sindrom ini juga ternyata dapat terjadi pada orang yang tidak gemuk. Faktor lain seperti kurangnya aktifitas fisik, makanan mengandung lemak, juga dinyatakan berkaitan dengan perkembangan terjadinya kegemukan dan resistensi insulin. Dikatakan bahwa pembesaran depot lemak viseral yang aktif secara lipolitik akan meningkatkan keluaran asam lemak bebas portal dan menurunkan pengikatan dan ekstraksi insulin di hati, sehingga menyebabkan terjadinya hiperinsulinemi sistemik. Lebih lanjut peningkatan asam lemak bebas portal akan meningkatkan produksi glukosa di hati melalui peningkatan glukoneogenesis, menyebabkan terjadinya hiperglikemi. Pada tingkat otot skelet, kadar asam lemak bebas yang tinggi dapat menurunkan pemakaian glukosa yang distimulasi oleh insulin melalui kompetisi substrat (siklus glukosaasam lemak). Penyimpanan maupun oksidasi glukosa dihambat oleh asam lemak bebas, hal ini berhubungan tidak langsung dengan oksidasi lemak pada kegemukan dan DMT 2. Pada penderita obesitas yang disertai resistensi insulin ditemukan adanya akumulasi trigliserid dan asam lemak dalam otot (intramyoselular) dan diduga menghambat kerja insulin pada tingkat seluler dengan menghambat translokasi glucose transporter 4 intraseluler ke membran sel. Sedangkan deposisi trigliserid pada hati (steatosis) akibat peningkatan distribusi asam lemak bebas melalui sirkulasi portal ke hati, meningkatkan glukoneogenesis dan menyebabkan kegagalan kerja insulin. Jaringan adipose yang selama ini hanya dikenal sebagai organ tempat penyimpanan asam lemak bebas seperti trigliserid ternyata juga merupakan organ endokrin yang menghasilkan beberapa hormon disebut adipokine, yang mempengaruhi sensitivitas insulin walaupun peran masing-masing adipokine dalam memediasi terjadinya resistensi insulin belum sepenuhnya jelas. Termasuk di dalamnya adalah Tumor Necrosis Factor-a (TNF-a), leptin, resistin, interleukin-6, dan adiponektin. Tidak seperti yang lainnya, adiponektin ternyata unik oleh karena dapat meningkatkan sensitivitas insulin. Spiegelman dkk. menyatakan bahwa suatu sitokin Tumor Necrosis Factor-alfa (TNFa), mempunyai peranan langsung pada perkembangan resistensi insulin pada kegemukan, TNF-a dilaporkan menyebabkan gangguan ambilan glukosa yang dirangsang insulin pada jaringan otot dan sel-sel adipose dan menekan translokasi glucose transporter 4 (GLUT4). Lebih lanjut TNF-a dapat menurunkan aktifitas lipoprotein lipase (LPL) dan meningkatkan
34

lipogenesis di hati. Jadi TNF-a berperan baik secara lokal maupun sistemik pada resistensi insulin yang berhubungan dengan kegemukan. Leptin dianggap sebagai mediator resistensi insulin pada obesitas karena kadar leptin plasma berkorelasi dengan total massa lemak tubuh. Ekspresi leptin lebih banyak ditemukan pada lemak subkutan. Hiperinsulinemi akut akan menurunkan kadar leptin, sebaliknya kadar leptin akan meningkat pada resistensi insulin dan hiperinsulinemi kronik. Resistin diduga merupakan penghubung antara jaringan adipose dan resistensi insulin dengan cara menghambat ambilan glukosa yang dimediasi oleh insulin dan diferensiasi adiposit. In vivo, pemberian rekombinan resistin pada mencit normal menimbulkan resistensi insulin, sedangkan pemberian antibodi anti resistin meningkatkan sensitivitas insulin pada binatang obes dan resisten insulin. Sama seperti TNF a, interleukin 6 adalah suatu sitokin proinflamasi yang kadarnya meningkat pada obesitas. Pada penelitian ditemukan bahwa interleukin 6 menyebabkan pelepasan glukagon, kortisol dan meningkatkan pelepasan glukosa di hati. Interleukin 6 ternyata mempunyai hubungan erat dengan resistensi insulin. Abnormalitas kerja insulin dapat disebabkan oleh disregulasi dari satu atau lebih protein yang terlibat dalam mekanisme signal insulin, atau pada jalur aktifitas protein yang dirangsang oleh insulin seperti metabolisme glukosa, anti-lipolisis, aktivasi lipoprotein lipase (LPL). Dinyatakan bahwa aktifitas tirosin kinase dari reseptor insulin akan menurun pada kegemukan dan DMT2 yang terjadi juga pada resistensi insulin. Menurut Groop, hiperglikemi atau diabetes melitus terjadi jika sudah ada kegagalan sel-beta pankreas dan kadar insulin plasma berkurang sekitar 50% dari sebelumnya sehingga tidak mampu mengatasi kenaikan kadar glukosa darah. Pada keadaan toleransi glukosa normal, insulin disekresikan sesuai dengan kadar glukosa darah. Pada intoleransi glukosa, kadar insulin plasma puasa yang tinggi menggambarkan adanya resistensi insulin; pada keadaan demikian sekresi insulin meningkat sesuai dengan meningkatnya kadar glukosa darah dan masih mampu mengatasi peningkatan glukosa darah sehingga tidak terjadi hiperglikemi. Pada keadaan toleransi glukosa terganggu, sekresi insulin sama dengan semula atau sudah berkurang sekitar 70% dan kepekaan jaringan terhadap kerja insulin (resistensi insulin) berkurang sekitar 50%.

35

De Fronzo dkk melakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral pada orang normal, pada mereka dengan toleransi glukosa terganggu, dan 77 orang diabetes melitus dengan berat badan normal, dan mengukur kadar insulin puasa ; trnyata hubungan antara kadar glukosa plasma puasa dan kadar insulin plasma puasa berbentuk huruf U terbalik, disebut Starlings curve of the pancreas pada saat glukosa plasma puasa meningkat dari 80 mg/dl sampai 140 mg/dl terlihat kadar insulin puasa meningkat tajam mencapai puncaknya sebesar 2-2,5 kali kontrol orang sehat dengan berat badan dan umur yang sama. Kenaikan kadar insulin plasma ini dapat diinter-pretasikan sebagai usaha pankreas yang mulai terganggu dalam mengimbangi kenaikan glukosa darah. Akan tetapi apabila kadar glukosa plasma meningkat melebihi 140 mg/dl, agaknya sel beta tidak sanggup lagi mengimbangi kenaikan kadar glukosa tersebut, mulailah terjadi kegagalan sel beta dan sekresi insulin mulai berkurang. Pada saat kadar insulin plasma puasa mulai menurun, maka efek penekanan insulin terhadap produksi glukosa hati, khususnya glukoneogenesis mulai berkurang sehingga pelepasan glukosa hati meningkat, mengakibatkan kadar glukosa plasma puasa akan makin meningkat pula. Pada penderita diabetes melitus yang gemuk, kadar insulin plasma puasa biasa tetap tinggi walaupun kadar glukosa plasma puasa lebih dari 250 mg/dl. Adanya kadar insulin plasma yang tinggi bersamaan dengan kadar glukosa plasma puasa yang tinggi menunjukkan bahwa pada penderita tersebut terjadi resistensi insulin yang sangat hebat.

36

Sindrom Metabolik I. Definisi Sindrom metabolik adalah kondisi dimana seseorang memiliki tekanan darah tinggi (hipertensi), kegemukan, kadar gula darah tinggi, dan kadar lemak darah tidak normal. Ketika kondisi-kondisi tersebut berada pada waktu yang sama pada satu orang, maka orang tersebut memiliki resikomenderita penyakit jantung koroner, stroke, dan diabetes. II. Etiologi Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin. Resistensi insulin mempunyai korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atau waist to hip ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma. Hipotesis lain menyatakan bahwa terjadi perubahan hormonal yang mendasari terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stres akan menyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan miokard psikososial dan infark

III.

Epidemiologi Prevalensi Sindrom Metabolik bervariasi tergantung pada definisi yang digunakan dan

populasi yang diteliti. Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik (dengan menggunakan kriteria NCEP-ATP III) bervariasi dari 16% pada laki-laki kulit hitam sampai 37% pada wanita Hispanik. Prevalensi Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat badan. Karena populasi penduduk Amerika yang berusia lanjut makin bertambah dan lebih dari separuh mempunyai berat badan lebih atau gemuk, diperkirakan Sindrom Metabolik melebihi merokok
37

sebagai faktor resikoprimer terhadap penyakit kardiovaskular. Sindrom metabolik juga merupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2 di kemudian hari. IV. Faktor Risiko Faktor resikoini ada yang bisa diubah dan ada yang tidak bisa diubah. Yang tidak bisa diubah antara lain : pertambahan usia, keturunan (genetik), jenis kelamin.

Adapun beberapa faktor yang bisa diubah, antara lainnya : Kegemukan Kadar gula darah tinggi Tekanan darah tinggi

Faktor resikometabolik sindrom adalah ketika tekanan darah lebih dari 130/85 mmHg. Kadar kolesterol tidak normal Trigliserida Kadar trigliseridalebih dari 150 mg/dl . Pola makan yang salah Kehidupan yang stress Penggunaan substansi yang merugikan kesehatan, seperti alkohol, rokok, atau obat-obatan yang fungainya menaikkan gula darah seperti kortikosteroid. Kolesterol HDL Kolesterol HDL membantu menghilangkan timbunan lemak dalam pembuluh darah. Semakin banyak kadar HDL dalam darah anda, semakin baik untuk jantung anda. Ketika kadar kolesterol HDL rendah, terdapat resikoserangan jantung hingga stroke.

38

V.

Patogenesis

VI.

Penegakan Diagnosis Terhadap individu yang dicurigai mengalami Sindrom Metabolik hendaklah dilakukan

evaluasi klinis, yang meliputi : Anamnesis, tentang : Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya. Riwayat adanya perubahan berat badan. Aktifitas fisik sehari-hari. Asupan makanan sehari-hari

Pemeriksaan fisik, meliputi : Pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darah Pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) , menggunakan rumus : Berat badan (kg) Tinggi badan (m)2 Pengukuran lingkaran pinggang merupakan prediktor yang lebih baik terhadap resikokardiovaskular daripada pengukuran waist-to-hip ratio. Pemeriksaan laboratorium, meliputi :
39

Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa. Pemeriksaan kadar HbA1C Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model assessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam penilaian klinis.

Highly sensitive C-reactive protein Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH. USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati

Kriteria Diagnosis sindrom Metabolik Unsur SM Hipertensi WHO NCEP ATP III Dlm pengobatan Dlm dan TD>140/90 Sistolik 140 TD>130/85 Sistolik 130 85 dlm pengobatan Dislipidemia TG >150 TG>150 TG>180 TG atau dan >150 TG > 150 HDL atau dlm dan atau EGIR ACE IDF

atau pengobatan dan diastolik 90 dan atau atau dlm

diastolik

TD>130/85 pengobatan

HDL, L<35 dan dan HDL, HDL<40 P<40 P<50 L<40

dan dlm pengobatan L<40 dislipidemia P<50

dan pengobatan HDL pada L <40 dan P<50

Obesitas

IMT>30 dan atau Lingkar rasio pinggul perut- perut P>0,85 L>102 dan P>88

Lingkar

perut

Obesitas sentral L<90 P>80 GD puasa GD puasa dan

L>94 dan P80

dan L>0,95 Gangguan

DM tipe 2 atau GD puasa GD puasa 110

40

Metabolisme TGT Glukosa

>110

110-125

100

atau

dan 2 jam didiagnosis PP 200 140- DM tipe 2

Lain-lain

Mikroalbuminuria >20 g/mnt

Hiperinsulinemia (konsentrasi insulin puasa > kuartil populasi diabetes) atas non

Kriteria Diagnosis

DM tipe 2 atau Minimal 3 Sama TGT kriteria. Jika toleransi + 2 kriteria WHO

dengan

Obesitas sentar ditambah 2 kriteria

glukosa normal, perlu 3 kriteria

VII.

Komplikasi Komplikasi dari obesitas: Kardiovaskular: gagal jantung, pembesaran jantung dan arrhythmia, cor pulmonale, pelebaran vena, dan pulmonary embolism. Endocrine: polycystic ovarian syndrome (PCOS), gangguan menstruasi, dan infertilitas. Gastrointestinal: gastroesophageal disease (GERD), penyakit

perlemakan hati, batu empedu, hernia, kanker colorectal. Ginjal dan urogenitalia: inkontinensia urin, glomerulopathy, kanker payudara, kanker uterus, kelahiran mati. Intergumen: tanda regangan kulit, acanthosis nigricans, lymphedema, cellulitis, carbuncle, intertrigo. Musculoskeletal: hyperuricemia, immobilitas, osteoarthritis, low back pain.
41

 Neurologic: stroke, meralgia paresthetica, sakit kepala, carpal tunnel syndrome, dementia. Respiratory: dyspnea, sleep apnea obstruktif, sindrom hipoventilasi, pickwian syndrome, asthma. Psycologis: depresi, kurang percaya diri, stigma social. Komplikasi dari diabetes: Akut: o Koma hipoglikemia o Ketoasidosis o Koma hiperosmolar nonketotik Kronik: o Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar; pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak. o Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil; retinopati diabetic, nefropati diabetik. o Neuropati diabetik. o Rentan infeksi, seperti tuberculosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih. o Kaki diabetic. Komplikasi dari hipertensi: Arterosklerosis Gagal jantung Stroke VIII. Tatalaksana 1. Latihan Fisik : Pasien hendaklah diarahkan untuk memperbaiki dan meningkatkan derajat aktifitas fisiknya secara teratur dalam jangka panjang. Kombinasi latihan fisik aerobik dan latihan fisik menggunakan beban merupakan pilihan terbaik. Penggunan dumbbell ringan dan elastic exercise band merupakan pilihan terbaik untuk latihan dengan menggunakan beban.
42

Jalan kaki dan jogging selama 1 jam perhari juga terbukti dapat menurunkan lemak viseral secara bermakna pada laki2 tanpa mengurangi jumlah kalori yang dibutuhkan.

2. Diet Berdasarkan studi dari the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), pasien yang mengkonsumsi diet rendah lemak jenuh dan tinggi karbohidrat terbukti mengalami penurunan tekanan darah yang berarti walaupun tanpa disertai penurunan berat badan. Pilihan untuk menurunkan asupan karbohidrat adalah dengan mengganti makanan yang mempunyai indeks glikemik tinggi dengan indeks glikemik rendah yang banyak mengandung serat. Makanan dengan indeks glikemik rendah dapat menurunkan kadar glukosa post prandial dan insulin bahkan dalam jangka pendek, terbukti dapat menurunkan kadar trigliserida, meningkatkan kadar HDL-cholesterol dan menurunkan berat badan. 3. Edukasi Dokter keluarga mempunyai peran besar dalam penatalaksanaan pasien dengan Sindrom Metabolik, karena mereka dapat mengetahui dengan pasti tentang gaya hidup pasien serta hambatan2 yang dialami mereka dalam usaha memodifikasi gaya hidup tersebut. Dokter keluarga juga diharapkan dapat mengetahui pengetahuan pasien tentang hubungan gaya hidup dengan kesehatan, yang kemudian memberikan pesan tentang peranan diet dan latihan fisik yang teratur dalam menurunkan resikopenyulit dari Sindrom Metabolik. Dokter keluarga hendaklah mencoba membantu pasien mengidentifikasi sasaran jangka pendek dan jangka panjang dari diet dan latihan fisik yang diterapkan. 4. Farmakoterapi : - Penurunan berat badan, obat yang bisa digunakan dalam menurunkan berat badan adalah sibutramin dan orsilat. Cara kerjanya di sentral memberikan efek mengurangi asupan energi dengan efek mempercepat rasa kenyang dan mempertahankan pengeluaran energi. - Hipertensi, untuk menurunkan tekanan darah dan bermanfaat khusus untuk faktor resikokardiovaskular adalah valsatran yang merupakan penghambat
43

reseptor angiotensin, dapat mengurangi mikroalbuminuria yang diketahui sebagai faktor resikoindependen kardiovaskular. Selain itu, ACE Inhibitor juga digunakan untuk menurunnkan tekanan darah dan jugauntuk menurunkan resistensi insulin serta mencegah DM tipe - Intoleransi glukosa, terapi farmakologi yang dapat digunakan adalah golongan tiazolidindion dan metformin. Tiazolidindion memiliki pengaruh yang ringan tapi persisten dalam menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Tiazolidindion dan metformin dapat menurunkan kadar lemak bebas. Penggunaan metformin dapat mengurangi progresi diabetes 31% dan efektif untuk pasien muda dengan obesitas. - Dislipidemia, terapinya dengan gemfibrozil yang tidak hanya memperbaiki profil lipid, tetapi juga secara bermakna menurunkan resikokardiovaskular. Fenofibrat secara khusus digunakan untuk menurunkan trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL, telah menunjukkan perbaikan profil lipid yang sangat efektif dan mengurangi resikokarddiovaskular. Kombinasi fenofibrat dan statin memperbaiki kadar trigliserida, kolesterol HDL, dan LDL. - Penggunaan aspirin dan statin dapat menurunkan kadar C-reactive protein dan memperbaiki profil lipid sehingga diharapkan dapat menurunkan resikopenyakit kardiovaskular. IX. Preventif The US Preventive Services Task Force merekomendasi konsultasi diet intensif terhadap pasien2 dewasa yang mempunyai faktor2 resikountuk terjadinya penyulit kardiovaskular. Para dokter keluarga lebih efektif dalam membantu pasien

menerapkan kebiasaan hidup sehat. The Diabetes Prevention Program telah membuktikan bahwa intervensi gaya hidup yang ketat pada pasien prediabetes dapat menghambat progresivitas terjadinya diabetes lebih dari 50% ( dari 11% menjadi 4,8%) X. Prognosis Prognosis penyakit yang dialami melati Tn. B, tergantung pada kepatuhannya menjalankan terapi dan usahanya dalam menjaga berat badan/ mengontrol pola
44

makan. Jika ditangani dengan baik, dapat bertahan hidup seperti orang normal. Jika tidak ditangani dengan baik akan meningkatkan resiko kronikdan penyakit kardiovaskuler. gagal ginjal

45

Obesitas Kelebihan berat badan adalah suatu kondisi dimana perbandingan berat badan dan tinggi badan melebihi standar yang ditentukan. Sedangkan obesitas adalah kondisi kelebihan lemak, baik di seluruh tubuh atau terlokalisasi pada bagian bagian tertentu. Obesitas merupakan peningkatan total lemak tubuh, yaitu apabila ditemukan kelebihan berat badan >20% pada pria dan >25% pada wanita karena lemak (Ganong W.F, 2003). Faktor-faktor penyebab obesitas masih terus diteliti. Baik faktor lingkungan maupun genetik berperan dalam terjadinya obesitas. Faktor lingkungan antara lain pengaruh psikologi dan budaya. Dahulu status sosial dan ekonomi juga dikaitkan dengan obesitas. Individu yang berasal dari keluarga sosial ekonomi rendah biasanya mengalami malnutrisi. Sebaliknya, individu dari keluarga dengan status sosial ekonomi lebih tinggi biasanya menderita obesitas. Kini diketahui bahwa sejak tiga dekade terakhir, hubungan antara status sosial ekonomi dengan obesitas melemah karena prevalensi obesitas meningkat secara dramatis pada setiap kelompok status sosial ekonomi (Zhang, 2004). Meningkatnya obesitas tak lepas dari berubahnya gaya hidup, seperti menurunnya aktivitas fisik, dan kebiasaan menonton televisi berjam-jam. Faktor genetik menentukan mekanisme pengaturan berat badan normal melalui pengaruh hormon dan neural. Selain itu, faktor genetik juga menentukan banyak dan ukuran sel adiposa serta distribusi regional lemak tubuh. Obesitas berhubungan erat dengan distribusi lemak tubuh. Tipe obesitas menurut pola distribusi lemak tubuh dapat dibedakan menjadi obesitas tubuh bagian atas (upper body obesity) dan obesitas tubuh bagian bawah (lower body obesity). Obesitas tubuh bagian atas merupakan dominansi penimbunan lemak tubuh di trunkal . Terdapat beberapa kompartemen jaringan lemak pada trunkal, yaitu trunkal subkutaneus yang merupakan kompartemen paling umum, intraperitoneal (abdominal), dan retroperitoneal. Obesitas tubuh bagian atas lebih banyak didapatkan pada pria, oleh karena itu tipe obesitas ini lebih dikenal sebagai android obesity. Tipe obesitas ini berhubungan lebih kuat dengan diabetes, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler daripada obesitas tubuh bagian bawah. Obesitas tubuh bagian bawah merupakan suatu keadaan tingginya akumulasi lemak tubuh pada regio gluteofemoral. Tipe obesitas ini lebih banyak terjadi pada wanita sehingga sering disebut gynoid obesity. Tipe obesitas ini berhubungan erat dengan gangguan menstruasi pada wanita (David., 2004).

46

Gambar 2.1 Data survei obesiti mengikut umur

Pengukuran Antropometri sebagai Skreening Obesitas Obesitas dapat dinilai dengan berbagai cara, metode yang lazim digunakan saat ini antara lain pengukuran IMT (Index Massa Tubuh), lingkar pinggang, serta perbandingan lingkar pinggang dan panggul. Sebuah studi menyatakan bahwa pengukuran lingkar leher juga dapat digunakan sebagai screening obesitas. Berikut ini penjelasan masing-masing metode pengukuran antropometri tubuh: a. IMT Metode yang sering digunakan adalah dengan cara menghitung IMT, yaitu BB/TB2 dimana BB adalah berat badan dalam kilogram dan TB adalah tinggi badan dalam meter (Caballero B., 2005). Klasifikasi IMT dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Table 2.1 Klasifikasi IMT (International Diabetes Federation, 2005). Klasifikasi IMT BB kurang (underweight) Normal BB lebih (overweight) Obesitas, kelas I Obesitas, kelas II Obesitas ekstrim, kelas III b. Lingkar Pinggang
47

(kg/m2) <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40

IMT memiliki korelasi positif dengan total lemak tubuh, tetapi IMT bukan merupakan indikator terbaik untuk obesitas Selain IMT, metode lain untuk pengukuran antropometri tubuh adalah dengan cara mengukur lingkar pinggang. Parameter penentuan obesitas merupakan hal yang paling sulit dilakukan karena perbedaan cutt of point setiap etnis terhadap IMT maupun lingkar pinggang. Sehinggga IDF (Internasional Diabetes Federation) mengeluarkan kriteria ukuran lingkar pinggang berdasarkan etnis (Alberti, 2005). Tabel 2.2 Kriteria ukuran pinggang berrdasarkan etnis Negara/grup etnis Eropa Asia Selatan Populasi China, Melayu, dan Asia-India China Jepang Amerika Tengah Sub-Sahara Afrika Timur Tengah Lingkar pinggang (cm) pada obesitas Pria >94 Wanita >80 Pria >90 Wanita >80 Pria >90 Wanita >80 Pria >85 Wanita >90 Gunakan rekomendasi Asia Selatan hingga tersedia data spesifik Gunakan rekomendasi Eropa hingga tersedia data spesifik Gunakan rekomendasi Eropa hingga tersedia data spesifik

c.

Rasio Lingkar Perut Pinggul Tabel 2.3 Rasio Lingkar perut dan pinggul

Jenis Kelamin Wanita Pria

Ukuran RLPP Normal <0.85 <0.90

Gambar 2.2 Fenotip obesitas menurut Vague, 1947.

48

Obesitas adalah suatu masalah kesehatan masyarakat yang sangat serius di seluruh dunia karena berperan dalam meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Prevalensi obesitas berbedabeda di setiap negara, mulai dari 7% di Perancis sampai 32,8% di Brazil.. Prevalensi obesitas meningkat di setiap negara. Sebagai contoh, di Amerika Serikat prevalensi meningkat dari 12% pada tahun 1991 menjadi 17,8% pada tahun 1998. Penelitian Himpunan Studi Obesitas Indonesia (HISOBI) mendapatkan angka prevalensi obesitas pada wanita (11,02%) lebih besar daripada pria (9,16%). Obesitas meningkat di setiap negara, pada setiap jenis kelamin, dan pada semua kelompok usia, ras, dan tingkat pendidikan.

49

Diabetes Melitus Diabetes mellitus atau DM yang juga dikenal di Indonesia dengan istilah penyakit kencing manis adalah kelainan metabolik yang disebabkan oleh banyak faktor,

dengan simtoma berupa hiperglikemia kronis dan gangguan metabolism karbohidrat, lemak dan protein, sebagai akibat dari : Defisiensi sekresi hormon insulin, aktivitas insulin, atau keduanya Defisiensi transporter glukosa Atau keduanya.

Berbagai penyakit, sindrom dan simtoma dapat terpicu oleh diabetes mellitus, antara lain: Alzheimer, ataxia-telangiectasia, sindrom kelainan mitokondria, distrofi Werner, Sindrom miotonis, penyakit Down, penyakit Parkinson, sindrom demensia, Huntington, Prader-Willi, sindrom hipotiroidisme,

Wolfram,

leukoaraiosis,

hipertiroidisme, hipogonadisme, dan lain-lain. Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan bentuk diabetes mellitus berdasarkan perawatan dan simtoma: 1. Diabetes tipe 1, yang meliputi simtoma ketoasidosis hingga rusaknya sel beta di dalam pankreas yang disebabkan atau menyebabkan autoimunitas, dan

bersifat idiopatik. Diabetes mellitus dengan patogenesis jelas, seperti fibrosis sistik atau defisiensi mitokondria, tidak termasuk pada penggolongan ini. 2. Diabetes tipe 2, yang diakibatkan oleh defisiensi sekresi insulin, seringkali disertai dengan sindrom resistansi insulin 3. Diabetes gestasional, yang meliputi gestational impaired glucose tolerance, GIGT dan gestational diabetes mellitus, GDM. dan menurut tahap klinis tanpa pertimbangan patogenesis, dibuat menjadi: 4. Insulin requiring for survival diabetes, seperti pada kasus defisiensi peptida-C.

50

5. Insulin requiring for control diabetes. Pada tahap ini, sekresi insulin endogenus tidak cukup untuk mencapai gejala normoglicemia, jika tidak disertai dengan tambahan hormon dari luartubuh. 6. Not insulin requiring diabetes. Kelas empat pada tahap klinis serupa dengan klasifikasi IDDM (bahasa Inggris: insulindependent diabetes mellitus), sedang tahap kelima dan keenam merupakan anggota klasifikasi NIDDM (bahasa Inggris: non insulin-dependent diabetes mellitus). IDDM dan NIDDM merupakan klasifikasi yang tercantum pada International Nomenclature of Diseases pada tahun 1991 dan revisi ke-10International Classification of Diseases pada tahun 1992. Klasifikasi Malnutrion-related diabetes mellitus, MRDM, tidak lagi digunakan oleh karena, walaupun malnutrisi dapat memengaruhi ekspresi beberapa tipe diabetes, hingga saat ini belum ditemukan bukti bahwa malnutrisi atau defisiensi protein dapat menyebabkan diabetes. Subtipe MRDM; Protein-deficient pancreatic diabetes mellitus, PDPDM, PDPD, PDDM, masih dianggap sebagai bentuk malnutrisi yang diinduksi oleh diabetes mellitus dan memerlukan penelitian lebih lanjut. Sedangkan subtipe lain, Fibrocalculous pancreatic diabetes, FCPD, diklasifikasikan sebagai penyakit pankreas eksokrin pada lintasan fibrocalculous

pancreatopathy yang menginduksi diabetes mellitus. Klasifikasi Impaired Glucose Tolerance, IGT, kini didefinisikan sebagai tahap dari cacat regulasi glukosa, sebagaimana dapat diamati pada seluruh tipe kelainan hiperglisemis. Namun tidak lagi dianggap sebagai diabetes. Klasifikasi Impaired Fasting Glycaemia, IFG, diperkenalkan sebagai simtoma rasio gula darah puasa yang lebih tinggi dari batas atas rentang normalnya, tetapi masih di bawah rasio yang ditetapkan sebagai dasar diagnosa diabetes. Diabetes mellitus tipe 1 Diabetes mellitus tipe 1, diabetes anak-anak (bahasa Inggris: childhood-onset diabetes, juvenile diabetes, insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil

51

insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa. Sampai saat ini IDDM tidak dapat dicegah dan tidak dapat disembuhkan, bahkan dengan diet maupun olah raga. Kebanyakan penderita diabetes tipe 1 memiliki kesehatan dan berat badan yang baik saat penyakit ini mulai dideritanya. Selain itu, sensitivitas maupun respons tubuh terhadap insulin umumnya normal pada penderita diabetes tipe ini, terutama pada tahap awal. Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh. Saat ini, diabetes tipe 1 hanya dapat diobati dengan menggunakan insulin, dengan pengawasan yang teliti terhadap tingkat glukosa darah melalui alat monitor pengujian darah. Pengobatan dasar diabetes tipe 1, bahkan untuk tahap paling awal sekalipun, adalah penggantian insulin. Tanpa insulin, ketosis dan diabetic ketoacidosis bisa menyebabkan koma bahkan bisa mengakibatkan kematian. Penekanan juga diberikan pada penyesuaian gaya hidup (diet dan olahraga). Terlepas dari pemberian injeksi pada umumnya, juga dimungkinkan pemberian insulin melalui pump, yang memungkinkan untuk pemberian masukan insulin 24 jam sehari pada tingkat dosis yang telah ditentukan, juga dimungkinkan pemberian dosis (a bolus) dari insulin yang dibutuhkan pada saat makan. Serta dimungkinkan juga untuk pemberian masukan insulin melalui "inhaled powder". Perawatan diabetes tipe 1 harus berlanjut terus. Perawatan tidak akan memengaruhi aktivitas-aktivitas normal apabila kesadaran yang cukup, perawatan yang tepat, dan kedisiplinan dalam pemeriksaan dan pengobatan dijalankan. Tingkat Glukosa rata-rata untuk pasien diabetes tipe 1 harus sedekat mungkin ke angka normal (80-120 mg/dl, 4-6 mmol/l). Beberapa dokter menyarankan sampai ke 140-150 mg/dl (7-7.5 mmol/l) untuk mereka yang bermasalah dengan angka yang lebih rendah, seperti "frequent hypoglycemic events". Angka di atas 200 mg/dl (10 mmol/l) seringkali diikuti dengan rasa tidak nyaman dan buang air kecil yang terlalu sering sehingga menyebabkan dehidrasi. Angka di atas 300 mg/dl (15 mmol/l) biasanya membutuhkan

52

perawatan secepatnya dan dapat mengarah ke ketoasidosis. Tingkat glukosa darah yang rendah, yang disebut hipoglisemia, dapat menyebabkan kehilangan kesadaran. Diabetes mellitus tipe 2 Diabetes mellitus tipe 2 (bahasa Inggris: adult-onset diabetes, obesity-related diabetes, non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM) merupakan tipe diabetes mellitus yang terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang mengekspresikan disfungsisel , gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insulin yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut sering terjadi pada kromosom 19 yang merupakan kromosom terpadat yang ditemukan pada manusia. Pada NIDDM ditemukan ekspresi SGLT1 yang tinggi, rasio RBP4 dan

hormon resistin yang tinggi, peningkatan laju metabolisme glikogenolisis dan glukoneogenesis pada hati, penurunan laju reaksi oksidasi dan peningkatan laju reaksi esterifikasi pada hati. NIDDM juga dapat disebabkan oleh dislipidemia, lipodistrofi, dan sindrom resistansi insulin. Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah berkurangnya sensitifitas terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah. Hiperglisemia dapat diatasi dengan obat anti diabetes yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi produksi glukosa dari hepar, namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun semakin berkurang, dan terapi dengan insulin kadang dibutuhkan. Ada beberapa teori yang menyebutkan penyebab pasti dan mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas sentraldiketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin, dalam kaitan dengan pengeluaran dari adipokines (nya suatu kelompok hormon) itu merusak toleransi glukosa. Obesitas ditemukan di kira-kira 90% dari pasien dunia dikembangkan diagnosis dengan jenis 2 kencing manis. Faktor lain meliputi mengeram dan sejarah keluarga, walaupun di dekade yang terakhir telah terus meningkat mulai untuk memengaruhi anak remaja dan anak-anak.
53

Diabetes tipe 2 dapat terjadi tanpa ada gejala sebelum hasil diagnosis. Diabetes tipe 2 biasanya, awalnya, diobati dengan cara perubahan aktivitas fisik (olahraga), diet (umumnya pengurangan asupan karbohidrat), dan lewat pengurangan berat badan. Ini dapat memugar kembali kepekaan hormon insulin, bahkan ketika kerugian berat/beban adalah rendah hati,, sebagai contoh, di sekitar 5 kg ( 10 sampai 15 lb), paling terutama ketika itu ada di deposito abdominal yang gemuk. Langkah yang berikutnya, jika perlu,, perawatan dengan lisan antidiabetic drugs. [Sebagai/Ketika/Sebab] produksi hormon insulin adalah pengobatan pada awalnya tak terhalang, lisan ( sering yang digunakan di kombinasi) kaleng tetap digunakan untuk meningkatkan produksi hormon insulin ( e.g., sulfonylureas) dan mengatur pelepasan/release yang tidak sesuai tentang glukosa oleh hati ( dan menipis pembalasan hormon insulin sampai taraf tertentu ( e.g.,metformin), dan pada hakekatnya menipis pembalasan hormon insulin ( e.g., thiazolidinediones). Jika ini gagal, ilmu pengobatan hormon insulin akan jadilah diperlukan untuk memelihara normal atau dekat tingkatan glukosa yang normal. Suatu cara hidup yang tertib tentang cek glukosa darah direkomendasikan dalam banyak kasus, paling terutama sekali dan perlu ketika mengambil kebanyakan pengobatan. Sebuah zat penghambat dipeptidyl peptidase 4 yang disebut sitagliptin, baru-baru ini diperkenankan untuk digunakan sebagai pengobatan diabetes mellitus tipe 2.[14] Seperti zat penghambatdipeptidyl peptidase 4 yang lain, sitagliptin akan membuka peluang bagi perkembangan sel tumor maupun kanker. Sebuah fenotipe sangat khas ditunjukkan oleh NIDDM pada manusia adalah

defisiensi metabolisme oksidatif di dalam mitokondria pada otot lurik. Sebaliknya, hormon triiodotironinamenginduksi biogenesis di dalam mitokondria dan meningkatkan sintesis ATP sintase pada kompleks V, meningkatkan aktivitas sitokrom c oksidase pada kompleks IV, menurunkan spesi oksigen reaktif, menurunkan stres oksidatif,[20] sedang hormon melatonin akan meningkatkan produksi ATP di dalam mitokondria serta meningkatkan aktivitas respiratory chain, terutama pada kompleks I, III dan IV.[21] Bersama dengan insulin, ketiga hormon ini membentuk siklus yang mengatur fosforilasi oksidatif mitokondria di dalam otot lurik.[22] Di sisi lain, metalotionein yang menghambat aktivitas GSK-3beta akan mengurangi resikodefisiensi otot jantung pada penderita diabetes.

54

Simtoma yang terjadi pada NIDDM dapat berkurang dengan dramatis, diikuti dengan pengurangan berat tubuh, setelah dilakukan bedah bypass usus. Hal ini diketahui sebagai akibat dari peningkatan sekresi hormon inkretin, namun para ahli belum dapat menentukan apakah metoda ini dapat memberikan kesembuhan bagi NIDDM dengan

perubahan homeostasis glukosa. Pada terapi tradisional, flavonoid yang mengandung senyawa hesperidin dan naringin, diketahui menyebabkan: Peningkatan mRNA glukokinase, Peningkatan ekspresi GLUT4 pada hati dan jaringan Peningkatan pencerap gamma proliferator peroksisom Peningkatan rasio plasma hormon insulin, protein C dan leptin[28] Penurunan ekspresi GLUT2 pada hati Penurunan rasio plasma asam lemak dan kadar trigliserida pada hati Penurunan rasio plasma dan kadar kolesterol dalam hati, antara lain dengan menekan 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme reductase, asilKoA, kolesterol asiltransferase Penurunan oksidasi asam lemak di dalam hati dan aktivitas karnitina palmitoil, antara lain dengan mengurangi sintesis glukosa-6 fosfatase dehidrogenase dan fosfatidat fosfohidrolase Meningkatkan laju lintasan glikolisis dan/atau menurunkan laju

lintasan glukoneogenesis Sedangkan naringin sendiri, menurunkan transkripsi mRNA

fosfoenolpiruvat karboksikinase dan glukosa-6 fosfatase di dalam hati. Hesperidin merupakan senyawa organik yang banyak ditemukan pada buah jenis jeruk, sedang naringin banyak ditemukan pada buah jenis anggur. Diabetes mellitus tipe 3 Diabetes mellitus atau diabetes melitus yang terjadi hanya selama kehamilan dan pulih setelah melahirkan, dengan keterlibataninterleukin-6 dan protein reaktif C pada
55

lintasan patogenesisnya. GDM mungkin dapat merusak kesehatan janin atau ibu, dan sekitar 20 50% dari wanita penderita GDM bertahan hidup. Diabetes melitus pada kehamilan terjadi di sekitar 25% dari semua kehamilan. GDM bersifat temporer dan dapat meningkat maupun menghilang setelah melahirkan. GDM dapat disembuhkan, namun memerlukan pengawasan medis yang cermat selama masa kehamilan. Meskipun GDM bersifat sementara, bila tidak ditangani dengan baik dapat membahayakan kesehatan janin maupun sang ibu. Resiko yang dapat dialami oleh bayi meliputi makrosomia (berat bayi yang tinggi/diatas normal), penyakit jantung bawaan dan kelainan sistem saraf pusat, dan cacat otot rangka. Peningkatan hormon insulin janin dapat menghambat produksi surfaktan janin dan mengakibatkan sindrom gangguan pernapasan. Hyperbilirubinemia dapat terjadi akibat kerusakan sel darah merah. Pada kasus yang parah, kematian sebelum kelahiran dapat terjadi, paling umum terjadi sebagai akibat dari perfusi plasenta yang buruk karena kerusakan vaskular. Induksi kehamilan dapat diindikasikan dengan menurunnya fungsi plasenta. Operasi sesar dapat akan dilakukan bila ada tanda bahwa janin dalam bahaya atau peningkatan resiko luka yang berhubungan dengan makrosomia, seperti distosia bahu. Patofisiologi Kemungkinan induksi diabetes tipe 2 dari berbagai macam kelainan hormonal, seperti hormon sekresi kelenjar adrenal, hipofisis dan tiroid merupakan studi pengamatan yang sedang laik daun saat ini. Sebagai contoh, timbulnya IGT dan diabetes mellitus sering disebut terkait oleh akromegali dan hiperkortisolisme atau sindrom Cushing. Hipersekresi hormon GH pada akromegali dan sindrom Cushing sering berakibat pada resistansi insulin, baik pada hati dan organ lain, dengan simtoma hiperinsulinemia dan hiperglisemia, yang berdampak pada penyakit kardiovaskular dan berakibat kematian. GH memang memiliki peran penting dalam metabolisme glukosa dengan

menstimulasi glukogenesis dan lipolisis, dan meningkatkan kadar glukosa darah dan asam lemak. Sebaliknya, insulin-like growth factor 1 (IGF-I) meningkatkan kepekaan terhadap insulin, terutama pada otot lurik. Walaupun demikian, pada akromegali, peningkatan rasio IGF-I tidak dapat menurunkan resistansi insulin, oleh karena berlebihnya GH.
56

Terapi dengan somatostatin dapat meredam kelebihan GH pada sebagian banyak orang, tetapi karena juga menghambat sekresi insulin dari pankreas, terapi ini akan memicu komplikasi padatoleransi glukosa. Sedangkan hipersekresi hormon kortisol pada hiperkortisolisme yang menjadi

penyebab obesitas viseral, resistansi insulin, dan dislipidemia, mengarah pada hiperglisemia dan turunnya toleransi glukosa, terjadinya resistansi insulin, stimulasi glukoneogenesis dan glikogenolisis. Saat bersinergis dengan kofaktor hipertensi, hiperkoagulasi, dapat meningkatkan resikokardiovaskular. Hipersekresi hormon juga terjadi pada kelenjar tiroid berupa tri-

iodotironina dengan hipertiroidisme yang menyebabkan abnormalnya toleransi glukosa. Pada penderita tumor neuroendokrin, terjadi perubahan toleransi glukosa yang

disebabkan oleh hiposekresi insulin, seperti yang terjadi pada pasien bedah pankreas, feokromositoma glukagonoma dan somatostatinoma. Hipersekresi hormon ditengarai juga menginduksi diabetes tipe lain, yaitu tipe 1. Sinergi hormon berbentuk sitokina, interferon-gamma dan TNF-, dijumpai membawa

sinyal apoptosis bagi sel beta, baik in vitro maupun in vivo. Apoptosis sel beta juga terjadi akibat mekanisme Fas-FasL, dan/atau hipersekresi molekul sitotoksik, seperti granzim dan perforin, selain hiperaktivitassel T CD8- dan CD4-. Komplikasi Komplikasi jangka lama termasuk penyakit kardiovaskular (resikoganda), kegagalan kronis ginjal (penyebab utama dialisis), kerusakan retina yang dapat menyebabkan kebutaan, serta kerusakansaraf yang dapat menyebabkan impotensi dan gangren dengan resikoamputasi. Komplikasi yang lebih serius lebih umum bila kontrol kadar gula darah buruk. Ketoasidosis diabetikum Pada penderita diabetes tipe I, gejalanya timbul secara tiba-tiba dan bisa berkembang dengan cepat ke dalam suatu keadaan yang disebut dengan ketoasidosis diabetikum. Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula
57

tanpa insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang lain. Sel lemak dipecah dan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang bisa menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis). Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan sering kencing, mual, muntah, lelah dan nyeri perut (terutama pada anak-anak). Pernapasan menjadi dalam dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keasaman darah. Bau napas penderita tercium seperti bau aseton. Tanpa pengobatan, ketoasidosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, kadang dalam waktu hanya beberapa jam. Bahkan setelah mulai menjalani terapi insulin, penderita diabetes tipe I bisa mengalami ketoasidosis jika mereka melewatkan satu kali penyuntikan insulin atau mengalami stres akibat infeksi, kecelakaan atau penyakit yang serius. Penderita diabetes tipe II bisa tidak menunjukkan gejala selama beberapa tahun. Jika kekurangan insulin semakin parah, maka timbullah gejala yang berupa sering kencing dan haus. Jarang terjadi ketoasidosis. Jika kadar gula darah sangat tinggi (sampai lebih dari 1.000 mg/dL, biasanya terjadi akibat stres-misalnya infeksi atau obat-obatan), maka penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma hiperglikemik-hiperosmolar non-ketotik. Hipoglikemi Diagnosis Tabel: Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan Bukan metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM DM (mg/dl). Kadar glukosa darah sewaktu: Plasma vena Darah kapiler Kadar glukosa darah puasa: Plasma vena Darah kapiler <110 <90 110 - 125 90 - 109 >126 >110 <110 <90 110 - 199 90 - 199 >200 >200 Belum pasti DM DM

58

Simtoma klinis Simtoma hiperglisemia lebih lanjut menginduksi tiga gejala klasik lainnya: Poliuria - sering buang air kecil Polidipsia - selalu merasa haus Polifagia - selalu merasa lapar

Penurunan berat badan, seringkali hanya pada diabetes mellitus tipe 1 dan setelah jangka panjang tanpa perawatan memadai, dapat memicu berbagai komplikasi kronis, seperti: Gangguan pada mata dengan potensi berakibat pada kebutaan Gangguan pada ginjal hingga berakibat pada gagal ginjal Gangguan kardiovaskular, disertai lesi membran basalis yang dapat diketahui dengan pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron Gangguan pada sistem saraf hingga disfungsi saraf autonom, foot

ulcer, amputasi, charcot joint dan disfungsi seksual Dan gejala lain seperti dehidrasi, ketoasidosis, ketonuria dan hiperosmolar non-ketotik yang dapat berakibat pada stupor dan koma. Rentan terhadap infeksi.

Kata diabetes mellitus itu sendiri mengacu pada simtoma yang disebut glikosuria, atau kencing manis, yang terjadi jika penderita tidak segera mendapatkan perawatan. Penanganan Pasien yang cukup terkendali dengan pengaturan makan saja tidak mengalami kesulitan kalau berpuasa. Pasien yang cukup terkendali dengan obat dosis tunggal juga tidak mengalami kesulitan untuk berpuasa. Obat diberikan pada saat berbuka puasa. Untuk yang terkendali dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dosis tinggi, obat diberikan dengan dosis sebelum berbuka lebih besar daripada dosis sahur. Untuk yang memakai insulin, dipakai insulin jangka menengah yang diberikan saat berbuka saja. Sedangkan pasien yang harus menggunakan insulin (DMTI) dosis ganda, dianjurkan untuk tidak berpuasa dalam bulan Ramadhan.
59

Hipertensi

Yoshinaga dkk menggunakan kriteria hipertensi sebagai berikut, derajat 1-3 tekanan darah sistolik 120 mm Hg dan tekanan darah diastolik 70 mm Hg; derajat 4-5 tekanan darah sistolik 130 mm Hg dan tekanan darah diastolik 80 mm Hg. Menurut The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004), definisi hipertensi pada anak adalah apabila tekanan darah sistolik atau diastolic di atas atau sama dengan persentil 95 menurut umur, jenis kelamin, dan tinggi badan.

I.

Patofisiologi hipertensi pada sindrom metabolik

Definisi sindrom metabolik pada dewasa telah disepakati, namun kontroversi mengenai etiologi yang mendasari sindrom metabolik sampai saat ini masih tetap ada. Hipotesis terbaik menyatakan bahwa obesitas dan resistensi insulin merupakan kunci terjadinya sindrom metabolik. Obesitas terjadi karena ketidakseimbangan antara asupan energi dengan luaran energi, yaitu asupan energi yang tinggi atau luaran energi yang rendah. Asupan energi tinggi disebabkan konsumsi makanan yang berlebihan, sedangkan luaran energi rendah disebabkan metabolisme tubuh yang rendah, aktivitas fisik, dan efek termogenesis makanan. Kelebihan energi disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Hubungan antara obesitas dan hipertensi telah lama diketahui dan telah banyak dilaporkan oleh banyak peneliti, namun mekanisme terjadinya hipertensi akibat obesitas hingga saat ini belum jelas. Sebagian besar peneliti menitikberatkan patofisiologi tersebut pada tiga hal utama yaitu gangguan sistem autonom, resistensi insulin, serta abnormalitas struktur dan fungsi pembuluh darah. Ketiga hal tersebut dapat saling mempengaruhi satu dengan lainnya. Akhir-akhir ini diketahui bahwa peningkatan kejadian obesitas dan sindrom metabolik terjadi akibat asupan total fruktosa meningkat. Fruktosa seperti gula lainnya menyebabkan peningkatan kadar asam urat dengan cepat. Fruktosa adalah gula biasa yang terdapat pada madu dan buah-buahan. Fruktosa sering ditambahkan pada minuman ringan, kue, permen, dan yogurt. Pemberian fruktosa oral atau intravena dalam waktu 30-60 menit dapat meningkatkan asam urat serum pada manusia dan hal ini dapat berkesinambungan. Glukosa dan gula sederhana lainnya tidak mempunyai efek seperti ini. Di hati, fruktosa akan diubah menjadi fruktosa-11 fosfat dan adenosin triphosphate (ATP) oleh enzim fruktokinase, dan selanjutnya diubah menjadi
60

adenosine diphosphate (ADP). Turunan ADP dimetabolisme menjadi bermacam-macam subtrat purin. Pelepasan fosfat yang cepat bersamaan dengan reaksi adenosine monophosphate (AMP) deaminase. Kombinasi keduanya akan meningkatkan substrat melalui fruktosa oral, dan enzim (deaminase AMP) merupakan regulasi produksi asam urat (Gambar 1). Asam urat yang tinggi dapat mengakibatkan disfungsi endotel dan menurunkan bioavailabilitas nitric oxide (NO) endotel. Gangguan nitric oxide memediasi terjadinya resistensi insulin dan hipertensi.

Gambar 1 Fruktosa induksi produksi asam urat di sel hati.

Peran obesitas dan resistensi insulin pada sindrom metabolik telah banyak dilaporkan. Obesitas sering berhubungan dengan hiperinsulinemia, khususnya tipe android. Laki-laki obesitas cenderung mempunyai deposit lemak di daerah atas tubuh khususnya pada tengkuk, leher, bahu, dan perut yang disebut obesitas tipe android. Pada perempuan obesitas dijumpai deposit lemak dengan area yang sama dengan laki-laki meskipun mereka juga mempunyai batas area segmen bawah seperti pada bokong dan pinggul yang disebut obesitas tipe ginekoid. Pada obesitas tipe android (obesitas sentral), lemak berakumulasi sebagai lemak viseral/intraabdominal atau lemak subkutan abdomen. Obesitas tipe android berisiko mengalami sindrom metabolik dan penyakit kardiovaskular, khususnya jika terdapat lemak viseral yang berlebihan. Kadar adiponektin yang rendah, adanya resistensi leptin, serta berbagai sitokin yang terlepas dari sel adiposa dan sel inflamasi yang menginfiltrasi jaringan lemak (misalnya makrofag) menurunkan ambilan asam lemak bebas oleh mitokondria pada beberapa jaringan, menurunkan
61

oksidasi asam lemak bebas, dan menyebabkan akumulasi asam lemak bebas intrasel. Kelebihan asam lemak bebas intraselular dan metabolik (fatty acyl CoA, diacyglgycerol,dan ceramide) dapat memicu terjadi resistensi insulin (bahkan hiperisulinemia dan hiperglikemia). Pada obesitas terjadi resistensi insulin dan gangguan fungsi endotel pembuluh darah yang menyebabkan vasokonstriksi dan reabsorpsi natrium di ginjal yang mengakibatkan hipertensi. Telah dibuktikan oleh penelitian yang menyatakan retensi garam berhubungan dengan hiperinsulinemia pada obesitas yang menyebabkan hipertensi. Demikian juga insulin dapat meningkatkan produksi norepinephrine plasma yang bermakna yang dapat meningkatkan tekanan darah. Perbaikan tekanan darah dan respons intoleransi glukosa dengan peningkatan aktivitas fisik pada obesitas juga berhubungan dengan penurunan kadar insulin plasma. Resistensi insulin dapat meningkatkan tekanan darah melalui penurunan nitric oxide yang menimbulkan vasodilatasi, peningkatan sensitivitas garam, atau peningkatan volume plasma. Penelitian lain menunjukkan kecepatan natriuresis dan pengeluaran antinatriuresis sesudah fast have dan memperlihatkan hubungan antara kadar insulin serum dan eskresi garam. Retensi natrium menyebabkan hiperinsulinemia yang indenpenden dari hipoglikemia, laju filtrasi glumerulus (LFG), aliran darah ginjal, atau kadar aldosterol plasma. Hubungan antara resisten insulin dan tekanan darah pada anak obesitas telah diteliti oleh Umboh dkk. Sebagian besar anak obesitas menderita pre-hipertensi dan terdapat korelasi linier yang lemah antara kadar insulin dan tekanan darah, serta resistensi insulin mempengaruhi peningkatan tekanan darah sistolik pada anak obese. Pada penelitian ini anak yang obesitas diambil dari anak yang BMI lebih dari persentil ke-95, dan definisi sindrom metabolik tidak disebutkan walaupun beberapa kriteria sindrom metabolik terdapat pada penelitian ini. Konsumsi makanan tinggi kalori akan mengakibatkan sindrom metabolik dengan meningkatnya massa lemak di daerah abdomen pada individu yang rentan. Masa lemak abdomen merupakan sumber asam lemak bebas dalam sirkulasi. Penelitian dengan menggunakan model clamp euglycemic hyperinsulinemia menunjukkan efek marker antinatriuretic pada insulin. Peningkatan masa sel lemak menyebabkan peningkatan produksi angiotensinogen di jaringan lemak, yang berperan penting dalam peningkatan tekanan darah. Sel lemak juga membuat enzim konvertase angiotensin dan katepsin, yang memiliki efek lokal pada katabolisme dan konversi angiotensin.

62

Asam lemak dapat meningkatkan stres oksidatif pada sel endotel dan proses ini diamplifikasi oleh angiotensin. Telah dibuktikan bahwa renin angiotensin system (RAS) pada jaringan lemak terlibat dalam patofisiologi obesitas dan penyakit yang berhubungan dengan obesitas, termasuk hipertensi dan resitensi insulin. Kadar RAS lokal di dalam jaringan lemak berperan dalam meningkatkan aktivitas RAS sistemik, sehingga menyebabkan kenaikan tekanan darah. Jumlah jaringan lemak pada individu dengan obesitas menyebabkan peningkatan RAS dalam jaringan lemak. Selain itu, angiotensin II (komponen utama RAS) dan angiotensinogen (prekursor angiotensin II) berperan dalam pertumbuhan, diferensiasi dan metabolism jaringan lemak, yang dalam jangka panjang dapat mendorong penyimpanan trigliserida dalam hati, otot rangka, serta pankreas, sehingga menyebabkan resistensi insulin. Pada obesitas, selain pertambahan masa lemak, masa non-lemak juga meningkat, dan terjadi hipertrofi organ seperti jantung dan ginjal. Pada ginjal terjadi glomerulomegali, vasodilatasi arteriol aferen, dan vasokonstriksi arteriol eferen yang menyebabkan hipertensi intraglomerular. Hipertensi intraglomerular merupakan awal terjadinya mikroalbuminuria dan proteinuria yang selanjutnya melalui berbagai mekanisme selular akan menyebabkan glomerulosklerosis dan fibrosis tubulointertisial pada obesitas. Peningkatan asupan lemak akan mengubah reabsorpsi natrium di ginjal. Pada penelitian diketahui bahwa retriksi garam atau gabungan retriksi garam dan pengurangan kalori dapat menormalkan tekanan darah pada perempuan obesitas. Pengurangan kalori yang tidak disertai pengurangan natrium tidak menimbulkan efek hipotensi. Pendapat tersebut dibantah oleh penelitian lain yang melaporkan bahwa tekanan darah turun pada pasien overweight dengan hipertensi yang kehilangan berat badan rata-rata 10,5 kg. Pada observasi, subjek penelitian dan kelompok kontrol mengalami penurunan berat badan disertai penurunan tekanan darah, meskipun kedua kelompok mendapat asupan garam yang tinggi. Sayangnya penelitian tidak melakukan pemeriksaan secara objektif terhadap asupan dan ekskresi garam. Obesitas berhubungan dengan aktivitas renin-angiotensin, hiperinsulinemia dan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatetik, dan semua ini berkontribusi pada reabsorpsi natrium dan berhubungan dengan retensi cairan sehingga menyebabkan hipertensi obesitas renal (Gambar 2).

63

Gambar 2. Patogenesis hipertensi pada sindrom metabolik.

Manifestasi awal hipertensi pada obesitas diawali oleh hipertensi sistolik tanpa disertai hipertensi diastolic (isolated systolic hypertension). Pada penelitian pengukuran tekanan darah pada remaja dengan obesitas, ditemukan 94% subjek hipertensi sistolik. Dalam penelitian lain pada kelompok remaja di Amerika Serikat didapatkan bahwa hipertensi sistolik tanpa hipertensi diastolik merupakan faktor risiko terjadinya morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada masa dewasa kelak. Obesitas selalu dihubungkan dengan terjadinya hipertensi tetapi masih belum begitu jelas kenapa hipertensi tidak terjadi pada semua pasien obesitas. Reade dkk melakukan penelitian pada anak obesitas dengan hipertensi dan yang tidak disertai hipertensi. Dalam penelitiannya, anak obesitas disertai hipertensi cenderung mengalami obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) dibandingkan anak obesitas dengan normotensi. Penemuan ini sesuai dengan hipotesis yang menyatakan bahwa OSAS merupakan salah satu faktor penyebab obesitas yang tidak selalu mengalami hipertensi.

64

II.

Pengobatan hipertensi

Kejadian hipertensi meningkat pada anak yang obesitas, umumnya terdapat pada remaja dengan kombinasi faktor risiko kardiovaskular, riwayat keluarga maupun etnik untuk terjadinya hipertensi. Perjalanan klinis hipertensi dengan obesitas berawal dari karekteristik tekanan darah sistolik yang meningkat. Hipertensi sistolik merupakan faktor risiko terjadinya kesakitan dan kematian pada kardiovaskular seperti dilaporkan pada pasien dewasa. Dalam tata laksana hipertensi, beberapa penelitian menganjurkan untuk menurunkan berat badan. Penurunan berat badan diikuti dengan diet dan latihan merupakan terapi primer pada hipertensi dengan obesitas. Hipertensi persisten terindikasi mendapat terapi farmakologi karena berhubungan dengan faktor risiko diabetes tipe 1 dan 2, hipertensi yang mengganggu organ target atau organ lainnya. Pada keadaan seperti ini dipertimbangkan penggunaan obat antihipertensi dosis tunggal dan diawali dengan dosis rendah. Pengobatan hipertensi pada anak menggunakan ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers, B-blockers, calcium chanel blockers, dan diuretik. Terapi antihipertensi spesifik dapat dilakukan dengan melihat penyakit yang mendasarinya atau kondisi medik yang terjadi bersamaan. Sebagai contoh, penggunaan ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker pada diabetes dengan mikroalbuminuria atau dengan proteinuria. Pada penelitian Douglas dkk, (dikutip dari Matthews dan Solomon) yang memberikan obat anti hipertensi pada hipertensi primer dan sekunder berupa CCB (calcium-channel blockers) yang terdiri dari amlodipin dan nifedipin serta ACE inhibitor yang terdiri dari enalapril dan kaptopril yang pada akhirnya menyatakan pilihan obat anti hipertensi tergantung pada etiologi hipertensi tersebut. Pada pasien hipertensi yang disertai penyakit yang mendasarinya, dengan mempertimbangkan manfaat penurunan proteinuria pada pasien dengan penyakit glomerular atau malformating renalis, sebaiknya dipertimbangkan pemberian ACE inhibitor. Untuk anak yang tidak disertai komplikasi primer hipertensi dan tidak mengganggu organ target, tekanan darah dapat dicapai kurang dari persentil ke-95 berdasarkan jenis kelamin, umur, dan tinggi badan sedangkan pada anak dengan gagal ginjal kronik, diabetes, atau dengan gangguan organ target, tekanan darah diharapkan mencapai kurang dari persentil ke-90 berdasarkan jenis kelamin, umur dan tinggi badan. Disimpulkan bahwa obesitas dan resistensi insulin merupakan komponen penting yang mendasari sindrom metabolik. Hipertensi pada sindrom metabolik terjadi melalui beberapa faktor yaitu peningkatan aktivitas saraf simpatis, peningkatan aktivitas sistem renin angiotensi, serta gangguan vasodilatasi. Kombinasi hipertensi
65

dan komponen sindrom metabolik akan meningkatkan timbulnya kerusakan organ target dan kejadian penyakit kardiovaskular, serta mortalitas.

66

IX.

Kerangka Konsep Tn. B menderita obesitas Penumpukan sel adiposa

Faktor genetik
Faktor lingkungan

TNF alfa , IL- 6 , adiponektin , leptin Respon tubuh hiperinsulin Resistensi insulin

, resistin , PAI-1 Sumber pembentuk

Gangguan transpor glukosa ke sel

Peningkatan glukosa darah hiperglikemia

energi
Sel kekurangan energi Mudah lelah Mepengaruh i pusat lapar di otak

Aktivasi saraf simpatis

Aktivasi sistem renin angiotensin

Mempengaruhi jalur poliol, ROS, dan AGES neuropati kesemutan

Retensi natrium dan air

filtrasi di tubulus ginjal meningkat dan hiperosmotik plasma

Polifagi

glukosuria Diuresis osmotik

Merangsang IGF Reseptor di epidermis

Hiperplasi dan hiper pigmentasi

hipertensi Acantosis nigricans

Dehidrasi

haus

poliuria

polidipsi

Sindrom Metabolik

67

X.

Kesimpulan Tn. B, 35 tahun dengan berat badan 95 kg dan tinggi badan 165 cm mengalami diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi yang dikaitkan dengan obesitas sentral , hipertensi, dan hiperglikemia (sindrom metabolik)

68

XI.

Daftar Pustaka

Merentek, Enrico. 2006. Resistensi Insulin Pada Diabetes Melitus Tipe 2. Makassar. Dalam Cermin Dunia Kedokteran Fauci, Anthony S, et al. 2008. Harrisons Principles of Internal Medicine Seventeenth Edition. United States: McGraw-Hill Companies, Inc. Kumar, Vinay, et al. 2012. Buku Ajar Patologi Robbins ed. 7, Vol 2. Jakarta: EGC Baron, D.N. 1995. Kapita Selekta Patologi Klinik Ed. 4. Jakarta: EGC Fischbach, Frances Talaska dan Marshall Barnett Dunning III. 2009. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, eight edition. Wisconsin: Lippincott Williams & Wilkins Kapita Selekta Bagian 1. Ilmu Penyakit Dalam. A. Price, Sylvia ,M. Wilson, Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. 2006ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku KedokteranEGC Aru W. Sudoyo, dkk. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Editor Jakarta Bastard JP, Jardel C, Brickert E, et al. Elevated levels of interleukin-6 are reduced in serum and subcutaneous adipose tissue of obese women after weight loss. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3338-3342 Guyton., Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 (terjemahan). 2008. Jakarta: EGC Farmakologi. Katzung. Jakarta: EGC Henry RR, Mudaliar S. Obesity, mechanisms and clinical management. Eckel RH (ed.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 229-272 Mansjoer, arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III vol. 1. Jakarta : Media Aesculapius. W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Dorland, ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Wannamethee SG, Shaper GA. Weight change and duration of and obesity in the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1266-1272 Wilding JPH. Obesity and nutritional factors in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus Textbook of Diabetes. Pickup JC, Williams G (eds.), 3rd ed., Blackwell Science, Oxford 2003: 20.1-20.16 http://boards.straightdope.com/sdmb/archieve/index.php/t-39218.html

69