Anda di halaman 1dari 6

Ditujukan kepada: Kepala Bagian Perencanaan Pengadaan PT semen Gresik (Persero) Tbk. Jl.

Veteran- Gresik

PERSYARATAN
Surat permohonan untuk menjadi rekanan Pakta Integritas Surat Pernyataan Penyedia Barang & Jasa Company Profile Perusahaan Surat pernyataan bahwa dokumen yang diserahkan sesuai dengan ASLINYA. Akte Pendirian Perusahaan SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) SIPD (Surat Ijin Penambangan Daerah) SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi) SIUJT ( Surat Ijin Usaha Jasa Transportasi) SBU(Sertifikat Badan Usaha) TDP ( Tanda Daftar Perusahaan) NPWP Perusahaan NPWP Pengurus Perusahaan KTP Pengurus Perusahaan SPPKP ( Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) Neraca dan Laporan Rugi Laba Terakhir SPT (Setoran Pajak Tahunan) Terakhir Keterangan Refrensi / No. Rekening Bank Surat Keterangan Domisili Perusahaan MSDS (maintenance Safety Data Sheet) Struktur Organisasi Perusahaan Spesifikasi Peralatan Kualitas Teknisi Sertifikasi perusahaan API (Angka Pengenal Import) Keterangan Keagenan / Distributor Kontrak / Perjanjian / SPK Pengalaman Perusahaan Surat Keterangan Kerjasama Lain-lain Ijin HO (ijin gangguan)

KETERANGAN
Sebagai pengantar dokumen Sesuai format dari SG Sesuai format dari SG Persyaratan Mutlak Bila tidak bisa menunjukkan dokumen asli (bermaterai 6000) Persyaratan Mutlak Persyaratan Mutlak Bagi Perusahaan/ Pengusaha Tambang Bagi Pengusaha Jasa Konstruksi Bagi Pengusaha Jasa Transportasi Bagi Pengusaha Jasa Konstruksi Persyaratan Mutlak Persyaratan Mutlak Persyaratan Mutlak Persyaratan Mutlak Persyaratan Mutlak Persyaratan Mutlak Persyaratan Mutlak Dari Instansi Bank terkait, syarat mutlak Dari instansi Kelurahan / Desa Bagi Pengusaha Transportasi Limbah B3 Sebagai Pendukung Company Profile Sebagai Pendukung Company Profile Sebagai Pendukung Company Profile Sebagai Pendukung Company Profile Bagi perusahaan pengimpor Bagi agen/penyalur/distributor 4 tahun terakhir Bagi perusahaan kerjasama Catalog, brosur dan lain-lain Bagi Pengusaha bahan baku (trass dan sekam)

LEMBAR DATA ISIAN PERUSAHAAN


DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN STATUS PERUSAHAAN ALAMAT KANTOR PUSAT ALAMAT KANTOR CABANG STATUS KANTOR NO. TLP NO. FAX EMAIL NO REKENING BANK PERUSAHAAN NO. SIUP NO. SIUJK NO. SERTIFIKASI BADAN USAHA NO. TDP KELAS PERUSAHAAN INSTANSI PEMBERI IJIN USAHA AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN AKTE PERUBAHAN TERAKHIR NAMA : : : : : : : : : : : : : : : CABANG RUMAH PUSAT PERKANTORAN

IJIN USAHA PERUSAHAAN


MASA BERLAKU : MASA BERLAKU : MASA BERLAKU : MASA BERLAKU : K

B,

M,

LANDASAN HUKUM PERUSAHAAN


NOMOR : NOMOR : TANGGAL : TANGGAL : JABATAN

PENGURUS PERUSAHAAN
NO. KTP

SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM


NAMA ALAMAT PERSENTASE

PAJAK
NO. NPWP : NO. PKP : BUKTI PELUNASAN PAJAK 3 TAHUN TERAKHIR : KEMAMPUAN KEUANGAN / MODAL KERJA. Rp. : BUKTI PENGALAMAN KERJA Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku
.,..200..
Materai Rp.6.000 dan Cap Perusahaan

( Nama Terang Direktur Perusahaan)

SURAT PERNYATAAN PENYEDIA BARANG DAN JASA DALAM PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG DAN JASA SECARA ELEKTRONIK (e - Procurement) PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Email HP :_____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan : _____________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________ _____________________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang dan jasa secara elektronik (e - Procurement) di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK dan tunduk pada persyaratan-persyaratan yang berlaku sebagai berikut. 1. Telah melakukan registrasi Penyedia Barang dan Jasa di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK secara online; 2. Setuju untuk menegakkan Pakta Integritas Penyedia Barang dan Jasa di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK: a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan oknum karyawan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK atau sesama Penyedia Barang dan Jasa dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK; Sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaan dan tunduk pada peraturan-peraturan di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

b.

c.

Dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK, berjanji akan menyampaikan informasi yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/pengiriman barang; Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemui bahwa keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang dan Jasa serta dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK.

d.

3. Dalam hal pengurus / direksi perusahaan Penyedia Barang dan Jasa melimpahkan tugas pemasukan penawaran dan registrasi Penyedia Barang dan Jasa kepada staf yang ditunjuk, maka pengurus / Direksi tetap bertanggung jawab atas semua informasi penawaran yang dimasukkan ke dalam sistem e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK; 4. Dalam transaksi e-Procurement ini saya memberikan kuasa kepada staf sebagai contact person dan memasukkan penawaran secara elektronis (jika ada): a. b. c. d. Nama: ____________________________________________ Jabatan HP : ____________________________________________ : ____________________________________________ Email : ____________________________________________

5. Penyedia Barang dan Jasa bertanggungjawab atas penjagaan kerahasiaan password-nya dan bertanggungjawab atas transaksi dan kegiatan lain yang menggunakan sistem e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK; 6. Penyedia Barang dan Jasa wajib mematuhi peraturan perundang undangan maupun asas kepatuhan yang berlaku di Indonesia; 7. Penyedia Barang dan Jasa tunduk pada semua peraturan yang berlaku di Indonesia yang berhubungan dengan, tetapi tidak terbatas pada, penggunaan jaringan yang terhubung pada internet khususnya pada fasilitas e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK; 8. Penyedia Barang dan Jasa menyadari bahwa usaha apapun untuk dapat menembus sistem komputer dengan tujuan memanipulasi data eProcurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK merupakan tindakan pidana; 9. Penyedia Barang dan Jasa setuju untuk segera memberitahukan kepada Bagian Pengadaan Barang / Jasa dan Bagian Perencanaan Pengadaan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK, apabila mengetahui adanya penyalahgunaan account e-Procurement miliknya oleh pihak lain yang tidak berhak atau jika ada gangguan keamanan atas account e-Procurement miliknya.

10. Penyedia Barang dan Jasa, dalam hal ini adalah pengurus, pemilik, dan yang diberi kuasa perusahaan tidak sedang dalam sengketa, perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau dalam pengawasan Pengadilan; PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK dapat memperbaiki, menambah, atau mengurangi ketentuan ini setiap saat, dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya. Setiap Penyedia Barang dan Jasa terikat dan tunduk kepada ketentuan yang telah diperbaiki/ditambah/dikurangi.

Tanda Tangan Direktur / Pimpinan Perusahaan


Materai Rp.6.000 dan Cap Perusahaan

Nama Tanggal

: _________________________ : _________________________

Catatan: Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh Pengurus Perusahaan yang tercantum dalam Akte Perusahaan terakhir pada saat ditandatangani.

SURAT PERYATAAN
Nama Perusahaan Alamat : ............................................................ : ............................................................

Dengan ini kami mengerti, memahami serta taat dan patuh terhadap aturan yang berlaku di PT Semen Gresik (Persero) Tbk. diantaranya sebagai berikut : 1. Menandatangani Pakta Integritas (Letter Of undertaking). Sebagai Penyedia Barang / Jasa baik secara Elektronik (E-Procurement) atau Konvesional. 2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak / Order Pembelian / Perintah Kerja atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana. 3. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pengadaan Barang / Jasa serta data Administrasi Perusahaan yang dientry dalam E-Proc adalah benar. 4. Tidak termasuk dalam kelompok Perusahaan yang kepemilikan modalnya dimiliki oleh orang / pemilik yang sama untuk mengikuti satu proses pengadaan yang sama. 5. Tidak mempunyai afiliasi yaitu hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan dimana terdapat 1 (satu) atau lebih dari pemegang saham / pemilik modal, anggota Direksi atau Komisaris yang sama untuk mengikuti satu proses pengadaan yang sama. 6. Memenuhi ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku dalam menjalankan usaha / kegiatan sebagai Penyedia Barang / Jasa, serta sanggup mematuhi dan tunduk pada segala ketentuan yang berlaku di PT Semen Gresik (Persero) Tbk. 7. Tidak sedang bersengketa dengan PT Semen Gresik (Persero) Tbk. maupun Perusahaan Lain. Jika dikemudian hari pernyataan tersebut tidak benar, maka kami siap dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Semen Gresik.(Persero) Tbk. ...................., .................. 2012
Materai Rp.6.000 dan Cap Perusahaan

Nama Direksi Perusahan