Anda di halaman 1dari 30

BED SITE TEACHING Hematemasis & Melena

Oktania Putri Kusnawan

Preseptor: H. Apen A., dr., Sp.PD LOGO


www.wondershare.com

KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Pria Usia : 60 tahun Alamat : Babakan Andir Pendidikan : SD Agama : Islam Suku : Sunda Pekerjaan : Tidak bekerja Status Marital : Menikah Masuk Rumah Sakit : 15-12-2012 Tgl Pemeriksaan : 19-12-2012

KELUHAN UTAMA

Muntah darah dan BAB hitam

Company Logo

ANAMNESIS KHUSUS
Dua hari SMRS pasien mengeluh muntah darah. Muntah berisi cairan dan darah sebanyak 2 kali, kurang lebih satu gelas air. Pada muntah yang pertama dan kedua darah kental menggumpal berwarna kehitaman. Darah tidak keluar pada saat pasien batuk, dan darah tidak berbuih. Pasien juga mengeluh adanya BAB berwarna hitam sebanyak 2 kali berwarna kehitaman tanpa disertai lendir. Tidak ada darah pada saat BAB dan tidak ada benjolan pada anus, pasien menyangkal ada nyeri pada saat BAB, dan pasien tidak mengeluhkan adanya kelainan pola BAB.

Keluhan ini disertai dengan pusing, mual, nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk yang dirasakan terusmenerus, tidak menyebar, nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan. Pasien merasakan lemas setelah pasien mengalami muntah-muntah dan penurunan nafsu makan. Pasien menyangkal keluhan disertai demam, mimisan, batuk lama, berdebar-debar, penurunan berat badan dan nyeri pada saat menelan. Pasien juga menyangkal adanya perubahan warna mata dan kulit menjadi kuning, gatal-gatal di kulit, perut membesar. Pasien tidak merasakan perutnya kembung, dan bengkak-bengkak.

Pasien mengaku dua bulan terakhir ini sering mengkonsumsi obat Montalin (sejenis kapsul jamu) untuk mengobati gejala pegalpegal pada badannya. Dalam satu hari pasien biasanya mengkonsumsi obat sebanyak dua kali sehari. Pasien tidak memiliki riwayat ditindik, ditato, atau memakai obat-obatan terlarang (suntikan) . Pasien juga tidak memiliki riwayat sering meminum-minuman beralkohol, penyakit kuning, transfusi darah dan mengkonsumsi obat >6 bulan.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit ulu hati, jantung, kencing manis, penyakit ginjal, hepatitis. Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit kuning, batuk lama, pengobatan >6 bulan

Company Logo

KESAN UMUM
A. Keadaan umum Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis B. Keadaan sirkulasi Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 82x/menit, regular, equal, isi cukup Suhu : 36,20C C. Keadaan pernafasan Frekuensi : 22x/menit,regular torakoabdominal

A. KEPALA
1. Rambut : tidak mudah rontok 2. Muka : bentuk simetris, tidak ada deformitas 3. Mata Letak : Simetris Kornea : Jernih Pupil : Bulat, isokor Sklera : Ikterik (-) Konjungtiva : Anemis (+) Pergerakan : +/+ Reaksi cahaya : +/+

A. KEPALA
4. Telinga: tidak ada deformitas, tidak ada serumen 5. Hidung Tidak ada deviasi septum Tidak ada sekret Pernafasan cuping hidung: (-) 6. Bibir Sianosis : (-) Kering : (+) 7. Gigi dan gusi: 4. Normal, tidak ada perdarahan

A. KEPALA
8. Lidah Pergerakan : Normal Permukaan : Bersih Tremor : (-) 9. Rongga mulut: Mukosa tenang 10.Rongga leher Faring : tidak hiperemis Tonsil : mukosa tenang, T1/T1

B. LEHER dan C. KETIAK


B. LEHER Inspeksi Kelenjar tiroid : Pembesaran (-) Pembesaran vena : JVP (+) normal 5+1cmH2O Kelenjar getah bening : Pembesaran (-) Palpasi Kelenjar getah bening : Pembesaran (-) Tidak teraba deviasi trakea

D. THORAX
Thorax Depan Inspeksi Bentuk umum Kulit Iktus cordis Tumor

: : : :

Simetris, spider nevi (-), Jaringan parut (-) Tidak tampak (-)

D. THORAX
Palpasi: Vokal fremitus

: simetris, kanan=kiri :tidak teraba

Ictus cordis Lokalisasi

D. THORAX
Perkusi Paru-paru Kanan Kiri Batas paru hati peranjakan 2 cm COR Batas atas : ICS Batas kiri : ICS Batas kanan : ICS

: sonor : sonor : ICS VI kanan,

III LMCS V LMCS V LPD

D. THORAX
Auskultasi Paru-paru Suara pernafasan : VBS, kanan=kiri Vokal resonans : Normal, kanan=kiri Suara tambahan : Ronchi -/-, wheezing -/C O R Bunyi jantung : S1, S2 normal, regular Murmur : (-)

D. THORAX
Thorax Belakang Inspeksi Bentuk : Simetris, Pergerakan : Simetris Palpasi Vokal fremitus : Normal, kanan=kiri Perkusi : Sonor, kanan=kiri Auskultasi Paru-paru Suara Pernafasan: VBS, kanan=kiri Vokal resonans : Normal, kanan=kiri Suara tambahan : Ronchi -/-, wheezing -/-

E. ABDOMEN
Inspeksi Bentuk Kulit : Datar : Jaringan parut (-), caput medusae (-) : Tidak teraba massa : epigastrium (+) : : : : : Tidak teraba -

Palpasi Dinding perut Nyeri tekan Hepar Pembesaran Tepi Permukaan Konsistensi Nyeri tekan

E. ABDOMEN
Palpasi Lien Pembesaran Incissura Permukaan Nyeri tekan

: : : :

Tidak ada pembesaran (-) (-) (-)

E. ABDOMEN
Perkusi Timphany Ruang traube : kosong Nyeri ketok CVA : (?) Auskultasi Bising usus : Normal 10x/min (+) Bruit : (-)

F. KAKI & TANGAN


Ekstremitas Atas Bentuk deformitas Kulit Akral Clubbing finger Palmar erythema Capillary Refill : simetris, tidak ada : : : : : lembab hangat (?) negatif <2 detik

Ekstremitas Bawah Bentuk : simetris Kulit : lembab Akral : hangat Palmar erythema : negatif Capillary Refill : <2 detik

Company Logo

DIAGNOSIS BANDING

Hematemesis and melena et causa: 1. Gastritis erosiva hemorhagika


2. Peptic ulcer hemorhagika 3. Ruptur varises esofagus

Company Logo

USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah rutin: Hb Ht Leukosit Trombosit Pemeriksaan fungsi liver: bilirubn total & bilirubin direct SGPT, SGPT, GGT, ALP

pemeriksaan fungsi ginjal


Ureum, albumin, protein Kreatinin Seromarker : HbsAg, anti HCV Endoscopy USG hepar

Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit

16-12-2012 4,6 g/dL 13.500 sel/mm3 14,2 %

17-12-2012 9,2 10.200 sel/mm3 27%

18-12-2012 10,3
12100 sel/mm3

30,1 %
114.000 sel/mm3

Trombosit
AST ALT GDS Ureum

184.000 sel/mm3
22 U/L 22 U/L 89 mg/dL 104 mg/dl

104.000 sel/mm3
67 mg/dl

kreatinin

1,34 mg/dL

1,22 mg/dl

Company Logo

DIAGNOSIS KERJA

Hematemesis dan melena et causa Gastritis erosiva hemorhagika

TERAPI

Non farmakologis: Edukasi Tirah baring Puasa Diet lambung Pemantauan perdarahan

Company Logo

Diet lambung.
Diet cair Nutrisi parenteral.
Farmakologis Anti ulceratic agent Sukralfat 3-4 x 1 gram

PPI

Omeprazole 3x20 mg.

H2 receptor antagonis

Ranitidin 150-300mg Transfusi darah : PRC

Company Logo

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

Company Logo