P. 1
Bab II Pembahasan Ckb

Bab II Pembahasan Ckb

|Views: 31|Likes:
Dipublikasikan oleh Indra Saputra

More info:

Published by: Indra Saputra on Jan 24, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/28/2013

pdf

text

original

BAB II PENGELOLAAN KASUS

Mahasiswa/NIM : I Putu agus indra saputra Tempat Praktek : Ruang IMC Tanggal Praktek : 4 juli 2012 Jam : 21.00 WIB

A. Pengkajian 1. Identitas Klien - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Alamat - Status - Suku Bangsa - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Tgl Masuk RS - No. RM - Ruang - Diagnosa Medis : : Sdr.Y : 17 th : Laki-laki : Bantul : Belum kawin : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Pelajar : 24 Juni 2012 : 01982xxx : IMC/III : CKB, Trauma Thorax

2. Nama penanggung jawab : - Nama - Umur - Hubungan - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat : Bpk. W : 47 Thn : Bapak : SLTP : Petani : Bantul

B. Riwayat Kesehatan Pasien a. Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama saat diakaji (kondisi klien sopor). Gangguan pola nafas DO: - nafas berat, dalam. RR :20x/ menit 2. Keluhan Tambahan saat dikaji Bersihan jalan nafas DO: - suara nafas Kracles (adanya sekret pada jalan pernafasan) 3. Alasan masuk RS Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 24 juni 2012, jatuh kepala membentur Beton dan keadaan klien pingsan sehingga dilarikan ke Rs untuk mendapatkan pertolongan pengobatan. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga Klien mengatakan pada tanggal 24 juni 2012 pukul 07.30 wib pasien mengalami kecelakaan sepeda motor saat akan berangkat ke sekolah karena terburu-buru menabrak Beton, dibawa ke RS Bethesda sampai IGD mendapat pemeriksaan PDL, GDS, SGOT, SGPT, Head MSCT Scan dengan hasil dbn, infus RL 500 cc 20 tpm di tangan kiri, dan mendapat injeksi piracetam 2 x 3 gr, keterolac 2 x1 gr, ranitidin 2 x 1 gr, ceftriaxon 2 x 1 gr. Program diet : BB (bubur biasa) . Selanjutnya pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang 5. Riwayat Penyakit Dahulu Orang tua klien mengatakan, klien belum pernah dirawat di RS 6. Alergi Pasien mengatakan tidak punya alergi. b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi dan penyakit Jantung.

C. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi – Metabolik a. Sebelum Sakit ( Data didapt dari wawancara pada orang tua pasien ) - Frekuensi - Jenis makanan : 3x sehari : Nasi, Lauk dan Sayur

Sebelum Sakit 1) BAB .Jenis minuman ..Keluhan 2) BAK .Kebiasaan minum .Penghantar BAB : Tidak ada .Bau .Minuman yang tidak disukai .Makanan pantang .Minuman pantang : 1 porsi 1x makan : semua makanan klien suka : tidak ada : tidak ada : Buah .Banyak minum .Makanan yang disukai .Frekuensi .Porsi yang dihabiskan .Waktu .Warna .Keluhan : 6 x sehari : ± 800 ml : Kuning jernih : Khas Urine : Tidak terkaji : Tidak terkaji .Frekuensi .Keluhan 2. Selama sakit.buahan : Makan di rumah : Baik : 8 gelas/hari (1800 cc) : Air putih.Warna .Makanan yang tidak disukai .Jumlah .Banyaknya minum dalam sehari : 3x /hari (50 cc) : Air putih melalui NGT : Tidak ada residu. ( pasien Sopor sehingga terpasang NGT ) . Pola Eliminasi a.Pemakaian Obat : Tidak ada . warna kuning .Konsisten : 1x / hari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Padat : Berupa susu 300cc setiap x pemberian .Jenis Makanan .Perubahan BB 6 Bulan terakhir : Tetap b. teh : Kopi : Tidak ada .Kebiasaan makan .Nafsu makan .Makanan tambahan/vitamin .

Sebelum Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari sering olahraga. tidak menggunakan alat bantu dan dapat dilakukan sendiri. Kebiasaan Olahraga : setiap hari Jenis olahraga : Futsal Lingkungan rumah : Tenang Alat bantu aktivitas : Tidak ada AKTIVITAS Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah Keterangan : O = Mandiri 1 = Dibantu sebagian √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 1 2 3 4 . Selama sakit 1) BAB Frekuensi Waktu Warna Konsistensi : 1x dalam sehari : Tidak tentu : Kuning kecoklatan : Cair 2) BAK. ( pasien menggunakan DC sejak 24 juni 2012 jumlah Warna Bau : tidak tentu. 700 cc : kuning : khas urine 3. Pola Aktivitas Istirahat Tidur a.b.

Selama Sakit 1) Keadaan aktivitas sehari-hari tidak pernah olahraga.2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung total 2) Kebutuhan tidur a) Jumlah Tidur tiap hari b) Tidur siang c) Tidur Malam : ± 9 jam : ± 2 jam : ± 7 jam d) Penghantar tidur biasanya klien menonton Tv 3) Kebutuhan istirahat a) Klien beristirahat jika ada waktu luang b) Lama istirahat 1 – 2 Jam c) Klien menyediakan waktu untuk beristirahat pada waktu siang hari b. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI Makan / minum Mandi Toliteting Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi room 0 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ √ √ Keterangan : O = Mandiri 1 2 3 4 = Dibantu sebagian = Perlu bantuan orang lain = Perlu bantuan orang lain dan alat = Tergantung total . tidak menggunakan alat bantu dan dapat diakukan sendiri.

M : 4 ) 4. d. e. Kebersihan telinga Klien membersihkan telinga jika kotor menggunakan cuten bath. masih sendiri 7. NAFZA c. Pola Reproduksi Seksualitas Pasien belum menikah. Pola Pemeliharaan Kesehatan a. kulit bersih b. V : ET.2) Kebutuhan tidur a) Jumlah tidur dalam sehari : 1-2 jam b) Perangkat yang selalu digunakan selimut. Keadaan mental : sopor (GCS : E : 1. Penggunaan Tembakau b. Pola Kebersihan Diri a. Kebersihan kuku Klien selalu membersihkan kukunya setiap kuku kotor dan panjang 5.Kebersihan rambut Klien mencuci rambut menggunakan Sampo. tidak rontok. Kebersihan mulut Klien menggosok gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi. Kebersihan kulit Klien mandi 2 X/hari menggunakan sabun. bantal 3) Kebutuhan istirahat Klien dalam keadaan tidak sadar/sopor (GCS : E : 1. Alcohol : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada 6.Kebersihan mata Klien membersihkan mata setiap mandi dan bangun tidur. tidak ada ketombe. V : ET. f. Pola Persepsi Sensori a. rambut klien bersih. c. M : 4 ) .

c.b. D. Klien beragama Islam b. Pengukuran BB : Tidak terkaji karena pasien Bed rest : Tidak terkaji karena pasien Bed rest 3. dengan masyarakat kurang karena pasien masi dirawat di Rs. Tidak ada kesulitan dalam keluarga. dan Pendengaran tidak terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. dan saudara baik f. Pengukuran TB 2. Penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata. Sistem Pendukung : Dukungan keluarga semala klien masuk Rs. hubungan dengan Ayah. Klien tidak berkecimpung dalam kelompok masyarakat d. Ayah dan kerabat dekat klien selalu menunggui klien setiap hari secara bergantian e. Jenis Pekerjaan : Pelajar : siswa c. 8. Selama sakit hubungan dengan anggota keluarga baik. Tidak ada larangan agama yang berhubungan dengan dunia kesehatan / yang mempengaruhi kesehatan klien. keterampilan beraktivitas. M : 4 ). Pola Konsep Diri Pola konsep diri Tidak Terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1. V : ET. membaca. Ibu. V : ET. Pengukuran Tanda Vital : . memahami informasi. Pemeriksaan Fisik 1. Pola koping Pengambilan Keputusan dilakukan oleh kepala keluarga (Ayah) 10. 11. Pola Nilai dan Keyakinan a. Pola Peran-Hubungan a. 9. Status pekerjaan b. Berbicara. M : 4 ). Kemampuan berkomunikasi.

mata kanan : positif +/+. Respirasi 4.Pola nafas . : 37. Tingkat Kesadaran GCS 5. reguler : Sopor : E : 1. bentuk simetris. tidak ditemukan adanya finger print.Bentuk dada . rambut berwarna hitam. cracles. tidak ada ketombe. ekspresi wajah menhan nyeri. Hidung : Simetris kanan dan kiri. tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid. Pemeriksaan Fisik a.a. M : 4 : Berat : : Bentuk kepala oval. Suhu c. Keadaan Umum 6. Nadi d.Reaksi terhadap cahaya : mata kiri.Pergerakan dinding dada .Nyeri tekan : simetris pada saat bernapas : Tidak terkaji ( sopor ).0 C diukur di axila sinistra. b. Telinga d. terpasang NGT ( Nasogastric Tube ) sejak tgl 24 juni 2012. c. Tekanan darah posis Sufine. Dada 1) Inspeksi . Mulut : Terpasang ET ( Endostracheal Tube ) sejak tgl 24 juni 2012.Konjugtiva . Leher : Leher berwarna kecoklatan. : Septum terletak di tengah. tidak rontok. f. : : : simetris : nafas sesak ( retraksi dada tidak teratur ) : memar pada dada kiri . tidak ada lesi. tidak terdafat massa. Mata : . b. Kepala : 120/80 mmHg.Pupil : Kekuningan ( ikterik ) : Pucat : isokor ( 2-3 mm ) . e. diukur di radialis sinistra : 20 x / menit. V : ET.Dada 2) Palpasi : . g. lubang hidung kanan dan kiri simetris. : 97 x / menit.Sklera . nadi brakialis. diukur di lengan kanan.

Warna kulit .Reflek anatomis 4) Oedema 5) Varices : : Tidak ada refleks : Tidak ada refleks : Terdapat oedem pada tangan dan kaki : Tidak ada : : Simetris : Tidak terdapat masa .Bentuk / kontur . batas kiri : linea media clavikula sinistra.Terdengar dullness pada jantung 4) Auskultasi h.Tidak terdapat kelainan jari tangan .Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri .Anggota gerak lengkap .Tidak terdapat oedema .Batas jantung = batas atas : ICS 3 sinistra . Abdomen 1) Inspeksi .Bentuk perut . Ekstremitas : 1) Atas : .Terdengar bunyi tympani 4) Palpasi .Anggota gerak lengkap .Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri 2) Bawah : .Simetris atau tidak .Luka 2) Auskultasi : .Tidak terdapat kelainan jari kari 3) Reflek .Bising usus 3) Perkusi : 18X /menit : : Suara cracles : : : Coklat sawo matang : Lentur : Simetris : Tidak ada .Abdoment i.3) Perkusi : . .Reflek fisiologis . batas bawah : ICS 5 sinistra : batas kanan : linea sternalis dextra .

00 Satuan gr/dL % ribu/mmk ribu/mmk ribu/mmk % % % % % % fL fL g/dL fL fL .0-11 0.32 327 4. Antisipasi terhadap keuangan oleh Keluarga : Di rumah : Taxi : Penanggung jawab biaya ditanggung F.50-11.8 18.0-5.0 0.0 11.0-80.1 1.3 0.3 13.9 Mg/dL Mg/dL 21.0-40.60-14.7 5.5 Nilai Normal 12.00-11.0 47.00 4.1 70.5 10.50 34.5-0.0-2.0 0.00 11.0-46.0 U/L U/L L H Hasil 12.00-36.0 0.00 140-440 4.0-18.10-5. Keinginan tinggal setelah pulang 3.00-37. Di tempat tinggal klien tinggal dengan : Keluaraga 2.0-32.00 30.0 2.70 10.0-32.0 0. Laboratorium Pemeriksaan tgl 24 Juni 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Limfosit Monosit Basofil Segmen Eusinofil RDW MCV MCH MCHC MPV PDW Fungsi Hati 17 18 SGOT (AST) SGPT (ALT) Fungsi ginjal 19 20 Ureum Creatinin 24.0 4.00-121.00 92.5 34.08 22.4 13.7 0. Hasil Diagnostik Test 1. Kendaraan yang digunakan pulang 4.0 36.E. Rencana Pulang ( data didapatkan dari wawancara denga orang tua pasien ) 1.00 31.30 13.20 88.00 29.00-50.

Program Pengobatan 1. Ketorolax : 2 x1 gr 2 x1 amp c. alergi keadaan kulit saluran meningitis. infeksi Hipersensitif terhadap cephalosporin penicillin dan IMPLIKASI KEPERAWATAN Observasi reaksi saluran THT. Infus RL 500 cc : 20 tpm 2. infeksi intra abdominal. kemih. infeksi genital gonore). 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head MSCT : Tak tegas adanya lesi parenkimial G. Asam Traneksanat 3 x500 gr d. Analisa Obat NAMA OBAT Ceftriaxone infeksi infeksi INDIKASI KONTRA INDIKASI nafas. (termasuk profilaksis perioperatif. dan infeksi pada pasien dengan gangguan tubuh. Cefriaxone b. Phenytoin 2 x100 gr H. tulang. Obat injeksi IV a. sendi (sebagai dan reaksi alergi silang). infeksi sepsis. Hasil pemeriksaan CT-Scan Tanggal.2. pertahanan . jaringan lunak.

 Penderita perdarahan subarakhnoid.  Tidak adnya diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif. tulang. kondisi kondisi mengontrol Obat seperti epilepsi kejang ini Observasi jiak ada pada kontraindikasi pada penurunan mental atau wanita hamil yang terjadi selama prosedur operasi otak. buta  Penderita warna. traumatic hyphaemia. neoplasma tertentu. sendi. komplikasi  pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur operasi termasuk operasi kandung kemih. epistaksis.  Penderita yang Observasi hipersensitif perdarahan terhadap asam traneksamat. kemih.  Penderita dengan riwayat tromboembolik. . meningitis. THT. Hyper sensitif terhadap sefalosporin observasi mual dan muntah Asam Traneksanat  Fibrinolisis pada menoragia. Phenytoin Untuk kejang. dan jaringan lunak. prostatektomi atau konisasi serviks.  Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema herediter.Ketorolac Infeksi saluran nafas. sepsis.

DS : - Data Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etiologi Materi asing dalam jalan nafas Tidak terkaji (sopor) DO : Sianosis TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 24 x/mnt Adanya sekret pada jalan pernafasan Terpasang TT + O2 2. DS : Tidak terkaji (sopor) Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak Trauma kepala DO : Kesadaran menurun Muntah proyektil GCS : 1 : ET : 4 CT-Scan Tgl. DS : Tidak terkaji (sopor) Nyeri akut Agen cedera fisik DO : Post operasi TT Klien terlihat menahan nyeri . Analisa Data No. 1. DS : Tidak terkaji (sopor) Resiko infeksi Ketidakadekutan pertahanan sekunder DO : Angka leukosit : 18.I. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head 3.32 Suhu : 37˚ C Post operasi TT 4.

Muntah proyektil .Tidak terkaji (sopor) DO : . ditandai dengan : DS : . Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.- Nafas sesak 5.Kesadaran menurun . Diagnosa Keperawatan 1. ditandai dengan: DS : .Adanya sekret pada jalan pernafasan .Terpasang TT + O2 2.RR : 24 x/mnt .Sianosis .CT-Scan Tgl. DS : Tidak terkaji (sopor) Defisit peraawatan diri mandi. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head .TD : 120/80 mmHg .Tidak terkaji (sopor) DO : . berpakaian Kelemahan DO : Klien bed rest Imobilisasi Aktivitas tergantung penuh J. makan. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan materi asing dalam jalan nafas.GCS : 1 : ET : 4 .Nadi : 90 x/mnt .

Aktivitas tergantung penuh . ditandai dengan : DS : .Tidak terkaji (sopor) DO : .Imobilisasi . ditandai dengan : DS : . Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Suhu : 37˚ C . Defisit peraawatan diri mandi. makan.3.Post operasi TT .Klien bed rest .Tidak terkaji (sopor) DO : . Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder.Klien terlihat menahan nyeri .Nafas sesak 5.Tidak terkaji (sopor) DO : .Angka leukosit : 18.Post operasi TT 4. berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : .32 .

. Agar jalan nafas klien lancar nafas tidak efektif tindakan berhubungan dengan keperawatan selama materi . Reg. Observasi bunyi 1. mengurangi . Pasang ET bila perlu bantuan pernafasan 6.Terpasang TT + O2 ditandai berkurang kriteria : nyeri 2. Berikan oksigen 5. Agar klien merasa tenang 7.Adanya sekret pada jalan pernafasan . kecepatan nafas pernafasan. Untuk mengetahui kemampuan menelan klien 3. Memberikan 6.Nafas teratur . Bersihkan jalan nafas .Nadi : 90 x/mnt .Respirasi 16-24 x/menit . RM No. dengan: DS : DO : . : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx Diagnosa NO Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan dan Kriteria 1 Bersihan jalan Setelah Tindakan Tindakan Keperawatan Rasional dilakukan 1.K. Catat kedalaman. Observasi kemampuan pernafasan klien 4. Observasi dengan kemampuan menelan 3. dan sianosis 5.Tidak seseg..Sianosis . dan pengembangan paru 4. Untuk nafas dan catat adanya cracles. mengi/ronchi mengetahui kondisi nafas klien 2.Bunyi vesikuler . Nursing Care Plan Nama Umur No. Ciptakan suasana yg tenang 7. X 24 jam asing dalam jalan diharapkan nafas.RR : 24 x/mnt .

Kolaborasi dengan medis pemberian diuretik tim untuk memperlihatkan perfusi jaringan otak yang .Tanda normal: o TD : 110/70 – 120/80 mmHg o Nadi : 6090x/menit x/mnt o RR : 18-24 x/mnt o S :36-37 ºC memadai darah ke otak yg konsisten 3. Pantau . ditandai dengan : DS : . Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat: Broncodilator Depresan. Mempertahan kan aliran keperawatan selama 2. Evaluasi keadaan pupil 4. Menganjurkan/ Meninggikan kepala klien 1530˚ ada 5.. Mengkaji tiap jam tandatingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK 2.Muntah proyektil . Meningkatkan aliran vena kepala. X 24 jam tanda Vital diharapkan dapat klien 3. Observasi GCS 1.CT-Scan Tgl. Batuk exspektoran 2.8. Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.Tidak . Diuretik dapat digunakan pada fase akut dan balik dari dengan kriteria : peningkatan TIK vital .Tidak terkaji (sopor) DO : . sehingga akan mengurangi kongesti edema 5. 24 Juni 2012 Kesan : Non kontras head Setelah tindakan rasa nyeri dan sakit kepala dilakukan 1.Kesadaran menurun . Untuk menentukan apakah batang otak masi baik 4.GCS : 1 : ET : 4 ..

Angka leukosit : 18.Tidak infeksi dengan kriteria : adanya 3. kalor. kalor.TTV normal : Suhu :36-37˚ C memaksimalkan 3.untuk menurunkan air otak 3.1.. Protein sangat berguna dalam proses regenerasi sel 4.Ceftriaxon 2x1 gr tanda-tanda infeksi rubor. Rawat dengan steril luka tehnik memperlihatkan tanda-tanda .Suhu : 37˚ C . tanda...Post operasi TT Setelah tindakan keperawatan selama . Mencegah gizi protein terutama adanya infeksi 4. X 24 jam klien dilakukan 1. Ajarkan latihan 2. Observasi keadaan klien umum 1. X 24 jam nyeri 2. ditandai dengan : DS : . Mengetahui infeksi luka dolor. jika adanya dari sel infeksi se dini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat 2. tumor. Pantau tanda pada (Rubor.Buat kepala posisi mengurangi nyeri diharapkan dapat berkurang atau hilang kriteria : dengan sejajar 3.Tidak terkaji (sopor) DO : ..32 . tumor. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Kurangi stimulus .Tidak ada fuss / nanah . Mengurangi nyeri dan rasa mual dan dengan kaki 4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder. Brikan antibiotik : seperti dolor.Tidak terkaji (sopor) DO : Setelah tindakan dilakukan 1. ditandai dengan : DS : . Untuk mengetahui kondisi klien keperawatan selama . Membantu teknik relaksasi 3. Anjurkan klien fungtio laesa . 4. Meminimalka n kontaminasi silang dengan perawat kepada klien diharapkan tidak fungtio laesa) 2. .

berpakaian berhubungan dengan kelemahan DS : .. libatkan dalam beraktivitas dalam memenuhi kebutuhanxa merawat 4.Post operasi TT .Imobilisasi . Suport keluarga diri sangat berpengaruh bagi klien 5. Mengetahui tingkat kemampuan klien klien dalam 5 Defisit peraawatan diri mandi.Tidak terkaji (sopor) DO : . kaji kemandirian klien dalam keperawatan selama .. X 24 jam merawat diri diharapkan mampu klien 2. Membantu klien merawat secara bertahap 4. makan.Kolaborasi dengan medis pemberian anti nyeri tim muntah 4.. Pemberian obat inflamasi berguna untuk mencegah infeksi anti dalam diri kebutuhan perawatn dirinya kriteria : .Berpartisipasi dalam diri sebatas kemampuan. Mengurangi kebutuhannya klien aktivitas berlebih klien 3. Agar dapat beristirahat klien dalam 5.Nafas sesak /batasi pengunjung 5. libatkan keluarga sendiri dalam pemenuhan kebutuhan pasien diri 5.Aktivitas tergantung penuh Setelah tindakan dilakukan 1.Klien terlihat menahan nyeri . mengurangi obat rasa nyeri dan sakit kepala tingkat 1.Klien bed rest . Bantu merawat diri memenuhi dalam memenuhi 2. .Beraaktivitas merawat dengan 3. kolborasi dengan tim medis secara bertahap .Mampu merawat diri sendiri .

Mengobservasi Vital sign . RM No. Dx I 04-07-2012 08. O : -KU berat (sopor) . 12. Dx II 04-07-2012 08.00 14.Adanya sekret pada jalan nafas klien .Penggunaan alat bantu pernafasan (O2.Mengobservasi KU .00 A : Gangguan pola nafas belum teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 2.30 I: Meobservasi KU pasien. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles. mengi/ronchi Tinggikan kepala 30˚ Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 10.pasien akan menjalani operasi TT S :-.Bunyi nafas cracles .30 I: . : Sdr Y : 17 thn : 01982xxx : 12062xxx No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Perkembangan Paraf 1.30 E: . Reg. Catatan Perkembangan Nama Umur No.Sianosis .RR 24x/meinit .L. ET).

Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C 12.mengobservasi TTV .Kompres hangat E: KU berat S:- 12.00 O :.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr .00 4.GCS: 1:ET:4 14.KU sopor .30 I: . Dx III 09-01-2012 08.Memberikan kompres hangat . oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :- 12. RR:24x/mnt.00 S :O :. . TD: 110/80 mmhg .Pemberian obat sesuai program.. N:90.30 P : Intervensi lanjut 1-3 I: .00 . Dx IV 09-01-2012 08.injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 14.00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 3.Mengobservasi tanda-tanda infeksi .Mengobservasi KU .S: 37˚C.Merawat luka bersih.

berpakaian).Suhu : 38.Adanya sekret pada jalan nafas 19.O : terpasang infus RL.00 . V 09-01-2012 08.Nadi: 55x/menit . .Bunyi nafas cracles . O2 .pasien terpassang TT S :-.6˚C 14.00 E: .00 6.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien.00 memandikan Perawatan TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction 12. mengi/ronchi 16. ET. Dx. makan.Infus RL lanjut . eliminasi.30 I: . O : -KU berat (sopor) .Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles. Dx I 05-07-2012 15.Mengganti popok E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh 14.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 5.RR: 20x/menit .RR 24x/menit .00 .

GCS: 1:ET:4 21. TD: 110/80 mmhg .00 O :. Dx III 05-07-2012 15.Sianosis .Memberikan kompres hangat . A : Gangguan pola nafas belum 21.00 I: .Membantu kebutuhan klien 16.00 I: .S: 37˚C. Dx II 05-07-2012 15.KU sopor .Mengobservasi KU .00 O :.00 E: KU berat S:19. .00 E: S : 37˚ C S :19. RR:24x/mnt.00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 8. ET).Mengobservasi Vital sign . Dx IV 05-07-2012 15.00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 7.klien .Pemberian obat sesuai program.mengobservasi TTV .injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi 21.00 P : Intervensi lanjut 1-3 I: .00 9.Mengobservasi KU .Penggunaan alat bantu pernafasan (O2. N:90.Kompres hangat 16.

RR: 20x/menit . ET.Merawat luka bersih.6˚C .00 mengi/ronchi 19. 09.Suhu : 38.00 10. Dx. Dx.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr o Fenitoin 1x100 gr 16.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi. I 05-07-2012 07. eliminasi.Mengganti popok 16. makan.Mengobservasi tanda-tanda infeksi .TD: 120/80 mmhg 21.00 . . Mengobservasi bunyi nafas dan catat adanya cracles.00 .00 11. berpakaian).Infus RL lanjut .. O2 .00 21.00 A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 I: .Nadi: 65x/menit .00 19.00 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 I: Meobservasi KU pasien. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :O : terpasang infus RL. V 05-07-2012 15.

00 A : Masalah belum teratasi P :Intervensi 3-4 lanjut 13. TD: 13.Mengobservasi Vital sign .30 Perawatn TT Mencatat kedalamam pernafasan Melalukan suction E: .GCS: 1:ET:4 14. Dx II 05-07-2012 07.00 O : -KU berat (sopor) .S: 37˚C. ET).Sianosis .Adanya sekret pada jalan nafas klien .30 110/80 mmhg .10.Membantu kebutuhan klien E: S : 37˚ C -infus lancar S :- 09.keadaaan klien Sopor .00 I: .Penggunaan alat bantu pernafasan 13.00 O :.Bunyi nafas cracles .00 teratasi P : Intervensi lanjut 2-5 12. 11.Mengobservasi KU . Dx III 05-07-2012 08. A : Gangguan pola nafas belum 14.00 I: . N:90.Mengobservasi KU . RR:24x/mnt.Memberikan kompres hangat .Infus lancar S :-.00 11.RR 22x/menit .30 (O2.KU sopor .

00 .Kompres hangat 09.RR: 20x/menit 14.Pemberian obat sesuai program. oedema E: tidak terdapat tanda2 nyeri S :13. .injeksi IV o Asam traneksanat 1x500 gr o Ceftriaxon 1x1 gr 13.30 O : terpasang infus RL. ET.00 E: KU berat S:11.TD: 120/80 mmhg A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-4 15.300 A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi P : Intervensi lanjut 1-3 I: . Dx. Dx IV 05-07-2012 08.Suhu : 37. O2 .30 o Fenitoin 1x100 gr .00 . berpakaian).. 09. makan.Nadi: 65x/menit .Infus RL lanjut .00 14.Memberikan Injeksi IV : o Ketorolac 1x1 amp o Asam tranecsanat 1x500 gr 10. V 05-07-2012 07.4˚C .00 O :.00 I: . eliminasi.mengobservasi TTV .30 14.Mengobservasi tanda-tanda infeksi 09.Membantu memenuhi kebutuhan klien (mandi.00 .Merawat luka bersih.

300 14..Mengganti popok 10.30 E: infus lancar S :O : klien tergantung penuh A :Masalah belum teratasi P :Intervensi lanjut 1-3 12.00 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->