BAB II PENGELOLAAN KASUS

Mahasiswa/NIM : I Putu agus indra saputra Tempat Praktek : Ruang IMC Tanggal Praktek : 4 juli 2012 Jam : 21.00 WIB

A. Pengkajian 1. Identitas Klien - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Alamat - Status - Suku Bangsa - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Tgl Masuk RS - No. RM - Ruang - Diagnosa Medis : : Sdr.Y : 17 th : Laki-laki : Bantul : Belum kawin : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Pelajar : 24 Juni 2012 : 01982xxx : IMC/III : CKB, Trauma Thorax

2. Nama penanggung jawab : - Nama - Umur - Hubungan - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat : Bpk. W : 47 Thn : Bapak : SLTP : Petani : Bantul

B. Riwayat Kesehatan Pasien a. Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama saat diakaji (kondisi klien sopor). Gangguan pola nafas DO: - nafas berat, dalam. RR :20x/ menit 2. Keluhan Tambahan saat dikaji Bersihan jalan nafas DO: - suara nafas Kracles (adanya sekret pada jalan pernafasan) 3. Alasan masuk RS Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 24 juni 2012, jatuh kepala membentur Beton dan keadaan klien pingsan sehingga dilarikan ke Rs untuk mendapatkan pertolongan pengobatan. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga Klien mengatakan pada tanggal 24 juni 2012 pukul 07.30 wib pasien mengalami kecelakaan sepeda motor saat akan berangkat ke sekolah karena terburu-buru menabrak Beton, dibawa ke RS Bethesda sampai IGD mendapat pemeriksaan PDL, GDS, SGOT, SGPT, Head MSCT Scan dengan hasil dbn, infus RL 500 cc 20 tpm di tangan kiri, dan mendapat injeksi piracetam 2 x 3 gr, keterolac 2 x1 gr, ranitidin 2 x 1 gr, ceftriaxon 2 x 1 gr. Program diet : BB (bubur biasa) . Selanjutnya pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang 5. Riwayat Penyakit Dahulu Orang tua klien mengatakan, klien belum pernah dirawat di RS 6. Alergi Pasien mengatakan tidak punya alergi. b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi dan penyakit Jantung.

C. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi – Metabolik a. Sebelum Sakit ( Data didapt dari wawancara pada orang tua pasien ) - Frekuensi - Jenis makanan : 3x sehari : Nasi, Lauk dan Sayur

teh : Kopi : Tidak ada . warna kuning .Perubahan BB 6 Bulan terakhir : Tetap b.Warna .Kebiasaan makan ..Keluhan 2) BAK .Makanan yang disukai .Keluhan 2.Banyak minum .Jumlah .Makanan yang tidak disukai .Makanan tambahan/vitamin .Penghantar BAB : Tidak ada .Porsi yang dihabiskan .Banyaknya minum dalam sehari : 3x /hari (50 cc) : Air putih melalui NGT : Tidak ada residu.Jenis minuman .buahan : Makan di rumah : Baik : 8 gelas/hari (1800 cc) : Air putih.Pemakaian Obat : Tidak ada .Frekuensi .Jenis Makanan .Konsisten : 1x / hari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Padat : Berupa susu 300cc setiap x pemberian . Pola Eliminasi a. Selama sakit. ( pasien Sopor sehingga terpasang NGT ) .Minuman yang tidak disukai .Waktu .Warna .Kebiasaan minum .Keluhan : 6 x sehari : ± 800 ml : Kuning jernih : Khas Urine : Tidak terkaji : Tidak terkaji .Makanan pantang .Minuman pantang : 1 porsi 1x makan : semua makanan klien suka : tidak ada : tidak ada : Buah .Nafsu makan .Frekuensi . Sebelum Sakit 1) BAB .Bau .

tidak menggunakan alat bantu dan dapat dilakukan sendiri. Selama sakit 1) BAB Frekuensi Waktu Warna Konsistensi : 1x dalam sehari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Cair 2) BAK. ( pasien menggunakan DC sejak 24 juni 2012 jumlah Warna Bau : tidak tentu. 700 cc : kuning : khas urine 3.b. Sebelum Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari sering olahraga. Kebiasaan Olahraga : setiap hari Jenis olahraga : Futsal Lingkungan rumah : Tenang Alat bantu aktivitas : Tidak ada AKTIVITAS Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah Keterangan : O = Mandiri 1 = Dibantu sebagian √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 1 2 3 4 . Pola Aktivitas Istirahat Tidur a.

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI Makan / minum Mandi Toliteting Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi room 0 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ √ √ Keterangan : O = Mandiri 1 2 3 4 = Dibantu sebagian = Perlu bantuan orang lain = Perlu bantuan orang lain dan alat = Tergantung total . Selama Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari tidak pernah olahraga.2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung total 2) Kebutuhan tidur a) Jumlah Tidur tiap hari b) Tidur siang c) Tidur Malam : ± 9 jam : ± 2 jam : ± 7 jam d) Penghantar tidur biasanya klien menonton Tv 3) Kebutuhan istirahat a) Klien beristirahat jika ada waktu luang b) Lama istirahat 1 – 2 Jam c) Klien menyediakan waktu untuk beristirahat pada waktu siang hari b. tidak menggunakan alat bantu dan dapat diakukan sendiri.

d.Kebersihan mata Klien membersihkan mata setiap mandi dan bangun tidur. NAFZA c. bantal 3) Kebutuhan istirahat Klien dalam keadaan tidak sadar/sopor (GCS : E : 1. e. Kebersihan mulut Klien menggosok gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi. Kebersihan telinga Klien membersihkan telinga jika kotor menggunakan cuten bath. f. masih sendiri 7. M : 4 ) 4. rambut klien bersih. Keadaan mental : sopor (GCS : E : 1. Kebersihan kuku Klien selalu membersihkan kukunya setiap kuku kotor dan panjang 5. Penggunaan Tembakau b. Pola Persepsi Sensori a. tidak rontok.Kebersihan rambut Klien mencuci rambut menggunakan Sampo.2) Kebutuhan tidur a) Jumlah tidur dalam sehari : 1-2 jam b) Perangkat yang selalu digunakan selimut. Kebersihan kulit Klien mandi 2 X/hari menggunakan sabun. M : 4 ) . kulit bersih b. c. Alcohol : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 6. V : ET. tidak ada ketombe. Pola Reproduksi Seksualitas Pasien belum menikah. V : ET. Pola Pemeliharaan Kesehatan a. Pola Kebersihan Diri a.

Pola koping Pengambilan Keputusan dilakukan oleh kepala keluarga (Ayah) 10. hubungan dengan Ayah. Pola Konsep Diri Pola konsep diri Tidak Terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. Tidak ada kesulitan dalam keluarga. membaca. Penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata. V : ET. 8. Selama sakit hubungan dengan anggota keluarga baik. keterampilan beraktivitas. Berbicara. Sistem Pendukung : Dukungan keluarga semala klien masuk Rs. M : 4 ). Kemampuan berkomunikasi. Pemeriksaan Fisik 1. Jenis Pekerjaan : Pelajar : siswa c. Status pekerjaan b. dan saudara baik f. 11. Pengukuran Tanda Vital : . c. 9. D. Ayah dan kerabat dekat klien selalu menunggui klien setiap hari secara bergantian e. Tidak ada larangan agama yang berhubungan dengan dunia kesehatan / yang mempengaruhi kesehatan klien. Klien tidak berkecimpung dalam kelompok masyarakat d. dan Pendengaran tidak terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. M : 4 ). Ibu.b. V : ET. Pola Peran-Hubungan a. Pengukuran TB 2. Klien beragama Islam b. Pola Nilai dan Keyakinan a. Pengukuran BB : Tidak terkaji karena pasien Bed rest : Tidak terkaji karena pasien Bed rest 3. memahami informasi. dengan masyarakat kurang karena pasien masi dirawat di Rs.

Hidung : Simetris kanan dan kiri. reguler : Sopor : E : 1. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid. bentuk simetris. Suhu c.Pergerakan dinding dada . Dada 1) Inspeksi . g. Respirasi 4. e. V : ET. rambut berwarna hitam. terpasang NGT ( Nasogastric Tube ) sejak tgl 24 juni 2012. cracles.Pupil : Kekuningan ( ikterik ) : Pucat : isokor ( 2-3 mm ) . b. Leher : Leher berwarna kecoklatan. Mata : .Konjugtiva . Keadaan Umum 6. M : 4 : Berat : : Bentuk kepala oval.Sklera . ekspresi wajah menhan nyeri. Mulut : Terpasang ET ( Endostracheal Tube ) sejak tgl 24 juni 2012. tidak rontok. b. mata kanan : positif +/+. diukur di radialis sinistra : 20 x / menit. Telinga d. f. : : : simetris : nafas sesak ( retraksi dada tidak teratur ) : memar pada dada kiri . tidak ada lesi. : 37. Tekanan darah posis Sufine. c. tidak ditemukan adanya finger print. tidak ada ketombe.a.Reaksi terhadap cahaya : mata kiri. : 97 x / menit.Pola nafas . : Septum terletak di tengah. lubang hidung kanan dan kiri simetris.0 C diukur di axila sinistra. Tingkat Kesadaran GCS 5. nadi brakialis.Dada 2) Palpasi : .Nyeri tekan : simetris pada saat bernapas : Tidak terkaji ( sopor ). Pemeriksaan Fisik a. Nadi d. Kepala : 120/80 mmHg.Bentuk dada . diukur di lengan kanan. tidak terdafat massa.

Tidak terdapat oedema . Ekstremitas : 1) Atas : .Anggota gerak lengkap . .Abdoment i.Batas jantung = batas atas : ICS 3 sinistra .Tidak terdapat kelainan jari kari 3) Reflek .Bentuk / kontur .Warna kulit .Simetris atau tidak .Anggota gerak lengkap . Abdomen 1) Inspeksi .Tidak terdapat kelainan jari tangan .3) Perkusi : .Reflek anatomis 4) Oedema 5) Varices : : Tidak ada refleks : Tidak ada refleks : Terdapat oedem pada tangan dan kaki : Tidak ada : : Simetris : Tidak terdapat masa .Reflek fisiologis .Terdengar bunyi tympani 4) Palpasi .Bentuk perut . batas bawah : ICS 5 sinistra : batas kanan : linea sternalis dextra .Luka 2) Auskultasi : . batas kiri : linea media clavikula sinistra.Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri 2) Bawah : .Bising usus 3) Perkusi : 18X /menit : : Suara cracles : : : Coklat sawo matang : Lentur : Simetris : Tidak ada .Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri .Terdengar dullness pada jantung 4) Auskultasi h.

5 Nilai Normal 12.00 4.00-11.00 31.00 11.32 327 4.8 18. Hasil Diagnostik Test 1. Antisipasi terhadap keuangan oleh Keluarga : Di rumah : Taxi : Penanggung jawab biaya ditanggung F.1 70.0 11. Rencana Pulang ( data didapatkan dari wawancara denga orang tua pasien ) 1.0 0. Di tempat tinggal klien tinggal dengan : Keluaraga 2.0 4.7 5.00-121.00 92.0 0. Keinginan tinggal setelah pulang 3.0-2. Laboratorium Pemeriksaan tgl 24 Juni 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Limfosit Monosit Basofil Segmen Eusinofil RDW MCV MCH MCHC MPV PDW Fungsi Hati 17 18 SGOT (AST) SGPT (ALT) Fungsi ginjal 19 20 Ureum Creatinin 24.60-14.4 13.00 Satuan gr/dL % ribu/mmk ribu/mmk ribu/mmk % % % % % % fL fL g/dL fL fL .7 0.20 88.10-5.0 47.0 0.0-40.0 U/L U/L L H Hasil 12.0 0.00-50.0-32.0-5.70 10.5 10. Kendaraan yang digunakan pulang 4.3 0.00-37.00-36.5 34.0-80.00 140-440 4.0-18.50-11.0 2.00 30.50 34.0-32.08 22.00 29.9 Mg/dL Mg/dL 21.30 13.5-0.0 36.0-46.0-11 0.3 13.E.1 1.

(termasuk profilaksis perioperatif. Ketorolax : 2 x1 gr 2 x1 amp c. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head MSCT : Tak tegas adanya lesi parenkimial G. tulang. Cefriaxone b. dan infeksi pada pasien dengan gangguan tubuh. infeksi Hipersensitif terhadap cephalosporin penicillin dan IMPLIKASI KEPERAWATAN Observasi reaksi saluran THT. pertahanan . Asam Traneksanat 3 x500 gr d. alergi keadaan kulit saluran meningitis. Obat injeksi IV a. Infus RL 500 cc : 20 tpm 2. Program Pengobatan 1. Analisa Obat NAMA OBAT Ceftriaxone infeksi infeksi INDIKASI KONTRA INDIKASI nafas. infeksi genital gonore). infeksi sepsis. sendi (sebagai dan reaksi alergi silang). jaringan lunak. Hasil pemeriksaan CT-Scan Tanggal.2. kemih. Phenytoin 2 x100 gr H. infeksi intra abdominal.

sendi. komplikasi  pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur operasi termasuk operasi kandung kemih.  Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema herediter. epistaksis.Ketorolac Infeksi saluran nafas.  Penderita dengan riwayat tromboembolik. . dan jaringan lunak. Hyper sensitif terhadap sefalosporin observasi mual dan muntah Asam Traneksanat  Fibrinolisis pada menoragia. buta  Penderita warna. kemih.  Penderita yang Observasi hipersensitif perdarahan terhadap asam traneksamat. tulang. kondisi kondisi mengontrol Obat seperti epilepsi kejang ini Observasi jiak ada pada kontraindikasi pada penurunan mental atau wanita hamil yang terjadi selama prosedur operasi otak.  Tidak adnya diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif.  Penderita perdarahan subarakhnoid. neoplasma tertentu. Phenytoin Untuk kejang. THT. meningitis. prostatektomi atau konisasi serviks. traumatic hyphaemia. sepsis.

DS : Tidak terkaji (sopor) Resiko infeksi Ketidakadekutan pertahanan sekunder DO : Angka leukosit : 18. Analisa Data No. DS : - Data Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Materi asing dalam jalan nafas Tidak terkaji (sopor) DO : Sianosis TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 24 x/mnt Adanya sekret pada jalan pernafasan Terpasang TT + O2 2. DS : Tidak terkaji (sopor) Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak Trauma kepala DO : Kesadaran menurun Muntah proyektil GCS : 1 : ET : 4 CT-Scan Tgl.32 Suhu : 37˚ C Post operasi TT 4.I. DS : Tidak terkaji (sopor) Nyeri akut Agen cedera fisik DO : Post operasi TT Klien terlihat menahan nyeri . 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head 3. 1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan materi asing dalam jalan nafas.GCS : 1 : ET : 4 . makan.- Nafas sesak 5.CT-Scan Tgl.Tidak terkaji (sopor) DO : . berpakaian Kelemahan DO : Klien bed rest Imobilisasi Aktivitas tergantung penuh J.RR : 24 x/mnt .Adanya sekret pada jalan pernafasan .Tidak terkaji (sopor) DO : . ditandai dengan: DS : . Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.TD : 120/80 mmHg . ditandai dengan : DS : .Muntah proyektil .Terpasang TT + O2 2. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head . DS : Tidak terkaji (sopor) Defisit peraawatan diri mandi.Nadi : 90 x/mnt . Diagnosa Keperawatan 1.Sianosis .Kesadaran menurun .

Tidak terkaji (sopor) DO : .Tidak terkaji (sopor) DO : .Angka leukosit : 18.Nafas sesak 5.Klien bed rest .Aktivitas tergantung penuh . ditandai dengan : DS : .Post operasi TT .Tidak terkaji (sopor) DO : . Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder.3.32 . makan. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. ditandai dengan : DS : . berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : . Defisit peraawatan diri mandi.Klien terlihat menahan nyeri .Post operasi TT 4.Imobilisasi .Suhu : 37˚ C .

Agar klien merasa tenang 7. Untuk mengetahui kemampuan menelan klien 3. Berikan oksigen 5.Bunyi vesikuler . dengan: DS : DO : . Reg.Sianosis .Nadi : 90 x/mnt . Observasi bunyi 1.RR : 24 x/mnt .Adanya sekret pada jalan pernafasan .Respirasi 16-24 x/menit . dan pengembangan paru 4. Pasang ET bila perlu bantuan pernafasan 6. : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx Diagnosa NO Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan dan Kriteria 1 Bersihan jalan Setelah Tindakan Tindakan Keperawatan Rasional dilakukan 1. Nursing Care Plan Nama Umur No. Memberikan 6.K. dan sianosis 5.. Untuk nafas dan catat adanya cracles.Tidak seseg. RM No.Nafas teratur ..Terpasang TT + O2 ditandai berkurang kriteria : nyeri 2. Catat kedalaman. Ciptakan suasana yg tenang 7. Observasi kemampuan pernafasan klien 4. mengi/ronchi mengetahui kondisi nafas klien 2. Observasi dengan kemampuan menelan 3. mengurangi . kecepatan nafas pernafasan. X 24 jam asing dalam jalan diharapkan nafas. Agar jalan nafas klien lancar nafas tidak efektif tindakan berhubungan dengan keperawatan selama materi . Bersihkan jalan nafas .

X 24 jam tanda Vital diharapkan dapat klien 3.Tidak . Diuretik dapat digunakan pada fase akut dan balik dari dengan kriteria : peningkatan TIK vital . Batuk exspektoran 2. sehingga akan mengurangi kongesti edema 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat: Broncodilator Depresan. ditandai dengan : DS : . Observasi GCS 1. Menganjurkan/ Meninggikan kepala klien 1530˚ ada 5.GCS : 1 : ET : 4 . 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head Setelah tindakan rasa nyeri dan sakit kepala dilakukan 1. Evaluasi keadaan pupil 4.Tanda normal: o TD : 110/70 – 120/80 mmHg o Nadi : 6090x/menit x/mnt o RR : 18-24 x/mnt o S :36-37 ºC memadai darah ke otak yg konsisten 3. Mempertahan kan aliran keperawatan selama 2. Mengkaji tiap jam tandatingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK 2. Untuk menentukan apakah batang otak masi baik 4. Pantau .8..CT-Scan Tgl. Kolaborasi dengan medis pemberian diuretik tim untuk memperlihatkan perfusi jaringan otak yang .Kesadaran menurun . Meningkatkan aliran vena kepala. Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.Muntah proyektil .Tidak terkaji (sopor) DO : ..

32 .. ditandai dengan : DS : ..Ceftriaxon 2x1 gr tanda-tanda infeksi rubor. Meminimalka n kontaminasi silang dengan perawat kepada klien diharapkan tidak fungtio laesa) 2. Brikan antibiotik : seperti dolor. 4. jika adanya dari sel infeksi se dini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat 2. Mencegah gizi protein terutama adanya infeksi 4.1. kalor.. tumor. Untuk mengetahui kondisi klien keperawatan selama .TTV normal : Suhu :36-37˚ C memaksimalkan 3.Angka leukosit : 18. Rawat dengan steril luka tehnik memperlihatkan tanda-tanda . ditandai dengan : DS : . tanda. Anjurkan klien fungtio laesa .Tidak terkaji (sopor) DO : . X 24 jam nyeri 2. Protein sangat berguna dalam proses regenerasi sel 4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder. Mengetahui infeksi luka dolor.Post operasi TT Setelah tindakan keperawatan selama . Membantu teknik relaksasi 3.. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan dengan kaki 4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Buat kepala posisi mengurangi nyeri diharapkan dapat berkurang atau hilang kriteria : dengan sejajar 3. Ajarkan latihan 2.Suhu : 37˚ C . Pantau tanda pada (Rubor.Tidak ada fuss / nanah . tumor. . X 24 jam klien dilakukan 1.Tidak infeksi dengan kriteria : adanya 3.untuk menurunkan air otak 3.Tidak terkaji (sopor) DO : Setelah tindakan dilakukan 1.Kurangi stimulus . Observasi keadaan klien umum 1. kalor.

Beraaktivitas merawat dengan 3.Nafas sesak /batasi pengunjung 5.Tidak terkaji (sopor) DO : . ..Aktivitas tergantung penuh Setelah tindakan dilakukan 1.Imobilisasi . Mengetahui tingkat kemampuan klien klien dalam 5 Defisit peraawatan diri mandi. mengurangi obat rasa nyeri dan sakit kepala tingkat 1. Pemberian obat inflamasi berguna untuk mencegah infeksi anti dalam diri kebutuhan perawatn dirinya kriteria : . makan.Klien terlihat menahan nyeri . Suport keluarga diri sangat berpengaruh bagi klien 5. kaji kemandirian klien dalam keperawatan selama .Post operasi TT ...Klien bed rest . Mengurangi kebutuhannya klien aktivitas berlebih klien 3.Mampu merawat diri sendiri . libatkan keluarga sendiri dalam pemenuhan kebutuhan pasien diri 5. libatkan dalam beraktivitas dalam memenuhi kebutuhanxa merawat 4.Berpartisipasi dalam diri sebatas kemampuan. Bantu merawat diri memenuhi dalam memenuhi 2. berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : . kolborasi dengan tim medis secara bertahap . Agar dapat beristirahat klien dalam 5.Kolaborasi dengan medis pemberian anti nyeri tim muntah 4. Membantu klien merawat secara bertahap 4. X 24 jam merawat diri diharapkan mampu klien 2.

L.00 14.Penggunaan alat bantu pernafasan (O2. ET).pasien akan menjalani operasi TT S :-.00 A : Gangguan pola nafas belum teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 2.RR 24x/meinit .Bunyi nafas cracles . Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.Mengobservasi Vital sign . : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Perkembangan Paraf 1.Mengobservasi KU . mengi/ronchi Tinggikan kepala 30˚ Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 10. 12. RM No. Reg. Dx I 04-07-2012 08.30 I: Meobservasi KU pasien.30 I: .30 E: . Dx II 04-07-2012 08. Catatan Perkembangan Nama Umur No.Adanya sekret pada jalan nafas klien .Sianosis . O : -KU berat (sopor) .

RR:24x/mnt.mengobservasi TTV .GCS: 1:ET:4 14.KU sopor . .Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr .Kompres hangat E: KU berat S:- 12.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 14. Dx III 09-01-2012 08.Pemberian obat sesuai program.00 . TD: 110/80 mmhg . N:90. Dx IV 09-01-2012 08.S: 37˚C.30 P : Intervensi lanjut 1-3 I: .30 I: . oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :- 12.Merawat luka bersih.Mengobservasi KU .00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 3.00 O :.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C 12..Mengobservasi tanda-tanda infeksi .Memberikan kompres hangat .00 4.00 S :O :.

Suhu : 38.RR: 20x/menit . mengi/ronchi 16.O : terpasang infus RL.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 5.00 memandikan Perawatan TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 12.Bunyi nafas cracles .RR 24x/menit .00 6.30 I: .Adanya sekret pada jalan nafas 19. ET.Infus RL lanjut .Mengganti popok E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh 14.00 .pasien terpassang TT S :-. berpakaian). Dx I 05-07-2012 15. O : -KU berat (sopor) . O2 .00 E: .00 . V 09-01-2012 08. makan. . Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles. eliminasi.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien.6˚C 14. Dx.Nadi: 55x/menit .

Penggunaan alat bantu pernafasan (O2. N:90.Membantu kebutuhan klien 16.00 E: KU berat S:19.00 I: .Mengobservasi KU . Dx II 05-07-2012 15. RR:24x/mnt. Dx III 05-07-2012 15.Kompres hangat 16. Dx IV 05-07-2012 15.Mengobservasi KU .injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 21.00 O :.Pemberian obat sesuai program.00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 7.00 P : Intervensi lanjut 1-3 I: . A : Gangguan pola nafas belum 21.Mengobservasi Vital sign .00 E: S : 37˚ C S :19.Memberikan kompres hangat .klien .00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 8.00 O :.Sianosis .00 9. .mengobservasi TTV .S: 37˚C.KU sopor .00 I: .GCS: 1:ET:4 21. TD: 110/80 mmhg . ET).

Infus RL lanjut . Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.Mengobservasi tanda-tanda infeksi .00 21.00 10.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 I: .00 19. . oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :O : terpasang infus RL. ET. Dx..00 .00 . 09. eliminasi.Nadi: 65x/menit . V 05-07-2012 15.00 11.00 mengi/ronchi 19.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.Merawat luka bersih. O2 .Mengganti popok 16.Suhu : 38.TD: 120/80 mmhg 21. makan.6˚C .00 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien.RR: 20x/menit .Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr 16. berpakaian). Dx. I 05-07-2012 07.

00 11.10. 11. ET).Sianosis . Dx II 05-07-2012 07.00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 13.Bunyi nafas cracles . Dx III 05-07-2012 08.00 I: .RR 22x/menit .30 (O2.00 O :.Mengobservasi Vital sign .Penggunaan alat bantu pernafasan 13.Mengobservasi KU .GCS: 1:ET:4 14.30 110/80 mmhg .keadaaan klien Sopor .Adanya sekret pada jalan nafas klien .Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C -infus lancar S :- 09.Infus lancar S :-. A : Gangguan pola nafas belum 14.00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 12.Mengobservasi KU .Memberikan kompres hangat .00 I: .S: 37˚C. RR:24x/mnt.KU sopor . N:90. TD: 13.30 Perawatn TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction E: .00 O : -KU berat (sopor) .

09. O2 .Infus RL lanjut .TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 15. ET.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr 10.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr 13.300 A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi P : Intervensi lanjut 1-3 I: .Suhu : 37. eliminasi.30 14. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :13.Mengobservasi tanda-tanda infeksi 09.00 14. Dx IV 05-07-2012 08.30 O : terpasang infus RL.00 E: KU berat S:11.mengobservasi TTV .. berpakaian).00 . makan.00 .00 I: .Merawat luka bersih.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.RR: 20x/menit 14.Pemberian obat sesuai program.30 o Fenitoin 1x100 gr .Nadi: 65x/menit .00 O :. . V 05-07-2012 07.Kompres hangat 09.00 .4˚C . Dx.

300 14.00 .Mengganti popok 10..30 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 12.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful