Anda di halaman 1dari 17

TUBERKULOSIS MILIER

Diposting oleh Admin Jumat, 18 Juli 2008


Beberapa bulan setelah terbentuknya komplek primer, basil tuberkulosis menyebar ke seluruh
tubuh. Penyebaran ini jarang menyebabkan sakit.
Pada Tuberkulosis Milier sebagai perkembangan penyakit, terjadi penyebaran hematogen ke
seluruh tubuh. Penyebaran ini menyebabkan orang menjadi sakit. Umumnya Tuberkulosis
Milier terjadi dalam waktu 1 tahun setelah inIeksi primer.
Tuberkulosis Milier adalah suatu bentuk Tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma.
Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran kurang lebih sama
kelihatan seperti biji milet` (sejenis gandum), berdiameter 1-2 mm.
Tuberkulosis jenis ini bisa terjadi pada semua golongan umur, namun sebagian besar
penderita berumur kurang dari 5 tahun.

PATOGENESIS

Pada anak dan orang dewasa, Tuberkulosis Milier terjadi bila Iokus di paru pecah dan masuk
ke dalam arteri atau vena sehingga terjadi bakterimia. Kuman penyebab penyakit kronis
seperti tuberkulosa ini sering menyebabkan berbagai macam reaksi imunologi, yang
akibatnya bisa lebih parah dari pada akibat erosiI kuman. Dalam hal tuberkulosis terbentuk
granuloma-granuloma yang berbatas tegas oleh siIat kronis penyakit tuberkulosis dan reaksi
imunologik penderita.
Apabila bakteri pirogen memasuki pembuluh darah, artinya terjadi septisemia. Maka reaksi
antara septisemia dan reaksi imunologik ini menentukan apakah nantinya tanda dan gejala
penyakit akan menjadi ringan atau berat. Begitu pula dengan prognosisnya baik atau buruk,
serta apakah penyebaran basil tuberkulosis terkendali atau tidak.

GAMBARAN KLINIS

Gejala TBC Milier timbul perlahan-lahan dan siIatnya tidak spesiIik. Gejala bisa berupa :
Iebris, letargi, keringat malam, naIsu makan berkurang, dan berat badan menurun. Febris
yang bersiIat turun naik sampai 40 C dan berlangsung lama adalah gejala yang paling sering
dijumpai.
Di negara berkembang TBC milier harus dicurigai, bila setelah menderita campak, batuk
rejan atau inIeksi interkuren lainnya, anak sakit-sakitan dan berat badanya menurun.
Walaupun terdapat Iebris, penderita TBC Milier biasanya tidak tampak sakit berat. Batuk
biasanya tidak ada atau ringan saja. Sesak naIas dan sianosis mungkin dijumpai pada kasus
yang berat.
Pada pemeriksaan paru sering tidak didapatkan kelainan. Krepitasi mungkin terdengar bila
anak disuruh bernaIas dalam. Limpa biasanya membesar, sedang hepar tidak selalu.
Pemeriksaan Iunduskopi mata sering menunjukkan gejala patognomonik pada sebagian besar
kasus, yaitu ditemukannya tuberkel koroid. Dan pada sebagian penderita bisa ditemukan
tanda-tanda meningitis.




PEMERIKSAAN DARAH

Tidak ada perubahan hematologi yang spesiIik pada TBC Milier. Laju enap darah tidak
inIormatiI. Anemia biasanya ringan, namun pada kasus lama dan berat mungkin dijumpai
anemia berat. Sering ditemui lekopeni, kadang-kadang lekositosis dan monositosis.
Dalam pemeriksaan sumsum tulang didapatkan tuberkel-tuberkel dan gambaran darah tepi
dapat menyerupai leukemia berupa leukositosis dan lekosit-lekosit muda, anemia
leukoeritroblastik berupa lekosit muda dan normoblas.
Kadang-kadang terdapat gambaran hematologik anemia aplastik berupa pansitopenia.

TES TUBERKULIN (MANTOUX)

Hasil tes tuberkulin biasanya positiI kuat. Pada sebagian penderita mungkin positiI lemah
bahkan negatiI. Tetapi bila diulang satu bulan kemudian setelah mendapatkan pengobatan,
praktis semua berubah menjadi positiI.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Gambaran patologik pada pemeriksaan radiologi tidak selalu dijumpai pada kasus TBC
Milier. Oleh karenanya gambaran radiologi normal belum pasti menyingkirkan diagnosa
TBC Milier. Gambaran normal radiologi mungkin disebabkan oleh :

- Iokus di paru memecah ke cabang vena, yang menyebabkan tidak terjadinya inIiltrat di
paru.
- ukuran inIiltrat yang sangat kecil.
- atau karena pemeriksaan dilakukan pada Iase dini dari penyakit.

Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang setelah 1-4 minggu.

Gambaran klasik Rongent Ioto dari TBC Milier adalah gambaran badai salju. InIiltrat-inIiltrat
yang halus berukuran beberapa mm, tersebar di kedua lapangan pandang paru. Namun perlu
diketahui bahwa gambaran badai salju juga bisa ditemukan pada kasus lain seperti : Iungosis
paru, sarkoidosis, hemosiderosis, dan histositosis X. Gambaran radiologik juga bisa berupa
lesi paru yang lebih besar, yaitu berupa inIiltrat lober atau linIadenopati hilus.
Disamping itu dapat ditemukan pula eIusi pleura, penebalan pleura dan kavitasi. Pada anak
biasanya didapat gambaran campuran.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK SPESIFIK

Dari uraian di atas terlukis sulitnya menegakkan diagnosa TBC Milier, dan lebih sulit lagi
bila anak sudah mendapatkan vaksinasi BCG, karena:
- Vaksinasi BCG merubah reaksi imunologi penderita.
- Vaksinasi BCG mengurangi nilai diagnosa tes tuberkulin.




Pemeriksaan diagnostik spesiIik berupa :

1. Pemeriksaan BTA sputum
Hanya 75 kasus TBC Milier positiI dalam pemeriksaan BTA sputum.

2. Pemeriksaan bilasan lambung
Karena sulitnya mendapatkan sputum pada bayi dan anak, maka bisa dilakukan pemeriksaan
bilasan lambung. Dalam hal ini ternyata hanya ditemukan 34,8 56 yang positiI.

3. Pemeriksaan cairan cerebrospinal
TBC Milier sering disertai Meningitis yang kadang-kadang asimtomatik, oleh karenanya
perlu dipertimbangkan punksi lumbal untuk memeriksa cairan cerebrospinal.
Gambaran yang didapat adalah : pleiositosis, kadar glukosa rendah dan atau kadar protein
yang tinggi. Hasil biakan positiI hanya didapat pada 18,2 kasus.

4. Pemeriksaan biopsi
Angka positiI tergantung dari jaringan yang didapat. Hanya 60 kasus positiI dari
pemeriksaan kelenjar limIa dengan granuloma yang mengeju dan yang tidak mengeju.

DIAGNOSA

Diagnosa ditegakkan bila memenuhi kriteri minimal :
1. Anamnesa : ada riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa dan aktiI.
2. Mantoux test positiI.
3. Ditemukan TBC extra paru.

PENGOBATAN

Mengacu kepada ketentuan WHO, pengobatan TBC Milier pada prinsipnya sama dengan
pengobatan TBC pada umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa baik
yang bakteriostatik maupun bakterisid, yaitu :

1. Isoniasid (H)
BersiIat bakterisid, dapat membunuh 90 populasi kuman dalam beberapa hari pengobatan.
Dosis harian : 5 mg/kg BB, dosis intermiten 3 x / minggu : 10 mg/kg BB.

2. RiIampisin (R)
BersiIat bakterisid, dapat membunuh kuman yang tidak bisa dibunuh oleh Isoniasid. Dosis
harian dan dosis intermiten sama, yaitu : 10 mg/kg BB.

3. Pirasinamid (Z)
BersiIat bakterisid, membunuh kuman yang berada di dalam sel dengan suasana asam. Dosis
harian : 25 mg/kg BB, dosis intermiten 35 mg/kg BB.

4. Streptomisin (S)
BersiIat bakterisid, dosis harian dan intermiten sama, yaitu : 15 mg/kg BB.

5. Etambutol (E)
BersiIat bakteriostatik, dosis harian : 15 mg/kg BB, dosis intermiten : 30 mg/kg BB.


Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yaitu :

1. Tahap IntensiI :
Pada tahap ini kombinasi obat diberikan setiap hari selama 60 - 90 hari minum obat.

2. Tahap Lanjutan:
Jenis obat yang diberikan pada tahap ini lebih sedikit, tetapi dengan jangka waktu yang lebih
lama, yaitu selama 4 - 5 bulan dengan 54 - 66 hari minum obat (3x/minggu)

Paduan Obat yang ada di Indonesia adalah :

1. Katagori I

- Tahap IntensiI , 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat sbb : Isoniazid (H),
RiIampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E).
- Tahap lanjutan, 54 hari minum obat selama 4 bulan (3x/minggu), dengan paduan sbb:
Isoniasid (H) dan RiIampisin (R).

Obat ini diberikan untuk :
a. Penderita baru TBC Paru BTA positiI
b. Penderita TBC Paru BTA negatiI, Rontgen positiI sakit berat.
c. Penderita TBC ekstra paru berat.

2. Katagori II

- Tahap IntensiI, selama 90 hari, terdiri dari :
60 hari dengan paduan obat : Isoniazid (H), RiIampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol
(E) serta suntikan Streptomisin (S)
30 hari dengan paduan seperti di atas minus suntikan Streptomisin (S).
- Tahap Lanjutan, selama 66 hari minum obat dalam 5 bulan (3x/minggu), dengan paduan :
Isoniasid (H), RiIampisin (R) dan Etambutol (E).

Obat ini diberikan untuk :
a. Penderita kambuh (relaps).
b. Penderita gagal dengan pengobatan sebelumnya (Iailure).
c. Penderita dengan pengobatan setelah lalai (aIter deIault)

3. Katagori III

- Tahap IntensiI, 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat sbb : Isoniazid (H),
RiIampisin (R), dan Pirasinamid (Z)
- Tahap Lanjutan, 54 hari minum obat dalam 4 bulan (3x/minggu) dengan perpaduan obat sbb
: Isoniazid (H) dan RiIampisin (R).

Obat ini diberikan untuk :
a. Penderita baru TBC Paru BTA negatiI, rontgen positiI sakit ringan.
b. Penderita TBC ekstra paru ringan.

4. Obat Sisipan

Obat ini diberikan kepada penderita yang mendapat pengobatan Katagori I atau Katagori II,
dimana pada akhir pengobatan Iase intensiI hasil pemeriksaan BTA masih positiI.
Obat Iase sisipan diberikan setiap hari selama 30 hari dengan perpaduan obat : Isoniasid (H),
RiIampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E).
TBC Milier bersama dengan :

- TBC dengan Meningitis,
- TBC Pleuritis EksudatiI,
- TBC Parikarditis KonstriktiI,

direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan :

1. Katagori I dan
2. Kortikosteroid, dengan dosis 30-40 mg/kg BB per hari, kemudian diturunkan secara
bertahap sampai 5-10 mg/kg BB, dan lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan
kemajuan pengobatan.


PROGNOSA

Prognosa kesembuhan TBC Milier, setelah ditemukannya obat anti TBC mengalami
perbaikan yang signiIikan, kecuali bila ada komplikasi meningitis, serta keterlambatan dan
tidak teratur dalam berobat.


DAFTAR RUJUKAN

1. Bottiger LE, Nordenstam, I.E Wester, P.O. : Disseminated Tuberculosis as a Cause oI
Obscure Origin. Lancet, 1 : 19, 1962.
2. Chapman, C.B. and Whorton, C.M. : Acute Generalized Milliary Tuberculosis Adult. A
Clinicopathological Study Based on Sixty Three Cases Diagnosed at Autopsy. New
Engl.J.Med, 235 : 239, 1946.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis. Cetakan ke 8, 2002.
4. Gelb,a.F. LeIIler, C. Brewin, A. Mascatello, V. and Lyons, H.A. : Consumption
Coagulopathi in Milliary Tuberculosis. Ann. Intern.Med. 71 : 775, 1969.
5. Munt, P.W. : Milliary Tuberculosis in the Chemotherapy Era : With a Clinical Review in
69 American Adult. Medicine, 51 : 139, 1972.













Gambaran Klinis
Tuberkulosis Milier pada Bayi
Bambang Supriyatno
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
BSTRK
Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah di dunia termasuk negara berkem-
bang seperti Indonesia. Pada anak, selain tatalaksana TB masih kurang diperhatikan,
diagnosis TB pada anak pun masih sulit ditegakkan apalagi pada bayi kurang dari 1
tahun, sehingga under/over diagnosis dan under/over treatment sering terjadi
(1)
.
Berbagai upaya diagnosis telah banyak dilakukan baik pemeriksan serologi maupun
kultur untuk mencari M. tuberculosis. Namun pemeriksaan penunjang tersebut belum
mampu menentukan apakah seorang anak sakit TB atau hanya terinIeksi M. tuber-
culosis tanpa sakit. Para ahli sepakat bahwa anamnesis dan pemeriksaan klinis masih
merupakan cara diagnosis TB pada anak.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran klinis pasien TB berat
khususnya TB milier pada bayi kurang dari 1 tahun. Penelitian bersiIat retrospektiI
dengan menelusuri catatan medik pasien yang dirawat dengan TB milier sejak Januari
2000-Desember 2001. Diagnosis TB milier ditentukan oleh supervisor Pulmnologi
Anak FKUI RSCM berdasarkan gambaran klinis dan radiologis. Didapatkan 19 pasien
TB milier dengan perbandingan lelaki dan perempuan adalah 1:1. Kebanyakan berusia
6 bulan. Keluhan terutama adalah demam, berat badan turun atau tetap, dan anoreksi
masing-masing 89,5; 89,5; dan 84,2. Pembesaran kelenjar, hati, dan limpa,
masing-masing didapatkan pada 73,7; 57,9; dan 47,7. Uji tuberkulin positiI
didapatkan pada 52,6, peningkatan laju endap darah dan anemia didapatkan pada
63,2 dan 57,9 pasien.
Penelitian ini mendapatkan bahwa gejala klinis yang paling menonjol pada TB
milier bayi di bawah 1 tahun adalah demam, berat badan tidak naik atau turun, serta
anoreksia. Sedangkan pembesaran kelenjar getah bening, hati, maupun limpa cukup
banyak dijumpai. Sebagian besar pasien TB milier uji tuberkulinnya positiI. Dengan
mengetahui gambaran klinis dan pemeriksan penunjang sederhana, diagnosis TB milier
pada bayi di bawah 1 tahun dapat ditentukan.
Kata kunci: gambaran klinis, TB milier, bayi
!ENDULUN
Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah di dunia
termasuk negara berkembang seperti Indonesia. Pada anak,
selain tatalaksana TB masih kurang diperhatikan, diagnosis TB
masih sulit ditegakkan apalagi pada bayi kurang dari 1 tahun,
sehingga under/over diagnosis dan under/over treatment sering
terjadi.
1
Berbagai upaya telah dilakukan untuk menentukan
diagnosis TB pada anak seperti uji serologis, kultur M. tuber-
culosis dan lain-lain, namun masih belum mampu memastikan
diagnosis secara sederhana, murah, cepat dan akurat.
2,3
Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002
26
TB dapat menyerang semua lapisan, jenis kelamin dan
usia. Bila TB terjadi pada masa bayi, diagnosis sering terlambat
karena keterlambatan bayi dibawa ke petugas kesehatan dalam
hal ini dokter. Tidak jarang bayi dibawa sudah dalam keadaan
berat seperti TB milier atau meningitis. Sebenarnya bila TB di-
ketahui lebih awal, kemungkinan menjadi berat dapat dicegah.
4
Di bawah ini akan diuraikan beberapa gambaran klinis dan
laboratorium TB milier pada bayi.
METODOLOGI
Populasi penelitian adalah semua pasien rawat inap di
Bagian Anak FKUI, periode Januari 2000 - Desember 2001
yang didiagnosis TB milier berdasarkan gambaran klinis dan
Rontgen dada. Diagnosis TB milier ditegakkan oleh Supervisor
Pulmonologi Anak setelah memeriksa gambaran klinis dan
radiologis pasien. Pasien tersebut diikuti perjalanan klinisnya
dan dicatat di Iormulir yang disediakan. Pencatatan meliputi
identitas, gejala klinis, pemeriksaan Iisis, laboratoris, dan
outcome. Data dianalisis dan disajikan dalam bentuk narasi dan
tabel.
SIL !ENELITIN
Selama periode tersebut, terdapat 19 pasien dengan diag-
nosis TB milier, lelaki 11 pasien dan perempuan 8 pasien,
dengan rentang usia 2,5-11 bulan, terbanyak berusia 1-6 bulan
(tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik pasien berdasarkan umur dan jenis kelamin
1enis kelamin
Umur
(bulan)
Laki-laki !erempuan
Total
1 0 0 0
1-6 8
6 14
~6-12 3
2
5
Total
11 8 19
Keluhan demam, berat badan turun atau tetap, dan batuk
menempati urutan teratas masing-masing 17/19 (89,5), di-
ikuti oleh anoreksia (16/19; 84,2); 5/19 pasien menderita
kejang (tabel 2).
Tabel 2. Gejala klinis
Gejala 1umlah
!ersentase
Demam 17
89,5
BB tetap/turun
17
89,5
Anoreksia 16
84,2
Batuk
14
73,7
Sesak 9
47,4
Keringat malam
8
42,1
Kejang 5
26,3
Riwayat kontak TB
10
52,6
Pembesaran kelenjar
14
73,7
Hepatomegal i 11
57,9
Splenomegali 9
47,4
BCG Scar
11 57,9
Keterangan. Pasien dapat mempuyai gefala ~1
Hepatosplenomegali ditemukan pada kira-kira 50 pasien,
sedangkan pembesaran kelenjar getah bening ditemukan pada
14/19(73,7) pasien. Adanya riwayat kontak TB dijumpai
pada 10/19(52,6) pasien, 3 kasus dengan kontak pasti (BTA
positiI) dan sisanya baru diduga. BCG scar (parut BCG) di-
temukan pada 11/19 pasien.
Pada tabel 3 terlihat bahwa gizi buruk dijumpai pada 8/19
pasien sedangkan gizi kurang dijumpai pada 9/19 pasien.
Tabel 3. Berdasarkan status gizi
Status gizi
1umlah
!ersentase
Gizi buruk
8
42,1
Gizi kurang
9
47,4
Gizi baik
2
10,5
Total 19
100
Anemia terdapat pada 11/19 pasien dan peningkatan LED
(laju endap darah) terjadi pada 12/19 pasien. (tabel 4).
Tabel 4. Berdasarkan uji laboratorium
!emeriksaan 1umlah
!ersentase
Anemia 11
57,9
LED meningkat
12
63,2
LimIositosis 5
26,3
Uji tuberkulin (Mantoux) positiI didapatkan 10/19 pasien,
7 di antaranya dengan indurasi ~15 mm, 6 pasien negatiI; 3
pasien belum sempat dinilai karena meninggal sebelum uji
tuberkulin dibaca.
Tabel 4. Berdasarkan uji Mantoux
Ukuran (mm)
1umlah
!ersentase
10 6 31,6
10-15 3 15,8
15-20 7 36,8
~20 0 0
Keterangan. 3 pasien tidak sempat dibaca
DISKUSI
TB masih merupakan masalah di Indonesia. TB dapat me-
nyerang semua usia termasuk bayi (di bawah 1 tahun). Peneliti-
an ini menemukan peningkatan kasus TB milier dibanding
tahun sebelumnya yaitu sekitar 12 pasien dalam 3 tahun ter-
akhir. Peningkatan ini dapat terjadi mungkin karena terjadinya
krisis moneter yang mengakibatkan kurangnya perhatian orang
tua terhadap gizi anaknya. Terlihat di tabel 3 bahwa 42,1
pasien termasuk gizi buruk, padahal status gizi sangat menentu-
kan beratnya penyakit TB yang diderita
5
.
Tidak tampak perbedaan jenis kelamin di kalangan pen-
derita;terutama berusia 1-6 bulan. Hal ini sesuai dengan
Lincoln,
6
yang mendapatkan bahwa jika terjadi perburukan,
akan terlihat dalam waktu 6 bulan pertama setelah inIeksi.
Mungkin saja inIeksi terjadi segera setelah lahir karena eratnya
kontak yang ada; kontak TB dijumpai pada 10/19 kasus, 3
kasus terbukti penderita TB, sedangkan lainnya diduga yaitu
diobati TB oleh dokter dan terdapat hemoptoe tetapi tidak
dapat menunjukkan hasil BTA. Tidak tertutup kemungkinan
kontak TB yang lain sebenarnya positiI, tetapi disangkal oleh
keluarga.
Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002 27

TB pada nak :
1he Creat Immitator

RIKN UTM - Edisi Mei 2007 (Vol.6 No.10)


Gefala TB pada anak sangat bervariasi dan tidak safa melibatkan organ pernafasan
melainkan banyak organ tubuh lain seperti kulit (skrofuloderma), tulang, otak, mata, usus,
dan organ lain. Jangan sampai salah diagnosis atau overdiagnosis'


Siapa yang tidak kenal dengan tuberkulosis (TB)? Penyakit ini kian populer setelah
dalam beberapa waktu belakangan ini muncul di layar kaca dengan slogan baru yang
disandangnya, 'TB. Bukan Batuk Biasa`. Beberapa awam mungkin lebih mengenalnya
dengan sebutan penyakit flek paru.
Tak disangka, TB ternyata adalah penyakit usang yang sudah ditemukan sejak jaman
Mesir kuno. Meski usang, tapi penyakit ini masih belum bisa juga dibasmi di muka bumi.
Sampai-sampai, TB pun memiliki hari peringatan sedunia yang jatuh setiap tanggal 24 Maret.
Dengan adanya hari peringatan itu, tentu diharapkan dunia aware terhadap penyakit ini.

Misdiagnosis atau Overdiagnosis
TB bukanlah penyakit yang hanya dapat diderita orang dewasa. Anak-anak pun
terancam. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan terdapat lebih dari 250.000 anak
menderita TB dan 100.000 di antaranya meninggal dunia.
Di sinilah masalah mulai muncul. Insiden yang terus merangkak tidak disertai
dengan kemudahan menegakkan diagnosis sedini mungkin. Demikian papar ProI Dr dr Cissy
B Kartasasmita SpA(K) dalam The 2007 National Symposium Update on Tuberculosis and
Respiratory Disorders, Bandung, 23-25 Maret 2006 lalu.
Pada orang dewasa, diagnosis pasti ditegakkan apabila menemukan kuman M.
tuberculosis dalam sputum/dahak. Akan tetapi, anak-anak sangat sulit bila diminta untuk
mengeluarkan dahak. Bila pun ada, jumlah dahak yang dikeluarkan tidak cukup. Jumlah
dahak yang cukup untuk dilakukan pemeriksaan basil tahan asam adalah sebesar 3-5 ml,
dengan konsistensi kental dan purulen.
Masalah kedua adalah jumlah kuman M. tuberculosis dalam sekret bronkus anak
lebih sedikit daripada orang dewasa. Hal itu dikarenakan lokasi primer TB pada anak terletak
di kelenjar limIe hilus dan parenkim paru bagian periIer. BTA positiI baru dapat dilihat bila
minimal jumlah kuman 5000/ml dahak.
Selain itu, gejala klinis TB pada anak tidak khas. Hal-hal tersebutlah yang sering
membuat kita misdiagnosis atau overdiagnosis!

Batuk Kronik 1arang Terjadi
Gejala klinis TB tergantung Iaktor pejamu (usia, status imun, kerentanan) dan
Iaktor agen (jumlah, virulensi). Gejala TB pada anak yang umum terjadi adalah demam yang
tidak tinggi (subIebris), berkisar 38 derajad Celcius, biasanya timbul sore hari, 2-3 kali
seminggu. Gejala lain adalah penurunan naIsu makan, dan gangguan tumbuh kembang. Batuk
kronik yang merupakan gejala tersering pada TB paru dewasa, tidak terlalu mencolok pada
anak. Mengapa? Sebab lesi primer TB paru pada anak umumnya terdapat di daerah parenkim
yang tidak mempunyai reseptor batuk. Kalaupun terjadi, berarti limIadenitis regional sudah
menekan bronkus dimana terdapat reseptor batuk. Batuk kronik pada anak lebih sering
dikarenakan oleh asma.
Gejala-gejala yang tersebut di atas dikategorikan sebagai gejala nonspesiIik. Perlu
dicatat bahwa gejala nonspesiIik dapat juga ditemukan pada kasus inIeksi lain. Maka dari itu,
keberadaan inIeksi lain perlu dipikirkan agar anak tidak overtreated. Selanjutnya, gejala
spesiIik tergantung dari organ yang terkena seperti kulit (skroIuloderma), tulang, otak, mata,
usus, dan organ lain.
Oleh karena gejala TB pada anak sangat bervariasi dan tidak saja melibatkan organ
pernaIasan melainkan banyak organ tubuh lain, maka ada yang menyebut TB sebagai the
great immitator.

Diagnosis
Cissy menjelaskan bahwa diagnosis TB pada anak ditegakkan berdasarkan riwayat
penyakit, gejala klinis, uji tuberkulin serta pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan
radiologi.
Uji tuberkulin (tes Mantoux) menjadi alat diagnostik utama pada kasus TB anak.
Sebanyak 0,1 ml tuberkulin jenis PPD-RT 23 2 TU atau PPD-S 5 TU disuntikan intrakutan di
bagian volar lengan bawah. Setelah 48-72 jam, daerah suntikan dibaca dan dilaporkan
diameter indurasi yang terjadi dalam satuan milimeter. Perlu diperhatikan bahwa diameter
yang diukur adalah diameter indurasi bukan diameter eritema! Untuk meminimalkan
kesalahan pengukuran, lakukan palpasi secara halus pada daerah indurasi, lalu tentukan
tepinya.
Hasil uji tuberkulin dapat dipengaruhi oleh status BCG anak. Pengaruh BCG
terhadap reaksi positiI tuberkulin paling lama berlangsung hingga 5 tahun setelah
penyuntikan. Jadi, ketika membaca uji tuberkulin pada anak di atas 5 tahun, status BCG dapat
dihiraukan.
Uji tuberkulin dinyatakan positiI apabila diameter indurasi _5 mm pada anak dengan
Iaktor risiko seperti menderita HIV dan malnutrisi berat; dan _10 mm pada anak lain tanpa
memandang status BCG. Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-
15 mm masih mungkin disebabkan oleh BCG selain oleh inIeksi TB. Bila indurasi _15 mm
lebih mungkin karena inIeksi TB daripada BCG.
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah hitung sel darah, laju endap
darah, urinalisis, enzim hati dalam serum (SGOT/SGPT). Asam urat sebaiknya diperiksa
apabila akan diberikan pirazinamid dan penglihatan harus diperiksa bila diberikan
ethambutol. Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan pada TB milier atau bila ada tanda-tanda
kecurigaan TB milier atau meningitis TB.
Foto rontgen harus diambil dari 2 sisi yaitu postero-anterior dan lateral. Gambaran
yang umum terlihat adalah pembesaran kelenjar hilus atau paratrakea. Dapat juga ditemukan
kolaps atau konsolidasi dengan hiperinIlasi lokal yang terjadi akibat obstruksi bronkus
parsial. Diagnosis banding pembesaran kelenjar hilus/paratrakea pada anak adalah inIeksi
Mycoplasma, atau keganasan (limIoma sel T dan neuroblastoma). Hasil Ioto rontgen
sebaiknya diinterpretasikan oleh radiolog yang kompeten dan berpengalaman, tegas ProI
Cissy. Pada beberapa kasus, interpretasi Ioto rontgen sulit dilakukan sehingga CT-Scan
mungkin diperlukan.
UKK Respirologi IDAI 2007 menyusun sistim skoring yang dapat digunakan sebagai
uji tapis bila sarana memadai. Bila skor _6, beri OAT selama 2 bulan, lalu evaluasi. Bila
respon positiI maka terapi diteruskan, tetapi bila tidak ada respon, rujuk ke rumah sakit untuk
ditinjau lebih lanjut. Rujukan ke rumah sakit dilakukan sesegera mungkin bila ditemukan
tanda-tanda bahaya seperti gambaran milier pada Ioto rontgen, gibbus, skroIuloderma, dan
terdapat tanda inIeksi sistim saraI pusat (kejang, kaku kuduk, kesadaran menurun), serta
kegawatan lain. Tabel 1]
WHO membuat kriteria anak yang diduga (suspected) menderita TB, bila:
1. sakit, dengan riwayat kontak dengan seseorang yang diduga atau dikonIirmasi menderita
TB paru;
2. tidak kembali sehat setelah sakit campak atau batuk rejan (whooping cough);
3. mengalami penurunan berat badan, batuk, dan demam yang tidak berespon dengan
antibiotik saluran naIas;
4. terdapat pembesaran abdomen, teraba massa keras tak terasa sakit, dan ascites;
5. terdapat pembesaran kelenjar getah bening superIisial, tidak terasa sakit, dan berbatas
tegas;
6. mengalami gejala-gejala yang mengarah ke meningitis atau penyakit sistim saraI pusat.




Tabel 1. Sistim Skoring Diagnosis TB nak
0 1 2 3
Kontak

Uji tuberkulin

Berat badan

Demam

Batuk

Pembesaran
kelenjar

Tulang

Rontgen dada
-

NegatiI

-

-

3
minggu

-

-

Normal
PositiI TB, BTA (-)



Penurunan berat
badan



_3 minggu

_1 cm, tidak nyeri

Bengkak




Malnutrisi
berat









Suggestive
TB
BTA ()

PositiI


Kemoprofilaksis
Seorang anak dapat terinIeksi kuman TB tetapi belum tentu bermaniIestasi menjadi
sakit TB. Apabila daya tahan tubuh anak menurun atau virulensi kuman TB yang
menginIeksi ganas maka anak yang semula hanya` terinIeksi menjadi sakit TB.
Ada 2 macam kemoproIilaksis TB pada anak. Tabel 2] KemoproIilaksis primer
bertujuan untuk mencegah terjadinya inIeksi tuberkulosis pada anak, dengan memberikan
isoniazid 5-10 mg/kgBB/hari, dosis tunggal. KemoproIilaksis primer dihentikan bila sumber
kontak tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak inIeksi dibuktikan dengan uji
tuberkulin ulang. Kalau ternyata hasil uji tuberkulin positiI maka harus dievaluasi lebih
lanjut.
KemoproIilaksis sekunder bertujuan mencegah aktiInya inIeksi sehingga anak tidak
sakit yang ditandai dengan uji tuberkulin positiI tetapi gejala klinis dan radiologis normal.
Yang diberikan adalah isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 6-12 bulan. Kelompok anak
terinIeksi TB yang berisiko tinggi menderita TB adalah:
1. usia 5 tahun
2. menderita penyakit inIeksi (morbili, varisela)
3. mendapat obat imunosupresiI jangka panjang (sitostatik, steroid, dll)
4. usia pubertas
5. inIeksi paru TB, konversi uji tuberkuiln dalam kurang dari 12 bulan.

Tabel 2. Klasifikasi Kelas TB pada nak
Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana
0
1
2
3
-



-
-


-
-
-

-
ProIilaksis 1
ProIilaksis 2
Terapi TB

OT
Prinsip penatalaksaan TB anak adalah lebih cepat mengobati daripada terlambat
agar komplikasi tidak terjadi. Bila dianamnesis dan diperiksa, anak kemungkinan besar
menderita TB maka beri OAT selama 2 bulan. Lalu, observasi apakah terdapat perbaikan
klinis. Bila ya, lanjutkan OAT lagi (total 6-12 bulan); tetapi bila tidak, mungkin bukan TB
atau TB resisten terhadap OAT.
Lama pengobatan TB berkisar 6-12 bulan yang dibagi menjadi 2 Iase yaitu Iase
intensiI dan Iase lanjutan. Pada Iase intensiI, OAT yang diberikan adalah riIampisin,
isoniazid, dan pirazinamid selama 2 bulan pertama. Sedangkan Iase lanjutan hanya diberikan
riIampisin dan isoniazid selama sisa waktu pengobatan. Waktu yang diperlukan untuk
mengobati TB boleh dibilang lama, dengan tujuan mencegah terjadinya resistensi obat,
membunuh kuman intraselular dan ekstraselular, serta mengurangi kemungkinan terjadinya
relaps. Tabel 3 & 4]
Respon anak terhadap OAT (Iarmakokinetik) berbeda dengan dewasa. Toleransi
anak terhadap dosis OAT per kilogram berat badan lebih tinggi. EIek samping hepatitis
akibat isoniazid dan riIampisin lebih banyak ditemukan pada anak. Maka dari itu, dianjurkan
untuk memeriksa rutin uji Iaal hati sebelum pengobatan, setelah 2 minggu dan 1 bulan
pengobatan.
Dosis OAT pada anak harus mengacu pada dosis per kilogram berat badan. Karena
OAT yang tersedia di pasaran berbentuk tablet untuk orang dewasa, maka saat diberikan
kepada anak, tablet itu harus digerus menjadi puyer. Tak hanya itu, isoniazid, riIampisin, dan
pirazinamid tidak boleh dicampur menjadi satu puyer sebab dapat mengganggu
bioavailabilitas riIampisin.
Berbicara mengenai minum OAT, tidak hanya sekedar minum tetapi juga patuh.
Kepatuhan minum OAT meliputi benar obat (right drugs), benar dosis (right doses), dan
benar waktu pemberian (right intervals) tertuang dalam program Direct Observed Therapy
(DOT) menjadi bagian yang sangat krusial. Orang tua atau pengasuh anak dapat dijadikan
pengawas minum obat yang bertugas mengawasi anak agar tidak lupa minum OAT.
Dilaporkan pada tahun 1999, sekitar 82,9 anak menjalankan program DOT, dan 94,8
diantaranya menunaikannya sampai tuntas. DOT juga berhasil mengurangi risiko terjadinya
TB resisten terhadap OAT.

Tabel 3. Dosis Obat ntituberkulosis Lini !ertama
Obat Dosis arian
(mg/kgBB/hari)
Dosis
Max
(mg/hari)
Efek Samping
Isoniazid

RiIampisin**



Pirazinamid

Etambutol



Streptomisin
5-15*

10-20



15-30

15-20



15-40
300

600



2000

1250



1000
Hepatitis, neuritis periIer,
hipersensitivitas

Gastrointestinal, reaksi kulit,
hepatitis, trombositopenia,
peningkatan enzim hati, cairan tubuh
berwarna orange kemerahan

Toksisitas hepar, artralgia,
gastrointestinal

Neuritis optik, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah hijau,
hipersensitivitas, gastrointestinal

Ototoksik, neIrotoksik
* Bila INH dikombinasi dengan riIampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10
mg/kgBB/hari
** RiIampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat
mengganggu bioavailabitias riIampisin

Tabel 4. Dosis OT Kombinasi pada TB anak
Berat Badan
(kg)
2 Bulan
R (75/50/150 mg)
4 Bulan
R (75/50 mg)
5-9
10-19
20-32
1 tablet
2 tablet
4 tablet
1 tablet
2 tablet
4 tablet
Catatan:
Bila BB _33 kg dosis disesuaikan dengan Tabel 2 (perhatikan dosis maksimal)
Bila BB 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS
Obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah)

!encegahan
Cara terbaik mencegah terjadinya TB anak adalah dengan menemukan,
mendiagnosa, dan mengobati TB dewasa secara tuntas. Gagasan itu muncul karena pada
umumnya anak terinIeksi TB setelah terpapar dari orang dewasa dengan sputum positiI
kuman TB. Ketika seorang anak sudah menderita TB aktiI maka seluruh anggota keluarga
dan orang lain yang kontak dekat dengan anak tersebut harus diperiksa untuk mencari sumber
penularan lalu diobati. Dengan demikian, rantai penularan dapat terputus sedini mungkin.
Cara lain adalah imunisasi BCG. Meskipun masih terdapat kontroversi mengenai
keeIektiIitasannya, BCG dapat mengurangi risiko terjadinya komplikasi TB seperti milier,
meningitis, dan spondilitis. Melakukan imunisasi BCG ulangan tidak direkomendasikan
karena tidak memberikan eIek protektiI tambahan.
Masalah TB pada anak memang masih dipandang sebelah mata oleh masyarakat di
dunia karena anak yang menderita TB tidak mudah menularkan ke orang sekitarnya. Padahal
bukan penularan yang menjadi masalah, melainkan diagnosis yang sulit. Masihkah kita
memicingkan mata terhadap situasi tersebut?

elix)