Anda di halaman 1dari 18

Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 72 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DIABETES MELITUS TIPE 2 NON OBESE, AZOTEMIA, HIPERTENSI STAGE II, KLINIS RETINOPATI DM, KLINIS ISK, DISLIPIDEMIA, HIPERURISEMIA, DAN PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE

Oleh: Damar Jati Hening P. Ula Firdausi Redya Ayu T. Arifatun Nisa Gabriel Arni S. Lanny M. Barutu G11112040 G11112138 G11112120 G11112021 G11112071 G11112088

Residen:

Pembimbing:

dr. Arif Puguh S.

Dr. dr. Sugiarto, Sp. PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif 1 2 3 CHF NYHA IV DM tipe 2 non obese Azotemia Masalah inaktif Tanggal 21 Maret 2012 21 Maret 2012 21 Maret 2012 Keterangan echocardiografi GDS, GDP, HbA1C, GD2PP Urin Esbach, Ureum, kreatinin, BGA, USG abdomen Tekanan Darah GDS, GDP, HbA1C, GD2PP Urin rutin Kolesterol total, HDL, LDL Asam urat Anti HCV, LFT, SPE, USG abdomen

4 5 7 6 8 9

Hipertensi stage II Klinis retinopati DM Klinis ISK Dislipidemia Hiperurisemia Peningkatan enzim transaminase perbaikan

21 Maret 2012 21 Maret 2012 21 Maret 2012 21 Maret 2012 21 Maret 2010 21 Maret 2012

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk : Tn. A : 72 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Krecekan RT 03 RW 06 Wiromanggan, Gatan, Sukoharjo : 936341 : 21 Maret 2012

Tanggal pemeriksaan : 3 April 2012

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 3 April 2012 di bangsal Melati I Kamar 2 A.

A. Keluhan Utama Sesak napas

B. Riwayat penyakit sekarang Sejak 3 jam sebelum masuk RSDM pasien mengeluh sesak napas. Keluhan sesak napas dirasakan terus menerus. Pasien merasakan sesak napas bertambah berat jika berjalan kurang lebih 10 meter. Keluhan sesak berkurang dengan tidur memakai bantal rangkap 2. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, debu, emosi, ataupun alergen lain. Sesak dirasakan semakin lama semakin bertambah. Selain itu pasien mengeluh batuk. Batuk berdahak cair, warna putih. Batuk dan sesak sering terjadi pada malam hari sehingga membuat pasien terbangun. Pasien juga mengeluh pusing cekot-cekot terutama jika perubahan posisi dari tidur lalu bangun. Pasien merasa bengkak di kedua kaki. Bengkak dirasakan semakin bertambah setelah beraktivitas. Selain itu pasien juga merasa lemas. Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan dan minum. Pasien merasa nggliyer. Tidak didapatkan mengi, tidak didapatkan telinga berdenging. Pasien merasa pandangan kabur. Tidak didapatkan demam.

Pasien tidak nafsu makan, tidak mual, tidak muntah. BAK pasien 5-6 kali sehari, sebanyak - gelas belimbing berwarna kuning muda, jernih. Tidak berbuih, tidak berpasir. Pasien merasa panas di saluran kencing saat BAK dan merasa anyanganyangen. BAB pasien 1 kali sehari, konsistensi tinja lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak didapatkan darah, tidak didapatkan lendir. Tidak merasa sakit saat BAB. Pasien merasa sering sakit kepala dan leher cengeng sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga tidak pernah kontrol mengenai penyakitnya. Apabila pasien merasa pusing dan leher cengeng, pasien meminum obat puyer cap bintang tujuh. Pasien sebelum sakit, merasakan banyak makan tetapi berat badan tidak naik justru turun tanpa sebab, banyak buang air kecil, dan sering merasa haus sudah sekitar 7 tahun yang lalu. Berat badan pasien turun sekitar 10 kilogram. Pasien tidak pernah kontrol mengenai penyakitnya.

C. Riwayat penyakit dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat mondok 4. Riwayat sakit jantung 5. Riwayat sakit ginjal 6. Riwayat sakit asma 7. Riwayat sakit paru 8. Riwayat alergi 9. Riwayat sakit kuning : (+) : Tidak tahu : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

D. Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat asma 4. Riwayat sakit jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat merokok : (+) pasien merokok kretek sejak berusia 35 tahun dan sehari sekitar 3-4 batang. 2. Riwayat minum alkohol : Disangkal 3

3. Riwayat minum jamu 4. Riwayat minum obat-obatan

: Disangkal : (+) pasien sering meminum puyer cap bintang tujuh jika merasa sakit kepala dan pegal-pegal sejak 10 tahun yang lalu.

F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan 5 orang anak. Pasien saat ini bekerja sebagai petani. Saat ini, pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.

G. Riwayat Gizi Sebelum sakit, penderita makan jika merasa lapar, sekitar 4-5 kali sehari dengan nasi, sayur, makan daging, telur, ikan, tahu, tempe, dan minum air putih.

H. Anamnesis Sistem 1. Kepala : Sakit kepala (+), pusing cekot cekot (+), nggliyer (+), jejas (-), leher cengeng (+) 2. Mata : Penglihatan kabur (+), pandangan ganda, (-) pandangan berputar (-), berkunang- kunang (-), mata kuning (-) 3. 4. Hidung Telinga : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-) 5. Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-) 6. 7. Tenggorokan Sistem respirasi : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : Sesak napas (-), batuk (+), dahak cair (+), batuk darah (-), mengi (-) 8. Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) 9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah darah (-), perut sebah (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), susah berak (-), berak darah (-), BB turun (+) 10. Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot 4

(-), badan lemas (+) 11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (+), nyeri saat kencing (+), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning pekat (-) 12. Ekstremitas: Atas : Luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-) Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (+/+) pitting oedem 13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) 14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kebiruan di tangan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 April 2012. 1. Keadaan umum : tampak sakit berat, sesak, composmentis, gizi kesan cukup 2. Tanda vital : Tekanan darah : 180/80 mmHg

Frekuensi napas : 32 x/menit, kussmaul (+), cheyne stokes (-) Nadi : Frekuensi 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal Heart rate Suhu 3. Status Gizi : BB TB 51 kg 160 cm : 120 x/menit, pulsus defisit (-) : 37 0C per axiller

BMI 51/(1,60)2= 19,9 kg/m2 kesan berat badan normoweight. 4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering (-), hematoma di tangan (-). 5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-) 6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), oedem (-) 5

7. Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)

8. Telinga

: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung

: Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik

10. Mulut

: Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut tonsil (T1/T1). bibir (-), pharyng hiperemis (-),

11. Leher

: JVP (R+4 cmH2O); trakea di tengah, simetris; pembesaran limfonodi (-)

12. Thoraks

: Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), spider nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), pernapasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V 2 cm lateral linea mediclavicularis sinistra Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas kiri atas Batas kiri bawah

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra Pinggang jantung Kesan Auskultasi : SIC III 1 cm lateral linea parasternalis sinistra : Batas jantung melebar ke caudolateral : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 120 x/menit, bising (-), gallop (-). 6

Pulmo Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-). Palpasi Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan kanan = kiri Fremitus raba kiri = kanan Perkusi Kanan : Sonor, batas absolut paru hepar SIC VI. Suara sonor di SIC V-VIII Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung. Suara sonor di SIC V-VIII Batas paru lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (+) di bagian bawah paru, ronki basah halus (-) Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (+) di bagian bawah paru, ronki basah halus (-)

13. Abdomen Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-) , venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-) Auskultasi Perkusi : Bising usus (+) normal : Timpani, liver span 10 cm, pekak alih (-), undulasi (-), puddle sign (-), area troube timpani Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), murphy sign (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba 14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-) bengkak (-). 15. Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) 7

16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak membesar 17. Ekstremitas Akral dingin : Oedema + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium darah 21/3 11.2 33 3.86 11.8 313 B 86.6 28.9 33.4 14.4 3.3 6.4 53 0.00 0.10 94.70 3.80 1.40 0.60 2/4 10.6 34 3.73 12.3 200 Satuan gr/dl % 106/ul 103/ul 103/ul Nilai Rujukan Lk : 13.5-18.00 Pr : 12.0-16.0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4.6-6.2 Pr : 4.2-5.4 4.5-11 150-440

Pemeriksaan Hematologi Rutin Hb Hct Jumlah Eritrosit Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit Gol darah Index Eritrost MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC Retikulosit Kimia Klinik GDS HbA1c GDP G2PP Gamma GT Ureum Kreatinin Asam urat

/um Pg g/dl % g/dl Fl % % % % % % % % 222 mg/dl % mg/dl mg/dl u/l mg/dl mg/dl mg/dl

80.0-96.0 28.0-33.0 33.0-36.0 11.6-14.1 2.2-3.2 7.2-11.1 25-65 0.00-4.00 0.00-2.00 55.00-80.00 22.00-44.00 0.00-2.00 0.50-1.50 80-140 4.8-5.9 70-110 80-140 <55 10-50 0.7-1.3 2.4-6.1

429 7.9 191 295 242 81 2.1 12.6

72 1.7

Elektrolit Na K Ca ion HCO3 Total CO2 O2 Saturasi Analisa Gas Darah PH BE PCO2 PO2 Prot total Albumin Globulin Bil. Total Bil direk Bil. Indirek SGOT SGPT Kolesterol total HDL Kolesterol LDL Kolesterol Trigliserid Serologi HbsAg Makroskopis urin Warma Kejernihan Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Squamous Epitel Transisional

148 3.6 1.11 15.3 13.1 89.1 7.248 -11.8 33.6 68.1 7.1 3.8 3.3 0.28 0.12 0.16 318 128 237 48 170 71 Non reaktif Kuning Jernih 1.005 7.0 Positif 1 Negatif Positif 1 Positif 1 Negatif Normal Negatif Positif 1 93.9 17 65.9 12 -

134 3.4 1.09

mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L %

136-146 3.7-5.4 1.17-1.29 21.0-28.0 19.0-24.0 94.0-98.0 7.310-7.420 -2 - +3 27.0-41.0 70.0-1000.0 6.6-8.7 3.5-5 0.6-5.2 0-1.1 0-0.25 0-0.75 0-38 0-41 50-200 34-87 79-186 <150

mmol/L mmHg mmHg g/dl g/dl g/dl mg/dl mg /dl mg /dl u/L u/L mg /dl mg /dl mg /dl mg /dl

/uL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL /uL /uL /LPB /uL /LPB /LPB /LPB

1.015-1.025 4.5-8.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0-8.7 0-5 0-5.8 0-12 Negatif Negatif

Epitel Bulat Silinder Hyaline Granulated Leukosit Bakteri Yeast like cell Sperma Konduktivitas Lain-lain 2.

0 1-2 23.0 0.0 0.0 15.2 Benang mukus (+),

/LPB /LPK /LPK /LPK /ul /ul /ul mg/cm

Negatif 0-3 Negatif Negatif 0.0-2150.0 0 0 3-32.0

Hasil USG (28 Maret 2012) Hepar : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam, echogenitas normoechoic, parenkim hepar homogen, vena hepatika dan vena porta tidak melebar, massa/nodul (-), ascites (-) Gallblader Pancreas Lien : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata : Bentuk dan ukuran normal : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal, parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar Ginjal : Ren kanan ukuran normal, ekogenitas parenkim hiperechoick, batas korteks medulla kabur, tidak ada batu dan massa, kista multiple (+) ukuran 2,5 cm x 1,5 cm Ren kiri ukuran mengecil, ekogenitas parenkim hiperechoick, batas korteks medulla kabur, tidak ada batu dan massa, kista (-) VU Prostat Kesan : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, batu (-) : Tidak dapat dievaluasi : Chronic Kidney Disease Bilateral dengan multiple kista ginjal kanan

3.

EKG (21 Maret 2012) : sinus takikardi, poor R wave progression V1-V5

V. RESUME Seorang laki-laki usia 72 tahun datang dengan keluhan sesak napas terus menerus dan semakin lama semakin bertambah. Pasien mengeluhkan batuk dengan dahak cair yang sering terjadi di malam hari, pusing cekot cekot, lemas, nggliyer, pandangan kabur. Pasien merasa bengkak di kedua kaki yang bertambah saat sore hari setelah aktivitas. Pasien tidak nafsu makan, BAK sering dan terasa panas di saluran kencing saat BAK, terasa anyang-anyangen. Pasien mempunyai riwayat sering sakit kepala dan leher 10

cengeng sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mempunyai riwayat banyak makan tapi BB tidak naik, banyk kencing, sering merasa haus sejak 7 tahun yang lalu. Pasien sering mengkonsumsi obat obatan puyer cap bintang tujuh sejak 10 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/80 mmHg, HR 120 x/menit, RR 32 x/menit napas Kussmaul, suhu 37 C. Pemeriksaan leher didapatkan JVP R+4 cm dan pada pemeriksaan jantung ditemukan jantung kesan melebar ke caudolateral. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan perkusi sonor meningkat di SIC V-VIII di kedua lapang paru, suara napas tambahan RBK di kedua basal paru. Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Maret didapatkan Hb: 11.2 mg/dl; AE: 3.86x106/uL; AL: 11.8x103/uL; HDW: 3.3 g/dL; MPV: 6.4 Fl; Hitung jenis netrofil: 94.70%; limfosit: 3.80%; GDS: 429 mg/dL; HbA1c: 7.9%; GDP: 191 mg/dl; G2PP: 295 mg/dl; Gamma GT: 242 u/l; ureum: 81 mg/dl; kreatinin: 2.1 mg/dl; asam urat: 12.6 mg/dl; Na: 148 mmol/L; K: 3.6 mmol/L; Ca ion: 1.11 mmol/L; HCO3: 15.3 mmol/L; total CO2: 13.1 mmol/L; O2 Saturasi: 89.1%; PH darah: 7.248; BE: -11.8 mmol/L; PO2: 68.1 mmHg; OT/PT: 318/128 u/L; kolesterol total: 237 mg/dl; Kimia urin, berat jenis: 1.005; leukosit: positif 1; protein: positif 1; glukosa: positif 1; eritrosit: positif 1; Mikroskopis urin, eritrosit: 93.9/uL; eritrosit 17/LPB; leukosit: 65.9/uL; Silinder granulated: 1-2/LPK . Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 April didapatkan Hb: 10.6 mg/dl; AE: 3.73 x106/uL; AL: 12.3x103/uL; GDS: 222 mg/dL; ureum: 72 mg/dl; kreatinin: 1.7 mg/dl. K: 3.4 mmol/L; Ca ion: 1.09 mmol/L. Pada pemeriksaan USG ditemukan multiple kista ginjal kanan.

VI. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Sesak napas 2. Batuk dahak cair, sering pada malam hari sehingga membuat pasien terbangun 3. Pusing cekot-cekot 4. Lemas, nggliyer, pandangan kabur 5. Bengkak kedua kaki, bertambah saat sore hari setelah aktivitas 6. BAK sering, rasa panas, anyang-anyangen saat BAK 7. Riwayat tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu 8. Merasakan gejala sakit gula sejak 7 tahun yang lalu

11

Pemeriksaan Fisik 9. Peningkatan tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi 10. Ditemukan napas Kussmaul 11. Peningkatan JVP dan jantung kesan melebar ke caudolateral 12. Perkusi sonor meningkat di SIC V-VIII di kedua lapang paru, suara napas tambahan RBK di kedua basal paru

Pemeriksaan Penunjang 13. Penurunan Hb dan AE 14. Peningkatan jumlah leukosit 15. Peningkatan HDW 16. Penurunan MPV 17. Peningkatan jumlah netrofil dan limfosit 18. Peningkatan GDS, HbA1C, GDP, G2PP 19. Peningkatan ureum dan kreatinin 20. Peningkatan natrium 21. Penurunan kalium 22. Penurunan HCO3, total CO2, O2 saturasi, PH, BE, dan PO2. 23. Peningkatan SGOT, SGPT, dan Gamma GT 24. Peningkatan kolesterol total 25. Penurunan berat jenis urin 26. Peningkatan leukosit dan eritrosit urin 27. Peningkatan protein urin 28. Peningkatan glukosa urin 29. Peningkatan silinder granuler 30. Peningkatan asam urat 31. USG ditemukan multiple kista ginjal kanan

VII. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,2,5,11,12 Abnormalitas 4,8,18,28 Abnormalitas 1,4,9,10,13,14,19,20,22,27,31 Abnormalitas 3,7,9 Abnormalitas 4,9,13,28 CHF NYHA IV DM tipe 2 Non obese Azotemia Hipertensi stage II Retinopati 12

Abnormalitas 6,14,17,25,26,29 Abnormalitas 24 Abnormalitas 30 Abnormalitas 23

Klinis ISK Dislipidemia Hiperurisemia Peningkatan enzim transaminase

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Congestive Heart Failure F ungsional Anatomis Etiologi Ass : NYHA IV : LVH, RVH : HHD : Dyspneu d effort, ortopneu, batuk dahak cair malam hari, JVP R+4 cmH2O, RBK (+/+) di bagian bawah paru, kardiomegali, tekanan darah 180/80 mmHg Ip Dx Ip Tx : echocardiografi : O2 3 lpm Injeksi furosemid 4 amp/8jam/iv Digoxin 2x0,5 mg Ip Mx Ip Ex : KU, VS, BC : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya. Pasien diminta untuk menjaga tekanan darahnya dengan cara diet rendah garam 5 gr/hari agar tidak memperberat kondisi jantung pasien. Apabila sesak, pasien dapat beristirahat dengan diganjal bantal agar tidak memperberat sesak napasnya. Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Problem 2. DM tipe 2 Non obese Ass : GDS: 429 mg/dL; HbA1c: 7.9%; GDP: 191 mg/dl; G2PP: 295 mg/dL. Ip Dx Ip Tx Komplikasi: Neuropati

: microfilament test. : Diet 1700 kkal dengan pembatasan asupan gula murni Novorapid 8-8-8

Ip Mx

: GDS

13

Ip Ex

: Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya. Riwayat DM yang lama dapat menyebabkan berbagai komplikasi seperti retinopati DM, PJK, neuropati DM, dsb. Penatalaksanaan DM meliputi perubahan gaya hidup, aktivitas fisik, edukasi, dan farmakologi. Diet yang tepat adalah diet yang cukup energi dari karbohidrat, lemak, protein, tanpa konsumsi gula murni. Pasien hendaknya juga melakukan olah raga aerob (misalnya berenang, jalan kaki) apabila keadaan telah membaik. Pengobatan dengan obat hiperglikemik oral atau insulin juga harus dipatuhi pasien. Setelah gula darah terkontrol, pasien hendaknya disiplin dalam menjaga kadar gula tersebut dalam darah.

Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Problem 3. Azotemia Ass : dispneu, DM (+), Ureum: 81, Kreatinin: 2.1, LFG: 22,9, Proteinuri (+), BGA: HCO3: 15.3 mmol/L ; PH: 7,248; O2 Saturasi: 89.1% ; Total CO2: 13.1 mmol/L, nafas Kussmaul, USG multiple kista ginjal kanan,. DD : Nefropati DM Asidosis metabolik CKD stage IV dengan multiple kista ginjal kanan Ip Dx Ip Tx : Urin Esbach, micral test. : Bedrest tidak total Diet DM ginjal 1700 kkal, rendah protein 40 gr/hari, rendah garam 5 gr/hari Infus Kidmin 1 flabbot/hari 16 tpm Infus RL 16 tpm CaCO3 3x1 Asam folat 3x1 Bicnat 2 flabbot/bolus Bicnat 1,5 flabbot drip dalam NaCl 0,9% 16 tpm Ip Mx : VS, BC, Ureum, Kreatinin, Elektrolit (Na, K, Ca) per 3 hari, BGA post koreksi. Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, komplikasi, dan penatalaksanaannya. Untuk pengaturan diet DM ginjal, pasien diminta untuk 14

disiplin menaatinya. Batasi asupan cairan agar terhindar dari overhidrasi. Dan batasi buah serta sayur karena banyak mengandung kalium. Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Problem 4. Hipertensi stage II Ass : kepala cekot cekot (+), leher cengeng (+), tekanan darah 180/80 mmHg Komplikasi : CVA retinopati Ip Dx Ip Tx : funduskopi, CT scan kepala. : Bedrest tidak total Diet rendah garam <5 gr/hari, rendah lemak Captopril 3x2 5 mg Ip Mx Ip Ex : VS terutama tekanan darah : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien dan komplikasinya. Edukasi pasien untuk membatasi asupan garam dan mengurangi stress serta lelah beraktivitas. Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Problem 5. Klinis retinopati DM Ass : kepala cekot cekot (+), leher cengeng (+), tekanan darah 180/80 mmHg DD : Retinopati hipertensi Pandangan kabur karena anemia Katarak Ip Dx Ip Tx : pemeriksaan segmen anterior dan posterior mata, funduskopi. : Konsultasi dengan spesialis mata Novorapid 8-8-8 Captopril 3x25 mg Ip Mx : GDS, VS terutama tekanan darah

15

Ip Ex

: Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien dan komplikasinya. Edukasi pasien untuk membatasi asupan garam, gula dan mengurangi stress serta lelah beraktivitas.

Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Problem 6. Klinis ISK Ass : BAK sering, anyang-anyangen (+), terasa panas di saluran kencing saat BAK, leukosit darah meningkat. Etiologi : E. coli Pseudomonas Klebsiella Ip Dx Ip Tx Ip Mx : Kultur urin : injeksi ceftriaxon 2 gr/24jam : kultur urin. : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

Problem 7. Dislipidemia Ass : kolesterol total: 237 mg/dl, LDL: 170 mg/dl, HDL: 48 mg/dl, TG: 71 mg/dl Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex :: Simvastatin 20 mg 0-0-1 : profil lipid (kolesterol, TG, HDL, LDL) : Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien dan kemungkinan komplikasi yang terjadi. Pembatasan asupan lemak efektif untuk menurunkan kolesterol total dalam darah. Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam DD : intake makanan berlemak yang berlebih, dislipidemia sekunder

16

Problem 8. Hiperurisemia Ass : asam urat: 12.6 mg/dl DD: intake makanan yang tinggi purin, gangguan ekskresi, dislipidemia sekunder Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex :: Allopurinol 300 mg 0-0-0-1 : cek lab kadar asam urat : Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien dan kemungkinan komplikasi yang terjadi. Pembatasan asupan rendah purin (BENJOL: Bayam, Emping, Nangka, Jerohan, Jengkol, Lemak) dapat menurunkan asam urat dalam darah. Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 9. Peningkatan enzim transaminase Ass : SGOT: 318 u/l; SGPT 128 u/l; Gamma GT: 242 u/l, riwayat pasien mengkonsumsi obat-obatan puyer cap bintang tujuh sejak 10 tahun yang lalu. DD : Hepatal : hepatitis, hepatoma, kerusakan hati karena obat. Ekstrahepatal : kolelitiasis, kolesistitis Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex : anti HCV, SPE : curcuma 3x1 : KU, VS : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai kemungkinan yang terjadi apabila terdapat peningkatan enzim transaminase. Sebelum tahun etiologi yang jelas, pasien diminta untuk membatasi asupan lemak dan protein. Pasien dapat mengkonsumsi lemak yang mudah dicerna atau bentuk emulsi karena fungsi hati yang kemungkinan terganggu. Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

17