BAB II PENGELOLAAN KASUS

Mahasiswa/NIM : I Putu agus indra saputra Tempat Praktek : Ruang IMC Tanggal Praktek : 4 juli 2012 Jam : 21.00 WIB

A. Pengkajian 1. Identitas Klien - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Alamat - Status - Suku Bangsa - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Tgl Masuk RS - No. RM - Ruang - Diagnosa Medis : : Sdr.Y : 17 th : Laki-laki : Bantul : Belum kawin : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Pelajar : 24 Juni 2012 : 01982xxx : IMC/III : CKB, Trauma Thorax

2. Nama penanggung jawab : - Nama - Umur - Hubungan - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat : Bpk. W : 47 Thn : Bapak : SLTP : Petani : Bantul

B. Riwayat Kesehatan Pasien a. Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama saat diakaji (kondisi klien sopor). Gangguan pola nafas DO: - nafas berat, dalam. RR :20x/ menit 2. Keluhan Tambahan saat dikaji Bersihan jalan nafas DO: - suara nafas Kracles (adanya sekret pada jalan pernafasan) 3. Alasan masuk RS Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 24 juni 2012, jatuh kepala membentur Beton dan keadaan klien pingsan sehingga dilarikan ke Rs untuk mendapatkan pertolongan pengobatan. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga Klien mengatakan pada tanggal 24 juni 2012 pukul 07.30 wib pasien mengalami kecelakaan sepeda motor saat akan berangkat ke sekolah karena terburu-buru menabrak Beton, dibawa ke RS Bethesda sampai IGD mendapat pemeriksaan PDL, GDS, SGOT, SGPT, Head MSCT Scan dengan hasil dbn, infus RL 500 cc 20 tpm di tangan kiri, dan mendapat injeksi piracetam 2 x 3 gr, keterolac 2 x1 gr, ranitidin 2 x 1 gr, ceftriaxon 2 x 1 gr. Program diet : BB (bubur biasa) . Selanjutnya pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang 5. Riwayat Penyakit Dahulu Orang tua klien mengatakan, klien belum pernah dirawat di RS 6. Alergi Pasien mengatakan tidak punya alergi. b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi dan penyakit Jantung.

C. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi – Metabolik a. Sebelum Sakit ( Data didapt dari wawancara pada orang tua pasien ) - Frekuensi - Jenis makanan : 3x sehari : Nasi, Lauk dan Sayur

Warna .Frekuensi .Banyaknya minum dalam sehari : 3x /hari (50 cc) : Air putih melalui NGT : Tidak ada residu.Makanan pantang .Makanan yang disukai .Nafsu makan .buahan : Makan di rumah : Baik : 8 gelas/hari (1800 cc) : Air putih.Minuman yang tidak disukai .Minuman pantang : 1 porsi 1x makan : semua makanan klien suka : tidak ada : tidak ada : Buah .Jenis minuman .Warna . Selama sakit.Kebiasaan minum .Frekuensi .Perubahan BB 6 Bulan terakhir : Tetap b.Pemakaian Obat : Tidak ada .Makanan tambahan/vitamin . teh : Kopi : Tidak ada .Porsi yang dihabiskan ..Waktu . warna kuning .Konsisten : 1x / hari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Padat : Berupa susu 300cc setiap x pemberian . ( pasien Sopor sehingga terpasang NGT ) .Kebiasaan makan .Keluhan : 6 x sehari : ± 800 ml : Kuning jernih : Khas Urine : Tidak terkaji : Tidak terkaji .Keluhan 2) BAK .Jenis Makanan .Keluhan 2. Pola Eliminasi a. Sebelum Sakit 1) BAB .Penghantar BAB : Tidak ada .Bau .Jumlah .Banyak minum .Makanan yang tidak disukai .

Pola Aktivitas Istirahat Tidur a. Selama sakit 1) BAB Frekuensi Waktu Warna Konsistensi : 1x dalam sehari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Cair 2) BAK. ( pasien menggunakan DC sejak 24 juni 2012 jumlah Warna Bau : tidak tentu. Kebiasaan Olahraga : setiap hari Jenis olahraga : Futsal Lingkungan rumah : Tenang Alat bantu aktivitas : Tidak ada AKTIVITAS Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah Keterangan : O = Mandiri 1 = Dibantu sebagian √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 1 2 3 4 . 700 cc : kuning : khas urine 3.b. tidak menggunakan alat bantu dan dapat dilakukan sendiri. Sebelum Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari sering olahraga.

