Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN PENDUKUNG

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MATERIAL PABRIKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Lokasi Material : : : PT / CV : :

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya tersebut diatas bersedia memberikan Dukungan Pengadaan Material Pabrikan sesuai dengan jenis dan jumlah material yang dibutuhkan untuk Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan .................................................................................................. (diisi sesuai dengan paket pekerjaan yang dipilih) pada Di Lingkungan Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Aceh Kegiatan Bidang Pembangunan Jalan dan Jembatan Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2012. Dukungan Material Pabrikan tersebut akan diberikan kepada : Nama Perusahaan :

Penanggung Jawab Perusahaan : Alamat :

Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Di Lingkungan Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Aceh Kegiatan Bidang Pembangunan Jalan dan Jembatan Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2012. Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item pekerjaan sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan, apabila perusahaan yang saya dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan dukungan material pabrikan yang perusahaan saya berikan. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan sebagai peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun berturut turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut diatas tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2012 Penerima Dukungan PT/CV..


Materai Rp.6.000,-

Perusahaan Pendukung PT/CV..

Nama : Jabatan :

Nama

Jabatan :

Mengetahui Notaris : (.................................. ) Note : Dukungan Material Pabrikan seperti Tiang Pancang, Fendev dan lain-lain