BAB II PENGELOLAAN KASUS

Mahasiswa/NIM : I Putu agus indra saputra Tempat Praktek : Ruang IMC Tanggal Praktek : 4 juli 2012 Jam : 21.00 WIB

A. Pengkajian 1. Identitas Klien - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Alamat - Status - Suku Bangsa - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Tgl Masuk RS - No. RM - Ruang - Diagnosa Medis : : Sdr.Y : 17 th : Laki-laki : Bantul : Belum kawin : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Pelajar : 24 Juni 2012 : 01982xxx : IMC/III : CKB, Trauma Thorax

2. Nama penanggung jawab : - Nama - Umur - Hubungan - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat : Bpk. W : 47 Thn : Bapak : SLTP : Petani : Bantul

B. Riwayat Kesehatan Pasien a. Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama saat diakaji (kondisi klien sopor). Gangguan pola nafas DO: - nafas berat, dalam. RR :20x/ menit 2. Keluhan Tambahan saat dikaji Bersihan jalan nafas DO: - suara nafas Kracles (adanya sekret pada jalan pernafasan) 3. Alasan masuk RS Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 24 juni 2012, jatuh kepala membentur Beton dan keadaan klien pingsan sehingga dilarikan ke Rs untuk mendapatkan pertolongan pengobatan. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga Klien mengatakan pada tanggal 24 juni 2012 pukul 07.30 wib pasien mengalami kecelakaan sepeda motor saat akan berangkat ke sekolah karena terburu-buru menabrak Beton, dibawa ke RS Bethesda sampai IGD mendapat pemeriksaan PDL, GDS, SGOT, SGPT, Head MSCT Scan dengan hasil dbn, infus RL 500 cc 20 tpm di tangan kiri, dan mendapat injeksi piracetam 2 x 3 gr, keterolac 2 x1 gr, ranitidin 2 x 1 gr, ceftriaxon 2 x 1 gr. Program diet : BB (bubur biasa) . Selanjutnya pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang 5. Riwayat Penyakit Dahulu Orang tua klien mengatakan, klien belum pernah dirawat di RS 6. Alergi Pasien mengatakan tidak punya alergi. b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi dan penyakit Jantung.

C. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi – Metabolik a. Sebelum Sakit ( Data didapt dari wawancara pada orang tua pasien ) - Frekuensi - Jenis makanan : 3x sehari : Nasi, Lauk dan Sayur

Konsisten : 1x / hari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Padat : Berupa susu 300cc setiap x pemberian .Frekuensi .Banyaknya minum dalam sehari : 3x /hari (50 cc) : Air putih melalui NGT : Tidak ada residu.Makanan yang disukai .Jumlah .Kebiasaan minum .Perubahan BB 6 Bulan terakhir : Tetap b..Nafsu makan .Jenis Makanan .Minuman pantang : 1 porsi 1x makan : semua makanan klien suka : tidak ada : tidak ada : Buah .Makanan tambahan/vitamin .Bau . teh : Kopi : Tidak ada .Jenis minuman .buahan : Makan di rumah : Baik : 8 gelas/hari (1800 cc) : Air putih.Keluhan 2) BAK .Banyak minum . warna kuning . Selama sakit.Warna .Waktu .Keluhan : 6 x sehari : ± 800 ml : Kuning jernih : Khas Urine : Tidak terkaji : Tidak terkaji . ( pasien Sopor sehingga terpasang NGT ) . Sebelum Sakit 1) BAB .Makanan yang tidak disukai . Pola Eliminasi a.Frekuensi .Kebiasaan makan .Minuman yang tidak disukai .Makanan pantang .Warna .Penghantar BAB : Tidak ada .Pemakaian Obat : Tidak ada .Porsi yang dihabiskan .Keluhan 2.

Kebiasaan Olahraga : setiap hari Jenis olahraga : Futsal Lingkungan rumah : Tenang Alat bantu aktivitas : Tidak ada AKTIVITAS Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah Keterangan : O = Mandiri 1 = Dibantu sebagian √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 1 2 3 4 . ( pasien menggunakan DC sejak 24 juni 2012 jumlah Warna Bau : tidak tentu. Pola Aktivitas Istirahat Tidur a. Sebelum Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari sering olahraga.b. Selama sakit 1) BAB Frekuensi Waktu Warna Konsistensi : 1x dalam sehari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Cair 2) BAK. tidak menggunakan alat bantu dan dapat dilakukan sendiri. 700 cc : kuning : khas urine 3.

tidak menggunakan alat bantu dan dapat diakukan sendiri.2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung total 2) Kebutuhan tidur a) Jumlah Tidur tiap hari b) Tidur siang c) Tidur Malam : ± 9 jam : ± 2 jam : ± 7 jam d) Penghantar tidur biasanya klien menonton Tv 3) Kebutuhan istirahat a) Klien beristirahat jika ada waktu luang b) Lama istirahat 1 – 2 Jam c) Klien menyediakan waktu untuk beristirahat pada waktu siang hari b. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI Makan / minum Mandi Toliteting Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi room 0 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ √ √ Keterangan : O = Mandiri 1 2 3 4 = Dibantu sebagian = Perlu bantuan orang lain = Perlu bantuan orang lain dan alat = Tergantung total . Selama Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari tidak pernah olahraga.

2) Kebutuhan tidur a) Jumlah tidur dalam sehari : 1-2 jam b) Perangkat yang selalu digunakan selimut. kulit bersih b. c. V : ET. Pola Pemeliharaan Kesehatan a. Kebersihan telinga Klien membersihkan telinga jika kotor menggunakan cuten bath. Kebersihan kuku Klien selalu membersihkan kukunya setiap kuku kotor dan panjang 5. NAFZA c. Penggunaan Tembakau b. Pola Persepsi Sensori a. f. M : 4 ) 4.Kebersihan mata Klien membersihkan mata setiap mandi dan bangun tidur. Kebersihan kulit Klien mandi 2 X/hari menggunakan sabun. e. d. Alcohol : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 6. rambut klien bersih. M : 4 ) . Keadaan mental : sopor (GCS : E : 1. V : ET. Kebersihan mulut Klien menggosok gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi. tidak ada ketombe. masih sendiri 7. Pola Kebersihan Diri a. Pola Reproduksi Seksualitas Pasien belum menikah. tidak rontok. bantal 3) Kebutuhan istirahat Klien dalam keadaan tidak sadar/sopor (GCS : E : 1.Kebersihan rambut Klien mencuci rambut menggunakan Sampo.

Pengukuran Tanda Vital : . membaca. Status pekerjaan b. 11. V : ET. Pengukuran TB 2. Pola Nilai dan Keyakinan a.b. Pola Peran-Hubungan a. Pola koping Pengambilan Keputusan dilakukan oleh kepala keluarga (Ayah) 10. 8. 9. D. Kemampuan berkomunikasi. Sistem Pendukung : Dukungan keluarga semala klien masuk Rs. keterampilan beraktivitas. M : 4 ). Tidak ada larangan agama yang berhubungan dengan dunia kesehatan / yang mempengaruhi kesehatan klien. Jenis Pekerjaan : Pelajar : siswa c. Klien tidak berkecimpung dalam kelompok masyarakat d. Pola Konsep Diri Pola konsep diri Tidak Terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. Ayah dan kerabat dekat klien selalu menunggui klien setiap hari secara bergantian e. dengan masyarakat kurang karena pasien masi dirawat di Rs. Pemeriksaan Fisik 1. Klien beragama Islam b. c. Tidak ada kesulitan dalam keluarga. dan Pendengaran tidak terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. hubungan dengan Ayah. Penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata. M : 4 ). Pengukuran BB : Tidak terkaji karena pasien Bed rest : Tidak terkaji karena pasien Bed rest 3. Berbicara. memahami informasi. Selama sakit hubungan dengan anggota keluarga baik. dan saudara baik f. V : ET. Ibu.

Leher : Leher berwarna kecoklatan.Nyeri tekan : simetris pada saat bernapas : Tidak terkaji ( sopor ). tidak ditemukan adanya finger print. tidak terdafat massa.Dada 2) Palpasi : . e. cracles.Bentuk dada . ekspresi wajah menhan nyeri. Suhu c. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid. Telinga d. nadi brakialis. Mulut : Terpasang ET ( Endostracheal Tube ) sejak tgl 24 juni 2012. Tingkat Kesadaran GCS 5. Mata : .Pola nafas .Sklera . Dada 1) Inspeksi . f. Respirasi 4. Keadaan Umum 6. Hidung : Simetris kanan dan kiri.0 C diukur di axila sinistra. tidak ada lesi. tidak rontok.Konjugtiva . : 97 x / menit. diukur di radialis sinistra : 20 x / menit. V : ET. g. tidak ada ketombe. : : : simetris : nafas sesak ( retraksi dada tidak teratur ) : memar pada dada kiri .Reaksi terhadap cahaya : mata kiri.a. reguler : Sopor : E : 1.Pupil : Kekuningan ( ikterik ) : Pucat : isokor ( 2-3 mm ) . Kepala : 120/80 mmHg. rambut berwarna hitam. : Septum terletak di tengah. terpasang NGT ( Nasogastric Tube ) sejak tgl 24 juni 2012. lubang hidung kanan dan kiri simetris. Pemeriksaan Fisik a. bentuk simetris. b. M : 4 : Berat : : Bentuk kepala oval. mata kanan : positif +/+. c. Tekanan darah posis Sufine. b. diukur di lengan kanan.Pergerakan dinding dada . Nadi d. : 37.

Warna kulit . Abdomen 1) Inspeksi .3) Perkusi : . . batas kiri : linea media clavikula sinistra.Bising usus 3) Perkusi : 18X /menit : : Suara cracles : : : Coklat sawo matang : Lentur : Simetris : Tidak ada .Bentuk perut .Batas jantung = batas atas : ICS 3 sinistra . Ekstremitas : 1) Atas : .Tidak terdapat kelainan jari kari 3) Reflek .Luka 2) Auskultasi : . batas bawah : ICS 5 sinistra : batas kanan : linea sternalis dextra .Bentuk / kontur .Abdoment i.Anggota gerak lengkap .Simetris atau tidak .Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri .Terdengar bunyi tympani 4) Palpasi .Reflek fisiologis .Reflek anatomis 4) Oedema 5) Varices : : Tidak ada refleks : Tidak ada refleks : Terdapat oedem pada tangan dan kaki : Tidak ada : : Simetris : Tidak terdapat masa .Tidak terdapat oedema .Terdengar dullness pada jantung 4) Auskultasi h.Anggota gerak lengkap .Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri 2) Bawah : .Tidak terdapat kelainan jari tangan .

7 5. Rencana Pulang ( data didapatkan dari wawancara denga orang tua pasien ) 1.1 1.0-18.0-40.00 4.0 0. Kendaraan yang digunakan pulang 4.E.50 34.00 Satuan gr/dL % ribu/mmk ribu/mmk ribu/mmk % % % % % % fL fL g/dL fL fL .0 U/L U/L L H Hasil 12.0 2. Antisipasi terhadap keuangan oleh Keluarga : Di rumah : Taxi : Penanggung jawab biaya ditanggung F.5 34. Di tempat tinggal klien tinggal dengan : Keluaraga 2.00 31.0-32.4 13.3 0.0-11 0.60-14.10-5.00-11.00-121.0-2.0 4.50-11.0-32.9 Mg/dL Mg/dL 21.00 30.08 22. Hasil Diagnostik Test 1.0 0.32 327 4. Keinginan tinggal setelah pulang 3.0 0.00 11.0 11.0 36.7 0.00 29.1 70.5-0.20 88.8 18. Laboratorium Pemeriksaan tgl 24 Juni 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Limfosit Monosit Basofil Segmen Eusinofil RDW MCV MCH MCHC MPV PDW Fungsi Hati 17 18 SGOT (AST) SGPT (ALT) Fungsi ginjal 19 20 Ureum Creatinin 24.5 Nilai Normal 12.5 10.3 13.70 10.00 140-440 4.0-5.0-80.0 0.00-50.00-36.0 47.0-46.00 92.30 13.00-37.

Ketorolax : 2 x1 gr 2 x1 amp c. sendi (sebagai dan reaksi alergi silang). 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head MSCT : Tak tegas adanya lesi parenkimial G. Analisa Obat NAMA OBAT Ceftriaxone infeksi infeksi INDIKASI KONTRA INDIKASI nafas. Cefriaxone b. kemih. infeksi Hipersensitif terhadap cephalosporin penicillin dan IMPLIKASI KEPERAWATAN Observasi reaksi saluran THT. Program Pengobatan 1. jaringan lunak. alergi keadaan kulit saluran meningitis. Obat injeksi IV a. Hasil pemeriksaan CT-Scan Tanggal. Infus RL 500 cc : 20 tpm 2. Phenytoin 2 x100 gr H. (termasuk profilaksis perioperatif. infeksi sepsis. pertahanan . tulang. infeksi intra abdominal.2. dan infeksi pada pasien dengan gangguan tubuh. infeksi genital gonore). Asam Traneksanat 3 x500 gr d.

dan jaringan lunak.Ketorolac Infeksi saluran nafas. komplikasi  pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur operasi termasuk operasi kandung kemih.  Penderita perdarahan subarakhnoid.  Tidak adnya diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif. epistaksis. prostatektomi atau konisasi serviks.  Penderita dengan riwayat tromboembolik.  Penderita yang Observasi hipersensitif perdarahan terhadap asam traneksamat. neoplasma tertentu. traumatic hyphaemia. tulang. Hyper sensitif terhadap sefalosporin observasi mual dan muntah Asam Traneksanat  Fibrinolisis pada menoragia.  Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema herediter. buta  Penderita warna. THT. Phenytoin Untuk kejang. sepsis. kondisi kondisi mengontrol Obat seperti epilepsi kejang ini Observasi jiak ada pada kontraindikasi pada penurunan mental atau wanita hamil yang terjadi selama prosedur operasi otak. . meningitis. sendi. kemih.

32 Suhu : 37˚ C Post operasi TT 4. 1. DS : Tidak terkaji (sopor) Resiko infeksi Ketidakadekutan pertahanan sekunder DO : Angka leukosit : 18. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head 3.I. Analisa Data No. DS : Tidak terkaji (sopor) Nyeri akut Agen cedera fisik DO : Post operasi TT Klien terlihat menahan nyeri . DS : Tidak terkaji (sopor) Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak Trauma kepala DO : Kesadaran menurun Muntah proyektil GCS : 1 : ET : 4 CT-Scan Tgl. DS : - Data Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Materi asing dalam jalan nafas Tidak terkaji (sopor) DO : Sianosis TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 24 x/mnt Adanya sekret pada jalan pernafasan Terpasang TT + O2 2.

Muntah proyektil .CT-Scan Tgl. berpakaian Kelemahan DO : Klien bed rest Imobilisasi Aktivitas tergantung penuh J.- Nafas sesak 5. ditandai dengan : DS : .Terpasang TT + O2 2. DS : Tidak terkaji (sopor) Defisit peraawatan diri mandi.TD : 120/80 mmHg .RR : 24 x/mnt .Nadi : 90 x/mnt .Sianosis . makan.Tidak terkaji (sopor) DO : . Diagnosa Keperawatan 1. ditandai dengan: DS : . 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head . Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.Kesadaran menurun .Tidak terkaji (sopor) DO : . Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan materi asing dalam jalan nafas.GCS : 1 : ET : 4 .Adanya sekret pada jalan pernafasan .

Nafas sesak 5.Tidak terkaji (sopor) DO : .Klien terlihat menahan nyeri .Tidak terkaji (sopor) DO : .32 .Aktivitas tergantung penuh . ditandai dengan : DS : .Suhu : 37˚ C . berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : . Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder.Post operasi TT 4. makan.Angka leukosit : 18. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Imobilisasi .Post operasi TT . Defisit peraawatan diri mandi.3.Tidak terkaji (sopor) DO : .Klien bed rest . ditandai dengan : DS : .

Bersihkan jalan nafas .Bunyi vesikuler . : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx Diagnosa NO Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan dan Kriteria 1 Bersihan jalan Setelah Tindakan Tindakan Keperawatan Rasional dilakukan 1. Berikan oksigen 5. dengan: DS : DO : .. Untuk mengetahui kemampuan menelan klien 3.Terpasang TT + O2 ditandai berkurang kriteria : nyeri 2.Nadi : 90 x/mnt . mengurangi . Reg. kecepatan nafas pernafasan..Nafas teratur . Nursing Care Plan Nama Umur No. Catat kedalaman. RM No. Pasang ET bila perlu bantuan pernafasan 6.Sianosis . mengi/ronchi mengetahui kondisi nafas klien 2. Agar jalan nafas klien lancar nafas tidak efektif tindakan berhubungan dengan keperawatan selama materi . dan pengembangan paru 4.Adanya sekret pada jalan pernafasan .K.Respirasi 16-24 x/menit .RR : 24 x/mnt .Tidak seseg. Observasi dengan kemampuan menelan 3. X 24 jam asing dalam jalan diharapkan nafas. Untuk nafas dan catat adanya cracles. Ciptakan suasana yg tenang 7. dan sianosis 5. Agar klien merasa tenang 7. Observasi kemampuan pernafasan klien 4. Memberikan 6. Observasi bunyi 1.

