PRESENTASI REFERAT KARSINOMA PAROTID

Pembimbing : drg. Farida M. Aritonang, Sp.BM Min Joo Park 07120080004 Cynthia Sabrina 07120080012 Ardisa Permata Putri 07120080049 Jonny Wijaya 07120080053 Audrey Budiono 07120080088 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Gigi & Mulut Periode 26 November 2012 22 Desember 2012

KELENJAR PAROTID

2.1 ANATOMI

Kelenjar parotis : kelenjar liur utama, terbesar Berpasangan Bentuk irregular dan berlobus Lokasi : - sisi inferior dari meatus akustikus internus.

Arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Vena jugularis eksterna

 Nodul

kelenjar limfe berada kelenjar preaurikuler dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas

Kelenjar

Lobus Profunda

Lobus Superficial

Cervicalis

Cervicofacialis nerve

Mandibula

Buccal

Facial nerve
Temporal

Temporofacialis nerve
Zygomaticus

2.2 FISIOLOGI

Kelenjar parotid menghasilkan saliva 95 % saliva berasal dari kelenjar mayor

Saliva terdapat sebagai lapisan setebal 0,1-0,01 mm yang melapisi seluruh jaringan rongga mulut
Pengeluaran air ludah pada orang dewasa : 0,3-0,4 ml/menit sedangkan apabila distimulasi, banyaknya air ludah mencapai adalah 1-2 ml/menit pH saliva (asam) dan saliva : resiko karies pH saliva (basa) dan salova : resiko karang gigi Kelenjar parotis pada malam hari sama sekali tidak menghasilkan saliva. Kelenjar submandibular : 70 % sementara Kelenjar sublingual : 30 %

FUNGSI SALIVA
1. Melicinkan dan membasahi rongga mulut
2. Membasahi dan melembutkan makanan 3. Membersihkan rongga mulut 4. Antibacterial dan sistem buffer 5. Membantu proses pencernaan makanan 6. Membantu dalam berbicara (pelumasan pada pipi dan lidah) 7. Jumlah sekresi air ludah dapat dipakai sebagai ukuran tentang keseimbangan air dalam tubuh.

Rangsang saraf parasimpatis vasodilatasi sekresi saliva banyak Rangsang saraf simpatis vasokonstriksi sekresi saliva sedikit

KARSINOMA KELENJAR PAROTID

3.1 DEFINISI

Tumor : massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal dan tetap tumbuh secara berlebihan setelah stimulus yang menimbulkan perubahan tersebut berhenti

Kelenjar parotid : kelenjar air liur terbesar dan terletak pada anteroinferior dari telinga

3.2 EPIDEMIOLOGI

Sering pada anak. 35% adalah maligna. Jenis terbanyak adalah karsinoma mukoepidermoid

70%-80% glandula parotis 10% kelenjar submandibula Mayoritas (80%) adalah jinak

Insiden tumor ganas adalah 20%-25% dari tumor parotis, 35%40% tumor submandibula, 50% tumor palatum dan 95%-100% tumor kelenjar sublingual

3.3 ETIOLOGI
Belum

diketahui dengan pasti. tembakau dan alcohol

Konsumsi

Virus

Epstein-Barr

3.4 FAKTOR RESIKO

Paparan radiasi Merokok Infeksi human papilomavirus (HPV) Epstein barr virus (EBV) Pekerjaan, nutrisi, genetik dan faktor lingkungan.

3.5 KLASIFIKASI KELENJAR LUDAH

BENIGN

PLEOMORPHIC ADENOMA
Tumor jinak yang paling umum dari tumor kelenjar Proliferasi sel-sel mioepitel dan spektrum yang luas dari epitel dan komponen jaringan mesenchymal dikelilingi oleh kapsul yang khas. Gambaran Klinis

Tumor biasanya soliter dan Pertumbuhannya lambat, Nyeri, Nodular tunggal. Ditemukan di kelenjar parotid, mungkin hadir sebagai eversi dari cuping telinga Memiliki kemungkinan untuk menjadi maligna

ONCOCYTIC TUMOUR (WARTHINS TUMOR)

Sering terjadi pada orang yang lebih tua (usia 60-70 tahun). Merupakan tumor jinak kedua yang paling umum dari kelenjar parotis. Tumor ini biasanya berisi cairan coklat berlendir di FNA Prevalensi Pria > Wanita Hal ini mungkin disebabkan oleh hubungan tumor dengan merokok dan meningkatnya penggunaan rokok oleh perempuan. Perkembangan tumor lambat, dan biasanya muncul di kelenjar parotis dekat sudut rahang bawah. Pada 5-14% dari kasus, tumor Warthin adalah bilateral, tetapi dua massa tersebut biasanya muncul pada waktu yang berbeda. Tumor Warthin sangat jarang menjadi ganas.

MONOMORPHIC ADENOMA
Tumor ini mirip dengan Adenoma pleomorfik kecuali ada komponen stroma mesenchymal. Terjadi paling sering pada komponen epitel. Tumor ini lebih sering terjadi pada kelenjar ludah minor (bibir atas) dan 12 % bilateral. Tumor ini jarang mengalami perubahan menjadi tumor ganas. Jenis Jenis :

Basal Cell Adenoma Canicular Adenoma Myoepithelioma Adenoma Clear Cell Adenoma Membranous Adenoma Glycogen-Rich Adenoma

BASAL CELL ADENOMA

Sebuah adenoma monomorfik. Tumor ini terdiri dari seragam sel epitel basaloid dengan pola monomorphous. Bentuk pola sel tumor mungkin trabecular, tubular atau padat. Secara histologis, tumor ini dibedakan dari adenoma pleomorfik oleh ketidakhadiran stroma chondromyxoid dan adanya pola epitel seragam.

 MALIGNANT

MUCOEPIDERMOID CARCINOMA
Mucoepidermoid carcinoma (MEC) adalah tumor ganas yang paling umum dari kelenjar parotis dan keganasan kedua yang paling umum (adenoid cystic carcinoma lebih umum) dari kelenjar ludah submandibula dan minor. 35% keganasan kelenjar ludah adalah MEC dan 80% sampai 90% dari MECs terjadi pada kelenjar parotis. Terjadi pada orang dewasa, dengan kejadian puncak dari 20-40 tahun usia. Sebuah hubungan kausal dengan sitomegalovirus (CMV) telah sangat terlibat dalam penelitian 2011.

ADENOID CYSTIC CARCINOMA

Adenoid kistik karsinoma dengan pola keju Swiss. Merupakan tumor kedua yang paling umum ganas kelenjar ludah.ACC adalah tumor ganas yang paling umum ditemukan pada kelenjar ludah submandibula, sublingual, dan minor. Adenoid cystic carcinoma (ADCC) merupakan tipe yang jarang dari kanker yang dapat ada di banyak situs tubuh yang berbeda. Ini paling sering terjadi di daerah kepala dan leher, khususnya kelenjar ludah, tetapi juga telah dilaporkan dalam payudara, kelenjar lacrimalis mata, paru-paru, otak, kelenjar Bartholin, trakea, dan sinus paranasal. Hal ini kadang-kadang disebut sebagai adenocyst, cylindroma ganas, adenocystic, adenoidcystic, ACC, ADCC. Ini merupakan 28% dari tumor ganas kelenjar submandibular, sehingga yang paling umum tunggal ganas kelenjar ludah tumor di wilayah ini. Pasien dapat bertahan hidup selama bertahun-tahun karena tumor ini memiliki pertumbuhan yang lambat.

ACINIC CELL TUMOUR

Adenokarsinoma sel acinic terjadi terutama di kelenjar parotis, juga dikenal sebagai tumor titik biru. Tumor ini memiliki pola multicystic Klask. Lesi ini ditandai dengan gambar histomorphologic jinak tetapi oleh perilaku ganas sesekali. Lesi ini dapat ditangani dengan tindakan eksisi bedah. Keterlibatan bilateral terjadi pada 3% pasien, membuat karsinoma sel acinic dengan neoplasma kedua paling umum, setelah tumor Warthin, untuk menunjukkan presentasi bilateral.

 Metastasis ke Kelenjar saliva Kurang dari 10% dari ganas gangguan

ludah adalah metastasis dari tempat lain. Kebanyakan limfatik metastasis ke kelenjar parotis dari kanker kulit, telinga kulit kepala wajah, atau. Ini merata dibagi antara SCC dan melanoma, kemungkinan metastasis tergantung pada stadium / kedalaman lesi primer. Metastasis hematogen ke kelenjar ludah jarang, tetapi telah dilaporkan dari paru-paru, payudara, ginjal, dan kanker tiroid. Perpanjangan bersebelahan gangguan ganas kulit, serta orang-orang dari sarkoma yang timbul dari jaringan lunak wajah, merupakan mekanisme untuk keterlibatan ganas sekunder dari kelenjar ludah.

kelenjar

3.6 PATOFISIOLOGI

Molekular Clinical

PATOFISIOLOGI - MOLEKULAR
Beberapa onkogen yang diketahui terkait dengan terjadinya kanker pada manusia adalah p53, Bcl-2, PI3K/Akt, MDM2. Onkogen RAS Mutasi pada p53 1) ditemukan pada neoplasma kelenjar parotis jinak & ganas, 2) ada mutasi p53 berkorelasi dengan insiden kekambuhan tumor.

RAS = protein G yang terlibat dalam transduksi sinyal pertumbuhan 1) Mutasi yang terjadi pada RAS munculnya berbagai macam tumor padat. Contoh: adenoma pleomorfik, adenokarsinoma, dan karsinoma mukoepidermoid.

 Faktor

pertumbuhan endotel vaskular (VEGF): diekspresikan oleh lebih dari setengah karsinoma kelenjar parotis yang telah diuji dan berkorelasi dengan stadium klinis, kekambuhan, metastasis, dan kelangsungan hidup. dari adenoma pleomorfik terkait pada gangguan susunan kromosom. Yang paling umum adalah mutasi pada kromosom 8q12 (39% dari adenoma pleomorfik).

70%

CD117 / c-kit = reseptor tirosin kinase yang ditemukan dalam karsinoma adenoid kistik (ACC), dan karsinoma mioepitel. Ekspresi CD117 dapat membedakan ACC dari adenocarcinoma polimorpos tingkat rendah.

PATOFISIOLOGI - KLINIS

Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas retromandibular&(ruangan parapharygeal)menginvasi lobus bagian dalam Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur disekitarnya (e.g. tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular).

Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. Organ paling sering dimetastase pada tumor ganas seperti ACC adalah paru, hati, tulang, dan otak (berdasarkan urutan dari yang tersering sampai jarang)

3.7 MANIFESTASI KLINIS

Benjolan massa pada atau dekat rahang atau dalam leher atau rongga mulut Pada perabaan didapatkan massa kenyal padat, permukaan licin, kadang berbenjol-benjol Tidak terlekat pada kulit dan dasar. Rasa baal di wajah Kelemahan otot wajah Nyeri menetap pada area kelenjar liur(tanda invasi perineural) Sukar menelan Sukar membuka mulut dengan luas Pembesaran KGB lokal(tanda metastasis) Nyeri telinga

 Kebanyakan

tumor parotis muncul sbg massa asimtomatis pada bag. superfisial dari kelenjar. Kemunculannya telah diperhatikan oleh pasien selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Keterlibatan saraf wajah berkorelasi kuat dengan keganasan. Tumor dapat meluas kedalam sampai ke permukaan saraf facial atau dapat berasal dari ruang parafaringeal. Dalam beberapa kasus, deviasi medial dari palatum mole terlihat pada pemeriksaan intraoral.

Perbedaan antara tumor parotis jinak dan ganas biasanya mustahil. Kurang dari sepertiga dari lesi ganas mempertunjukkan tanda-tanda keganasan yaitu nyeri, kelumpuhan saraf fasial, ulcerasi kulit dan limpadenopati cervikal. Masa pertumbuhan pada tumor jinak dan ganas umumnya lama.

3.8 DIAGNOSIS

Pemeriksaan radiologis

Foto polos
Jarang digunakan untuk mengevaluasi kelenjar saliva mayor. Foto mandibula AP/Eisler dikerjakan bila tumor melekat pada tulang. Sialografi dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis/submandibula. Foto toraks terkadang dilakukan untuk mencari metastase jauh.

Pemeriksaan radiologis

USG
Berguna untuk evaluasi kelainan vaskuer dan pembesaran jaringan lunak dari leher dan wajah, termasuk kelenjar saliva dan kelenjar limfe. Cara ini ideal untuk membedakan massa yang padat dan kistik.

 Pemeriksaan

radiologis

CT-scan

Gambaran CT tumor parotis: suatu penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding jaringan glandular.

Untuk

mengatahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi, kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi, keberhasilan pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium kontras, deteksi kapsulnya dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut.

Pemeriksaan radiologis

MRI
Bisa membantu untuk membedakan massa parotis yang bersifat benigna atau maligna. Pada massa parotis benigna, lesi biasanya memiliki tepi yang halus dengan garis tepi yang kaku. Lesi maligna dengan grade tinggi memiliki tepi dengan gambaran infiltrasi.

Pemeriksaan radiologis

PET
Menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai fluorine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) Pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respon terhadap sel-sel kanker.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin seperti darah untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.

Pemeriksaan patologis

FNAB

Pemeriksaan sitologik (patologi anatomi) sangat penting dalam menentukan diagnosis pembesaran kelenjar parotis yang dicurigai tumor. Dengan metode ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara dan pada mayoritas tumor jinak, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan.

3.9 DIAGNOSIS BANDING

LIMFOMA MALIGNA
Limfoma Hodkin (HL) Limfoma Non Hodkin (NHL)

1. Keluhan pertama berupa limfadenopati 1. Sekitar 40% timbul pertama di jaringan superficial terutama pada leher limfatik ekstranodi 2. Pembesaran 1 kelompok kelenjar limfe, 2. Perkembangannya tidak beraturan dapat dalam jangka waktu sangat panjang tetap stabil atau kadang membesar dan kadang mengecil 3. Limfadenopati lebih lunak, lebih mobile 3. Berderajat keganasan tinggi. Sering menginvasi kulit (merah, udem, nyeri), membentuk satu massa relatif keras terfiksir 4. Berkembang relatif lebih lambat, 4. Progresi lebih cepat, perjalanan penyakit perjalanan penyakit lebih panjang, reaksi lebih pendek, mudah kambuh, prognosis terapi lebih baik lebih buruk

Kecendrungan kelenjar parotid terlibat dalam limfoma non hodkin karena berdasarkan segi anatomi Sjogrens syndrome (SS) dan Sialadenitis menjadi salah satu faktor resiko terjadinya limfoma maligna pada kelenjar parotid Beberapa kriteria untuk menentukan bahwa lesi merupakan lesi limfoma primer kelenjar parotid adalah : Keterlibatan kelenjar parotid dimana terdapat pembesaran pada kelenjar Secara histologis, lesi harus melibatkan parenkim dari kelenjar, bukan nodus limfa di sekitar kelenjar. Ada gejala-gejala keganasan akibat infiltrasi dari limfoid ke jaringan normal sekitar

3.10 STAGING
TUMOR TX
TO T1 T2

Primary tumor cannot be assessed

No evidence of primary tumor Tumor 2 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension Tumor > 2 cm but 4 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension Tumor > 4 cm and/or tumor having extraparenchymal extension Moderately advanced disease
Tumor invades skin, mandible, ear canal, and/or facial nerve

T3 T4a

T4b

Very advanced disease

Tumor invades skull base and/or pterygoid plates and/or encases carotid artery

NODES
NX
NO N1 N2

Regional lymph nodes cannot be assessed

No regional lymph node metastasis Metastasis in single ipsilateral lymph node, 3 cm in greatest dimension Metastasis in single ipsilateral lymph node, > 3 cm but 6 cm in greatest dimension Metastasis in multiple ipsilateral lymph node, 6 cm in greatest dimension Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension.

N2a

Metastasis in a single ipsilateral lymph node, > 3 cm but 6 cm in greatest dimension. Metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension.

N2b N2c

Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension. Metastasis in a lymph node, > 6 cm in greatest dimension

METASTASIS M0 No distant metastasis.

M1

Distant metastasis.

PROGNOSTIC GROUPING
Stage
I II III

T
T1 T2 T3 T1 T2 T3

N
N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 Any N N3 Any N

M
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IVA

T4a T4a T1 T2 T3 T4a

IVB

T4b Any T

IVC

Any T

3.11 PENATALAKSANAAN
Primer Adjuvan

: Bedah : Radioterapi dan Kemoterapi

Terapi secara umum : bedah reseksi komplit dan terapi radiasi bila diindikasikan. Eksisi konservatif beresiko tinggi untuk terjadinya kekambuhan lokal. Batas reseksi dibuat berdasarkan:

Histologi tumor Ukuran tumor Lokasi tumor Invasi dari jaringan atau struktur lokal Status nodal basins regional

Diperkirakan hingga 90% tumor parotis berasal dari lobus superfisial. Lobektomi parotid superfisial adalah operasi minimum yang dilakukan dalam situasi ini. Prosedur dilakukan pada keganasan yang:

Terbatas pada lobus superfisial dengan stadium rendah Berdiameter kurang dari 4cm Tumor tanpa invasi lokal Tanpa adanya keterlibatan nodus regional

Prosedur pembedahan reseksi:

Identifikasi Nervus Fasialis

Untuk dapat mempertahankan nervus fasialis, perkiraan jarak terdekat antara nervus dan kapsul tumor dilakukan pre-operasi Belakangan ini, para ahli bedah umumnya menggunakan monitor nervus fasialis intraoperatif ketika melakukan tindakan parotidektomi

Terdapat dua respon:

Respon repetitif depolarisasi repetitif didapatkan dari stimulasi suhu, trauma, traksi. Mengindikasikan resiko iritasi yang meningkat sehingga operator dapat lebih berhati-hati karena dapat merusak nervus fasialis. Respon nonrepetitif dihasilkan oleh rangsangan mekanis maupun elektrik secara langsung pada nervus fasialis. Respon nonrepetitif lebih digunakan untuk mencari batas-batas dari nervus fasialis.

IDENTIFIKASI NERVUS FASIALIS (CONT..)

Nervus fasialis dapat ditemukan keluar pada foramen stylomastoid dengan cara merefleksikan kelenjar parotis secara anterior dan otot sternokleidomatoid secara posterior. Batasbatasnya antara lain, penonjolan digastrik, dan sutura tympanomastoid. Mengidentifikasi cabang distal dari saraf dan membedah secara retrograde menuju batang utama. Melakukan pengeboran mastoid dan mencari saraf dalam tulang temporal. Kemudian dilakukan penelusuran antegrade melalui foramen stylomastoid terhadap parotis.

Parotidektomi
Lobus superfisial kelenjar parotis dapat diambil dengan en blok dan dikirim ke laboratorium patologi. Parotidektomi total komplit harus dilakukan jika pemeriksaan patologis intraoperatif menunjukkan: Tumor dengan stadium tinggi Berdiameter lebih dari 4 cm Adanya metastasis kelenjar getah bening dalam spesimen

Jika nervus fasialis atau cabang-cabangnya menempel atau terlibat langsung dengan tumor, maka struktur-struktur tersebut harus dikorbankan. Semua struktur lokal yang terlibat dengan tumor harus direseksi. Struktur-struktur yang mungkin terlibat termasuk kulit, maseter, rahang bawah, temporal, lengkung zigomatik, atau tulang temporal. Tumor pada lobus yang dalam harus dilakukan parotidektomi total.

RESECTION CONCLUSION

Parotidektomi total kemudian dilakukan dengan en bloc, dan nervus fasialis serta struktur lokal sekitarnya harus ditetapkan menyerupai tumor lobus superfisial. Spesimen harus dikirim ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan langsung. Diseksi leher harus dilakukan ketika tumor maligna terdeteksi dalam kelenjar getah bening baik praoperatif maupun intraoperatif.

Indikasi lain untuk diseksi leher fungsional termasuk:

Tumor dengan diameter terbesar lebih dari 4cm Tumor dengan kelas yang tinggi Tumor yang telah menginvasi struktur lokal Tumor berulang tanpa adanya diseksi leher sebelumnya Tumor pada lobus dalam.

Rekonstruksi
Sebagian besar luka dapat ditutup secara primer. Tumor yang meluas ke kulit di atasnya atau struktur di sekitarnya mungkin memerlukan prosedur rekonstruksi. Tujuan keseluruhan setelah eksisi tumor adalah untuk mengembalikan fungsi dan mencapai hasil estetika terbaik.

Pilihan untuk menutup luka dengan jaringan kulit atau jaringan lunak yang hilang termasuk: Pencangkokan kulit Flap cervicofacial Flap trapezius Flap pectoralis Flap deltopektoralis Flap mikrovaskuler.

Jika secara tidak sengaja terputus selama operasi, nervus fasialis harus segera diperbaiki di bawah mikroskop operasi. Jika sengaja direseksi dengan spesimen tumor, beberapa pilihan untuk rekonstruksi tersedia untuk ahli bedah.

Saraf aurikularis ipsilateral atau kontralateral dapat digunakan sebagai graft interposisi. Pilihan lain adalah dengan membentuk anastomosis nervus fasialis ke saraf hypoglossal ipsilateral. Anastomosis ini dapat dilakukan end-to-side untuk menghindari gangguan fungsi saraf hypoglossal normal. Selama menunggu waktu pemulihan nervus fasialis, pertahankan perlindungan kornea jika persarafan orbicularis oculi terganggu. Tindakan ini termasuk menutup mata pada malam hari disertai pemakaian salep oftalmik dan sering menggunakan tetes mata pada siang hari.

Terapi Ajuvan

Radioterapi
Radiasi pasca operasi biasanya diindikasikan untuk semua keganasan parotis dengan pengecualian tumor kelas rendah yang berukuran kecil tanpa adanya bukti invasi lokal atau penyebaran nodal / jauh Radioterapi boleh diberikan jika jumlah hemoglobin, sel darah putih atau leukosit, dan trombosit darah baik. Evaluasi efek samping dilakukan setiap pemberian lima kali terapi.

Untuk melihat respon radiasi, dokter akan melakukan foto toraks setiap 10 kali radiasi. Jika pada penilaian respon, tumor bisa mengecil atau menetap, radiasi dapat diteruskan. Namun, jika responnya negatif, radiasi akan dihentikan. Terapi ini memiliki efek samping minimal karena bersifat lokal. Namun, pasien bisa merasa kulitnya agak panas atau kering. Kekurangan terapi ini adalah sel yang mati tidak hanya sel kanker, tetapi juga sel-sel sehat di sekitarnya. Selain itu, jumlah Hb darah bisa turun drastis. Terapi ini tidak bisa diterapkan untuk sel kanker yang sudah menyebar karena sifatnya lokal di daerah tubuh tertentu.

Kemoterapi

Tidak ada kemoterapi yang terbukti efektif sebagai terapi modalitas tunggal. Untuk subtipe histologis tertentu, beberapa dokter merekomendasikan kemoterapi dan radiasi sebagai modalitas gabungan. Saat ini, imunoterapi sedang dalam tahap uji klinis. Efek sampingnya antara lain mual, muntah, rambut rontok. Syarat dilakukannya terapi ini adalah jumlah leukosit pasien di atas 3.000. Jumlah trombosit harus lebih dari 100 ribu. Kalau tidak memenuhi syarat, tidak akan dilakukan terapi. Fungsi ginjal juga harus diperhatikan. Sebab, obat yang digunakan dapat memengaruhi ginjal. Kondisi fisik pasien harus cukup kuat untuk bergerak sendiri, misalnya mampu berjalan atau ke kamar mandi tanpa bantuan orang lain

2.11 KOMPLIKASI

2.12 PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis penderita karsinoma parotis adalah:

Stadium klinis dan gambaran histologi dari jaringan tumor. Stadium lanjut dari karsinoma parotis Keterlibatan sistem saraf Penyakit lokal yang parah Usia lanjut Disertai dengan nyeri Metastase kelenjar limfa regional Metastase yang jauh, menghasilkan prognosis yang buruk.

Meskipun pernyataan mengenai perkiraan angka kehidupan sulit untuk dilakukan, hal ini disebabkan karena variasi dari tipe gambaran histologi, 20% dari pasien akan mengalami metastase pada jaringan atau organ yang lebih jauh. Terjadinya metastase tersebut dapat menjadi salah satu faktor prognosis yang buruk dengan rata-rata angka harapan hidup 4.3-7.3 bulan.

Secara keseluruhan, angka harapan hidup selama 5 tahun untuk seluruh stadium dan tipe histologi dari karsinoma parotis adalah 62%. Angka harapan hidup selama 5 tahun untuk penderita dengan kekambuhan diperkirakan 37%. Karena adanya resiko kekambuhan, maka pasien yang pernah menjalani pemeriksaan histologi yang menunjukkan adanya keganasan kelenjar liur dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin seumur hidup. Pemeriksaan rutin dijadwalkan berdasarkan individu, bergantung pada resiko kekambuhan, resiko dari pengobatan yang diberikan (misalnya, xerostomia, trismus, perawatan luka), untuk menyediakan dukungan sosial dan psikologis, serta untuk menangani komorbiditas yang tidak secara langsung berhubungan dengan kanker.

Pemeriksaan rutin ini mencakup pemeriksaan oleh dokter bedah selama terapi radiasi yang memungkinkan pasien mengalami kekurangan asupan nutrisi, ataupun sakit. Untuk pasien yang menjalani radioterapi juga perlu dilakukan pemeriksaan periodik oleh dokter onkologi radiasi, serta dokter gigi. Jadwal pemeriksaan rutin tersebut antara lain;

Tahun pertama setelah terapi : setiap 1-3 bulan sekali Tahun kedua setelah terapi : setiap 2-4 bulan sekali Tahun ketiga setelah terapi : setiap 3-6 bulan sekali Tahun keempat dan kelima setelah terapi : setiap 1-3 bulan sekali Setelah tahun kelima : setiap 12 bulan sekali

Pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain radiografi toraks dan enzim hepar yang dilakukan setahun sekali.

LAPORAN KASUS KARSINOMA KELENJAR PAROTID

I. Identitas : Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat

II. Anamnesis Keluhan utama

: Ny. K : 43 tahun : Wanita : Ibu rumah tangga : Perum Jati Asih : : Bengkak disekitar mulut

Riwayat Penyakit sekarang : 3 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan bengkak disekitar mulut yang makin membesar sejak 1 bulan belakangan ini, pasien juga mengeluhkan air liur bertambah banyak

III. Keadaan umum pasien : Baik Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 78 x/menit S : 36.6 C Kelainan sistemik : Tidak diketahui

IV. Status lokalis A. Pemeriksaan Ekstra Oral

Inspeksi Lokasi/regio

: 1/3 distal wajah kanan sampai post aurikulare mastoid Bentuk kelainan : Massa difus dengan lokasi primer di regio angulus yang meluas ke arah infraorbita Warna : Merah kehitaman

Palpasi Suhu : Hangat Batas : Difus Mudah digerakan/tidak : Tidak mudah digerakan Permukaan : Tidak rata Kosistensi : keras Nyeri tekan : Negatif Fluktuasi : Negatif Ukuran : 16 x 13 x 8 cm Kelenjar getah bening : Servikal kanan membesar

B. Pemeriksaan Intra Oral Inspeksi

Trismus Kelainan Lokasi Warna

: Tidak ada (normal) : TAK : Sublingual dextra dan sinistra : Mukosa normal

Palpasi

Suhu Batasnya Permukaaan Mudah digerakkan/tidak Konsistensi Fluktuasi Nyeri tekan Ukuran

: Normal : Jelas : Licin mengkilap (normal) : Positif : Lunak : Negatif : Bagian distal lidah terasa sakit terutama kalau ditekan :-

Keterangan

Bibir atas : Normal Bibir bawah : Normal OH : Buruk Kalkulus rahang atas, rahang bawah Gingiva : Merah (gingivitis generalisata) Oklusi : Normal protrusif Palatum : Tinggi normal Mukosa pipi ki & ka: Normal Lidah : Normal Dasar mulut : Normal tetapi tampak pelebaran pembuluh darah di regio angulus intraoral dextra

Status Lokalis Gigi

Radix gigi 36 Missing gigi 46 Missing gigi 16 Kalkulus rahang atas dan bawah scaling Resesi gingiva pada gigi 17, 15, 14

V. Pemeriksaan penunjang
Radiologi
Thorax foto normal USG Abdomen : normal CT scan

Pemeriksaan Lab Kesan : Peningkatan laju endap darah (75mm/jam) Pemeriksaan PA Tidak dilakukan

CT SCAN SOFT TISSUE MAXILLA DAN MANDIBULA COLLI DEXTRA

TAMPAK PEMBESARAN DIFFUSE KELENJAR PAROTID KANAN, DENGAN PEMBERIAN KONTRAS TAMPAK MULTIPLE FOCAL LOW DENSITY DENGAN GAMBARAN RING ENHANCEMENT, MASSA TAMPAK MELUAS SAMPAI KE OROPHARYNG KANAN.

FOTO PEMERIKSAAN EKSTRAORAL DAN INTRAORAL

Extraoral

Intraoral

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN
Pasien berjenis kelamin perempuan, berusia 43 tahun. Keluhan benjolan pada telinga kanan bawah, disertai dengan rasa nyeri yang timbul sejak tiga bulan yang lalu dan makin membesar sejak satu bulan yang lalu. Pada kasus ini dicurigai berasal dari kelenjar parotis, salah satu dari tiga kelenjar liur mayor, hal ini didasarkan letak anatomis kelenjar parotis yang terletak, didepan telinga dibawah meatus akustik ekstrenus diantara mandibula dan otot strenocleidomastoid.

Pada pemeriksaan ekstra oral ditemukan massa diffuse dengan primer di regio angulus yang meluas ke arah infraorbita dengan warna merah kehitaman, berbatas tegas, berukuran 16 cm x 13 cm x 8 cm, permukaan tidak rata, permukaan terasa hangat, konsistensi keras. Hal ini menunjukkan bahwa massa tersebut terinfeksi. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan :
Pencitraan CT-scan dengan kesan : tampak massa kelenjar parotid kanan yang sudah meluas ke oropharyng kanan. Pada pemeriksaan lab, laju endap darah mengalami peningkatan sebanyak 3,75 kali (75mm/jam). Hal ini menunjukan massa yang sedang mengalami proses inflamasi.

Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis yang utama adalah dengan pemeriksaan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy). Karena dengan FNAB dapat menghilangkan diagnosis banding dan dapat mengetahui klasifikasi dan staging dari massa.

Berdasarkan TNM staging system, pasien ini termasuk stage IVA, karena ukuran tumor 16 cm x 13 cm x 8 cm, dimana pada penderita ini tumor sudah meluas sampai kedaerah mandibula, maka pada unsur tumor (T), dikategorikan T4a. Pada unsur Node (N), pada pasien ini terdapat pembesaran lymph node pada sisi kanan (ipsilateral), maka pada unsur Node (N) dikategorikan N1. Pada unsur Metastase (M), pada pasien ini belum ditemukan adanya metastase, karena pada gambaran thorax paru, USG abdomen dan thorax paru tidak tampak adanya kelainan, sehingga pada unsur Metastase (M) dikategorikan M0. Sehingga sesuai TNM staging pada pasien ini adalah T4aN1M0. Penemuan ini mengarahkan diagnosis pada pasien ini adalah tumor kelenjar parotid stadium IVA.

Klasifikasi jenis tumor pada pasien ini belum dapat ditentukan karena pada pasien ini belum dilakukan tindakan Biopsy FNAB. Berdasarkan staging pada pasien ini tumor kelenjar parotis stadium IVA.

 Penatalaksanaan

yang tepat pada pasien ini adalah tindakan pembedahan, tetapi sebelum dilakukan tindakan ini dilakukan radiotherapi. Prognosis pasien adalah dubia ad malam. Karena pasien ini tidak melakukan tindakan lebih lanjut.

TERIMA KASIH