BAB II PENGELOLAAN KASUS

Mahasiswa/NIM : I Putu agus indra saputra Tempat Praktek : Ruang IMC Tanggal Praktek : 4 juli 2012 Jam : 21.00 WIB

A. Pengkajian 1. Identitas Klien - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Alamat - Status - Suku Bangsa - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Tgl Masuk RS - No. RM - Ruang - Diagnosa Medis : : Sdr.Y : 17 th : Laki-laki : Bantul : Belum kawin : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Pelajar : 24 Juni 2012 : 01982xxx : IMC/III : CKB, Trauma Thorax

2. Nama penanggung jawab : - Nama - Umur - Hubungan - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat : Bpk. W : 47 Thn : Bapak : SLTP : Petani : Bantul

B. Riwayat Kesehatan Pasien a. Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama saat diakaji (kondisi klien sopor). Gangguan pola nafas DO: - nafas berat, dalam. RR :20x/ menit 2. Keluhan Tambahan saat dikaji Bersihan jalan nafas DO: - suara nafas Kracles (adanya sekret pada jalan pernafasan) 3. Alasan masuk RS Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 24 juni 2012, jatuh kepala membentur Beton dan keadaan klien pingsan sehingga dilarikan ke Rs untuk mendapatkan pertolongan pengobatan. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga Klien mengatakan pada tanggal 24 juni 2012 pukul 07.30 wib pasien mengalami kecelakaan sepeda motor saat akan berangkat ke sekolah karena terburu-buru menabrak Beton, dibawa ke RS Bethesda sampai IGD mendapat pemeriksaan PDL, GDS, SGOT, SGPT, Head MSCT Scan dengan hasil dbn, infus RL 500 cc 20 tpm di tangan kiri, dan mendapat injeksi piracetam 2 x 3 gr, keterolac 2 x1 gr, ranitidin 2 x 1 gr, ceftriaxon 2 x 1 gr. Program diet : BB (bubur biasa) . Selanjutnya pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang 5. Riwayat Penyakit Dahulu Orang tua klien mengatakan, klien belum pernah dirawat di RS 6. Alergi Pasien mengatakan tidak punya alergi. b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi dan penyakit Jantung.

C. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi – Metabolik a. Sebelum Sakit ( Data didapt dari wawancara pada orang tua pasien ) - Frekuensi - Jenis makanan : 3x sehari : Nasi, Lauk dan Sayur

Makanan tambahan/vitamin .Penghantar BAB : Tidak ada . warna kuning .Makanan yang disukai .Banyaknya minum dalam sehari : 3x /hari (50 cc) : Air putih melalui NGT : Tidak ada residu.Konsisten : 1x / hari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Padat : Berupa susu 300cc setiap x pemberian .Nafsu makan .Frekuensi . ( pasien Sopor sehingga terpasang NGT ) ..Keluhan : 6 x sehari : ± 800 ml : Kuning jernih : Khas Urine : Tidak terkaji : Tidak terkaji .Minuman pantang : 1 porsi 1x makan : semua makanan klien suka : tidak ada : tidak ada : Buah .Frekuensi .Pemakaian Obat : Tidak ada .Banyak minum . teh : Kopi : Tidak ada .Jenis minuman .Waktu .Kebiasaan minum .buahan : Makan di rumah : Baik : 8 gelas/hari (1800 cc) : Air putih. Sebelum Sakit 1) BAB .Makanan pantang .Keluhan 2.Perubahan BB 6 Bulan terakhir : Tetap b.Makanan yang tidak disukai . Pola Eliminasi a.Minuman yang tidak disukai .Keluhan 2) BAK .Warna .Porsi yang dihabiskan .Warna .Jumlah .Bau .Jenis Makanan .Kebiasaan makan . Selama sakit.

tidak menggunakan alat bantu dan dapat dilakukan sendiri. Selama sakit 1) BAB Frekuensi Waktu Warna Konsistensi : 1x dalam sehari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Cair 2) BAK. Kebiasaan Olahraga : setiap hari Jenis olahraga : Futsal Lingkungan rumah : Tenang Alat bantu aktivitas : Tidak ada AKTIVITAS Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah Keterangan : O = Mandiri 1 = Dibantu sebagian √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 1 2 3 4 . Pola Aktivitas Istirahat Tidur a.b. ( pasien menggunakan DC sejak 24 juni 2012 jumlah Warna Bau : tidak tentu. 700 cc : kuning : khas urine 3. Sebelum Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari sering olahraga.

tidak menggunakan alat bantu dan dapat diakukan sendiri.2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung total 2) Kebutuhan tidur a) Jumlah Tidur tiap hari b) Tidur siang c) Tidur Malam : ± 9 jam : ± 2 jam : ± 7 jam d) Penghantar tidur biasanya klien menonton Tv 3) Kebutuhan istirahat a) Klien beristirahat jika ada waktu luang b) Lama istirahat 1 – 2 Jam c) Klien menyediakan waktu untuk beristirahat pada waktu siang hari b. Selama Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari tidak pernah olahraga. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI Makan / minum Mandi Toliteting Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi room 0 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ √ √ Keterangan : O = Mandiri 1 2 3 4 = Dibantu sebagian = Perlu bantuan orang lain = Perlu bantuan orang lain dan alat = Tergantung total .

M : 4 ) . NAFZA c. Kebersihan kuku Klien selalu membersihkan kukunya setiap kuku kotor dan panjang 5. f. masih sendiri 7. Kebersihan kulit Klien mandi 2 X/hari menggunakan sabun. Pola Reproduksi Seksualitas Pasien belum menikah.2) Kebutuhan tidur a) Jumlah tidur dalam sehari : 1-2 jam b) Perangkat yang selalu digunakan selimut. V : ET. Penggunaan Tembakau b. rambut klien bersih. Alcohol : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 6. bantal 3) Kebutuhan istirahat Klien dalam keadaan tidak sadar/sopor (GCS : E : 1. e. c. d. Kebersihan telinga Klien membersihkan telinga jika kotor menggunakan cuten bath. Pola Pemeliharaan Kesehatan a.Kebersihan mata Klien membersihkan mata setiap mandi dan bangun tidur.Kebersihan rambut Klien mencuci rambut menggunakan Sampo. V : ET. Kebersihan mulut Klien menggosok gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi. Keadaan mental : sopor (GCS : E : 1. kulit bersih b. tidak rontok. tidak ada ketombe. Pola Kebersihan Diri a. Pola Persepsi Sensori a. M : 4 ) 4.

V : ET. memahami informasi. 8. hubungan dengan Ayah. Sistem Pendukung : Dukungan keluarga semala klien masuk Rs. Tidak ada kesulitan dalam keluarga. Jenis Pekerjaan : Pelajar : siswa c. Pemeriksaan Fisik 1. dan saudara baik f. M : 4 ). V : ET.b. Pola koping Pengambilan Keputusan dilakukan oleh kepala keluarga (Ayah) 10. Kemampuan berkomunikasi. Klien beragama Islam b. keterampilan beraktivitas. Pola Peran-Hubungan a. c. Pola Nilai dan Keyakinan a. Klien tidak berkecimpung dalam kelompok masyarakat d. Berbicara. Ayah dan kerabat dekat klien selalu menunggui klien setiap hari secara bergantian e. Status pekerjaan b. dan Pendengaran tidak terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. Pola Konsep Diri Pola konsep diri Tidak Terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. Pengukuran Tanda Vital : . Pengukuran TB 2. 9. Tidak ada larangan agama yang berhubungan dengan dunia kesehatan / yang mempengaruhi kesehatan klien. Penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata. membaca. Ibu. Pengukuran BB : Tidak terkaji karena pasien Bed rest : Tidak terkaji karena pasien Bed rest 3. 11. M : 4 ). D. dengan masyarakat kurang karena pasien masi dirawat di Rs. Selama sakit hubungan dengan anggota keluarga baik.

: Septum terletak di tengah. Suhu c. M : 4 : Berat : : Bentuk kepala oval. Pemeriksaan Fisik a. tidak ada lesi. Keadaan Umum 6. b. Respirasi 4.Dada 2) Palpasi : . diukur di lengan kanan. Tekanan darah posis Sufine. ekspresi wajah menhan nyeri. Telinga d. tidak ditemukan adanya finger print. tidak rontok.Bentuk dada . f. tidak terdafat massa. diukur di radialis sinistra : 20 x / menit. V : ET.Konjugtiva . Kepala : 120/80 mmHg. nadi brakialis. reguler : Sopor : E : 1. bentuk simetris. terpasang NGT ( Nasogastric Tube ) sejak tgl 24 juni 2012. : : : simetris : nafas sesak ( retraksi dada tidak teratur ) : memar pada dada kiri . mata kanan : positif +/+. Mulut : Terpasang ET ( Endostracheal Tube ) sejak tgl 24 juni 2012.Reaksi terhadap cahaya : mata kiri. Dada 1) Inspeksi . Leher : Leher berwarna kecoklatan.Nyeri tekan : simetris pada saat bernapas : Tidak terkaji ( sopor ). tidak ada ketombe. Hidung : Simetris kanan dan kiri.a. e.Pergerakan dinding dada . lubang hidung kanan dan kiri simetris. g.Sklera . b. Tingkat Kesadaran GCS 5. cracles. : 37. c. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.0 C diukur di axila sinistra.Pola nafas .Pupil : Kekuningan ( ikterik ) : Pucat : isokor ( 2-3 mm ) . Nadi d. : 97 x / menit. rambut berwarna hitam. Mata : .

Anggota gerak lengkap .Reflek fisiologis . batas bawah : ICS 5 sinistra : batas kanan : linea sternalis dextra .Batas jantung = batas atas : ICS 3 sinistra .Bising usus 3) Perkusi : 18X /menit : : Suara cracles : : : Coklat sawo matang : Lentur : Simetris : Tidak ada .Simetris atau tidak .Abdoment i.Anggota gerak lengkap .Tidak terdapat kelainan jari kari 3) Reflek . Ekstremitas : 1) Atas : . .Bentuk / kontur .Terdengar dullness pada jantung 4) Auskultasi h.Terdengar bunyi tympani 4) Palpasi .Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri 2) Bawah : .Warna kulit .Tidak terdapat oedema . Abdomen 1) Inspeksi . batas kiri : linea media clavikula sinistra.Bentuk perut .Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri .3) Perkusi : .Luka 2) Auskultasi : .Tidak terdapat kelainan jari tangan .Reflek anatomis 4) Oedema 5) Varices : : Tidak ada refleks : Tidak ada refleks : Terdapat oedem pada tangan dan kaki : Tidak ada : : Simetris : Tidak terdapat masa .

0 0. Laboratorium Pemeriksaan tgl 24 Juni 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Limfosit Monosit Basofil Segmen Eusinofil RDW MCV MCH MCHC MPV PDW Fungsi Hati 17 18 SGOT (AST) SGPT (ALT) Fungsi ginjal 19 20 Ureum Creatinin 24.0 11.5-0.5 Nilai Normal 12.3 13.00-11.E.0 36.0-40.0-80.30 13.00 30.70 10.00 4.00-121.0-18.0-32.0 4.20 88.0 0.00-36.5 34.5 10. Kendaraan yang digunakan pulang 4.0 U/L U/L L H Hasil 12.00 29.00-37.50-11.00 Satuan gr/dL % ribu/mmk ribu/mmk ribu/mmk % % % % % % fL fL g/dL fL fL . Antisipasi terhadap keuangan oleh Keluarga : Di rumah : Taxi : Penanggung jawab biaya ditanggung F.00 31.00 92. Keinginan tinggal setelah pulang 3.1 1.00 11. Di tempat tinggal klien tinggal dengan : Keluaraga 2.0 2.50 34.0-46.1 70.3 0.00-50.4 13.0 47.00 140-440 4.0 0.7 5.08 22. Hasil Diagnostik Test 1.10-5.7 0.0-2.60-14.9 Mg/dL Mg/dL 21.0 0.8 18. Rencana Pulang ( data didapatkan dari wawancara denga orang tua pasien ) 1.32 327 4.0-32.0-11 0.0-5.

Cefriaxone b. alergi keadaan kulit saluran meningitis.2. pertahanan . (termasuk profilaksis perioperatif. Analisa Obat NAMA OBAT Ceftriaxone infeksi infeksi INDIKASI KONTRA INDIKASI nafas. infeksi genital gonore). jaringan lunak. Program Pengobatan 1. kemih. Asam Traneksanat 3 x500 gr d. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head MSCT : Tak tegas adanya lesi parenkimial G. Infus RL 500 cc : 20 tpm 2. tulang. Ketorolax : 2 x1 gr 2 x1 amp c. infeksi Hipersensitif terhadap cephalosporin penicillin dan IMPLIKASI KEPERAWATAN Observasi reaksi saluran THT. dan infeksi pada pasien dengan gangguan tubuh. Obat injeksi IV a. infeksi sepsis. Phenytoin 2 x100 gr H. infeksi intra abdominal. sendi (sebagai dan reaksi alergi silang). Hasil pemeriksaan CT-Scan Tanggal.

buta  Penderita warna. . komplikasi  pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur operasi termasuk operasi kandung kemih. epistaksis. kondisi kondisi mengontrol Obat seperti epilepsi kejang ini Observasi jiak ada pada kontraindikasi pada penurunan mental atau wanita hamil yang terjadi selama prosedur operasi otak. prostatektomi atau konisasi serviks.  Tidak adnya diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif. Phenytoin Untuk kejang.  Penderita yang Observasi hipersensitif perdarahan terhadap asam traneksamat. kemih. dan jaringan lunak. sepsis. meningitis. traumatic hyphaemia. sendi. neoplasma tertentu. tulang. THT.  Penderita dengan riwayat tromboembolik.  Penderita perdarahan subarakhnoid. Hyper sensitif terhadap sefalosporin observasi mual dan muntah Asam Traneksanat  Fibrinolisis pada menoragia.  Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema herediter.Ketorolac Infeksi saluran nafas.

DS : Tidak terkaji (sopor) Resiko infeksi Ketidakadekutan pertahanan sekunder DO : Angka leukosit : 18. DS : - Data Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Materi asing dalam jalan nafas Tidak terkaji (sopor) DO : Sianosis TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 24 x/mnt Adanya sekret pada jalan pernafasan Terpasang TT + O2 2.32 Suhu : 37˚ C Post operasi TT 4. 1. DS : Tidak terkaji (sopor) Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak Trauma kepala DO : Kesadaran menurun Muntah proyektil GCS : 1 : ET : 4 CT-Scan Tgl. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head 3. Analisa Data No.I. DS : Tidak terkaji (sopor) Nyeri akut Agen cedera fisik DO : Post operasi TT Klien terlihat menahan nyeri .

- Nafas sesak 5.Sianosis .Nadi : 90 x/mnt . makan.RR : 24 x/mnt .Muntah proyektil .Kesadaran menurun . Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan materi asing dalam jalan nafas.Terpasang TT + O2 2. berpakaian Kelemahan DO : Klien bed rest Imobilisasi Aktivitas tergantung penuh J.Tidak terkaji (sopor) DO : .Adanya sekret pada jalan pernafasan . ditandai dengan: DS : .TD : 120/80 mmHg . 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head .GCS : 1 : ET : 4 .Tidak terkaji (sopor) DO : . Diagnosa Keperawatan 1. DS : Tidak terkaji (sopor) Defisit peraawatan diri mandi. ditandai dengan : DS : .CT-Scan Tgl.

Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder.Tidak terkaji (sopor) DO : .Imobilisasi . makan.Post operasi TT .Klien terlihat menahan nyeri .Tidak terkaji (sopor) DO : .Suhu : 37˚ C .Angka leukosit : 18. ditandai dengan : DS : .Tidak terkaji (sopor) DO : .3. ditandai dengan : DS : . berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : .Post operasi TT 4.Aktivitas tergantung penuh .Klien bed rest . Defisit peraawatan diri mandi.32 .Nafas sesak 5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

dengan: DS : DO : . dan pengembangan paru 4. kecepatan nafas pernafasan. Berikan oksigen 5.Adanya sekret pada jalan pernafasan . Ciptakan suasana yg tenang 7. Untuk nafas dan catat adanya cracles.Nafas teratur .Nadi : 90 x/mnt .Terpasang TT + O2 ditandai berkurang kriteria : nyeri 2. Agar klien merasa tenang 7. Memberikan 6.Respirasi 16-24 x/menit . Untuk mengetahui kemampuan menelan klien 3.RR : 24 x/mnt . Reg. Nursing Care Plan Nama Umur No. Agar jalan nafas klien lancar nafas tidak efektif tindakan berhubungan dengan keperawatan selama materi . RM No. Observasi bunyi 1.Bunyi vesikuler .Sianosis .Tidak seseg. : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx Diagnosa NO Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan dan Kriteria 1 Bersihan jalan Setelah Tindakan Tindakan Keperawatan Rasional dilakukan 1... Bersihkan jalan nafas . X 24 jam asing dalam jalan diharapkan nafas. mengurangi . Observasi dengan kemampuan menelan 3. mengi/ronchi mengetahui kondisi nafas klien 2. Observasi kemampuan pernafasan klien 4. Catat kedalaman.K. dan sianosis 5. Pasang ET bila perlu bantuan pernafasan 6.

Menganjurkan/ Meninggikan kepala klien 1530˚ ada 5. Diuretik dapat digunakan pada fase akut dan balik dari dengan kriteria : peningkatan TIK vital .Tidak . Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala. Evaluasi keadaan pupil 4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat: Broncodilator Depresan.CT-Scan Tgl. Kolaborasi dengan medis pemberian diuretik tim untuk memperlihatkan perfusi jaringan otak yang ..Muntah proyektil . Untuk menentukan apakah batang otak masi baik 4. Mempertahan kan aliran keperawatan selama 2. sehingga akan mengurangi kongesti edema 5.Kesadaran menurun . X 24 jam tanda Vital diharapkan dapat klien 3.GCS : 1 : ET : 4 . Pantau . Meningkatkan aliran vena kepala. Observasi GCS 1.. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head Setelah tindakan rasa nyeri dan sakit kepala dilakukan 1. Batuk exspektoran 2. Mengkaji tiap jam tandatingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK 2.8.Tanda normal: o TD : 110/70 – 120/80 mmHg o Nadi : 6090x/menit x/mnt o RR : 18-24 x/mnt o S :36-37 ºC memadai darah ke otak yg konsisten 3. ditandai dengan : DS : .Tidak terkaji (sopor) DO : .

TTV normal : Suhu :36-37˚ C memaksimalkan 3. Brikan antibiotik : seperti dolor.. Meminimalka n kontaminasi silang dengan perawat kepada klien diharapkan tidak fungtio laesa) 2..Tidak ada fuss / nanah . Mencegah gizi protein terutama adanya infeksi 4.. Pantau tanda pada (Rubor. X 24 jam nyeri 2. kalor. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder..1. Protein sangat berguna dalam proses regenerasi sel 4. Membantu teknik relaksasi 3. Rawat dengan steril luka tehnik memperlihatkan tanda-tanda .Ceftriaxon 2x1 gr tanda-tanda infeksi rubor. tanda.Kurangi stimulus . . Anjurkan klien fungtio laesa . Mengetahui infeksi luka dolor. Observasi keadaan klien umum 1.32 .Angka leukosit : 18.Suhu : 37˚ C .Tidak terkaji (sopor) DO : . jika adanya dari sel infeksi se dini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat 2. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan dengan kaki 4.Tidak infeksi dengan kriteria : adanya 3. kalor.untuk menurunkan air otak 3. Ajarkan latihan 2. ditandai dengan : DS : . Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Post operasi TT Setelah tindakan keperawatan selama .Tidak terkaji (sopor) DO : Setelah tindakan dilakukan 1.Buat kepala posisi mengurangi nyeri diharapkan dapat berkurang atau hilang kriteria : dengan sejajar 3. X 24 jam klien dilakukan 1. Untuk mengetahui kondisi klien keperawatan selama . tumor. tumor. ditandai dengan : DS : .

Kolaborasi dengan medis pemberian anti nyeri tim muntah 4.Post operasi TT . X 24 jam merawat diri diharapkan mampu klien 2. libatkan keluarga sendiri dalam pemenuhan kebutuhan pasien diri 5. libatkan dalam beraktivitas dalam memenuhi kebutuhanxa merawat 4. Bantu merawat diri memenuhi dalam memenuhi 2. makan.Beraaktivitas merawat dengan 3.Mampu merawat diri sendiri . Mengurangi kebutuhannya klien aktivitas berlebih klien 3. Mengetahui tingkat kemampuan klien klien dalam 5 Defisit peraawatan diri mandi.Tidak terkaji (sopor) DO : .Berpartisipasi dalam diri sebatas kemampuan. Membantu klien merawat secara bertahap 4. Suport keluarga diri sangat berpengaruh bagi klien 5.. .Aktivitas tergantung penuh Setelah tindakan dilakukan 1.Imobilisasi . Pemberian obat inflamasi berguna untuk mencegah infeksi anti dalam diri kebutuhan perawatn dirinya kriteria : . berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : . mengurangi obat rasa nyeri dan sakit kepala tingkat 1. kaji kemandirian klien dalam keperawatan selama .. Agar dapat beristirahat klien dalam 5.Nafas sesak /batasi pengunjung 5.Klien bed rest .. kolborasi dengan tim medis secara bertahap .Klien terlihat menahan nyeri .

O : -KU berat (sopor) .30 I: . Catatan Perkembangan Nama Umur No. RM No.RR 24x/meinit . Dx II 04-07-2012 08.L.pasien akan menjalani operasi TT S :-.30 I: Meobservasi KU pasien.Bunyi nafas cracles .Adanya sekret pada jalan nafas klien .00 A : Gangguan pola nafas belum teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 2.Penggunaan alat bantu pernafasan (O2. 12.30 E: .00 14. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles. : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Perkembangan Paraf 1.Mengobservasi KU . Reg. ET). Dx I 04-07-2012 08.Mengobservasi Vital sign .Sianosis . mengi/ronchi Tinggikan kepala 30˚ Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 10.

Mengobservasi KU .S: 37˚C.30 I: .00 .Pemberian obat sesuai program.00 S :O :. TD: 110/80 mmhg .mengobservasi TTV .Memberikan kompres hangat .30 P : Intervensi lanjut 1-3 I: .Mengobservasi tanda-tanda infeksi .00 O :.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C 12.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 14. N:90.Kompres hangat E: KU berat S:- 12. Dx IV 09-01-2012 08.KU sopor .GCS: 1:ET:4 14. . Dx III 09-01-2012 08.Merawat luka bersih. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :- 12.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr .00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 3.00 4. RR:24x/mnt..

TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 5.O : terpasang infus RL.00 .Mengganti popok E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh 14. mengi/ronchi 16. .00 memandikan Perawatan TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 12.Infus RL lanjut . berpakaian).Suhu : 38.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien. O2 . Dx.00 .Bunyi nafas cracles .30 I: .Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.6˚C 14. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles. makan. V 09-01-2012 08. O : -KU berat (sopor) . ET.00 6. Dx I 05-07-2012 15.Nadi: 55x/menit .Adanya sekret pada jalan nafas 19.RR 24x/menit .RR: 20x/menit . eliminasi.00 E: .pasien terpassang TT S :-.

Kompres hangat 16.00 P : Intervensi lanjut 1-3 I: . TD: 110/80 mmhg .00 E: S : 37˚ C S :19.Mengobservasi KU . Dx IV 05-07-2012 15. ET). RR:24x/mnt.KU sopor .S: 37˚C.Pemberian obat sesuai program.00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 7.00 I: .Sianosis . Dx II 05-07-2012 15.Mengobservasi Vital sign .Mengobservasi KU .Membantu kebutuhan klien 16.00 E: KU berat S:19. Dx III 05-07-2012 15. N:90.00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 8.mengobservasi TTV .Penggunaan alat bantu pernafasan (O2. A : Gangguan pola nafas belum 21.klien .00 I: .injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 21.00 9. .00 O :.00 O :.Memberikan kompres hangat .GCS: 1:ET:4 21.

Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. O2 .TD: 120/80 mmhg 21.00 19.Mengganti popok 16.Merawat luka bersih.Nadi: 65x/menit . 09. Dx..Mengobservasi tanda-tanda infeksi .Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr 16. berpakaian). Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.00 .6˚C . Dx. makan. eliminasi. .00 21.00 .00 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien.00 mengi/ronchi 19.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 I: . ET.00 11. I 05-07-2012 07.00 10. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :O : terpasang infus RL.Suhu : 38.RR: 20x/menit .Infus RL lanjut . V 05-07-2012 15.

N:90.00 O : -KU berat (sopor) .Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C -infus lancar S :- 09. TD: 13.KU sopor .00 I: .30 110/80 mmhg .00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 12.30 (O2.00 11.Mengobservasi KU .Memberikan kompres hangat .S: 37˚C.30 Perawatn TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction E: .Sianosis .Penggunaan alat bantu pernafasan 13.Adanya sekret pada jalan nafas klien .RR 22x/menit . ET).00 I: .Infus lancar S :-.00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 13.Mengobservasi Vital sign .00 O :.Bunyi nafas cracles . Dx II 05-07-2012 07.keadaaan klien Sopor .10. 11.Mengobservasi KU . Dx III 05-07-2012 08.GCS: 1:ET:4 14. RR:24x/mnt. A : Gangguan pola nafas belum 14.

00 E: KU berat S:11.RR: 20x/menit 14.00 O :.4˚C .Infus RL lanjut .Kompres hangat 09. V 05-07-2012 07. eliminasi.00 . makan.00 14.30 O : terpasang infus RL.Mengobservasi tanda-tanda infeksi 09..00 .Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr 10. berpakaian).injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr 13.30 o Fenitoin 1x100 gr .TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 15.00 I: .Suhu : 37. Dx IV 05-07-2012 08.Merawat luka bersih. .300 A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi P : Intervensi lanjut 1-3 I: . Dx.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.00 .Pemberian obat sesuai program. 09.30 14. O2 . oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :13. ET.Nadi: 65x/menit .mengobservasi TTV .

.30 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 12.Mengganti popok 10.300 14.00 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful