LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN SEPTEMBER TAHUN 2012

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan: Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] : : DGA32 SOKONGAN 1

HARRIS BIN MAJIS 721211125859 No. Tel Bimbit : 0198101279

No. Tel Sekolah : 087-737260

Jawatan : No. Gaji *Nama/Alamat Bank *No. Akaun Bank *Kod Bank

GURU 1070850 MAYBANK 110031458723

Gaji Pendapatan Elaun Memangku Lain-lain Elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat

: : : : : : : :

RM 3574.47

RM 965.53 RM 4540.00

MPV / TOYOTA IPSUM SAA2948R 2.0 A/B/C/D/E (*)

SEKOLAH KEBANGSAAN BARU JUMPA, PETI SURAT 236, 89909 TENOM, SABAH. NO.4, KUARTERS SESB, KEMABONG, 89909 TENOM, SABAH.

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai URUSAN RASMI MENGHADIRI KURSUS KURIKULUM STANDARD SEKOLAH RENDAH (KSSR) DAN PENTAKSIRAN BERASASKAN SEKOLAH (PBS) BAGI MATA PELAJARAN PENDIDIKAN MORAL DI PPD (BARU) TENOM 05/08/20 12 05/08/20 12 7.00 pagi 06/008/2 012 06/008/2 012 5.00 ptg 7.30 pagi 5.30 ptg 7.00 pagi 5.00 ptg 7.30 pagi 5.30 ptg RUJ. SURAT : PPD(TNM)/600/6/1 (
) 37.5KM 37.5KM

Tujuan/Tempat

Jarak (k.m)

TARIKH : 27/08/2012 Bertolak dari SK Baru Jumpa ke PPD (baru) Tenom Bertolak pulang dari PPD (baru) Tenom ke SK Baru Jumpa Bertolak dari SK Baru Jumpa ke PPD (baru) Tenom Bertolak pulang dari PPD (baru) Tenom ke SK Baru Jumpa Bertolak dari SK Baru Jumpa ke PPD (baru) Tenom Bertolak pulang dari PPD (baru) Tenom ke SK Baru Jumpa

37.5KM

37.5KM

7.00 pagi

7.30 pagi

37.5KM

07/008/2 012

5.00 ptg

5.30 ptg

37.5KM

07/008/2 012

7.00 pagi

7.30 pagi

37.5KM

5.00 ptg 08/008/2 012

5.30 ptg

Bertolak dari SK Baru Jumpa ke PPD (baru) Tenom Bertolak pulang dari PPD (baru) Tenom ke SK Baru Jumpa

37.5KM

08/008/2 012

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (k.m)

TUNTUTANKENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Tarikh Bagi:
500 km pertama

Waktu Bertolak Sampai

Tujuan/Tempat
300 km x km x km x km x 70 Sen/km : Sen/km : Sen/km : Sen/km :

500 km 500 km 700 km km

RM 210.00 RM RM RM

Jarak (k.m)

501 1,000 km selepas 1,001 1,700 km selepas 1,701 km dan seterusnya

Jumlah

RM 210.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Bas [Resit : [Resit ]: ]: ]: ]: RM RM RM RM RM Jumlah :

Kereta Api [Resit Feri [Resi

Lain lain Nota Kursus / Pendaftaran

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun Makan sebanyak RM /hari(Semenanjung Malaysia) /hari(Sabah/Sarawak/Labuan) /hari(Semenanjung Malaysia) : : : : RM RM RM RM

x Elaun Harian sebanyak RM

x Elaun Harian sebanyak RM

/hari (Sabah/Sarawak/Labuan)

Jumlah

RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

...................... x BSH sebanyak RM.............................../hari Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan ...................... x Elaun Lojing sebanyak RM.......... / hari Jumlah : : : : RM RM RM RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ ] ] ] ] ] : : : : : RM RM RM RM RM

Tempat Letak Kereta [ Dobi Yuran pendaftaran [ [

Telefon, Teleks, Faks [

Jumlah Tuntutan

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

(a) (b)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuat kuasa semasa; Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; sebanyak RM.......................... telah

(c)

(d) (e)

Panggilan telefon sebanyak RM.......................dibuat atas urusan rasmi; dan Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. 10 Ogos 2012 ........................................ ........................................................... (Tandatangan Pemohon)

Tarikh :

PENGESAHAN
Adalah bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

...........................................

............................................................

......................................................... (Nama) ........................................................ (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik RM RM RM

Catitan : (*) potong yang mana tidak berkenaan. (**) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB / SSM **)