Anda di halaman 1dari 1

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N C I R E B O N

PE M E R I N TAH K AB U PAT E N C I R E B O N

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEPUH

UPT PUSKESMAS KEPUH

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 /

Nomor : 440 /

- PKM/

/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- PKM/

/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ..........................................................................................

Nama

: ..........................................................................................

Dokter di

: UPT Puskesmas Kepuh

Dokter di

: UPT Puskesmas Kepuh

Menerangkan bahwa :

Menerangkan bahwa :

Nama

: ..........................................................................................

Nama

: ..........................................................................................

Umur

: ........... Tahun

Umur

: ........... Tahun

Jenis Kelamin : ..........................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................................

Pekerjaan

: ..........................................................................................

Pekerjaan

: ..........................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................

Berdasarkan pemeriksaan kami, yang bersangkutan dinyatakan SEHAT

Berdasarkan pemeriksaan kami, yang bersangkutan dinyatakan SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan ..........................................................

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan ..........................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tinggi Badan : ........................... Cm

Cirebon, 2013.
Dokter.

Tinggi Badan : ........................... Cm

Berat Badan : ........................... Kg

Berat Badan : ........................... Kg

Tensi

: ........................... mmHg

Tensi

: ........................... mmHg

Nadi

: ........................... X/menit

Nadi

: ........................... X/menit

Penglihatan : ...........................
Pendengaran : ...........................

dr. H. EDI SUSANTO


NIP. 19780424 200604 1 017

Penglihatan : ...........................
Pendengaran : ...........................

Cirebon, 2013.
Dokter.

dr. H. EDI SUSANTO


NIP. 19780424 200604 1 017