BAB I PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue merupakan penyakit endemik di 112 negara di dunia. Di seluruh dunia terdapat 100 juta kasus demam dengue pertahun dan 500.000 kasus demam berdarah dengue pertahun. Attack rate di Asia Tenggara: 300-440/100.000 populasi. Case fatality rate: <1%. Penyebabnya adalah VIRUS RNA, FAMILY: FLAVIVIRIDAE. 4 serotype: DEN-1 sampai DEN-4. DEN-3 sering berhubungan dengan manifestasi klinis yang berat. VEKTOR Nyamuk Aedes aegepty, A. albopictus dan A. Polynesiensis. Aktif pada siang hari. Nyamuk terinfeksi menghisap darah lebih lama daripada yang tidak terinfeksi. Virus dapat diturunkan ke manusia, dan ditularkan dari jantan ke betina. Demam dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis seperti demam, sakit kepala yang hebat, nyeri sendi dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan dengan atau tanpa ruam-ruam. Demam berdarah dengue adalah merupakan penyakit demam dengue yang disertai dengan pembesaran hati dan manifestasi perdarahan dengan terjadinya perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi atau (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan tubuh. Dengue shock syndrome adalah demam dengue yang disertai dengan adanya kegagalan sirkulasi darah dan renjatan akibat kebocoran plasma. Dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, dan tekanan darah turun kurang dari 20 mmHg hipotensi dibandingkan dengan standar sesuai umur dan kulit serta gelisah.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I.

DEFINISI Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.1

II.

ETIOLOGI Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam berdarah dengue.(1) Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke II, sedangkan dengue 3 dan 4 ditemukan saat wabah Filipina tahun 1953-1954. Virus dengue berbentuk batang, bersifat termolabil, stabil pada suhu 70 o C.2,4

III.

EPIDEMIOLOGI Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran diseluruh wilayah di tanah air.(1) Pertama kali dicurigai berjangkit di Surabaya pada tahun 1968, tetapi kepastian virologi baru di peroleh pada tahun 1970. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk ( 1989-1995 ) dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedang DBD pada orang dewasa dilaporkan pertama kali oleh swadana (1970) yang kemudian secara drastis meningkat dan menyebar ke seluruh Dati I di Indonesia.2

IV.

PATOFISIOLOGI Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Reaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat dalam infeksi oleh virus,bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan timbullah yang disebut the secondary heterologous infection yang bemanifestasi sebagai DBD.2 Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DD dengan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilatoksin, histamin dan serotonin volum serta plasma, aktivasi sistem kalikrein hipotensi, yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat mengurangnya terjadinya hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Plasma merembes selama

perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan mencapai puncaknya pada saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai 30 %.2 Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya

jumlah megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan timbulnya destruksi trombosit. Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imun dalam peredaran darah.2

V.

GAMBARAN KLINIS Penyakit mulai tiba-tiba dengan stadium minor yang khas yaitu

demam, batuk, faringitis, sakit kepala, nausea, anoreksia, vomitus, dan nyeri abdominal yang sering berat, gejala ini berlangsung 2-4 hari. Stadium awal diikuti dengan penurunan keadaan yang tibatiba dengan timbulnya kelelahan dan kelemahan yang cepat. Pada pemeriksaan tampak gelisah dengan ekstrimitas terasa lembab dan dingin dengan badan hangat dan wajah yang pucat dengan sianosis sirkumoral. Petechie paling sering ditemukan di dahi dan ekstrimitas distal, ditemukan pada separuh kasus. Kadang- kadang terdapat ruam kulit makula atau makulopapula. Sianosis, dispnea dan konvulsi merupakan manifestasi akhir. Setelah periode kritis ini pasien yang bertahan hidup akan menunjukkan perbaikan yang mantap dan cepat.3 VI. DIAGNOSIS Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari ( rentang 314 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. Demam berdarah dengue berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini di penuhi : Demam atau riwayat demam akut, 2-7 hari, biasanya bifasik Terdapat satu dari manifestasi perdarahan berikut : Uji bendung positif Petekie, ekimosis atau purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi. Hematemesis atau melena

Terdapat minimal satu tanda plasma leakage, sebagai

berikut : Peningkatan hematokrit > 20% Peningkatan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, hipoproteinemia, atau hiponatremia.1 Derajat penyakit : Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet. Derajat II : Seperti derajat I disertai perdarahan spontan dikulit, atau perdarahan lain. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang ) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab tampak gelisah. Derajat IV : Syok berat (profound shock) nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

VII.

DIAGNOSIS BANDING Etiologi demam pada awal penyakit umumnya sulit diketahui, infeksi pada alat-alat tubuh baik yang disebabkan oleh infeksi bakteri akut maupun virus, juga seperti perlu bronkopneumonia, dibedakan dari kolesistitis, adanya pielonefritis, demam tifoid, malaria dan sebagainya. Adanya ruam pada morbili DBD, pembesaran hati perlu dibedakan dengan dengan hepatitis akut dan leptospirosis. Penyakit-penyakit darah seperti idiopatik thrombositopenik

purpura. Leukemia pada stadium lanjut dan anemia aplastik dapat pula memberikan gejala-gejala mirip DBD, pemeriksaan sumsum tulang akan dapat memberikan kepastian mengenai diagnosis. Gejala penyakit yang disebabkan oleh virus chikungunya mirip sekali dengan dengue, terutama mengenai lama demam dan manifestasi perdarahan, tetapi tidak pernah menyebabkan renjatan dan gangguan kesadaran.2 VIII. PENATALAKSANAAN Pasien sebaiknya dirawat ditempat terpisah dengan pasien penyakit lain, sebaiknya pada kamar berkelambu. Penatalaksanaan DBD tanpa penyulit adalah : 1. Tirah baring. 2. Diet lunak

3. Medikamentosa yang bersifat simptomatis 4. Antibiotic diberikan bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.(2)

Pada pasien dengan keadaan syok terapi yang dapat diberikan : 1. Observasi keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernafasan tiap jam, serta Hb dan Ht setiap 4-6 jam pada harihari pertama pengamatan selanjutnya setiap 24 jam. 2. Pemberian segera cairan intravena seperti Nacl, RL, atau bila terjadi renjatan berat dapat diberikan plasma eksplander (1529ml/kgbb) pemberian cairan dipertahankan sampai setelah 1248 jam setelah syok diatasi.2,5 3. Transfuse darah dapat diberikan apabila : Pasien dengan perdarahan yang membahayakan Pasien DSS yang pada pemeriksaan berkala, menunjukkan penurunan kadar Hb dan Ht.2 IX. PROGNOSIS Demam berdarah dengue mempunyai mortalitas cukup tinggi, pada penelitian orang dewasa di Surabaya, semarang, dan Jakarta memperlihatkan prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan.(2) X. PENCEGAHAN Untuk memutuskan rantai penularan, pemberantasan vektor 2 cara

dianggap cara

yang paling

memadai saat ini. Ada

pemberantasan vektor : 1. Menggunakan insektisida

7

2. Tanpa insektisida ( menguras, menutup dan mengubur ).(2)

BAB III STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Tanggal masuk : Nn. D : 29 tahun : Perempuan : Mahasiswi : Jakarta Pusat : Protstan : 7 oktober 2008

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis dari pasien tanggal 7 oktober 2008 Keluhan utama Keluhan tambahan : Panas tinggi mendadak 5 hari SMRS : Mual dan nyeri otot :

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke UGD RSPAD dengan keluhan panas badan

sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas badan dirasakan tibatiba mendadak tinggi, demam berlangsung setiap hari, tidak pernah turun tanpa disertai keringat dingin dan keluhan menggigil. Keluhan disertai dengan adanya bintik-bintik kemerahan pada lengan dan tungkai yang tidak gatal, sakit kepala (+), badan lemah (+), nyeri ulu hati (+), nyeri otot (+), nafsu makan menurun (-), mual (+), muntah (-), . Tidak disertai adanya perdarahan spontan dari hidung, mulut, gusi maupun anus. Penurunan kesadaran tidak ada. Keluhan disertai pula dengan buang air besar yang menjadi jarang (penderita terakhir buang air besar 5 hari yang lalu), dengan konsistensi lembut, berbentuk dan berwarna coklat muda. BAK tidak ada keluhan. Riwayat berpergian ke luar daerah pulau jawa disangkal. Karena keluhan tersebut, 3 hari SMRS penderita berobat ke puskesmas, dan diberi 2 macam obat untuk 2 hari (nama dan jenis obat tidak diketahui). Namun karena tidak ada perbaikan penderita berobat ke RSPAD Gatot Soebroto. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit seperti ini tidak pernah dirasakan pasien

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal

Riwayat

keluhan

yang

sama

pada

lingkungan

sekitarnya tidak diketahui PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi

: 165cm : 57kg : 120/80mmHg : 80 x/menit : 38,5o C : 20 x/menit : BB = 57 kg TB = 165 cm IMT = 20,93 kg/m2

Kesadaran Edema Umum Habitus Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Fikir Status Lokalis Kepala Mata Telinga Hidung Mulut lidah

: Compos Mentis : Tidak edema : Astenikus : Wajar : Biasa : Wajar

: normochepal : conjungtiva tidak anemis, skera tidak ikterik. : bentuk normal, serumen -/: septum deviasi (-), secret (-), darah (-) : bibir tidak sianosis, tidak kering, gusi berdarah (-),

kotor(-), tremor (-), tepi tidak hiperemis, tonsil tidak membesar ( T1-T1) tenang, caries(-) Tenggorokan Leher : faring tidak hipremis : kelenjar getah bening tidak teraba membesar, JVP 52 cm H2O. Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, statis dan dinamis kanan=kiri : vokal fremitus kanan=kiri : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler, rhonkhi -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat. : Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra Batas kanan bawah : ICS IV linea parasterna dextra Batas kiri atas: ICS II linea parasternal sinistra Batas kiri bawah : ICS V midclavikula sinistra Auskultasi : Bj I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen inspeksi Palpasi : datar : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
11

(+) epigastrium. Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik.

Ekstrimitas : akral hangat, oedema -/-, petechie (+), keterbatasan gerak (-),

Laboratorium Darah Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit 12,7 39 4,3 8100 44000* 12-16 g/dL 37-47 vol % 4.3-6,0 juta/l 4800-10800/l 150000400000/l MCV MCH MCHC 85 27 32 80-96 fl 27-32 pg 32-36 % 07/10/08 Nilai Normal

III.

RESUME Pasien perempuan usia 29 tahun datang dengan keluhan demam

tinggi sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus menerus. Disertai dengan mual, sakit kepala (+), nyeri otot (+), nyeri ulu hati (+), bintik-bintik merah (+). BAK normal, menggigil dan keringat

malam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-).

Pada pemeriksaan fisik di dapat kan : Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 120/80mmHg S N : 38,5 0C : 80x/mnt

RR : 20x/mnt Status generalis : Petekiae (+) diekstremitas, Nyeri epigastrium (+). Dari laboratorium didapat : Trombositopenia (44.000 /ul) IV. DAFTAR MASALAH - DHF grade II V.PENGKAJIAN 1. DHF grade II A/d : Subjektif : Demam mendadak tinggi, sepanjang hari, mual (+), nyeri otot (+), bintik-bintik merah pada ekstremitas (+), nyeri ulu hati (+).. Objektif : Pemeriksaan fisik : NTE (+), S= 38,5oC, petechie (+),
13

Lab : trombositopenia 44.000 / ul Assessment : Dipikirkan suatu DHF grade II Initial Plans : Rencana diagnostic : DL tiap 12 jam, Urin lengkap, LFT, serologi (Ig M anti dengue, Ig G anti dengue), Obs TTV dan tanda-tanda perdarahan. Rencana terapeutik a. IVFD RL 30 tpm b. Paracetamol 3 x 500 mg prn c. Ranitidin inj 2 x 1 amp iv d. Vitamin C tab 2 x 1 e. Diet lunak Edukasi : a. Bed rest total b. Dianjurkan untuk minum air putih yang banyak :

VI. Prognosis Qua Vitam : Bonam

Qua sanationam : Bonam Qua Functionam : Bonam

Tindak lanjut / follow up Tanggal 8/10/2008 S O : Demam (+), mual (+), muntah (+) 2 x : KU/Kes : Tampak sakit sedang / CM

TD : 120/80 mmHg N R S : 84x/ menit : 20 x/menit : 38 o C.

Mulut : lidah kotor (-), tremor (-) Ekstremitas : akral hangat , Petechiae (+) Laboratorium : Hematologi: Hb : 12,8 g/dl, Ht : 41 %, Eritrosit : 5,2 juta/ul, Leukosit : 4800/ul. Trombosit : 49000/ul, MCV : 84 fl, MCH, 27 pg, MCHC : 32 g/dl. Imnoserologi HbsAg Rapid : Non-reaktif, Protein total : 6,3 g/dl, Albumin : 3,6 g/dl, Globulin : 2,8 g/dl, Bilirubin total : 0,8 mg/dl, SGPT : 39 U/L, SGOT : 33 U/L, Natrium : 135 mEq/L, Kalium : 3,6 mEq/L, Klorida : 104 mEq/L, Glukosa : 100 mg/dl. Urinalisa : Protein (-), Glukosa (-), Bilirubin (-), Eritrosit 1-2-1, Leukosit 2-3-2, Torak (-), Kristal (-), Epitel (+), Lain-lain (-).

15

A P

: DHF grade II (hari ke 6) : Rdx/ : DL / 8 jam, LFT, elektrolit, Ig G dan Ig M anti dengue Rth/ : IVFD RL 30 tpm Metoclopramid 2 x 1 tab Paracetamol 3 x 500 mg prn

Tanggal 9/10/2008 S O : Demam (-), Mual (+), muntah (-) : KU/Kes TD N R S : Tampak sakit sedang / CM : 110/80 mmhg : 83 x/ menit : 20 x/menit : 37o C

Mulut : lidah kotor (-), tremor (-) Ekstremitas : akral hangat , Petechiae (+) Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 39 %, Eritrosit : 4,4 juta/ul, Leukosit : 3900/ul. Trombosit : 51000/ul, MCV : 80 fl, MCH, 28 pg, MCHC : 32 g/dl. A : DHF grade II (hari ke 7)

: Rdx/ : DL / 8 jam, LFT, elektrolit, Ig G dan Ig M anti dengue Rth/ : IVFD RL 30 tpm Metoclopramid 2 x 1 tab Paracetamol 3 x 500 mg prn

Tanggal 10/10/08 S O :: KU/Kes TD N R S : Tampak sakit sedang / CM : 110/80 mmhg : 72 x/ menit : 20 x/menit : 37o C

Ekstremitas : akral hangat , Petechiae (+) Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 39 %, Eritrosit : 4,6 juta/ul, Leukosit : 4200/ul. Trombosit : 55000/ul, MCV : 80 fl, MCH, 26 pg, MCHC : 31 g/dl. A P : DHF grade II (hari ke 8) : Rdx/: DL / 8 jam, LFT, elektrolit, Ig G dan Ig M anti dengue Rth/ : IVFD RL 30 tpm

BAB IV
17

PEMBAHASAN Pasien ini menderita DHF grade II atas dasar dari anamnesa didapatkan demam mendadak tinggi, sepanjang hari, mual, nafsu makan menurun, nyeri pada ulu hati, otot, dan sakit kepala. Riwayat penyakit seperti ini (-), riwayat berpergian ke luar daerah jawa (-). Dari pemeriksaan fisik TD 120/80 mmHg, nyeri epigastrium (+), petechiae (+). Pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia (44.000 /ul). Penatalaksanaan pada pasien ini pada prinsipnya bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pada kasus DHF dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif, sarana laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid, serta bank darah yang senantiasa siap bila diperlukan. Sedangkan pada pasien ini kita hanya memberikan cairan kristaloid 30 tpm yang digunakan untuk mengganti cairan yang hilang karena kebocoran plasma dan mencegah syok serta mencegah peningkatan hematokrit. Karena kadar trombosit darah pasien terus meningkat, maka tidak dilakukan transfusi.

BAB V KESIMPULAN Penegakkan diagnosis DHF pada pasien ini berdasarkan dari

anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium yang semuanya mengarah pada DHF grade II. Penatalaksanaan DHF pada pasein ini meliputi: Terapi suportif untuk mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Terapi lain diberikan berdasarkan keadaan pasien .

DAFTAR PUSTAKA
19

1. Sudoyo W Aru, Et, Al, Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Balai Penerbit Fk-UI, 2006. Hal : 1709-13. 2. Tjokronegoro Arjatno, Et, Al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Ed III. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI 1996. Hal 417-26. 3. Harrison, Editor, Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, ED 13. Jakarta : EGC, 1999. Hal 948-9. 4. Gandahusada S, Clahude HD, Pribadi W, Parasitologi Kedokteran. ED II. Jakarta : balai penerbit FK-UI,1993 5. Haznam. M. W, Kopendium Diagnostik dan Terapi, ED III. Bandung, RSHS, 1997