Selama Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari tidak pernah olahraga. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI Makan / minum Mandi Toliteting Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi room 0 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ √ √ Keterangan : O = Mandiri 1 2 3 4 = Dibantu sebagian = Perlu bantuan orang lain = Perlu bantuan orang lain dan alat = Tergantung total .2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung total 2) Kebutuhan tidur a) Jumlah Tidur tiap hari b) Tidur siang c) Tidur Malam : ± 9 jam : ± 2 jam : ± 7 jam d) Penghantar tidur biasanya klien menonton Tv 3) Kebutuhan istirahat a) Klien beristirahat jika ada waktu luang b) Lama istirahat 1 – 2 Jam c) Klien menyediakan waktu untuk beristirahat pada waktu siang hari b. tidak menggunakan alat bantu dan dapat diakukan sendiri.

rambut klien bersih. V : ET. NAFZA c. tidak rontok. d. Pola Kebersihan Diri a. M : 4 ) . e. M : 4 ) 4. bantal 3) Kebutuhan istirahat Klien dalam keadaan tidak sadar/sopor (GCS : E : 1. c. f. Kebersihan telinga Klien membersihkan telinga jika kotor menggunakan cuten bath. Keadaan mental : sopor (GCS : E : 1. Pola Persepsi Sensori a. Kebersihan mulut Klien menggosok gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi. tidak ada ketombe. masih sendiri 7.Kebersihan mata Klien membersihkan mata setiap mandi dan bangun tidur. Pola Reproduksi Seksualitas Pasien belum menikah. Penggunaan Tembakau b. Pola Pemeliharaan Kesehatan a. Kebersihan kulit Klien mandi 2 X/hari menggunakan sabun.2) Kebutuhan tidur a) Jumlah tidur dalam sehari : 1-2 jam b) Perangkat yang selalu digunakan selimut. Alcohol : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 6.Kebersihan rambut Klien mencuci rambut menggunakan Sampo. Kebersihan kuku Klien selalu membersihkan kukunya setiap kuku kotor dan panjang 5. kulit bersih b. V : ET.

Klien beragama Islam b. V : ET. Sistem Pendukung : Dukungan keluarga semala klien masuk Rs. Klien tidak berkecimpung dalam kelompok masyarakat d. Berbicara. dan Pendengaran tidak terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. 9. Pola Konsep Diri Pola konsep diri Tidak Terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. membaca. Pola Peran-Hubungan a. 8.b. Tidak ada larangan agama yang berhubungan dengan dunia kesehatan / yang mempengaruhi kesehatan klien. Pengukuran BB : Tidak terkaji karena pasien Bed rest : Tidak terkaji karena pasien Bed rest 3. Jenis Pekerjaan : Pelajar : siswa c. Selama sakit hubungan dengan anggota keluarga baik. keterampilan beraktivitas. 11. Ayah dan kerabat dekat klien selalu menunggui klien setiap hari secara bergantian e. D. Penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata. hubungan dengan Ayah. V : ET. Pola Nilai dan Keyakinan a. Pemeriksaan Fisik 1. Ibu. M : 4 ). dan saudara baik f. dengan masyarakat kurang karena pasien masi dirawat di Rs. Status pekerjaan b. Pengukuran Tanda Vital : . M : 4 ). Tidak ada kesulitan dalam keluarga. Kemampuan berkomunikasi. c. Pola koping Pengambilan Keputusan dilakukan oleh kepala keluarga (Ayah) 10. Pengukuran TB 2. memahami informasi.

g. Suhu c. c. mata kanan : positif +/+. cracles. nadi brakialis. reguler : Sopor : E : 1. : 97 x / menit. tidak ada ketombe. rambut berwarna hitam. bentuk simetris. f. V : ET.a. Kepala : 120/80 mmHg. Keadaan Umum 6. Dada 1) Inspeksi . : 37. : : : simetris : nafas sesak ( retraksi dada tidak teratur ) : memar pada dada kiri . tidak ditemukan adanya finger print. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.Pergerakan dinding dada .Sklera .Reaksi terhadap cahaya : mata kiri. : Septum terletak di tengah. b. tidak terdafat massa. Telinga d. Tekanan darah posis Sufine.Pupil : Kekuningan ( ikterik ) : Pucat : isokor ( 2-3 mm ) . terpasang NGT ( Nasogastric Tube ) sejak tgl 24 juni 2012. Pemeriksaan Fisik a. M : 4 : Berat : : Bentuk kepala oval. diukur di radialis sinistra : 20 x / menit. Nadi d.Nyeri tekan : simetris pada saat bernapas : Tidak terkaji ( sopor ). tidak ada lesi. lubang hidung kanan dan kiri simetris. ekspresi wajah menhan nyeri. diukur di lengan kanan.Bentuk dada . e.0 C diukur di axila sinistra. Leher : Leher berwarna kecoklatan. Mulut : Terpasang ET ( Endostracheal Tube ) sejak tgl 24 juni 2012.Dada 2) Palpasi : .Konjugtiva . Hidung : Simetris kanan dan kiri. Mata : . tidak rontok. Tingkat Kesadaran GCS 5.Pola nafas . Respirasi 4. b.

Terdengar bunyi tympani 4) Palpasi .Reflek fisiologis .Tidak terdapat kelainan jari kari 3) Reflek .Tidak terdapat kelainan jari tangan .Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri 2) Bawah : . batas kiri : linea media clavikula sinistra.Simetris atau tidak .3) Perkusi : .Luka 2) Auskultasi : .Bentuk perut .Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri . Ekstremitas : 1) Atas : .Bising usus 3) Perkusi : 18X /menit : : Suara cracles : : : Coklat sawo matang : Lentur : Simetris : Tidak ada . batas bawah : ICS 5 sinistra : batas kanan : linea sternalis dextra .Anggota gerak lengkap . Abdomen 1) Inspeksi .Anggota gerak lengkap . .Terdengar dullness pada jantung 4) Auskultasi h.Warna kulit .Batas jantung = batas atas : ICS 3 sinistra .Tidak terdapat oedema .Abdoment i.Reflek anatomis 4) Oedema 5) Varices : : Tidak ada refleks : Tidak ada refleks : Terdapat oedem pada tangan dan kaki : Tidak ada : : Simetris : Tidak terdapat masa .Bentuk / kontur .

0 47.00 140-440 4.0 0.30 13.00 92.0 36.0-5. Laboratorium Pemeriksaan tgl 24 Juni 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Limfosit Monosit Basofil Segmen Eusinofil RDW MCV MCH MCHC MPV PDW Fungsi Hati 17 18 SGOT (AST) SGPT (ALT) Fungsi ginjal 19 20 Ureum Creatinin 24.0 U/L U/L L H Hasil 12.0-40.1 1.8 18.0-80.00 Satuan gr/dL % ribu/mmk ribu/mmk ribu/mmk % % % % % % fL fL g/dL fL fL .0 11.1 70. Rencana Pulang ( data didapatkan dari wawancara denga orang tua pasien ) 1.0-11 0.7 0.0 0.3 0.32 327 4.00 4.00 30.0 0.5 10. Di tempat tinggal klien tinggal dengan : Keluaraga 2.4 13.00 11.00 31.00-50.50 34.00-121.70 10.0 4.7 5.5 Nilai Normal 12.0-32.0 0.00-36.E.00-11.0-46.60-14. Antisipasi terhadap keuangan oleh Keluarga : Di rumah : Taxi : Penanggung jawab biaya ditanggung F.10-5.50-11.5-0.0-32.9 Mg/dL Mg/dL 21.3 13.0-18.20 88. Kendaraan yang digunakan pulang 4.0 2. Keinginan tinggal setelah pulang 3.0-2.5 34.00-37. Hasil Diagnostik Test 1.00 29.08 22.

Cefriaxone b. Hasil pemeriksaan CT-Scan Tanggal. tulang. Analisa Obat NAMA OBAT Ceftriaxone infeksi infeksi INDIKASI KONTRA INDIKASI nafas. infeksi genital gonore). pertahanan . infeksi intra abdominal. alergi keadaan kulit saluran meningitis. Infus RL 500 cc : 20 tpm 2. Program Pengobatan 1. Obat injeksi IV a. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head MSCT : Tak tegas adanya lesi parenkimial G. Asam Traneksanat 3 x500 gr d. (termasuk profilaksis perioperatif. dan infeksi pada pasien dengan gangguan tubuh. Phenytoin 2 x100 gr H. infeksi sepsis. sendi (sebagai dan reaksi alergi silang).2. jaringan lunak. Ketorolax : 2 x1 gr 2 x1 amp c. infeksi Hipersensitif terhadap cephalosporin penicillin dan IMPLIKASI KEPERAWATAN Observasi reaksi saluran THT. kemih.

epistaksis. sepsis. Hyper sensitif terhadap sefalosporin observasi mual dan muntah Asam Traneksanat  Fibrinolisis pada menoragia.Ketorolac Infeksi saluran nafas. kondisi kondisi mengontrol Obat seperti epilepsi kejang ini Observasi jiak ada pada kontraindikasi pada penurunan mental atau wanita hamil yang terjadi selama prosedur operasi otak. buta  Penderita warna. kemih. komplikasi  pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur operasi termasuk operasi kandung kemih.  Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema herediter.  Penderita perdarahan subarakhnoid. sendi.  Penderita yang Observasi hipersensitif perdarahan terhadap asam traneksamat. Phenytoin Untuk kejang. traumatic hyphaemia.  Tidak adnya diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif. dan jaringan lunak. . THT. tulang. meningitis. neoplasma tertentu. prostatektomi atau konisasi serviks.  Penderita dengan riwayat tromboembolik.

32 Suhu : 37˚ C Post operasi TT 4. DS : Tidak terkaji (sopor) Resiko infeksi Ketidakadekutan pertahanan sekunder DO : Angka leukosit : 18. Analisa Data No. 1. DS : Tidak terkaji (sopor) Nyeri akut Agen cedera fisik DO : Post operasi TT Klien terlihat menahan nyeri . DS : Tidak terkaji (sopor) Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak Trauma kepala DO : Kesadaran menurun Muntah proyektil GCS : 1 : ET : 4 CT-Scan Tgl.I. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head 3. DS : - Data Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Materi asing dalam jalan nafas Tidak terkaji (sopor) DO : Sianosis TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 24 x/mnt Adanya sekret pada jalan pernafasan Terpasang TT + O2 2.

Nadi : 90 x/mnt .Kesadaran menurun . ditandai dengan : DS : .Muntah proyektil .Tidak terkaji (sopor) DO : . ditandai dengan: DS : . Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan materi asing dalam jalan nafas.RR : 24 x/mnt .- Nafas sesak 5.Sianosis . makan. berpakaian Kelemahan DO : Klien bed rest Imobilisasi Aktivitas tergantung penuh J. Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala. DS : Tidak terkaji (sopor) Defisit peraawatan diri mandi.GCS : 1 : ET : 4 .TD : 120/80 mmHg . Diagnosa Keperawatan 1. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head .Terpasang TT + O2 2.CT-Scan Tgl.Adanya sekret pada jalan pernafasan .Tidak terkaji (sopor) DO : .

ditandai dengan : DS : . Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder.Suhu : 37˚ C .Post operasi TT . Defisit peraawatan diri mandi.Post operasi TT 4.3. makan.Tidak terkaji (sopor) DO : .Angka leukosit : 18. ditandai dengan : DS : .32 .Nafas sesak 5. berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : .Tidak terkaji (sopor) DO : .Klien bed rest .Klien terlihat menahan nyeri .Imobilisasi .Tidak terkaji (sopor) DO : . Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Aktivitas tergantung penuh .

Bunyi vesikuler .K. Bersihkan jalan nafas . X 24 jam asing dalam jalan diharapkan nafas.Nadi : 90 x/mnt .. : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx Diagnosa NO Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan dan Kriteria 1 Bersihan jalan Setelah Tindakan Tindakan Keperawatan Rasional dilakukan 1. Agar klien merasa tenang 7. dengan: DS : DO : . kecepatan nafas pernafasan.Adanya sekret pada jalan pernafasan . dan pengembangan paru 4. RM No. Observasi dengan kemampuan menelan 3. Untuk mengetahui kemampuan menelan klien 3. Untuk nafas dan catat adanya cracles.RR : 24 x/mnt . Berikan oksigen 5. Ciptakan suasana yg tenang 7. Catat kedalaman.Nafas teratur . mengi/ronchi mengetahui kondisi nafas klien 2. Observasi bunyi 1. Agar jalan nafas klien lancar nafas tidak efektif tindakan berhubungan dengan keperawatan selama materi .Terpasang TT + O2 ditandai berkurang kriteria : nyeri 2.Respirasi 16-24 x/menit . Nursing Care Plan Nama Umur No. mengurangi . Observasi kemampuan pernafasan klien 4. Reg.Tidak seseg. Pasang ET bila perlu bantuan pernafasan 6.. dan sianosis 5. Memberikan 6.Sianosis .

.Tidak terkaji (sopor) DO : .Kesadaran menurun . ditandai dengan : DS : . Batuk exspektoran 2.CT-Scan Tgl. Menganjurkan/ Meninggikan kepala klien 1530˚ ada 5. Pantau .8. Evaluasi keadaan pupil 4. Untuk menentukan apakah batang otak masi baik 4. sehingga akan mengurangi kongesti edema 5. X 24 jam tanda Vital diharapkan dapat klien 3. Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala..GCS : 1 : ET : 4 . Meningkatkan aliran vena kepala. Observasi GCS 1. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat: Broncodilator Depresan.Muntah proyektil . 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head Setelah tindakan rasa nyeri dan sakit kepala dilakukan 1. Mengkaji tiap jam tandatingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK 2.Tidak .Tanda normal: o TD : 110/70 – 120/80 mmHg o Nadi : 6090x/menit x/mnt o RR : 18-24 x/mnt o S :36-37 ºC memadai darah ke otak yg konsisten 3. Kolaborasi dengan medis pemberian diuretik tim untuk memperlihatkan perfusi jaringan otak yang . Mempertahan kan aliran keperawatan selama 2. Diuretik dapat digunakan pada fase akut dan balik dari dengan kriteria : peningkatan TIK vital .

tumor.Post operasi TT Setelah tindakan keperawatan selama . Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Buat kepala posisi mengurangi nyeri diharapkan dapat berkurang atau hilang kriteria : dengan sejajar 3. ditandai dengan : DS : .... Mencegah gizi protein terutama adanya infeksi 4.TTV normal : Suhu :36-37˚ C memaksimalkan 3. Protein sangat berguna dalam proses regenerasi sel 4.Ceftriaxon 2x1 gr tanda-tanda infeksi rubor. Membantu teknik relaksasi 3. jika adanya dari sel infeksi se dini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat 2. Observasi keadaan klien umum 1.Tidak terkaji (sopor) DO : Setelah tindakan dilakukan 1.1. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan dengan kaki 4.Tidak terkaji (sopor) DO : . Brikan antibiotik : seperti dolor. Anjurkan klien fungtio laesa . tanda. Rawat dengan steril luka tehnik memperlihatkan tanda-tanda . kalor. Untuk mengetahui kondisi klien keperawatan selama . Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder.Tidak infeksi dengan kriteria : adanya 3. kalor. Meminimalka n kontaminasi silang dengan perawat kepada klien diharapkan tidak fungtio laesa) 2. Mengetahui infeksi luka dolor.Suhu : 37˚ C .Tidak ada fuss / nanah . . Pantau tanda pada (Rubor.Angka leukosit : 18. ditandai dengan : DS : .32 .Kurangi stimulus . Ajarkan latihan 2.. X 24 jam klien dilakukan 1.untuk menurunkan air otak 3. tumor. X 24 jam nyeri 2. 4.

berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : ... X 24 jam merawat diri diharapkan mampu klien 2. makan. kolborasi dengan tim medis secara bertahap .Nafas sesak /batasi pengunjung 5.Post operasi TT . Suport keluarga diri sangat berpengaruh bagi klien 5. Bantu merawat diri memenuhi dalam memenuhi 2.Klien bed rest . kaji kemandirian klien dalam keperawatan selama .Aktivitas tergantung penuh Setelah tindakan dilakukan 1.Mampu merawat diri sendiri . Mengetahui tingkat kemampuan klien klien dalam 5 Defisit peraawatan diri mandi.Kolaborasi dengan medis pemberian anti nyeri tim muntah 4. Mengurangi kebutuhannya klien aktivitas berlebih klien 3.Berpartisipasi dalam diri sebatas kemampuan.Beraaktivitas merawat dengan 3. mengurangi obat rasa nyeri dan sakit kepala tingkat 1.. Pemberian obat inflamasi berguna untuk mencegah infeksi anti dalam diri kebutuhan perawatn dirinya kriteria : . libatkan dalam beraktivitas dalam memenuhi kebutuhanxa merawat 4. libatkan keluarga sendiri dalam pemenuhan kebutuhan pasien diri 5. .Imobilisasi .Klien terlihat menahan nyeri . Agar dapat beristirahat klien dalam 5.Tidak terkaji (sopor) DO : . Membantu klien merawat secara bertahap 4.

Sianosis . ET). RM No.Penggunaan alat bantu pernafasan (O2.RR 24x/meinit .30 I: Meobservasi KU pasien.Adanya sekret pada jalan nafas klien . : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Perkembangan Paraf 1.Bunyi nafas cracles . Reg. Catatan Perkembangan Nama Umur No. Dx I 04-07-2012 08. mengi/ronchi Tinggikan kepala 30˚ Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 10.Mengobservasi Vital sign .Mengobservasi KU .30 E: . O : -KU berat (sopor) .L.pasien akan menjalani operasi TT S :-.00 14. 12.30 I: .00 A : Gangguan pola nafas belum teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 2. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles. Dx II 04-07-2012 08.

30 P : Intervensi lanjut 1-3 I: .30 I: .00 .00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 3.Merawat luka bersih.Memberikan kompres hangat .GCS: 1:ET:4 14.mengobservasi TTV .00 S :O :.KU sopor . RR:24x/mnt. TD: 110/80 mmhg .Kompres hangat E: KU berat S:- 12.. N:90. .00 4.00 O :. Dx III 09-01-2012 08.Mengobservasi tanda-tanda infeksi .Mengobservasi KU .S: 37˚C. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :- 12. Dx IV 09-01-2012 08.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 14.Pemberian obat sesuai program.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C 12.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr .

00 .Bunyi nafas cracles . O2 . eliminasi. Dx I 05-07-2012 15. mengi/ronchi 16. berpakaian). O : -KU berat (sopor) . . Dx.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 5.00 6. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.6˚C 14.Mengganti popok E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh 14. V 09-01-2012 08.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.RR: 20x/menit .Adanya sekret pada jalan nafas 19. makan.00 memandikan Perawatan TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 12. ET.30 I: .O : terpasang infus RL.Nadi: 55x/menit .Infus RL lanjut .pasien terpassang TT S :-.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien.00 E: .RR 24x/menit .Suhu : 38.00 .

klien .KU sopor .Kompres hangat 16.00 O :. A : Gangguan pola nafas belum 21. Dx IV 05-07-2012 15.Memberikan kompres hangat .Mengobservasi Vital sign .Penggunaan alat bantu pernafasan (O2.GCS: 1:ET:4 21.Sianosis .mengobservasi TTV . Dx III 05-07-2012 15.Mengobservasi KU .00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 8. N:90.00 E: KU berat S:19. ET).00 E: S : 37˚ C S :19. .00 I: .00 I: . Dx II 05-07-2012 15.S: 37˚C.00 9.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 21.Mengobservasi KU .00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 7. RR:24x/mnt.Membantu kebutuhan klien 16. TD: 110/80 mmhg .00 P : Intervensi lanjut 1-3 I: .00 O :.Pemberian obat sesuai program.

Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.Mengganti popok 16. berpakaian).00 19.00 21.Nadi: 65x/menit .Mengobservasi tanda-tanda infeksi . Dx.TD: 120/80 mmhg 21.Infus RL lanjut . I 05-07-2012 07. .. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :O : terpasang infus RL. 09.Suhu : 38.6˚C .00 10.00 .00 .00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 I: . makan.Merawat luka bersih. V 05-07-2012 15.00 11.RR: 20x/menit . Dx.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr 16.00 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien. eliminasi. O2 . ET.00 mengi/ronchi 19.

00 O :.00 I: .10.00 O : -KU berat (sopor) .KU sopor .30 110/80 mmhg . N:90.S: 37˚C.GCS: 1:ET:4 14. 11.Mengobservasi KU .Bunyi nafas cracles . A : Gangguan pola nafas belum 14.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C -infus lancar S :- 09.Mengobservasi Vital sign .00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 12.Memberikan kompres hangat .00 I: . Dx II 05-07-2012 07.Adanya sekret pada jalan nafas klien . TD: 13.keadaaan klien Sopor .00 11.Mengobservasi KU .00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 13.Penggunaan alat bantu pernafasan 13. RR:24x/mnt. Dx III 05-07-2012 08.Sianosis .30 (O2.Infus lancar S :-.30 Perawatn TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction E: .RR 22x/menit . ET).

V 05-07-2012 07.RR: 20x/menit 14.Infus RL lanjut .30 o Fenitoin 1x100 gr . 09. .Mengobservasi tanda-tanda infeksi 09.300 A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi P : Intervensi lanjut 1-3 I: . ET. makan.Nadi: 65x/menit . berpakaian). Dx IV 05-07-2012 08.Merawat luka bersih. eliminasi.00 I: .00 .00 14.00 .Pemberian obat sesuai program.30 O : terpasang infus RL.4˚C .00 .Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :13.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 15.Kompres hangat 09.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr 10.30 14. O2 .Suhu : 37. Dx.mengobservasi TTV .injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr 13..00 O :.00 E: KU berat S:11.

30 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 12.300 14.00 .Mengganti popok 10..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful