protein, dan akibatnya fenotipe sel tumor dapat diubah oleh faktor lingkungan mikro lokal.

Molekul cross-talk antara tumor stroma serta komponen stroma-stroma dapat memungkinkan sinergi dalam mempromosikan perkembangan tumor. Misalnya, unik khusus karsinoma payudara terkait fibroblast, tapi bukan fibroblas payurdara normal, dapat menarik CXCR4 + sel tumor melalui ekspresi SDF-1, dan juga merekrut tulang sumsum yang diturunkan dari sel progenitor endotel dan merangsang angiogenesis tumor. Demikian pula, tumor terkait makrofag mengubah lingkungan kemokin / sitokin lokal dan memberikan faktor pertumbuhan dan protein invasory untuk sel tumor, dengan sitokin angiogenik dan inflamasi mengarahkan perekrutan lebih lanjut dari sel stroma suportif. PRIMING LAHAN UNTUK METASTASIS Sama seperti di lokasi tumor primer, lingkungan mikro permisif merupakan dasar untuk pembentukan lesi metastasis di tempat yang jauh. sel Tumor mengeluarkan banyak kemokin yang mengarahkan migrasi, proliferasi dan diferensiasi jaringan sel pembuluh darah untuk mendukung pertumbuhan tumor primer. Selain itu, produk sekretorik yang sama dari tumor primer dapat menyebabkan perubahan di tempat yang jauh, sebelum metastasis sel tumor. Sebagai contoh, Shibuya dan rekan menunjukkan peningkatan MMP-9 diukur dalam paru-paru sebelum metastasis sel tumor, yang disebabkan oleh sinyal dari tumor primer jauh Pemeriksaan terakhir dari langkah-langkah paling awal yang terjadi di dalam organ target, priming jaringan untuk menerima sel-sel tumor yang masuk telah mengungkapkan bahwa perekrutan VEGFR-1 + HPC merupakan suatu peristiwa seluler penting dalam proses metastasis. Sebelum kedatangan sel tumor, kelompok VEGFR-1 + HPC diamati membentuk "Pra-metastatik Niche", mengidentifikasi lokasi dari metastasis selanjutnya. Dengan sitometri dan imunofluoresensi, BM yang diturunkan dari sel ini, yang diberi label dengan protein fluorescent hijau (GFP), terlihat berdatangan dan membentuk kelompok dalam jaringan parenkim sebelum kedatangan sel tumor ditandai dengan fluoresensi DsRed. VEGFR-2 + EPCs tiba bersamaan dengan sel tumor,

meningkatkan vaskularisasi dan perkembangan dari micrometastases untuk membentuk metastasis lesi tervaskularisasi (Gambar 1A). Pemanfaatan antibodi monoklonal memverifikasi perlunya sel yang diturunkan sumsum tulang untuk pengembangan metastatik. Menghambat VEGFR-1 + KBT menghilangkan niche pra-metastasis, dan penargetan VEGFR-2 + EPC mengakibatkan micrometastases kecil tanpa vaskularisasi. Gambar. 1a. VEGFR-1 pada kelenjar getah bening metastasis dan pra-metastasis. VEGFR-1 + kelompok sel progenitor hematopoietik (KBT), diwarnai coklat untuk VEGFR-1, pada kelenjar getah bening dari pasien kanker payudara. Panah merah menunjukkan sel tumor, terlihat hanya pada gambar atas dan bukan di gambar bawah diambil dari kelenjar getah bening yang berdampingan pada pasien yang sama yang tidak menunjukkan bukti sel kanker payudara. VEGFR-1 + kluster terjadi di kedua kelenjar getah bening, menunjukkan bahwa kelenjar getah bening yang berdekatan adalah pra-metastatik. Tidak ada kelompok VEGFR-1 diamati pada sampel kelenjar getah bening dari individu tanpa kanker. Mengatur niche premetastasis: penandaan seluler oleh tumor primer Seperti di lokasi tumor primer dan di dalam niche fisiologis dari sumsum tulang, interaksi sel-sel dan sel-stroma penting di niche pra-metastasis. Peningkatan regulasi lokal fibronektin diamati, yang baru disintesis oleh fibroblas dan kumpulan sel seperti fibroblast, yang sering berada di daerah subcapsular suatu organ. Tumor primer dan produksi dari sebuah urutan yang unik dari kemokin muncul untuk mengatur pembentukan lesi pra-metastatik. Studi mengungkapkan bahwa media dikondisikan oleh sel tumor bisa mendikte pembentukan kluster HPC dan pola metastatic konsekuen. Administrasi media dikondisikan dengan melanoma dipandang memprogram ulang profil metastasis baris sel tumor lain, Lewis Lung Carcinoma (LLC), untuk beberapa organ seperti limpa dan usus, khas untuk metastasis melanoma tetapi tidak LLC. Gambar. 1b. Tumor sel dan sel-sel progenitor yang diturunkan dari sumsum tulang bermigrasi antara niche pada tumor primer, lokasi pra-metastasis, dan sumsum tulang. Sel-sel progenitor hematopoietik (HPC - biru) dan sel progenitor

endotel (EPCs - hijau) berasal dari stem sel hemangiogenic (HSCS), dan bermigrasi dari niche fisiologis dalam sumsum tulang ke situs tumor primer dan situs dari metastasis selanjutnya. Pengelompokan dari VEGFR-1 + HPC (biru) diamati pada parenkim jaringan sebelum kedatangan sel tumor (merah) dan EPC (hijau). Komponen stroma pendukung terlihat padasemua niche - fibroblas (oranye) adiposit (kuning). Ekspresi HPC CXCR4 memediasi migrasi dalam menanggapi gradien kemokin SDF-1, dan integrin VLA-4 memungkinkan adhesi pada kantong fibronektin yang diregulasi meningkat dalam niche pra-metastasis. Sel tumor yang menyebar juga dapat bermigrasi dari lokasi tumor primer ke sirkulasi perifer dan sumsum tulang. Homing dan Retensi terhadap Niche interaksi HPC-stroma dikenal untuk memediasi homing dan retensi progenitor yang diturunkan sumsum tulang ke situs tertentu dalam sumsum tulang dan pada neovasculature perifer ditemukan dalam niche pra-metastasis. Integrin VLA-4 (41) memediasi homing progenitor yang berasal dari sumsum tulang yang bersirkulasi-kembali ke sumsum tulang dan ke situs angiogenik penyembuhan luka dan neovasculature tumor. Pada niche premetastatic, VLA-4 memungkinkan ekspresi adhesi preferensial VEGFR-1 + HPC untuk area yang memiliki fibronektin meningkat. Sekresi MMP-9 mempercepat ekstravasasi lebih VEGFR1 + sel dan perluasan cluster selular. SDF-1 adalah pengatur kunci dari pola migrasi sel hematopoietik seluruh ontogeni dan selama homeostasis dewasa, dan juga terlibat dalam situs-spesifik pola metastasis melalui interaksi sel tumor mengekspresikan CXCR4, dengan aktivasi reseptor mempromosikan proliferasi sel dan kelangsungan hidup. SDF-1 secara konstitutif diekspresikan di seluruh parenkim paru-paru, tetapi kadar yang secara focal ditingkatkan terdeteksi pada kluster pra-metastatik membentuk gradien kemokin lokal. Hal ini mendorong penempelan lokal, survival dan pertumbuhan CXCR4 + sel tumor serta CXCR4 + VEGFR-1 + HPC. REPROKSITAS DALAM NICHE Sinyal dari stroma

Konsep niche pertama kali diciptakan untuk menggambarkan situs yang sangat spesifik dan diskrit secara fisiologis di mana sel-sel induk hematopoietik (HSCS) berada di dalam sumsum tulang. Struktur Niche bersifat keduanya yaitu suportif dan regulasi, dengan 'isyarat' lingkungan micro mengatur pembaharuan diri dan siklus diferensiasi stem sel. Di sumsum tulang, HSCS ditemukan terutama pada niche endosteal, berkaitan erat dengan osteoblast yang menjaga ketenangan selular melalui interaksi dengan komponen niche perancah seperti angiopoietin-1 dan osteopontin. Mobilisasi HSCS mengakibatkan relokasi mereka ke niche pembuluh darah, di mana interaksi dengan endotelium sinusoidal menginduksi ekspansi seluler hematopoietik. Yang penting, seperti untuk sel tumor dalam lingkungan mikro stroma nya, hubungan antara HSCS dan niche mereka sangat timbal balik. HSCS muncul untuk mendukung integritas pembuluh, dan akibatnya pembuluh darah sumsum tulang mengarahkan proliferasi dan diferensiasi dari kumpulan sel induk. Pada situs pra-metastasis dalam parenkim jaringan, HPC yang diturunkan sumsum tulang mempertahankan status progenitor sel mereka, mengekspresikan penanda turunan hematopoietik immatur termasuk CD34, CD11b, c-Kit dan SCA-1, yang mendasari karakteristik "niche" sebenarnya dari situs tersebut. Selain itu, ID3 (inhibitor gen diferensiasi 3) ekspresi tercatat dalam niche pra-metastasis. Peningkatan regulasi ekspresi gen Id sebelumnya telah terbukti penting untuk motilitas sel turunan sumsum tulang, interaksi sel stroma dan ekspresi integrin. Fungsi situs pra-metastasis sebagai niche memiliki implikasi penting untuk mekanisme regulasi yang mengatur perkembangan metastasis. Salah satu konsep sentral yang baru-baru ini menerima banyak perhatian adalah konsep niche sebagai 'entitas tindakan', mampu memberikan sifat seperti stem sel pada sel yang menduduki. Krusial, ini akan memungkinkan niche pra-metastasis untuk menjaga keseimbangan antara dormansi metastatik dan perkembangan lesi, meskipun faktor-faktor apa yang mengubah keseimbangan bergeser mendukung

perkembangan metastasis setelah dormansi berkepanjangan, seperti yang sering terlihat pada kanker payudara, masih belum diketahui . Laporan sel induk kanker pada tumor padat dan cair, mendasari pentingnya fungsi pemahaman niche.

Menargetkan niche pra-metastasis, dan manipulasi mekanisme pengaturan yang sel berdiamnya mungkin terbukti sangat menguntungkan dalam mengatasi perkembangan micrometastases. SELTUMOR: PEMROGRAMAN ULANG DALAM SUMSUM TULANG Penyebaran sel tumor adalah prasyarat untuk metastasis, tetapi kedua proses tidak sama. Pada kanker payudara, identifikasi sel tumor yang beredar dalam darah perifer dan yang berada di sumsum tulang menggunakan spidol cytokeratin eksklusif untuk sel-sel epitel telah dipelajari untuk potensi mereka sebagai indikator prognostik perkembangan metastasis. Namun, relevansi klinis sebenarnya dari sel disebarluaskan tersebut masih kontroversial. Diperkirakan bahwa kurang dari 1% dari sel-sel tumor memasuki sirkulasi darah berhasil menghasilkan metastasis foci dan meskipun yang dominan tinggi sel tumor ditemukan dalam sumsum tulang pasien dengan keganasan, sifat dan signifikansi klinis dari sel-sel ini tidak sepenuhnya dipahami . Untuk keganasan seperti neuroblastoma, sumsum tulang adalah situs khusus untuk metastasis, dan deteksi tumor pada kasus ini menandakan hasil yang buruk Sebaliknya, studi pada kanker payudara menunjukkan bahwa meskipun hingga 30% pasien dapat menunjukkan penyakit micrometastatic dalam sumsum tulang mereka pada saat presentasi, setelah 5 tahun hanya 50% dari pasien akan menunjukkan metastasis terbukti secara klinis. Selain itu, tingginya jumlah sel kanker dalam sumsum tulang juga telah terdeteksi dalam keganasan seperti kanker kerongkongan, yang jarang menampakkan metastasis terbuka di tulang atau sumsum tulang. Redundansi jelas dalam penyebaran sel tumor mungkin karena kemampuan metastasis intrinsik melekat hanya dalam sub-populasi sel tumor (sel kanker batang), tetapi memungkinkan bahwa lingkungan mikro adalah kunci dalam mengatur fenotip sel tumor invasif. Dalam niche sumsum tulang, sel tumor, seperti sel induk fisiologis, dapat tetap dorman sampai diaktifkan oleh beberapa jalur sinyal molekul dan 'isyarat' lingkungan mikro. Sementara sel-sel tumor yang berada di dalam sumsum tulang mungkin tetap diam, lingkungan mikro ini mungkin penting dalam 'pendidikan' mereka untuk

kemajuan metastasis masa depan. Paparan faktor matriks tertentu dapat memprogram ulang sel dalam BM ke rumah dan memasukkan ke dalam jaringan tertentu, inkubasi dengan faktor pertumbuhan spesifik organ dapat memberikan petunjuk khusus untuk metastasis ke organ tertentu. Contoh mekanisme ini tampak jelas dalam dinamika sel progenitor sumsum tulang fisiologis. Sebagai contoh, kelenjar endokrin VEGF (EG-VEGF) mendukung angiogenesis selektif pada organ endokrin tertentu dan faktor pertumbuhan saraf berasal dari otak yang sangat penting untuk stabilisasi EPC khususnya di miokardium. Demikian pula, adanya sel-sel kanker dalam sumsum tulang dapat mengubah komponen sumsum tulang dan memodulasi dinamika sel progenitor fisiologis. Sebuah studi menarik membandingkan dalam interaksi in vitro antara sel-sel kanker payudara dan stroma sumsum tulang diambil dari donor normal dan dari pasien dengan kanker payudara lanjut menunjukkan bahwa stroma dari pasien kanker adalah nyata kurang perekat terhadap sel kanker payudara dari stroma sumsum normal. Sementara kondusif untuk replikasi sel kanker, juga lebih permisif untuk pembebasan mereka ke dalam sirkulasi. Dengan demikian, adanya sel-sel kanker dalam sumsum tulang mungkin mempromosikan pelepasan VEGFR-1 + sel dan memfasilitasi vaskularisasi tumor dan pembentukan niche premetastatic. Memang, hubungan antara vaskularisasi tumor primer dan adanya sel kanker payudara di sumsum tulang telah dilaporkan. Meskipun ini mungkin disebabkan penyebaran hematogen meningkat pada lebih tumor primer pembuluh darah, apakah kehadiran sel kanker dalam sumsum tulang meningkatkan perekrutan sel hemangiogenic yang diturunkan dari sum sum tulang ke lokasi tumor akan menarik untuk menentukan. TUMOR DALAM KONTEKS: INDIKATOR PROGNOSTIK YANG MAKIN MAJU Informasi prognostik dari tumor primer Beberapa Penanda prognostik digunakan untuk stratifikasi risiko pada kanker payudara, yang melibatkan penilaian dari situs tumor primer, kelenjar getah bening lokal, dan penyakit sistemik. Pada situs utama, ukuran tumor dan kelas,

dan hormon steroid dan ekspresi reseptor HER2/neu merupakan penanda yang ditetapkan terkait status penyakit. Alat yang tersedia secara komersial untuk profil genetik dari tumor telah tersedia dan sekarang dapat diimplementasikan secara klinis untuk stratifikasi pasien ke dalam kelompok risiko rendah, menengah, atau tinggi untuk penyakit metastasis. Hasil dari tes ini digunakan sebagai faktor dalam pengambilan keputusan tentang pengobatan dengan kemoterapi. Mengingat peran integral dari kedua komponen stroma yang diturunkan secara lokal dan juga sel pendukung direkrut dari sumsum tulang, sangat penting bahwa penilaian prognostik sudah termasuk konteks di mana tumor berkembang. Sampai saat ini, kemampuan untuk menilai dan mengkarakterisasi komponen stroma sekitarnya telah terbatas, dan karena itu penilaian faktor ini tidak memainkan peran dalam algoritma perawatan klinis saat ini. Indikator Prognostik pada kelenjar getah bening metastasis Status limfonodi aksila tetap menjadi indikator prognosis yang paling penting, dan langsung berkorelasi dengan hasil klinis. Membedah komponen seluler dan molekuler dari perubahan awal di lokasi metastasis masa depan mungkin menyarankan penanda berguna untuk stratifikasi pasien menurut risiko metastasis. Kecenderungan ke arah stratifikasi lebih lanjut dari risiko kanker payudara untuk penyakit metastasis telah dirumitkan oleh munculnya teknik biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLN) untuk kanker payudara. Di masa lalu, diseksi kelenjar getah bening aksila, menghilangkan sebagian besar kelenjar, secara logistik

diperbolehkan hanya untuk penilaian dasar dari masing-masing dari kelenjar getah bening dengan banyak standard H & Esectioning. Dengan biopsi SLN lebih sedikit kelenjar sekarang secara selektif dihilangkan dan masing-masing dinilai dengan pengawasan individu tingkat tinggi untuk bukti penyakit metastasis. Analisis khas SLNs melibatkan serangkaian sectioning dengan pewarnaan H & E, diikuti oleh imunohistokimia menggunakan antibodi cytokeratin. Sebagai hasil dari analisis cermat, bukti kanker hingga tingkat sel tumor tunggal dapat diidentifikasi dalam kelenjar getah bening individu, membawa kontroversi dengan definisi micrometastases. Penemuan baru ini telah merubah definisi klinis

dari penyakit metastasis regional: apakah micrometastases pada kelenjar getah bening membawa efek merugikan yang sama pada prognosis sebagai kelenjar positif yang diidentifikasi dengan analisis standar? Studi menganalisis signifikansi klinis penyakit micrometastatic telah mengambil kelenjar getah bening dari pasien yang secara historis disebut "kelenjar-negatif" dengan analisis standar. Kelenjar ini kemudian secara berurutan dipotong untuk menentukan ada atau tidak adanya penyakit micrometastatic. Secara umum, pasien yang ditemukan memiliki penyakit micrometastatic memiliki prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang benar-benar "kelenjar-negatif," tetapi prognosis sedikit lebih baik dibanding mereka yang benar-benar kelenjar positif. Jika penyakit micrometastatic memang sebenarnya menunjukkan memburuknya prognosis, maka kemampuan untuk memprediksi kemungkinan atau penyebaran dekat ke kelenjar getah bening mungkin memiliki makna klinis yang cukup besar. Bukti untuk kelenjar getah bening premetastatis Bukti VEGFR-1 + KBT dalam jaringan dapat mengidentifikasi kelompok pasien dengan risiko lebih tinggi. Meneliti sampel biopsi dari 15 pasien kanker payudara mengungkapkan VEGFR-1 + HPC yang diturunkan sumsum tulang dalam lesi tumor primer dan kelenjar getah bening aksila, dan sel kanker payudara selalu ditemukan dalam hubungan dengan VEGFR-1 + HPC. Secara mencolok, kluster VEGFR-1 + HPC bahkan lebih banyak pada kelenjar getah bening tanpa bukti penyakit micrometastatic (Gbr. 1A) mendukung temuan kami bahwa VEGFR1 + KBT di niche pra-metastasis memprasyarati lingkungan mikro untuk

mempromosikan metastasis tumor. Temuan ini mungkin merupakan awal dari penyebaran metastasis, atau penanda untuk potensi metastatik yang bisa memiliki dampak klinis signifikan untuk prognosis dan pengobatan. Studi pada model tumor limfoma spontan menggunakan tikus c-Myc menguatkan temuan bahwa sel VEGFR-1 + mendahului invasi sel tumor pada kelenjar getah bening yang berdekatan. Memasukkan VEGFR-1 dengan pewarnaan ke sampling kelenjar getah bening sentinel pada penyakit payudara dapat meningkatkan akurasi prognosis dan validitas teknik ini.

VEGFR1+ HPCs SEBAGAI SUATU TARGET TERAPI Memahami perubahan awal pra-metastasis jaringan telah membuka jalan untuk pengembangan strategi terapi dan prognostik baru untuk penyakit metastasis. Pada model eksperimental, penggunaan antibodi monoklonal terhadap VEGFR-1 mencegah inisiasi HPC dari niche pra-metastasis dan menghambat metastasis. Baru-baru ini, perhatian telah difokuskan pada homologi dalam mesin molekuler yang digunakan oleh sub-populasi dari sel tumor dan sel induk fisiologis, dalam hal mekanisme bermigrasi dan homing, reseptor permukaan sel, dan regulator dormansi tumor. Sebuah penelitian baru dari 16 sel tumor kanker payudara manusia melaporkan bahwa ekspresi VEGFR-1 pada sel kanker mendukung pertumbuhan tumor melalui aktivasi hilir kinase p44/42 mitogen-activated protein (MAPK) atau jalur Akt. Memblokir VEGFR-1 mungkin terbukti menjadi pedang bermata dua, menghambat angiogenesis secara simultan pada tumor primer dan pembentukan kluster di niche pra-metastasis dengan bertindak pada sel progenitor yang diturunkan sumsum tulang, dan juga langsung memperbaiki tumbuhnya tumor yang mengekspresikan VEGFR-1. Namun, apakah penargetan khusus dari promosi perkembangan tumor dimediasi VEGFR-1dapat dicapai sambil menjaga fungsi fisiologis HPC / EPC untuk penyembuhan dan pemeliharaan jaringan belum ditentukan. Atau, daripada menghambat rekrutmen VEGFR-1 + HPC untuk pra-metastatik parenkim, kemampuan homing spesifik lokasi mereka bisa 'dibajak' untuk pengiriman agen anti-karsinogenik. Kelayakan mengintegrasikan 'gen bunuh diri' ke sel progenitor yang diturunkan sumsum tulang untuk mengurangi ukuran tumor dan vaskularisasi telah dibuktikan pada model hewan. Satu studi menggunakan pencitraan bercahaya menunjukkan sel progenitor mesenchymal berlabel luciferase terinfeksi adenovirus oncolytic yang langsung homing ke sel tumor ovarium dan mengurangi beban tumor. Demikian pula, HPC transfeksi dengan agen oncolytic mungkin terbukti menjadi kendaraan pengiriman 'peluru ajaib "untuk strategi anti metastasis spesifik. KESIMPULAN Mengembangkan metastasis adalah apa yang pasien kanker payudara paling

takutkan. Mengungkap seluk-beluk sel kanker dalam lingkungan mikro mereka, baik pada tumor primer dan di parenkim jaringan jauh, sangat penting untuk pengembangan yang sangat membutuhkan terapi anti-metastatik (Gambar 1B). Kluster HPC yang diturunkan sumsum tulang pada jaringan jauh dari tumor primer menandakan situs pengembangan metastasis masa depan. Pekerjaan lebih lanjut merinci kompleksitas interaksi mereka dengan sel tumor yang datang, dan pengaturan dari proses ini dengan tumor primer diperlukan. Memahami faktorfaktor yang mengatur perkembangan dari inisiasi dari niche pra-metastasis, pembentukan micrometastases hingga pembentukan lesi metastasis bisa membuka jalan baru dalam pengelolaan kanker. Selain itu, jelas bahwa pendekatan yang berfokus pada sifat intrinsik dari sel-sel ganas tidak mencukupi, sel harus dipertimbangkan dalam konteks selular mereka, apakah itu situs tumor utama, niche pra-metastasis, atau dalam niche fisiologis di sumsum tulang.