9)
IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Status Pernikahan Warga Negara Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny. F : Perempuan : 30 tahun : Sudah Menikah : Indonesia : Islam : IRT : SMP : Mamuju
Alloanamnesis
Nama Alamat Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Ny. N : Jl. Jalohang daeng matutu, makassar : IRT : Ibu
LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis yang dilakukan pada tanggal 12 Juli 2012 diruang bangsal kenanga Rumah Sakit Dadi Makassar.
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan ke poliklinik jiwa : Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang : Dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien pernah masuk RSD 3 bulan yang lalu, pasien pulang kekampungnya dan diberi obat yang diresepkan oleh dokter selama di rawat di RSD, dengan warna obat berupa putih,orange,pink, tetapi pasien tidak mau minum obat tersebut dan dibuang karena menganggap obat tersebut berasal dari orang kafir. Menurut keluarga Pasien selalu membakar bajunya dan menganggap orang-orang disekitarnya adalah orang kafir, selalu mengambil barang-barang tajam dan melakukan percobaan bunuh diri apabila dihalangi, pasien mengaku sering melihat malaikat yang turun dari langit, biasa mendengar suara-suara aneh dan berbicara sendiri, selain itu sering menatap matahari dalam waktu yang lama, dan ia sering menangis dan tertawa tanpa sebab. Dulu pasien sering disiksa suaminya, dan sering dituduh selingkuh, pasien juga pernah mencoba membunuh anaknya di sumur karena bertengkar dengan suaminya, pasien selalu berdoa dalam waktu yang lama hingga berjam-jam serta ia tidak mau makan karena menganggap dirinya sedang berpuasa. C. Hendaya / Disfungsi : a. Hendaya sosial (+) b. Hendaya pekerjaan (+) c. Hendaya penggunaan waktu senggang (+) D. Faktor stressor psikososial : Hubungan Rumah tangga pasien kurang harmonis E. Riwayat penyakit sebelumnya : a. Trauma (-) b. Infeksi (+), infeksi Hep. B setelah melahirkan anak ke-3 c. Kejang (-) d. Rokok (-) e. Alkohol (-) F. Riwayat hidup pribadi : Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun) Pasien dilahirkan normal dirumah sakit, cukup bulan, dan persalinannya dibantu oleh dokter.
Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun) Selama masa pertumbuhan dan perkembangannya, pasien tidak mengalami keterlambatan sama seperti anak seusianya. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun) Pasien mulai bersekolah ketika berusia 5 tahun di sekolah dasar dan kemudian melanjutkan ke SMP, Selama bersekolah pasien lebih banyak mempergunakan waktunya untuk belajar. Masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun) Setelah itu, pasien tidak melanjutkan pendidikan SMA nya dikarenakan faktor ekonomi keluarga. Kepribadian pasien pada masa ini termasuk anak yang ramah, pergaulan dan kehidupan sehari-hari baik, namun pasien lebih terkesan pendiam. Masa Dewasa - Riwayat pendidikan Setelah tamat SMP, pasien tidak dapat melanjutkan pendidikannya ke tingkat SMA karena masalah ekonomi keluarga. - Riwayat pekerjaan Pasien tidak memiliki pekerjaan yang formal dan hanya bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. - Riwayat pernikahan Pasien telah menikah dan telah memiliki 4 orang anak (P,P,P,L). Pasien menikah atas keinginan pasien sendiri dan direstui oleh kedua orang tua pasien.
G. Riwayat kehidupan keluarga : Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara (L,L,P,P), pasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya, hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik, pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya Riwayat gangguan jiwa yang sama atau yang lainnya dalam keluarga tidak ada. H. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit.
: Tidak, salah paham ki dok, maksudnya dia yang dibantai sama orang di mamuju tp dia mau balas dendam sama saya, tp saya tidak tidak mau, saya berdoa supaya dia tenang disana, tapi dia selalu ikuti saya karena dia tau saya punya ilmu.
DM P
: ohh.. katanya ibu suka marah-marah ya dirumah, apakah itu betul ? : Tidak dok, saya tidak suka mengeluh, saya tidak suka marah-marah dan saya tidak punya kepentingan dengan urusan dunia, baik anak maupun suami.
DM P
: jadi bagaimana kita urus anak-anak ta bu ? : ya begitu saja , kalau saya Lihat anakku yaa saya urus, tapi kalau tidak saya lihat ya tidak
DM P
: Bu, katanya kita suka berbicara sendiri ya dirumah ? : Akal pikiranku ji yang bicara sama Allah, hati, pikiran dan gerak, maksudnya dikendalikan sama Allah, selalu ada petunjuk ambil ini, ambil itu, kalau ada yang jahat sama kau singkirkan lewat ini, lewat itu, saya tahu juga kalau ada yang mau sakiti saya, saya tau ada arwah yang ikut sama saya.
DM P DM P DM P DM P DM P
: Bu kalau 100 5 berapa ? : 95 dok : kurang 5 lagi berapa ? : 90 dok : kalau panjang tangan apa artinya ? : suka mencuri : Bu, kita masih ingat siapa saya ? : ingat, dr. Wedari : ooh..iya terima kasih ibu, sudah mau cerita-cerita sama saya : iya dok
B. Keadaan Afektif : 1. Mood 2. Ekspresi Afektif 3. Empati 4. Keserasian : Baik : Datar : Tidak dapat dirabarasakan : Tidak serasi
C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan 2. Daya konsentrasi 3. Orientasi 4. Daya ingat 5. Pikiran Abstrak 6. Bakat kreatif : Baik : Baik : Cukup : Cukup : Tidak ada : Cukup
4. Derealisasi E. Proses berpikir 1. Arus pikiran a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi pikiran a. Preokupasi b. Gangguan isi pikiran F. Pengendalian impuls G. Daya nilai 1. Norma sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realitas H. Tilikan I. Taraf dapat dipercaya
: tidak ada
: terganggu : terganggu : terganggu : pasien menyangkal kalau dirinya sakit. : dapat dipercaya
Aksis II : Skizofrenia paranoid YTT (F60.9) Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologik Aksis IV : Faktor stressor psikososial yaitu hubungan rumah tangga yang tidak harmonis Aksis V : GAFE Scale 50 41 ( gejala berat serious, disabilitas berat )
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi dan waham. c. Sosial :
Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang.
VII. PROGNOSIS
Prognosis Bonam et Dubia
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta memantau efektifitas terapi serta efek samping obat tersebut.