Anda di halaman 1dari 1

RESUMI KEMATIAN

Kami yang bertanda-tangan dibawah ini : Nama Alamat : :

Pada hari ini rabu tanggal 7 Januari 2009 jam 18.00 wita, Almarhumah meninggal dirumahnya Kel. ..Kec. Sebelumnya Almarhumah .nama. masuk RS. .. pada hari jumat tanggal selama kurang lebih 2 bulan perawatan karena penyakit diabetes dan gagal ginjal, dengan cuci darah 2 kali seminggu. Setelah seminggu dirumah Almarhumah masuk kembali .. dengan kondisi sakit dan mendapat donor darah 7 kantong, selama perawatan Almarhumah selalu rutin untuk cuci darah 2 kali seminggu, setelah perawatan 1 bulan Almarhumah keluar dengan keadaan masih sakit atas pemintaan sendiri, setelah lima hari di rumah Almarhumah masuk kembali RS. . selama 1 bulan dan keluar lagi pada tanggal .. Setelah dirumah Almarhumah dalam kondisi sakit dan cuci darah, pada hari rabu tanggal .. jam .. Almarhumah menghembuskan nafas terakhir di rumahnya sendiri diatas kursi roda. Dan setelah itu Almarhumah dimakamkan dipekuburan keluarga .. pada hari kamis ., demikianlah kronologis kematian yang dibuat oleh suaminya .. dan disaksikan oleh 3 orang saksi. Demikianlah resumi kematian ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SAKSI - SAKSI

. Yang membuat,

1. H.. 2.

3. .