BAB II PENGELOLAAN KASUS

Mahasiswa/NIM : I Putu agus indra saputra Tempat Praktek : Ruang IMC Tanggal Praktek : 4 juli 2012 Jam : 21.00 WIB

A. Pengkajian 1. Identitas Klien - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Alamat - Status - Suku Bangsa - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Tgl Masuk RS - No. RM - Ruang - Diagnosa Medis : : Sdr.Y : 17 th : Laki-laki : Bantul : Belum kawin : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Pelajar : 24 Juni 2012 : 01982xxx : IMC/III : CKB, Trauma Thorax

2. Nama penanggung jawab : - Nama - Umur - Hubungan - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat : Bpk. W : 47 Thn : Bapak : SLTP : Petani : Bantul

B. Riwayat Kesehatan Pasien a. Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama saat diakaji (kondisi klien sopor). Gangguan pola nafas DO: - nafas berat, dalam. RR :20x/ menit 2. Keluhan Tambahan saat dikaji Bersihan jalan nafas DO: - suara nafas Kracles (adanya sekret pada jalan pernafasan) 3. Alasan masuk RS Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 24 juni 2012, jatuh kepala membentur Beton dan keadaan klien pingsan sehingga dilarikan ke Rs untuk mendapatkan pertolongan pengobatan. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga Klien mengatakan pada tanggal 24 juni 2012 pukul 07.30 wib pasien mengalami kecelakaan sepeda motor saat akan berangkat ke sekolah karena terburu-buru menabrak Beton, dibawa ke RS Bethesda sampai IGD mendapat pemeriksaan PDL, GDS, SGOT, SGPT, Head MSCT Scan dengan hasil dbn, infus RL 500 cc 20 tpm di tangan kiri, dan mendapat injeksi piracetam 2 x 3 gr, keterolac 2 x1 gr, ranitidin 2 x 1 gr, ceftriaxon 2 x 1 gr. Program diet : BB (bubur biasa) . Selanjutnya pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang 5. Riwayat Penyakit Dahulu Orang tua klien mengatakan, klien belum pernah dirawat di RS 6. Alergi Pasien mengatakan tidak punya alergi. b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi dan penyakit Jantung.

C. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi – Metabolik a. Sebelum Sakit ( Data didapt dari wawancara pada orang tua pasien ) - Frekuensi - Jenis makanan : 3x sehari : Nasi, Lauk dan Sayur

Warna .Jenis Makanan .Keluhan 2) BAK . Sebelum Sakit 1) BAB .Frekuensi .Konsisten : 1x / hari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Padat : Berupa susu 300cc setiap x pemberian .Porsi yang dihabiskan .Banyaknya minum dalam sehari : 3x /hari (50 cc) : Air putih melalui NGT : Tidak ada residu.Minuman yang tidak disukai . Selama sakit. Pola Eliminasi a.Warna .Frekuensi . ( pasien Sopor sehingga terpasang NGT ) .Waktu .Penghantar BAB : Tidak ada .Jenis minuman .Keluhan : 6 x sehari : ± 800 ml : Kuning jernih : Khas Urine : Tidak terkaji : Tidak terkaji .Pemakaian Obat : Tidak ada .Makanan yang disukai .Keluhan 2.Banyak minum . teh : Kopi : Tidak ada .Makanan pantang .Perubahan BB 6 Bulan terakhir : Tetap b.Kebiasaan makan .Jumlah .Minuman pantang : 1 porsi 1x makan : semua makanan klien suka : tidak ada : tidak ada : Buah .Makanan tambahan/vitamin ..Makanan yang tidak disukai .Nafsu makan . warna kuning .Bau .buahan : Makan di rumah : Baik : 8 gelas/hari (1800 cc) : Air putih.Kebiasaan minum .

Pola Aktivitas Istirahat Tidur a. 700 cc : kuning : khas urine 3. ( pasien menggunakan DC sejak 24 juni 2012 jumlah Warna Bau : tidak tentu. Selama sakit 1) BAB Frekuensi Waktu Warna Konsistensi : 1x dalam sehari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Cair 2) BAK.b. Sebelum Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari sering olahraga. tidak menggunakan alat bantu dan dapat dilakukan sendiri. Kebiasaan Olahraga : setiap hari Jenis olahraga : Futsal Lingkungan rumah : Tenang Alat bantu aktivitas : Tidak ada AKTIVITAS Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah Keterangan : O = Mandiri 1 = Dibantu sebagian √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 1 2 3 4 .

tidak menggunakan alat bantu dan dapat diakukan sendiri. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI Makan / minum Mandi Toliteting Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi room 0 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ √ √ Keterangan : O = Mandiri 1 2 3 4 = Dibantu sebagian = Perlu bantuan orang lain = Perlu bantuan orang lain dan alat = Tergantung total . Selama Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari tidak pernah olahraga.2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung total 2) Kebutuhan tidur a) Jumlah Tidur tiap hari b) Tidur siang c) Tidur Malam : ± 9 jam : ± 2 jam : ± 7 jam d) Penghantar tidur biasanya klien menonton Tv 3) Kebutuhan istirahat a) Klien beristirahat jika ada waktu luang b) Lama istirahat 1 – 2 Jam c) Klien menyediakan waktu untuk beristirahat pada waktu siang hari b.

kulit bersih b. Pola Persepsi Sensori a. Pola Pemeliharaan Kesehatan a. Penggunaan Tembakau b. d. e. masih sendiri 7. Pola Kebersihan Diri a. rambut klien bersih. NAFZA c. Kebersihan mulut Klien menggosok gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi. Pola Reproduksi Seksualitas Pasien belum menikah. Kebersihan kuku Klien selalu membersihkan kukunya setiap kuku kotor dan panjang 5. Keadaan mental : sopor (GCS : E : 1. tidak rontok.2) Kebutuhan tidur a) Jumlah tidur dalam sehari : 1-2 jam b) Perangkat yang selalu digunakan selimut. Alcohol : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 6. f. Kebersihan telinga Klien membersihkan telinga jika kotor menggunakan cuten bath. V : ET. Kebersihan kulit Klien mandi 2 X/hari menggunakan sabun. V : ET.Kebersihan mata Klien membersihkan mata setiap mandi dan bangun tidur. M : 4 ) 4. bantal 3) Kebutuhan istirahat Klien dalam keadaan tidak sadar/sopor (GCS : E : 1. tidak ada ketombe. c.Kebersihan rambut Klien mencuci rambut menggunakan Sampo. M : 4 ) .

V : ET. M : 4 ). Pola Nilai dan Keyakinan a. Pengukuran BB : Tidak terkaji karena pasien Bed rest : Tidak terkaji karena pasien Bed rest 3. Penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata. Pengukuran Tanda Vital : . Sistem Pendukung : Dukungan keluarga semala klien masuk Rs. Tidak ada kesulitan dalam keluarga. 8. membaca. Klien tidak berkecimpung dalam kelompok masyarakat d. keterampilan beraktivitas. dan Pendengaran tidak terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. Ayah dan kerabat dekat klien selalu menunggui klien setiap hari secara bergantian e. Jenis Pekerjaan : Pelajar : siswa c. memahami informasi. Pola Konsep Diri Pola konsep diri Tidak Terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. Pengukuran TB 2. M : 4 ). dan saudara baik f. Pola koping Pengambilan Keputusan dilakukan oleh kepala keluarga (Ayah) 10.b. Pemeriksaan Fisik 1. dengan masyarakat kurang karena pasien masi dirawat di Rs. 11. V : ET. hubungan dengan Ayah. Ibu. Tidak ada larangan agama yang berhubungan dengan dunia kesehatan / yang mempengaruhi kesehatan klien. Selama sakit hubungan dengan anggota keluarga baik. c. Berbicara. Klien beragama Islam b. Status pekerjaan b. Pola Peran-Hubungan a. 9. D. Kemampuan berkomunikasi.

Leher : Leher berwarna kecoklatan. tidak ada ketombe. terpasang NGT ( Nasogastric Tube ) sejak tgl 24 juni 2012. b.0 C diukur di axila sinistra.Dada 2) Palpasi : . diukur di radialis sinistra : 20 x / menit. tidak rontok. rambut berwarna hitam. Nadi d. Dada 1) Inspeksi .Sklera . nadi brakialis. Mulut : Terpasang ET ( Endostracheal Tube ) sejak tgl 24 juni 2012.Pupil : Kekuningan ( ikterik ) : Pucat : isokor ( 2-3 mm ) . ekspresi wajah menhan nyeri. : 37. tidak ditemukan adanya finger print. e. : : : simetris : nafas sesak ( retraksi dada tidak teratur ) : memar pada dada kiri . bentuk simetris. Keadaan Umum 6. Pemeriksaan Fisik a. Tingkat Kesadaran GCS 5. f. b. mata kanan : positif +/+. diukur di lengan kanan.Pergerakan dinding dada .Konjugtiva . Telinga d. reguler : Sopor : E : 1. : 97 x / menit. g. cracles. Hidung : Simetris kanan dan kiri. : Septum terletak di tengah. Tekanan darah posis Sufine. c.Reaksi terhadap cahaya : mata kiri. tidak ada lesi. lubang hidung kanan dan kiri simetris. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.Nyeri tekan : simetris pada saat bernapas : Tidak terkaji ( sopor ). Kepala : 120/80 mmHg. M : 4 : Berat : : Bentuk kepala oval.Pola nafas . Suhu c. Respirasi 4. tidak terdafat massa. V : ET.a.Bentuk dada . Mata : .

Tidak terdapat kelainan jari kari 3) Reflek .Simetris atau tidak . batas bawah : ICS 5 sinistra : batas kanan : linea sternalis dextra . Abdomen 1) Inspeksi .Anggota gerak lengkap .Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri .3) Perkusi : .Bising usus 3) Perkusi : 18X /menit : : Suara cracles : : : Coklat sawo matang : Lentur : Simetris : Tidak ada . batas kiri : linea media clavikula sinistra.Tidak terdapat kelainan jari tangan .Bentuk perut .Warna kulit .Terdengar dullness pada jantung 4) Auskultasi h.Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri 2) Bawah : .Batas jantung = batas atas : ICS 3 sinistra .Bentuk / kontur . .Luka 2) Auskultasi : .Reflek fisiologis .Tidak terdapat oedema . Ekstremitas : 1) Atas : .Anggota gerak lengkap .Terdengar bunyi tympani 4) Palpasi .Abdoment i.Reflek anatomis 4) Oedema 5) Varices : : Tidak ada refleks : Tidak ada refleks : Terdapat oedem pada tangan dan kaki : Tidak ada : : Simetris : Tidak terdapat masa .

0-80.00-121.3 13.7 0.1 70.00-50.0 11.00 30.0-5.0 4.0-11 0.00 92.32 327 4.3 0.00 140-440 4.00-11.0 0.E.7 5.1 1.5 10.00-36.0 2.70 10.30 13.5 34.0 36.0-40.08 22.0 U/L U/L L H Hasil 12. Kendaraan yang digunakan pulang 4. Di tempat tinggal klien tinggal dengan : Keluaraga 2. Antisipasi terhadap keuangan oleh Keluarga : Di rumah : Taxi : Penanggung jawab biaya ditanggung F. Laboratorium Pemeriksaan tgl 24 Juni 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Limfosit Monosit Basofil Segmen Eusinofil RDW MCV MCH MCHC MPV PDW Fungsi Hati 17 18 SGOT (AST) SGPT (ALT) Fungsi ginjal 19 20 Ureum Creatinin 24.00 4.9 Mg/dL Mg/dL 21.00 31.8 18. Rencana Pulang ( data didapatkan dari wawancara denga orang tua pasien ) 1.00 Satuan gr/dL % ribu/mmk ribu/mmk ribu/mmk % % % % % % fL fL g/dL fL fL .10-5.0-32.50-11. Keinginan tinggal setelah pulang 3.60-14.0 0.0 47.5-0.00 29.5 Nilai Normal 12.20 88.0 0.0-18.0-2.0-32.50 34.00 11.00-37. Hasil Diagnostik Test 1.0 0.4 13.0-46.

24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head MSCT : Tak tegas adanya lesi parenkimial G. Program Pengobatan 1. tulang. infeksi Hipersensitif terhadap cephalosporin penicillin dan IMPLIKASI KEPERAWATAN Observasi reaksi saluran THT. infeksi sepsis. Cefriaxone b.2. Ketorolax : 2 x1 gr 2 x1 amp c. infeksi genital gonore). Hasil pemeriksaan CT-Scan Tanggal. Infus RL 500 cc : 20 tpm 2. sendi (sebagai dan reaksi alergi silang). pertahanan . infeksi intra abdominal. (termasuk profilaksis perioperatif. dan infeksi pada pasien dengan gangguan tubuh. alergi keadaan kulit saluran meningitis. Phenytoin 2 x100 gr H. Obat injeksi IV a. Analisa Obat NAMA OBAT Ceftriaxone infeksi infeksi INDIKASI KONTRA INDIKASI nafas. kemih. jaringan lunak. Asam Traneksanat 3 x500 gr d.

Phenytoin Untuk kejang.  Penderita dengan riwayat tromboembolik.  Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema herediter. sendi. prostatektomi atau konisasi serviks. THT. sepsis.Ketorolac Infeksi saluran nafas. tulang. traumatic hyphaemia. komplikasi  pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur operasi termasuk operasi kandung kemih. dan jaringan lunak. Hyper sensitif terhadap sefalosporin observasi mual dan muntah Asam Traneksanat  Fibrinolisis pada menoragia. epistaksis. buta  Penderita warna. neoplasma tertentu. kondisi kondisi mengontrol Obat seperti epilepsi kejang ini Observasi jiak ada pada kontraindikasi pada penurunan mental atau wanita hamil yang terjadi selama prosedur operasi otak.  Penderita yang Observasi hipersensitif perdarahan terhadap asam traneksamat.  Penderita perdarahan subarakhnoid. kemih. meningitis. .  Tidak adnya diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif.

24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head 3. DS : Tidak terkaji (sopor) Nyeri akut Agen cedera fisik DO : Post operasi TT Klien terlihat menahan nyeri . DS : Tidak terkaji (sopor) Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak Trauma kepala DO : Kesadaran menurun Muntah proyektil GCS : 1 : ET : 4 CT-Scan Tgl. Analisa Data No.32 Suhu : 37˚ C Post operasi TT 4.I. DS : Tidak terkaji (sopor) Resiko infeksi Ketidakadekutan pertahanan sekunder DO : Angka leukosit : 18. 1. DS : - Data Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Materi asing dalam jalan nafas Tidak terkaji (sopor) DO : Sianosis TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 24 x/mnt Adanya sekret pada jalan pernafasan Terpasang TT + O2 2.

- Nafas sesak 5.GCS : 1 : ET : 4 . DS : Tidak terkaji (sopor) Defisit peraawatan diri mandi. makan.Muntah proyektil . Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.Nadi : 90 x/mnt . ditandai dengan: DS : .Kesadaran menurun . ditandai dengan : DS : .Sianosis . 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head .Tidak terkaji (sopor) DO : . Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan materi asing dalam jalan nafas.CT-Scan Tgl. Diagnosa Keperawatan 1.Terpasang TT + O2 2.RR : 24 x/mnt .TD : 120/80 mmHg . berpakaian Kelemahan DO : Klien bed rest Imobilisasi Aktivitas tergantung penuh J.Adanya sekret pada jalan pernafasan .Tidak terkaji (sopor) DO : .

Post operasi TT .Tidak terkaji (sopor) DO : .Suhu : 37˚ C .Angka leukosit : 18. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder. Defisit peraawatan diri mandi.Aktivitas tergantung penuh . Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Post operasi TT 4.Tidak terkaji (sopor) DO : .Imobilisasi .Klien terlihat menahan nyeri . berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : .32 .Nafas sesak 5.3. makan.Tidak terkaji (sopor) DO : . ditandai dengan : DS : .Klien bed rest . ditandai dengan : DS : .

Reg.K.Tidak seseg. mengi/ronchi mengetahui kondisi nafas klien 2. dengan: DS : DO : . Agar klien merasa tenang 7. Untuk mengetahui kemampuan menelan klien 3.Nafas teratur . X 24 jam asing dalam jalan diharapkan nafas.Nadi : 90 x/mnt . Untuk nafas dan catat adanya cracles.Adanya sekret pada jalan pernafasan .Bunyi vesikuler .RR : 24 x/mnt . Agar jalan nafas klien lancar nafas tidak efektif tindakan berhubungan dengan keperawatan selama materi .. RM No. Ciptakan suasana yg tenang 7.Terpasang TT + O2 ditandai berkurang kriteria : nyeri 2. Observasi bunyi 1. Memberikan 6. Bersihkan jalan nafas .. kecepatan nafas pernafasan. Nursing Care Plan Nama Umur No.Sianosis .Respirasi 16-24 x/menit . Berikan oksigen 5. Catat kedalaman. : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx Diagnosa NO Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan dan Kriteria 1 Bersihan jalan Setelah Tindakan Tindakan Keperawatan Rasional dilakukan 1. dan sianosis 5. Observasi dengan kemampuan menelan 3. dan pengembangan paru 4. Pasang ET bila perlu bantuan pernafasan 6. Observasi kemampuan pernafasan klien 4. mengurangi .

Muntah proyektil . 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head Setelah tindakan rasa nyeri dan sakit kepala dilakukan 1.CT-Scan Tgl. X 24 jam tanda Vital diharapkan dapat klien 3.Kesadaran menurun . Menganjurkan/ Meninggikan kepala klien 1530˚ ada 5.Tanda normal: o TD : 110/70 – 120/80 mmHg o Nadi : 6090x/menit x/mnt o RR : 18-24 x/mnt o S :36-37 ºC memadai darah ke otak yg konsisten 3. Kolaborasi dengan medis pemberian diuretik tim untuk memperlihatkan perfusi jaringan otak yang . Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala. ditandai dengan : DS : . sehingga akan mengurangi kongesti edema 5. Diuretik dapat digunakan pada fase akut dan balik dari dengan kriteria : peningkatan TIK vital . Batuk exspektoran 2.. Untuk menentukan apakah batang otak masi baik 4..8. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat: Broncodilator Depresan. Mempertahan kan aliran keperawatan selama 2. Meningkatkan aliran vena kepala. Observasi GCS 1. Evaluasi keadaan pupil 4.GCS : 1 : ET : 4 .Tidak .Tidak terkaji (sopor) DO : . Pantau . Mengkaji tiap jam tandatingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK 2.

Mengetahui infeksi luka dolor.TTV normal : Suhu :36-37˚ C memaksimalkan 3. Membantu teknik relaksasi 3.. Brikan antibiotik : seperti dolor. Meminimalka n kontaminasi silang dengan perawat kepada klien diharapkan tidak fungtio laesa) 2.untuk menurunkan air otak 3. X 24 jam klien dilakukan 1. tumor. Mencegah gizi protein terutama adanya infeksi 4. kalor. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder.. Pantau tanda pada (Rubor. Anjurkan klien fungtio laesa .Kurangi stimulus . X 24 jam nyeri 2.Tidak ada fuss / nanah .Angka leukosit : 18. tumor.. tanda. Rawat dengan steril luka tehnik memperlihatkan tanda-tanda . kalor.Ceftriaxon 2x1 gr tanda-tanda infeksi rubor.. 4. Untuk mengetahui kondisi klien keperawatan selama . ditandai dengan : DS : .Post operasi TT Setelah tindakan keperawatan selama . Ajarkan latihan 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. jika adanya dari sel infeksi se dini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat 2.32 . Mengurangi nyeri dan rasa mual dan dengan kaki 4.Suhu : 37˚ C . . Protein sangat berguna dalam proses regenerasi sel 4.Tidak infeksi dengan kriteria : adanya 3. ditandai dengan : DS : .Tidak terkaji (sopor) DO : .Tidak terkaji (sopor) DO : Setelah tindakan dilakukan 1.1. Observasi keadaan klien umum 1.Buat kepala posisi mengurangi nyeri diharapkan dapat berkurang atau hilang kriteria : dengan sejajar 3.

berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : . mengurangi obat rasa nyeri dan sakit kepala tingkat 1.Berpartisipasi dalam diri sebatas kemampuan.Post operasi TT ..Mampu merawat diri sendiri . Pemberian obat inflamasi berguna untuk mencegah infeksi anti dalam diri kebutuhan perawatn dirinya kriteria : .. kaji kemandirian klien dalam keperawatan selama . Mengurangi kebutuhannya klien aktivitas berlebih klien 3. Bantu merawat diri memenuhi dalam memenuhi 2.Klien bed rest . Suport keluarga diri sangat berpengaruh bagi klien 5.Kolaborasi dengan medis pemberian anti nyeri tim muntah 4. . X 24 jam merawat diri diharapkan mampu klien 2. kolborasi dengan tim medis secara bertahap . Agar dapat beristirahat klien dalam 5. libatkan dalam beraktivitas dalam memenuhi kebutuhanxa merawat 4. libatkan keluarga sendiri dalam pemenuhan kebutuhan pasien diri 5..Tidak terkaji (sopor) DO : . Mengetahui tingkat kemampuan klien klien dalam 5 Defisit peraawatan diri mandi.Imobilisasi . Membantu klien merawat secara bertahap 4. makan.Nafas sesak /batasi pengunjung 5.Klien terlihat menahan nyeri .Aktivitas tergantung penuh Setelah tindakan dilakukan 1.Beraaktivitas merawat dengan 3.

12.pasien akan menjalani operasi TT S :-. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.Bunyi nafas cracles .00 A : Gangguan pola nafas belum teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 2. mengi/ronchi Tinggikan kepala 30˚ Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 10. O : -KU berat (sopor) . Catatan Perkembangan Nama Umur No. Dx I 04-07-2012 08.L.30 E: .RR 24x/meinit .Penggunaan alat bantu pernafasan (O2.00 14.30 I: Meobservasi KU pasien.Adanya sekret pada jalan nafas klien . Dx II 04-07-2012 08.30 I: . RM No.Mengobservasi Vital sign .Sianosis . Reg. ET).Mengobservasi KU . : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Perkembangan Paraf 1.

00 O :.00 S :O :. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :- 12.00 4. Dx III 09-01-2012 08.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 14.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C 12.30 P : Intervensi lanjut 1-3 I: . RR:24x/mnt. Dx IV 09-01-2012 08.S: 37˚C.GCS: 1:ET:4 14.Mengobservasi tanda-tanda infeksi ..Pemberian obat sesuai program.mengobservasi TTV . TD: 110/80 mmhg . . N:90.Memberikan kompres hangat .Kompres hangat E: KU berat S:- 12.Mengobservasi KU .Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr .30 I: .00 .Merawat luka bersih.KU sopor .00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 3.

.00 6.00 .Infus RL lanjut .Suhu : 38.RR 24x/menit . mengi/ronchi 16.00 . Dx.pasien terpassang TT S :-.6˚C 14.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 5.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. O2 . Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.RR: 20x/menit .Nadi: 55x/menit .Mengganti popok E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh 14.30 I: . eliminasi.00 E: .Adanya sekret pada jalan nafas 19. berpakaian).O : terpasang infus RL. V 09-01-2012 08.Bunyi nafas cracles .00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien. makan. O : -KU berat (sopor) .00 memandikan Perawatan TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 12. Dx I 05-07-2012 15. ET.

Dx IV 05-07-2012 15.00 O :. N:90.Mengobservasi KU . Dx II 05-07-2012 15.00 P : Intervensi lanjut 1-3 I: . ET).00 I: .00 I: .Membantu kebutuhan klien 16.Sianosis .Mengobservasi Vital sign .00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 8. Dx III 05-07-2012 15.00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 7.Penggunaan alat bantu pernafasan (O2.Kompres hangat 16.mengobservasi TTV .00 E: S : 37˚ C S :19.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 21.00 O :. TD: 110/80 mmhg .S: 37˚C.Mengobservasi KU .klien . RR:24x/mnt.Memberikan kompres hangat .Pemberian obat sesuai program. .GCS: 1:ET:4 21.00 E: KU berat S:19.00 9. A : Gangguan pola nafas belum 21.KU sopor .

00 19. O2 . Dx. I 05-07-2012 07.TD: 120/80 mmhg 21. V 05-07-2012 15. eliminasi.Mengobservasi tanda-tanda infeksi . ET.Mengganti popok 16. . 09..Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.Infus RL lanjut .00 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien.00 10.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr 16.00 . berpakaian). Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.6˚C . Dx.Suhu : 38.00 21.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 I: .00 .00 mengi/ronchi 19. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :O : terpasang infus RL.Nadi: 65x/menit . makan.Merawat luka bersih.RR: 20x/menit .00 11.

00 O :.Infus lancar S :-.00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 13.S: 37˚C.00 I: .00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 12. RR:24x/mnt.Mengobservasi KU .30 (O2.Sianosis .Bunyi nafas cracles .10. Dx III 05-07-2012 08. N:90. ET).KU sopor .00 I: .Memberikan kompres hangat . TD: 13.keadaaan klien Sopor .Penggunaan alat bantu pernafasan 13.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C -infus lancar S :- 09.GCS: 1:ET:4 14.Mengobservasi KU .Adanya sekret pada jalan nafas klien . A : Gangguan pola nafas belum 14.00 O : -KU berat (sopor) .Mengobservasi Vital sign .30 Perawatn TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction E: .30 110/80 mmhg . Dx II 05-07-2012 07.00 11. 11.RR 22x/menit .

Kompres hangat 09. ET.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr 10.00 E: KU berat S:11.00 O :.00 .mengobservasi TTV .Pemberian obat sesuai program.Nadi: 65x/menit . 09.30 O : terpasang infus RL.. eliminasi.30 14.00 .30 o Fenitoin 1x100 gr . berpakaian). V 05-07-2012 07. makan.300 A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi P : Intervensi lanjut 1-3 I: .RR: 20x/menit 14.Infus RL lanjut . Dx. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :13.Suhu : 37.4˚C .00 .Mengobservasi tanda-tanda infeksi 09.00 I: . O2 .00 14.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr 13. Dx IV 05-07-2012 08.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 15.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. .Merawat luka bersih.

30 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 12..00 .300 14.Mengganti popok 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful