Anda di halaman 1dari 1

MINERVA RIDERS COMMUNITY

minerva-riders-community@yahoogroups.com
Sekretariat : Graha Atrium Lt.12 Jl. Senen Raya 135 Jakarta Pusat 10410 021-96325911 ( Ery ) lon3ly_boyx@yahoo.com Cc irsan28@ymail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I. DATA PRIBADI Nama Lengkap Tempat & Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Agama Alamat Rumah Kota Telepon rumah Nomor Handphone Pekerjaan Nama Perusahaan Alamat Kantor Kota Telepon Kantor Email Address No. Database Nama Panggilan : Gol. Darah A Ukuran Jaket Region Hindu Budha

AB

Pria Single Islam

Wanita Nikah Khatolik Protestan

Lainnya

Kode Pos :

Karyawan

Wiraswasta

Mahasiswa

Lainnya

Kode Pos : Nomor Fax Kantor : * Bagi yang sudah ada

II. DATA KENDARAAN & KELENGKAPAN No. Polisi (wajib ada) No. SIM (wajib ada) No. STNK (wajib ada) Manufacture MINERVA 150R Type Sparta 150 Warna CC 110 Modifikasi Ya Sebutkan apa saja yang dimodifikasi Club/Community lain III. UMUM

Madass Magna XT 125 Tidak

Berlaku s/d : Berlaku s/d : Tahun Pembuatan : T 150 R Xroads 125 Super Z Super Z MX 150 200

Hummer ..

1 2

Informasi tentang Minerva dapat dari

Brosur Pameran

Media Massa Teman/Kerabat

Lainnya ..

Apa yang anda ketahui tentang Minerva ?

Kekurangan yang anda rasakan dari Minerva ?

Menurut anda, perbaikan apa saja yang menjadi prioritas untuk Minerva ?

Bersama ini saya menyatakan secara sadar bergabung dengan komunitas Minerva Riders Community, dan pernyataan diatas adalah benar adanya, serta dapat dipertanggungjawabkan. Jakarta,

(tandatangan & nama jelas)

SELAMAT BERGABUNG DI MINERVA RIDERS COMMUNTY