Anda di halaman 1dari 16

Kepanitraan Ilmu kesehatan THT

Periode 14 januari s/d 16 ferbruari 2013

Nama Umur Jenis

Kelamin Alamat RMK Status

: An.A : 8 tahun : laki- laki : wadas, Karawang :: pelajar

: Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal : 19 januari 2013 Keluhan utama : Nyeri pada telinga kanan. Keluhan tambahan: pendengaran berkurang,demam (+).

Diambil dari

Os

datang dengan nyeri pada telinga kanan 3 hari SMRS, Nyeri terusmenerus,pendengaran juga dirasa berkurang, keluar cairan dari telinga (-), dan jika telinga ditarik tidak nyeri. Demam ada tapi tidak terlalu tinggi, os sebelumnya belum pernah berobat.Riwayat batuk (-), pilek (+).

Riwayat

Penyakit dahulu : Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini. Riwayat pengobatan : belum pernah berobat Riwayat alergi Tidak ada alergi makanan dan obat

Keadaan

umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu

: tampak sakij sedikit : kompos mentis : 90 kalai/manit : : 36,8

Keadaan umum : tampak sakit sedang Status Generalis : Kepala/leher Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), hematom palpebrae (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-) Thorax : Inspeksi : simetris, gerak nafas tertinggal (-) Palpasi : Fremitus fokal simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

Auskultasi Palpasi tidak teraba Perkusi : timpani Ekstremitas : akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada

: Inspeksi : datar : Bising usus (+) normal : Hepar/Lien/Massa

Aurikuler Pre

aurikuler Retroaurikuler CAE

dexstra & sinistra dbn

Membran

timpani
Dextra Sinistra + -

Hiperemis Refleks cahaya Perforasi Kolestiatom Granulasi

hidung

luar : dextra & sinistra dbn Rinoskopi Anterior


Dextra Mukosa Septum nasi Konka inferior Sekret Pasase udara Massa Perdarahan Krusta hiperemis Tdk ada defiasi Atrofi Putih kekuningan + sinistra Hiperemis Tidak ada defiasi Atrofi Putih kekuningan + -

Rhinoskopi

posterior : tidak dilakukan

Tenggorok : Rongga Mulut : Mukosa Lidah : Merah muda Gigi : berlubang


M1/M2/ M3

Karies Dentis : Minimal Faring : Hiperemis (-/-) Edema (-/-) Uvula ditengah, miring ke kiri Tampak Hiperemis (-)

Tonsil

: Hipertrofi (-/-) Hiperemis (-/-) Destritus (-/-) Kelenjar Getah Bening : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-)

Anak laki-laki usia 8 tahun datang ke poli THT RS Bayukarta, dengan keluhan Nyeri pada telinga kanan 3 hari SMRS, pendengaran berkurang, keluarnya cairan pada telinga (-), dan telinga ditarik tidak nyeri, demam ada tapi tidak terlalu tinggi, belum pernaah berobat.Riwayat batuk (-), pilek (+) 1 minggu. Pemeriksaan fisik ditemukan : Membran timpani kanan hiperemis, reflex cahaya (-), CAE dbn, Hidung pilek, mukosa hidung hiperemis, Conca atrofi, secret putih kekuningan.

Otitis

media Akut telinga kanan stadium hiperemis Rhinitis

Farmakologi

: -Amoxicillin 3 x tab -Paracetamol 3 x tab -Ambroxol 3 x tab Nonfarmako :


- Istirahat yang cukup -Minum obat yang teratur -Tidak boleh minum es -Apabila sudah minum obat tidak ada perbaikan atau obat habis control lagi.

Ad

vitam Ad functionam Ad sanationam

: bonam :bonam :bonam