Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

TUMOR PARU 1. Definisi Merupakan pertumbuhan ganas primer dari jaringan paru. Jaringan paru yang mengalami keganasan: Mukosa bronkus: Sel epitel Sel membrane basalis Sel kelenjar bronkus Mukosa bronkiolus Sel alveolus Jaringan paru lainnya

2. Etiologi Etiologi belum diketahui secara pasti , tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yg ebrsifat karsinogenik merupakan factor penyebab utama. Factor yang mempengaruhi: Merokok (baik perokok aktif maupun perokok pasif) Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yg bersifat karsinogen terhadap organ tubuh tersebut. Diduga vinyl chloride dan benzo(a)pyrene merupakan zat pemicu. Bahaya industry Asbesbanyak digunakan diindustri bangunan. Pekerja berisiko terkena 10 kali lebih tinggi dibandingkan masayarakat umum. Mesotelioma jinak local/ganas difus dari pleura adalah tumor langka yang secara spesifik berkaitan dengan pajanan terhadap asbes.

425

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Uranium, kromat, arsen (misal: insektisida yang digunakan untuk pertanian), besi dan oksida besi .

Polusi udara Berbagai karsinogen telah diidentifikasi dalam atmosfer, termasuk sulfur, emisi kendaraan bermotor dan polutan dari pengolahan dan pabrik. Bukti-bukti menunjukan bahwa insiden kanker paru lebih besar terjadi pada daerah perkotaan sebagai akibat penumpukan palutan dan emisi kendaraan bermotor. Teori Onkogenesis: Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya insiator mengubah gen suppressor tumor dengan cara menghilangkan (delasi/ del) atau penyisipan (insersi/ ins) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atu neu/ erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah-Programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang autonom. Faktor lain : makanan & kecenderungan familial

Perokok yang makanannya rendah vitamin A memiliki risiko yang lebih besar untuk menjadi kanker paru. Anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini.

3. Klasifikasi Secara patologi, untuk menentukan terapi: a) Kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) Ditangani dengan kemoterapi, dengan atau tanpa radiasi. b) Kanker paru sel tidak kecil (non small cell lung cancer, NSCLC) Termasuk didalmmya adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar/campuran dari ketiganya. Diagnosis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah.

426

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Secara histology: Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) (30%) Paling sering ditemukan; berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia/dysplasia akibat merokok jangka panjang,secara khas mendahului timbulnya tumor. Biasanya terletak disentral disekitar hilus & menonjol kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa cm & cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada & mediastinum. Sering disertai batuk &hemoptisis akibat iritasi /ulserasi, pneumonia,& pembentukan abses akibat obstruksi & infeksi sekunder. Agak lamban dalam bermetastasis. Adenokarsinoma Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus&dapat mengandung mucus. Timbul dibagian perifer segmen bronkus&kadang2 dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru & fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah & limfe pada stadium dini & sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala2. Karsinoma sel bronchial alveolar Jarang ditemukan, berasal dari epitel alveolus & bronkiolus terminalis. Awitan umumnya tidak nyata, disertai tanda2 yang menyerupai pneumonia. Makroskopis :neoplasma ini mirip konsolidasi uniform pneumonia lobaris. Mikroskopis :tampak kelompok2 alveolus yang dibatasi oleh sel2 jernih penghasil mucus & terdapat banyak sputum mukoid. Prognosis :buruk; kecuali kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang

pada saat penyakit masih dini.

427

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Karsinoma sel besar Adalah sel-sel ganas yang besar & berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif&cepat ke tempat2 yang jauh. Karsinoma sel kecil Seperti tipe sel skuamosa biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki. Tidak seperti kanker paru lain, jenis tumor ini timbul dari sel2 kulchitsky, komponen normal epitel bronkus. Mikroskopis :terbentuk dari sel2 kecil (sekitar 2x ukuran limfosit) dengan inti hiperkromatik pekat&sitoplasma sedikit. Sel2 ini sering menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel oat. Prognosis :paling buruk dibandingkan yang lain. (sel kecil memiliki waktu

pembelahan yang tercepat). 4. Pathogenesis KARSINOMA BRONKOGENIK

Merokok Zat Karsinogenik Perubahan Genetik Hiperplasia sel basal, metaplasia squamosadisp lasia squamosa & karsinoma in situ

Jaringan Neoplastik

Transformasi epitel bronkus jinak

-inaktivasi gen penekan tumor di 3P -mutasi TP53 -pengaktivan onkogen K-RAS -hilangnya bahan kromosom 3P -mukosa pernafasan mengalami mutagenisasi
428

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

MESOTELIOMA MALIGNA

Pekerjaan

Pajanan Asbesos

Periode laten 25-40 tahun

Serat menetap tdk dikeluarkan &dimetabolisme

Mutasi : 2 gen penekan tumor : p16/CDKN2A di kromosom gp2 Gen neurofibromastosik 2(NF2)di kromosom 22q/2 Rusaknya DNA & mutasi yg berpotensi onkogenik Menghasilkan spesies Oksigen reaktif Berkumpul di sel mesotel

# TSV40 (karsinogen kuat) Mengikat & menginaktivkan regulator pertumbuhan TP53 & RB

429

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

5. Manifestasi Klinik Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut Gejala dapat bersifat: Local (tumor tumbuh setempat): o Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis o Hemoptisis o Mengi (wheezing, stridor) karena adanya obstruksi saluran nafas o Kadang terdapat kavitas seperti abses paru Invasi local o Nyeri dada local o Dispnea karena efusi pleura o Invasi ke pericardium terjadi tamponade atau aritmia o Sindrom vena cava superior o Sindrom horner (facial anhidroosis, ptosis,miosis) o Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent o Sindrom pancoast, karena invasi pada plexus brakhialis dan saraf simpatis cervikalis Gejala penyakit metastasis o Pada tulang, otak, hati dan adrenal o Limfadenopati servikal dan supraclavikula (sering menyertai metastasis) Sindrom paraneoplastik: terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala:

430

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

o Sistemik : penurunan BB, anoreksia, demam o Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi o Hipertrofi osteoartropati o Neurologic : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer o Neuromiopati o Endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia) o Dermatologi : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh o Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) Asimptomatik dengan kelainan radiologis o Sering terdapat pada perokok dengan PPOK / COPD yang terdeteksi secara radiologis o Kelainan berupa nodul soliter (IPD jilid 2) Ca bronkogenik : Batuk gejala umum yg sering diabaikan atau dianggap sebagai akibat merokok atau bronchitis Hemoptisis Gejala awal : mengi local & dispnea ringan akibat obstruksi bronkus Nyeri dada dapat timbul dalam berbagai bentuk perasaan sakit atau tidak enak akibat penyebaran neoplastik ke mediastinum Nyeri pleuritik bila terjadi serangan sekunder pada pleura akibat penyebaran neoplastik atau pneumonia
431

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Pembengkakan jari yg timbul cepat dikaitkan dg Ca bronkogenik (30% kasus NS CLC) Gejala2 umum : anoreksia, lelah, BB Gejala penyebaran intratorax atau extrathorax : Penyebaran local tumor ke struktur mediastinum suara serak akibat terserangnya saraf laringeus rekuren Disfagia keterlibatan esophagus Peralisis hemidiafragma keterlibatan saraf frenicus Penekanan VCS sindrom Vena cava (pelebaran vena di leher & edem pada wajah, leher & lengan atas) Nyeri dada atau temponade jantingnakibat penyebaran ke dinding dada atau pericardium secara terpisah Tumor2 yg berkembang di apex paru (tumor Pancoast) dapat melibatkan plexus brachialis nyeri & kelemahan pada bahu dan lengan bagian yg terkena; ganglion simpatikus dapat terkena sindrom Horner unilateral (ptosis & kontriksi pupil unilateral serta tidak adanya produksi keringat pada bag yg sama dg wajah) Gejala ekstrathorax bergantung pada tempat metastasis. Struktur yg sering terserang : KGB skalenus, kel adrenalis (50%), hati (30%), otak (20%), tulang (20%), ginjal (15%). Sindrom paraneoplastik : berkaitan dg kanker paru Sindrom endokrin (12%) Tumor sel oat : menghasilkan hampir seluruh hormone polipeptida, seperti hormone paratiroid (PTH), hormone adrenokortikotropik (ACTH), atau hormone antidiuretik (ADH)gejala hiperparatiroid, sindrom Cushing, sindrom ketidaktepatan sekresi ADH (SIADH) berhubungan dg retensi cairan & hiponatremia.

432

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Sindrom jar ikat rangka : jari tabuh (biasanya pada NS CLC) timbul pada 30% kasus dan osteoartropati hipertrofik (HOA) hingga 10% kasus (biasanya pada adenoCa) Gejala sistemik : anoreksia, BB, dan kakeksia pada 30% kasus adalah sindrom paraneoplastik yg tidak diketahui asalnya. Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi ed 6 vol 2. EGC. 6. Diagnosis 1. Anamnesis a. Tanyakan keluhan utama b. Keluhan lain c. Tanyakan pekerjaan d. Penyakit yang pernah diderita e. Riwayat tumor sebelumnya 2. Pemeriksaan fisik a. Bila masih ringan maka asimtomatik b. Jika berat maka perhatikan : i. Keadaan umum 1. Asimetris wajah 2. Edema wajah 3. Perbesaran vena leher 4. Kelaianan gerakkan dada 5. Perubahan suara 6. Adanya tanda sindrom Horner 7. Pembengkakan KGB 3. Pemeriksaan penunjang Menentukan lokasi keganasan (T) a. Radiologic i. Foto thoraks ii. CT scan iii. Bronkografi
433

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

b. Endoskopi i. Bronkoskopi ii. Torakoskopi iii. Mediastinokopi Menentukan keganasan a. Sitologi i. Sputum ii. Bilasan bronkus iii. Cairan pleura b. Histopatologik i. Biopsy paru transbronkial ii. Biopsy paru transtorakal iii. Biopsy paru minitorakotomi iv. Biopsy bronkus v. Biopsy mediastinal vi. Biopsy pleura c. Pemeriksaan jaringan paru

Stadium ( LI ) menurut AJCC ( dari stage 0-4 )

system for staging lung cancer, chest 111 : 1710-1717, 1997) : Gambaran TNM STATUS TUMOR PRIMER T0 Tx Tidak terbukti adanya tumor primer Ca yg tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi Tis T1 T2 Ca in situ (ditemukan sel tumor di suatu tempat & belum menyebar) Tumor berdiameter 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yg normal Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapapun yg sudah meyerang pleura viseralis atau mengakibatkan atelektasi yg meluas ke hilus; harus
434

DEFINISI

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

berjarak 2cm dari karina, tetapi tidak mengenai karina T3 Tumor berukuran berapapun dg perluasan langsung pada dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, atau pericardium tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trachea, esophagus, atau korpus vertebra; atau dalam jarak 2 cm dari karina , tetapi tidak mengenai karina T4 Tumor ukuran berapapun invasi ke mediastsinum / terdapat efusi pleura maligna

KETERLIBATAN KGB REGIONAL (N) N0 N1 N2 N3 Tidak dapat terlihat metastasis pd KGB regional Metastasis pd peribronkial dan/atau kelenjar2 hilus ipsilateral Metastasis pd mediastinal ipsilateral atau KGB subkarina Metastasis pd mediastinal atau KGB hilus kontralateral; KGB skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral

METASTASIS JAUH (M) M0 M1 Tidak diketahui adanya metastasis jauh Metastasis jauh terdapat pd tempat tertentu (missal otak)

Karsinoma tersamar Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III A Stadium III B Stadium IV

TX TIS T1,2 T1,2 T1-3 SEMUA T SEMUA T

N0 N0 N0 N1 N2 SEMUA N SEMUA N

M0 M0 MO M0 M0 M0 M1

Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah

435

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

7. Penatalaksanaan Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya < 25% kasus yang bisa dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus ) yang telah hidup setelah 5 tahun. Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada pneumonektomi Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak bisa dioperasi. Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal dan hanya menyembuhklan sedikit diantaranya Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri local Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan tidak pernah sesuai dengan histologi kanker jenis ini. Peran kemoterapi pada kanker bukan sel kecil belum jelas. Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan stent dapat memulihkan gejala dengan cepat pada pasien dengan penyakit endobronkial yang signifikan Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan dispnea. Steroid membantu mengurangi gejala non spesifik dan memperbaiki selera makan At a Glance, Medicine, Patrisk Davey, hal. 203 Radioterapi atau iradiasi diberikan pada kasus stage III dan IV KPKBSK, dapat diberikan tunggal untuk mengatasi masalah di paru (terapi lokal) atau gabungan dengan kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan jika sistem homeostatik (darah) baik yaitu

HB > 10 gr%
436

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Leukosit > 4.000/dl Trombosit > 100.000/dl

Dosis untuk kanker primer adalah 5.000 6.000 cGy dengan menggunakan COBALT atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari, 5 hari dalam seminggu. Pemberian radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons irradiasi itu, misalnya dengan memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan, gemsitabine, capecitabine dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai efek sistemik. Radioterapi dapat diberikan sendiri (radiotherapy only) atau kombinasi dengan kemoterapi (konkuren, sekuensial atau alternating) meskipun sebagai konsekuensinya toksisiti menjadi lebih banyak dan sangat mengganggu.

Evaluasi toksisiti harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, jika ditemukan gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih :

HB <10 gr% Leukosit < 3.000/dl Trombosit < 100.000/dl

Maka pemberian irradiasi harus dihentikan dulu dan dilakukan koreksi toksisiti itu dan dapat segera dimulai jika sudah memenuhi syarat. Toksisiti non-hematologik juga sering timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esopagitis, batuk akibat pneumonitis radiasi atau fibrosis. Jika melebihi grade 3 WHO naka irradiasi harus dipertimbangkan untuk dihentikan.

Evaluasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian 10x (1.000 cGy) dengan foto toraks.

Respons komplit : tumor menghilang 100%, iradiasi dapat dilanjutkan sampai selesai

437

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Respons sebagian/parsial : tumor mengecil < 90% tapi > 50%, irradiasi dapat dilanjutkan dan nilai kembali setelah 10x pemberian berikutnya.

Tumor menetap/stabil : tumor mengecil < 50% atau membesar <25%, irradiasi dapat diteruskan dengan evalauasi lebih ketat. Jika respons subyektif memburuk atau bertambah irradiasi harus di hentikan.

Progresif : tumor bertambah besar > 25% atau tumbuh tumor baru maka irradiasi harus dihentikan.

Pemberian irradiasi untuk KPKSK harus diberikan setelah pasien mendapat kemoterapi 6 siklus. 8. Prognosis Jika sudah ada gejala atau tanda penyakit , 75 % sudah tidak dapat sembuh lagi. Dari penderita yang sudah didiagnosis ketahanan hidup 1 thn mencapai 20% , ketahanan hidup lima tahun kurang dari 10% Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah 9. Komplikasi Penyebaran intrathoraks o Kompresi esophagus disfagia o Paralisis n. laringeus recurrent disphogia o Paralisis n. simpatikus sindroma Horner (penurunan kemampuan pupil) o Sindroma pancoast tumor local yang muncul local diparu biasanya pada bagian apeks paru dengan lesi mengenai n. servikalis VIII dan n. torakalis I dan II sehingga timbul rasa nyeri khas yang menyebar o Sindroma vena cava superior Penyebaran ekstra thorakal o Metastase pada otak dengan gangguan neurologic o Metastase ke ginjal
438

Modul Respirasi OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

o Tulang o Hepar o Sumsum tulang o KGB o Sindroma endokrin misalnya dikeluarkannya enzim peptide oleh sel kanker yang dapat menyebabkan terangsangnya kelenjar paratiroid sehingga terjadi

hipercalsemia o Sindroma jaringan ikat clubbing finger o Manifestasi kutaneus o Manifestasi renal Prinsip ilmu penyakit dalam Harisson volume 3 a. Reaksi bedah dapat mengakibatkan gagal napas terutama ketika system jantung paru terganggu sebelum pembedahan dilakukan sebelumnya. b. Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan fungsi jantung paru. c. Kemoterapi, terutama dalam kombinasi dengan terapi radiasi, dapat menyebabkan pneumonitis. Selain itu, toksisitas dan leukeumia adalah potensial efek samping dari kemoterapi. d. Fibrosis paru, perikarditis, mielitis, dan kor pulmonal adalah sebagian dari komplikasi yang diketahui.

439