Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril 2013
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL (SDR)

Dr. Frank Cajina Gmez

DEFINICIN. El SDR se debe principalmente a un dficit o disfuncin del surfactante alveolar en asociacin con la arquitectura de un pulmn inmaduro. Esto provoca atelectasia, un mayor trabajo respiratorio, desajuste de la ventilacin-perfusin, hipoxia y en ltima instancia insuficiencia respiratoria. CIE-10: (P22.0) Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido. EPIDEMIOLOGA. Incidencia. El SDR es visto casi exclusivamente en los neonatos pretrmino, antes que los pulmones comienzan a fabricar cantidades adecuadas de surfactante. De hecho, el riesgo de SDR disminuye con la edad gestacional: 60% de los RN menores 28 semanas. 30% de los RN entre 28 y 34 semanas. Menos del 5% en >34 semanas. Morbilidad/mortalidad. En Nicaragua, el SDR es la principal causa de insuficiencia respiratoria en el recin nacido pretrmino y una de las principales causas de muerte del pas, con mayor prevalencia en los SILAIS de Managua, Jinotega, Chontales, Chinandega, Len, Nueva Segovia y Granada. En Matagalpa es la 4 causa de muerte neo-natal. FACTORES DE RIESGO El mayor factor de riesgo es la prematuridad, otros factores que aumentan el riesgo de SDR son el sexo masculino, diabetes gestacional materna con mal control metablico, nacimiento por cesrea, factores genticos, raza blanca, asfixia perinatal, hipotermia y gestaciones mltiples. Esteroides prenatales y rotura prolongada de membranas disminuyen el riesgo de SDR. ETIOPATOGENIA El SDR es causado por dficit o inactivacin de surfactante pulmonar (sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubren los alvolos). El surfactante pulmonar disminuye la tensin superficial, dndole estabilidad al alvolo al final de la espiracin.

Paralelamente, el pulmn daado disminuye su capacidad de reabsorcin de lquido, la que resulta ineficiente, contribuyendo al edema pulmonar. Las manifestaciones de la enfermedad estn causadas por atelectasia alveolar difusa, edema y lesin celular consiguiente.

DIAGNOSTICO Se realiza mediante la clnica y una combinacin de estudios, entre los que se incluyen: Criterios clnicos (Tabla 1). Silverman-Andersen: una calificacin de 3 indicar la presencia de DR LEVE, entre 4 y 6 indicar DR MODERADA mientras que un puntaje >6 indicar DR GRAVE, es criterio de intubacin y de asistencia respiratoria. Laboratorio y gabinete. - Exmenes de laboratorio: gasometra capilar o arterial, electrolitos sricos, glicemia. - Estudio parcial para sepsis: hemocultivo, PCR, hemograma completo.

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Tabla 1. Evolucin clnica* Periodo inicial Periodo de deterioro Periodo de estado o meseta Periodo de recuperacin Se desarrolla dentro de las primeras 4 horas del nacimiento con quejido, retracciones, taquipnea. 6 a 24 horas de edad, en que se acenta la sintomatologa y progresa rpidamente a polipnea. 24 a 48 horas de edad en que se estabiliza la sintomatologa.

Durante el cual se aprecia una franca mejora de la sintomatologa, del 2do al 4to da, a menudo coincidiendo con diuresis marcada. * La evolucin clnica puede variar dependiendo de la severidad y de las complicaciones asociadas.

Tabla 2. Clasificacin Radiolgica Grado Imagen Radiolgica Grado Imagen Radiolgica Infiltrado retculo granular difuso + broncogramas areos que sobrepasan la silueta cardaca + borramiento de bordes de la silueta cardaca Opacificacin total (vidrio esmerilado) y borramiento de la silueta cardaca.

Grado 1

Infiltrado retculo granular difuso

Grado 3

Grado 2

Infiltrado retculo granular difuso + broncogramas areos que no sobrepasan la silueta cardaca

Grado 4

- Criterios Radiolgicos (Tabla 2): En los primeros momentos la radiologa pulmonar puede ser normal, pero posteriormente ir apareciendo: El patrn tpico del SDR. Ocasionalmente un pulmn se puede apreciar ms afectado que el otro. Si el RN, ya ha recibido presin positiva, la imagen pulmonar puede aparecer ms expandida y menos granular. Diagnstico diferencial TTRN, neumona, escapes de aire, cardiopata congnita cianotizante, sndromes de aspiracin. Origen no respiratorio: hipotermia, hipoglicemia, anemia, policitemia y acidosis metablica. TRATAMIENTO Preventivo - Prevencin del parto pretrmino: uso de tocolticos, antibiticos y corticoides.

Curativo Las claves del tratamiento son: Prevenir la hipoxia y la acidosis. Evitar la hipovolemia, el shock. Disminuir las demandas metablicas (termorregulacin y trastornos de la glucosa). Prevenir la atelectasia y el edema pulmonar. Minimizar la lesin pulmonar debido a barotrauma/oxigenoterapia. a. En sala de partos El tratamiento del SDR parte de una adecuada estabilizacin en el momento del nacimiento, de ser posible se debe disponer de mezcladores de oxgeno y monitores de saturacin de oxgeno, con el objetivo de intentar ajustar la concentracin de oxgeno administrado. Retrasar la ligadura del cordn umbilical al menos 1 minuto para promover la transfusin fetoplacentaria. Si la condicin del paciente lo permite ligar hasta que deje de pulsar. Control de temperatura.

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Iniciar CPAP-N precozmente (10-15 minutos de nacido) con cnulas nasales y presiones de 5-6 cm de HO, con un flujo de oxgeno que no supere los 5 L/minuto, evitando as el colapso alveolar. b. En sala de recin nacidos Control de temperatura. Manejo de lquidos y nutricional. Tratamiento profilctico para la sepsis: la neumona congnita puede imitar o acompaado al SDR, se inician antibiticos (penicilina cristalina o ampicilina ms gentamicina) a la espera de los resultados de laboratorio. Manejo de la oxigenoterapia y ventilatorio. Mantenimiento de la perfusin tisular. Manejo del conducto arterioso persistente (PCA). Monitorizacin: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, pulsioximetra, y temperatura. Vigilar diuresis, presencia de acidosis metablica, ndices de oxigenacin, ver la evolucin radiolgica del pulmn. c. Terapia con Surfactante La administracin de surfactante exgeno a los recin nacidos con SDR, tiene como objetivo: mejorar la oxigenacin y la funcin pulmonar, reducir la incidencia de escapes de aire, disminuir el riesgo de enfermedad pulmonar crnica (DBP) y de mortalidad neonatal. Administracin de surfactante selectivo: es el que se aplica a los recin nacidos con SDR establecido entre las 2-6 h de vida, que cumplan los siguientes criterios: - Edad gestacional 30-34 sem. - Hallazgos clnicos y radiolgicos consistentes con el diagnostico de SDR. - Edad posnatal menor de 24 horas para la primera dosis. - Necesidad de intubacin / ventilacin mecnica. - FiO2 >0.4 para mantener PaO2 entre 50-60 mm Hg. d. Mtodo de aplicacin de surfactante Un equipo humano experimentado en resucitacin y estabilizacin neonatal es necesario para la administracin del surfactante. El surfactante exgeno se administra por instilacin directa dentro de la trquea. Se recomienda usar un adaptador al tubo endotraqueal (puerto lateral) o tubo endotraqueal de doble lumen, con la finalidad de evitar el retiro

del ventilador mientras se aplica la sustancia tensoactiva. e. Dosificacin y redosificacin de surfactante - Todos los recin nacidos con o en alto riesgo de SDR se debe dar una preparacin de surfactante. - Previo al uso de surfactante tratar: hipoglucemia, hipotensin, acidosis metablica severa, neumotrax, anemia. - Las dosis de Beractant es de 100 mg/kg de fosfolpidos (4 mL/kg.), instilada en bolo para garantizar una mejor distribucin del surfactante - Evaluacin cada 6 horas: si aumentan las necesidades de oxgeno FiO2 >0.4 o empeoramiento de parmetros respiratorios y la necesidad de VM, aplicar 2da dosis de surfactante (100 mg/kg) hasta un mximo de 4 dosis. f. Ventilacin mecnica (ver captulo). Algoritmo para el manejo del SDR basado en la edad gestacional

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COMPLICACIONES Agudas: Rotura alveolar; septicemia; hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia periventricular (LPV); hemorragia pulmonar; apnea/bradicardia; PCA con aumento de derivacin izquierda a derecha; ECN; edema pulmonar severo; hipertensin pulmonar persistente (HPPN) y shock. Crnicas: Enfermedades pulmonares crnicas (DBP); retinopata de la prematuridad (ROP). HIV/LPV estn asociadas con discapacidades audiovisuales y del neurodesarrollo. Retardo del desarrollo posnatal (fallo de medro). BIBLIOGRAFA
1. Warren JB, Anderson JM. Core Concepts Respiratory Distress Syndrome. NeoReviews 2009 Jul;10(7):e351-e361. 2. Sweet DG, Carnielli V, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants2010 Update. Neonatology 2010 Jun;97: 402417. 3. Silverman WA, Andersen DH. A controlled clinical trial of effects of water mist on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature infants. Pediatrics 1956 Jan;17(1):110.

4. Pramanik AK, et al. Respiratory Distress Syndrome. Medscape Reference. Drugs, Diseases Procedures. Updated: Feb 1, 2012. Copyright 2012. 5. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Copyright 2012 - The Cochrane Collaboration. 6. Richard A. Polin and the COMMITTEE ON FETUS AND NEW-BORN. Clinical Report. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 2012 May 1;129(5); 1006-1015. 7. Lawrence Miall, Sam Wallis. BEST PRACTICE. The management of respiratory distress in the moderately preterm newborn infant. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2011 Aug; 96(4):128-35. 8. Saker F, et al. Pathophysiology and clinical manifesttations of respiratory distress syndrome in the newborn. UpToDate 2012. Literature review current through: Oct 2012. This topic last updated: oct 19, 2012. 9. Saker F, et al. Prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. UpToDate 2012. Literature review current through: Oct 2012. This topic last updated: abr 16, 2012.

MINSA 2013 GUA PARA LA ATENCIN NEONATAL Actualizado a diciembre 2012

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