PRESENTASI KASUS

HERNIA SCROTALIS INKARSERATA

PEMBIMBING Dr. Sahat M. Marbun, Sp.B DISUSUN OLEH Marieta Stefany Elim 030.07.155

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA 17 OKTOBER 24 DESEMBER 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

STATUS ILMU BEDAH SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA CASE REPORT Nama Mahasiswa NIM : MARIETA STEFANY ELIM : 030.07.155 Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : Dr. S. M. Marbun,Sp.B

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.A : 45 tahun : Menikah : Satpam RT. 015/03 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Perempuan : Betawi : Islam : SMA

: Jl.Kalibaru timur Cilincing Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2011

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 28 Oktober 2011, jam 21.00 WIB. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri di perut kiri bawah sejak 3 jam SMRS : Mual sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri di perut kiri bawah sejak 3 jam SMRS. Nyeri terasa melilit dan berlangsung terus menerus. Nyeri terasa menjalar di sekitar skrotum dan perut bawah serta tidak diperberat atau diperingan dengan perubahan posisi maupun aktivitas. OS juga mengeluhkan adanya benjolan di skrotum kirinya yang muncul secara tiba-tiba pada saat OS selesai buang air besar sekitar 3 jam yang lalu. Benjolan berukuran sebesar telur ayam, berjumlah satu, warna sesuai dengan kulit di sekitarnya, teraba keras dengan permukaan rata, tidak teraba hangat dan tidak dapat digerakkan atau dimasukkan kembali. Benjolan terasa 2

nyeri saat ditekan. OS mengatakan ada rasa mual dan muntah 1 jam SMRS. Muntah berwarna putih, berisi makanan yang dimakan dan tidak disertai darah. OS mengaku sulit BAB dan hanya keluar sedikit setelah OS mengedan. BAB berwarna kuning dengan konsistensi lunak, tidak disertai darah maupun lendir. BAK normal, 5-6 kali, kuning jernih, tidak terasa sakit, tidak terputus-putus dan tidak berpasir. Tidak ada keluhan demam, perut kembung, batuk lama, pusing, sakit kepala maupun sesak napas. Riwayat trauma di daerah pinggang maupun selangkangan disangkal oleh pasien. 1 minggu SMRS OS juga mengeluhkan adanya sakit pada perut kiri bawah yang terasa melilit dan berlangsung terus menerus. Nyeri menjalar ke sekitar perut bawah disertai dengan benjolan yang timbul pada lipat paha kiri. Benjolan teraba lunak, berdenyut dan hangat. Benjolan timbul saat berdiri ataupun mengedan serta dapat didorong masuk. OS mengaku terdapat mual namun tidak muntah. OS sudah pernah berobat ke Rumah Sakit dan diputuskan untuk berobat jalan. Riwayat Penyakit Dahulu Sejak 3 tahun yang lalu OS mengaku perutnya sering terasa sakit melilit. Sakit perut kambuh setiap tahun. Sakit terasa pada perut kiri bawah yang menjalar sampai ke lipat paha namun tidak disertai dengan riwayat benjolan yang hilang timbul. OS mengeluhkan adanya perasaan mual setiap kali sakit perutnya kambuh. OS sudah sering berobat ke Puskesmas dan diobati namun sakit perutnya tidak membaik. OS bekerja sebagai satpam dan sering mengangkat barang berat. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, penyakit saluran kemih maupun penyakit paru kronis lainnya. Riwayat Kebiasaan OS memiliki kebiasaan mengangkat benda berat. OS tidak merokok, tidak minum alkohol dan tidak mengonsumsi obat-obat terlarang.

Riwayat Penyakit Keluarga 3

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan OS. Tidak ada riwayat penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, penyakit saluran kemih maupun penyakit paru kronis lainnya dalam keluarga.

B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Tinggi Badan Berat Badan Keadaan gizi Kepala : Normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun benjolan. Mata: Bentuk normal, simetris, pupil bulat dan isokor, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+). Telinga: Normotia, liang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret (-/-), serumen (+/+), membran timpani utuh dengan refleks cahaya di jam 5 untuk telinga kanan dan jam 7 untuk telinga kiri, benda asimg (-/-). Hidung: Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi (-), konka hipertrofi(-/-), tidak hiperemis, sekret (-/-). Mulut: 4 : 70 kg : baik : 13/70 mmHg : 84 x/ menit : 36,7 C : 20 x/ menit : 178 cm

Bibir tidak kering, trismus (-), lidah tidak kotor, gigi geligi dalam batas normal, oral hygiene baik, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis. Leher: Bentuk normal, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid. Thorax Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Palpasi Kiri : Tidak ada benjolan, Fremitus taktil simetris Tidak ada benjolan, Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (+) Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (+) Kanan : Perkusi Kiri : Kanan : Auskultasi Kiri : Kanan : Belakang Inspeksi Kiri Palpasi Kiri : Tidak ada benjolan, Fremitus taktil simetris Tidak ada benjolan, Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (-) 5 Kanan : Perkusi Kiri : Kanan : Auskultasi Kiri : : Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan : : Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan :

Kanan : Jantung Inspeksi Palpasi linea midklavikula Perkusi :

Suara vesikuler, Wheezing (-), Ronki (+)

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial dari kiri sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kanan : Batas kiri kiri.

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan ( + ) di kuadran kiri bawah Hati : tidak teraba membesar Limpa : tidak teraba membesar Ginjal : ballotement negatif Nyeri lepas negatif Perkusi Ekstremitas Kanan Otot Tonus : : normotoni normotoni 6 Kiri : timpani, shifting dullness ( - ) : simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) : bising usus (+) normoperistaltik, 3 kali per menit

Massa Sendi Gerakan Oedem : : Kekuatan : Petechiae : Lain-lain :

: :

eutrofi tidak ada kelainan aktif normal (+5) tidak ada tidak ada tidak ada

eutrofi tidak ada kelainan aktif normal (+5) tidak ada tidak ada tidak ada

Status Lokalis Genitalia Eksterna: Inspeksi: Benjolan berukuran sebesar 12 x 5 cm pada hemiskrotum kiri, berjumlah satu, warna sesuai dengan kulit di sekitarnya Palpasi: Benjolan dengan permukaan rata, keras, tidak hangat, nyeri tekan (+), tidak dapat digerakkan dari dasarnya, tidak dapat didorong keatas, testis kiri tidak teraba, testis kanan teraba. Auskultasi: Bising usus (-) Pemeriksaan Khusus Transiluminasi (-)

LABORATORIUM DARAH Tanggal 28 Oktober 2011, jam 18.38 WIB Hb Leukosit Ht Trombosit Glukosa sewaktu : : : : 14,9 g/dl 16.200/ul 46 % 266.000 (13,7-17,5 g/dl) (4200-9200 /ul) (40-51 %) (163.000-337.000/ul) (60-100 mg/dl)

: 113

HASIL RONTGEN THORAX Tanggal 28 Oktober 2011 Kesan: Dalam Batas Normal RESUME Laki-laki, 45 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri di perut kiri bawah sejak 3 jam SMRS. Nyeri terasa melilit dan berlangsung terus menerus serta menjalar di sekitar skrotum dan perut bawah. Terdapat benjolan di skrotum kiri yang muncul secara tiba-tiba saat OS selesai BAB. Benjolan berukuran sebesar telur ayam, berjumlah satu, warna sesuai dengan kulit di sekitarnya, teraba keras, permukaan rata, tidak hangat dan tidak dapat digerakkan atau dimasukkan kembali, nyeri tekan (+). Terdapat mual dan muntah 1 jam SMRS. OS mengaku sulit BAB dan hanya keluar sedikit setelah OS mengedan. 1 minggu SMRS terdapat keluhan sakit pada perut kiri bawah yang terasa melilit dan berlangsung terus menerus. Nyeri menjalar ke sekitar perut bawah disertai dengan benjolan yang timbul pada lipat paha kiri. Benjolan teraba lunak, berdenyut dan hangat. Benjolan timbul saat berdiri ataupun mengedan dan dapat didorong masuk. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Leukosit 16.200/uL.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Hernia Scrotalis Sinistra Inkarserata Dasar Diagnosis: Benjolan yang timbul pada skrotum kiri didahului oleh riwayat timbulnya benjolan yang teraba lunak, berdenyut dan hangat pada daerah lipat paha kiri. Benjolan timbul saat berdiri ataupun mengedan serta dapat didorong masuk. Riwayat kebiasaan mengangkat benda berat dan pekerjaan yang mengharuskan untuk berdiri dalam waktu lama. Pada pemeriksaan tansiluminasi memberikan hasil negatif DIFFERENSIAL DIAGNOSIS : Hidrokel Varikokel 8

 Tumor Testis Epididimitis Orkhitis

PEMERIKSAAN ANJURAN Darah lengkap dan urinalisis

PENATALAKSANAAN Operasi Herniotomi dan Hernioplasti Tatalaksana Non medikamentosa sebelum operasi Posisikan pasien dalam Trendelenburg position Berikan kantong es di lipat paha Medikamentosa: IVFD RL 20 tetes per menit Injeksi Ketorolac 2x1 ampul Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi Ambacin 2x1 ampul Pronalges suppositoria 1

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia. ANATOMI Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubicum, di kanal dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis musculus oblikus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis muskulus oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita.

10

Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam muskulus kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali pusat.

11

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial. KLASIFIKASI 1. Menurut kejadiannya a. Hernia kongenital b. Hernia akuisita 2. Menurut letaknya a. Hernia abdominalis eksterna b. Hernia abdominalis interna : hernia umbilikalis dan hernia obturatorius 3. Secara klinis 12

a. Hernia reponibilis b. Hernia ireponibilis c. Hernia strangulasi d. Hernia inkarserata e. Hernia Richter 4. Menurut jumlahnya a. Hernia unilateral b. Hernia duplex 5. Menurut letak penonjolan a. Hernia inguinalis lateralis/ indirek b. Hernia inguinalis medialis/ direk

ETIOLOGI Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar. Faktor yang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, kelemahan otot dinding perut karena usia, aktivitas, obesitas, keadaankeadaan penyakit tertentu (asites, batuk menahun), kehamilan dan massa abdomen yang besar.

PATOFISIOLOGI Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dindong perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Tetapi dalam keadaan prosesus vagunalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia 13

pada anulus internus yang cukup lebar, sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Bila cincin hernia sempit, kuramg elastis atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. GEJALA KLINIS Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul oada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, aflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. PEMERIKSAAN FISIK Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Pada hernia yang telah terjadi inkarserasi atau strangulasi, maka di sekitar hernia akan terlihat eritema dan edema. Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak, teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. 14

Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum, tidak akan terdengar apa-apa. Pada pemeriksaan transiluminasi didapatkan hasil negatif karena hernia berisi usus, omentum, atau organ lainnya, bukan cairan. DIAGNOSIS Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal. Untuk menilai keadaa cincin hernia melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke anus lateral dari tuberkulum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis/indirek. Sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya hernia inguinalis medialis. DIAGNOSIS BANDING a. Hidrokel Mempunyai batas atas tegas, iluminasi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transluminasi/ diapanaskopi akan memberi hasil positif. b. Limfadenopati inguinal Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi. c. Testis ektopik Yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis d. Lipoma atau Herniasi 15

Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal e. Orkitis KOMPLIKASI 1. Selama operasi Lesi pada funikulus spermatikus Lesi pada usus Lesi pada vesika urinaria Lesi pada vasa epigastrikus imferior Lesi pada vasa ilika eksterna 2. Pasca operasi Segera Lambat : hematoma, infeksi : atrofi testis, hidrokel, funikulus spermatikus terjepit rekurensi

PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia yang jaran terjadi dibandingkan dengan orsng dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6 jam tidak ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi. 2. Operatif Merupakan pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. 16

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.

PROGNOSIS Penyembuhan dipercepat kalau pasien menghindari gerakan mengangkat barang-barang berat ataupun ketegangan otot lainnya. Selain itu juga tergantung dari teknik operasi dan alat operasi yang digunakan. Pasca operasi penderita istirahat selama 1 minggu kemudian dapat melakukan aktivitas secara bertahap, dimana jahitan pada penggantungan hernia di conjoint tendon menggunakan benang siede yang tidak diserap oleh tubuh sehingga penggantung hernia aka tetap ada selamanya sedangkan pada kulit akan mengalami pemyembuhan selama 1 minggu. Hernia inguinalis indirek timbul kembali pada 2-3 persen penderita. Hernia direk timbul kembali sampai 10 persen penderita. Perbaikan hernia yang timbul kembali diikuti oleh frekuensi pada 10 sampai 20 persen penderita.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong W, Sjamsuhidayat R. Hernia. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; p.519-40. 2. Hernia. Available at: http://www.scribd.com. Accessed on : October,26,2011.

18

3. Purnomo BB. Hidrokel, Varikokel, Epididimitis, Tumor Testis. In: Dasar- Dasar Urologi. 3rd ed. Jakarta: Penerbit Sagung Seto; p.65-6, 230, 267-73,313. 4. Hernia Scrotalis. Available at: http://www.mayoclinic.com. Accessed on: October,30,2011. 5. Incarcerata. Available at: http://www.medscape.com. Accessed on: Nopember, 2,2011.

19