Kesadaran menurun . Batuk exspektoran 2.GCS : 1 : ET : 4 .CT-Scan Tgl. Observasi GCS 1. Menganjurkan/ Meninggikan kepala klien 1530˚ ada 5. Pantau .Tidak terkaji (sopor) DO : .8..Muntah proyektil . Diuretik dapat digunakan pada fase akut dan balik dari dengan kriteria : peningkatan TIK vital . Evaluasi keadaan pupil 4. sehingga akan mengurangi kongesti edema 5. Kolaborasi dengan medis pemberian diuretik tim untuk memperlihatkan perfusi jaringan otak yang . 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head Setelah tindakan rasa nyeri dan sakit kepala dilakukan 1. Mempertahan kan aliran keperawatan selama 2. Mengkaji tiap jam tandatingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK 2. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat: Broncodilator Depresan. Untuk menentukan apakah batang otak masi baik 4. X 24 jam tanda Vital diharapkan dapat klien 3.Tidak .. Meningkatkan aliran vena kepala. ditandai dengan : DS : . Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.Tanda normal: o TD : 110/70 – 120/80 mmHg o Nadi : 6090x/menit x/mnt o RR : 18-24 x/mnt o S :36-37 ºC memadai darah ke otak yg konsisten 3.

Untuk mengetahui kondisi klien keperawatan selama .Suhu : 37˚ C . Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Tidak infeksi dengan kriteria : adanya 3. tumor. Membantu teknik relaksasi 3.. X 24 jam klien dilakukan 1.. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan dengan kaki 4.. tanda.Post operasi TT Setelah tindakan keperawatan selama . kalor. ditandai dengan : DS : .Angka leukosit : 18.TTV normal : Suhu :36-37˚ C memaksimalkan 3. Anjurkan klien fungtio laesa . Ajarkan latihan 2. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder.Ceftriaxon 2x1 gr tanda-tanda infeksi rubor. X 24 jam nyeri 2. Protein sangat berguna dalam proses regenerasi sel 4.1.Tidak terkaji (sopor) DO : Setelah tindakan dilakukan 1. Pantau tanda pada (Rubor.. Meminimalka n kontaminasi silang dengan perawat kepada klien diharapkan tidak fungtio laesa) 2. Observasi keadaan klien umum 1.Tidak terkaji (sopor) DO : . . Mencegah gizi protein terutama adanya infeksi 4. Brikan antibiotik : seperti dolor.32 . Mengetahui infeksi luka dolor. ditandai dengan : DS : .Tidak ada fuss / nanah . Rawat dengan steril luka tehnik memperlihatkan tanda-tanda . tumor. jika adanya dari sel infeksi se dini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat 2.Kurangi stimulus . kalor.untuk menurunkan air otak 3.Buat kepala posisi mengurangi nyeri diharapkan dapat berkurang atau hilang kriteria : dengan sejajar 3.

X 24 jam merawat diri diharapkan mampu klien 2. libatkan dalam beraktivitas dalam memenuhi kebutuhanxa merawat 4. kolborasi dengan tim medis secara bertahap .Beraaktivitas merawat dengan 3. Bantu merawat diri memenuhi dalam memenuhi 2. Agar dapat beristirahat klien dalam 5.Kolaborasi dengan medis pemberian anti nyeri tim muntah 4.. Mengetahui tingkat kemampuan klien klien dalam 5 Defisit peraawatan diri mandi.Aktivitas tergantung penuh Setelah tindakan dilakukan 1. Membantu klien merawat secara bertahap 4. Pemberian obat inflamasi berguna untuk mencegah infeksi anti dalam diri kebutuhan perawatn dirinya kriteria : . .Klien terlihat menahan nyeri . kaji kemandirian klien dalam keperawatan selama .Mampu merawat diri sendiri .Imobilisasi ..Berpartisipasi dalam diri sebatas kemampuan. Suport keluarga diri sangat berpengaruh bagi klien 5. libatkan keluarga sendiri dalam pemenuhan kebutuhan pasien diri 5. berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : . Mengurangi kebutuhannya klien aktivitas berlebih klien 3.Tidak terkaji (sopor) DO : .. makan.Nafas sesak /batasi pengunjung 5.Klien bed rest . mengurangi obat rasa nyeri dan sakit kepala tingkat 1.Post operasi TT .

Adanya sekret pada jalan nafas klien .Mengobservasi Vital sign . ET).Mengobservasi KU .L.00 14. Dx I 04-07-2012 08. RM No.Bunyi nafas cracles .pasien akan menjalani operasi TT S :-.RR 24x/meinit .Sianosis .30 I: .30 I: Meobservasi KU pasien. Reg.00 A : Gangguan pola nafas belum teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 2. 12. O : -KU berat (sopor) . : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Perkembangan Paraf 1. mengi/ronchi Tinggikan kepala 30˚ Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 10. Catatan Perkembangan Nama Umur No. Dx II 04-07-2012 08.30 E: . Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.Penggunaan alat bantu pernafasan (O2.

30 I: .KU sopor .Pemberian obat sesuai program.GCS: 1:ET:4 14.00 4.00 S :O :.S: 37˚C. N:90.00 O :.Mengobservasi KU .Kompres hangat E: KU berat S:- 12.Memberikan kompres hangat .Merawat luka bersih. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :- 12.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C 12.Mengobservasi tanda-tanda infeksi .mengobservasi TTV . .00 ..00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 3. Dx III 09-01-2012 08. RR:24x/mnt. TD: 110/80 mmhg .Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr .30 P : Intervensi lanjut 1-3 I: .injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 14. Dx IV 09-01-2012 08.

30 I: .Mengganti popok E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh 14.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 5.6˚C 14. .O : terpasang infus RL. mengi/ronchi 16.00 E: .Nadi: 55x/menit . makan.pasien terpassang TT S :-.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. Dx I 05-07-2012 15.Suhu : 38.RR: 20x/menit .RR 24x/menit . V 09-01-2012 08.00 6. ET. O2 . Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.Adanya sekret pada jalan nafas 19.00 .00 memandikan Perawatan TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 12.00 . berpakaian). O : -KU berat (sopor) .Infus RL lanjut . eliminasi. Dx.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien.Bunyi nafas cracles .

00 O :.klien .Mengobservasi KU .00 I: . TD: 110/80 mmhg .Mengobservasi Vital sign .Pemberian obat sesuai program.Penggunaan alat bantu pernafasan (O2.mengobservasi TTV . Dx IV 05-07-2012 15.00 P : Intervensi lanjut 1-3 I: .KU sopor . N:90.00 9. A : Gangguan pola nafas belum 21.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 21.00 E: KU berat S:19. Dx II 05-07-2012 15. Dx III 05-07-2012 15.Membantu kebutuhan klien 16.00 O :.00 I: .Memberikan kompres hangat . .Mengobservasi KU .00 E: S : 37˚ C S :19. ET).Sianosis .Kompres hangat 16.00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 7. RR:24x/mnt.S: 37˚C.GCS: 1:ET:4 21.00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 8.

berpakaian).00 21. . Dx.6˚C .Nadi: 65x/menit .TD: 120/80 mmhg 21. I 05-07-2012 07.Mengobservasi tanda-tanda infeksi . 09. Dx.00 19.Infus RL lanjut . O2 . V 05-07-2012 15.00 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien.00 10.Mengganti popok 16.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr 16. makan.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 I: .00 11.Merawat luka bersih.00 .Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.00 mengi/ronchi 19. eliminasi. ET.RR: 20x/menit .Suhu : 38..00 . oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :O : terpasang infus RL.

00 11.00 O : -KU berat (sopor) .Mengobservasi Vital sign .30 110/80 mmhg .Infus lancar S :-.Penggunaan alat bantu pernafasan 13.Mengobservasi KU .keadaaan klien Sopor . A : Gangguan pola nafas belum 14. RR:24x/mnt.00 I: .Sianosis .Memberikan kompres hangat .GCS: 1:ET:4 14. N:90.00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 12.S: 37˚C. TD: 13.30 Perawatn TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction E: . Dx III 05-07-2012 08.KU sopor . Dx II 05-07-2012 07.00 I: .10.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C -infus lancar S :- 09. ET).Adanya sekret pada jalan nafas klien .RR 22x/menit .Bunyi nafas cracles . 11.00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 13.30 (O2.Mengobservasi KU .00 O :.

00 .30 O : terpasang infus RL.mengobservasi TTV .Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr 10.00 .injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr 13.Suhu : 37. ET. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :13.4˚C .00 I: . berpakaian). eliminasi.Mengobservasi tanda-tanda infeksi 09.Merawat luka bersih.00 O :.00 . V 05-07-2012 07.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. .300 A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi P : Intervensi lanjut 1-3 I: . O2 . Dx.RR: 20x/menit 14. 09.00 14.Infus RL lanjut .30 o Fenitoin 1x100 gr . makan.Pemberian obat sesuai program.00 E: KU berat S:11.30 14. Dx IV 05-07-2012 08.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 15.Kompres hangat 09.Nadi: 65x/menit ..

30 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 12.Mengganti popok 10.300 14..00 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful