Anda di halaman 1dari 7

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN Nama pasien : Tn. D Umur : 25 tahun Jenis kelamin : Laki-laki No. RM : 21-56-23

Nama keluarga : Tn. A Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan swasta Alamat kantor : Jl. Swadaya No. 78 Telp : 0253769018 Alamat rumah : Jl. Raya Besar No. 89 Telp : 02559624501 Diagnosa Medik : Datang ke RS tanggal: 8 oktober 2012 pukul : 08.25 WIB Kendaraan: Ambulan 118; Mobil pribadi (V) Kendaraan lain ;.......................... B. PENGKAJIAN Keluhan utama: Pasien mengeluh sakit pada kaki bagian kiri.

Riwayat penyakit: Sebelum masuk di UGD, pasien menjadi korban gempa bumi yang terjadi di di Kabupaten Besar. Pasien datang diantar oleh warga, dengan keadaan luka bakar pada kaki kiri derajat 2 akibat terkena ledakan gas LPG didapurnya ketika terjadi gempa bumi pada jam 08.00. Saat itu pasien sedang memasak air untuk membuat teh.

Pengkajian keperawatan

Masalah/Diagnosa Keperawatan Aktual (V) Resiko Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif

Tindakan keperawatan Membersihkan jalan nafas (V) Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler. Mengajarkan teknik batuk efektif. Melakukan pengisapan lendir. Memasang oro/ naso faringeal airway Melakukan auskultasi paru secara periodic. (V) Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar. Melakukan jaw thrust, chin lift. Lain-lain

A. Airway Bebas Tidak bebas : - Pangkal lidah jatuh - Sputum - Darah - Spasme - Benda Asing Suara nafas: - Normal - Stridor - Tidak ada suara napas - Lain-lain

B. Breathing Pola nafas: Apneu Dyspneu Bradipneu Takhipneu(V) Orthopneu Bunyi Nafas: Vesikuler Whezing (V) Stridor Ronchi Irama Nafas Teratur Tidak teratur (V) Penggunaan otot Bantu nafas Retraksi dada (V) Cuping hidung Jenis pernafasan: Pernafasan dada (V) Pernafasan perut Lain-lain C. Circulation Akral: Hangat Dingin (V)

Aktual (V) Resiko Pola nafas tidakefektif

Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara nafas. (V) Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan (V) Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi Memperhatikan pengembangan dinding dada (V) Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD Lain-lain

Aktual Resiko Gangguan perfusi jaringan perifer.

Pucat : Ya (V) Tidak Cianosis : Ya Tidak Pengisian Kapiler < 2 detik > 2 detik (V) Nadi: Teraba (V) Tidak teraba Tekanan darah 90/60 mmHg Perdarahan : Ya(V) Tidak Jika Ya, 50 Cc Lokasi pendarahan : ekstremitas kiri bawah Kelembaban kulit : Lembab Kering (V) Turgor: Normal Kurang (V) Lain-lain

Mengawasi adanya perubahan warna kulit. (V) Mengukur tanda-tanda vital.(V) Mengkaji kekuatan nadi perifer. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi. (V) Mengobservasi keseimbangan cairan. (V) Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi. (V) Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.(V) Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan. (V) Lain-lain

Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: ( ) diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar (V) perdarahan. Akral: Hangat Dingin (V)

Aktual(V) Resiko Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan.

Pucat : Ya (V) Tidak Cianosis : Ya (V) Tidak Pengisian Kapiler < 2 detik > 2 detik (V) Nadi: Teraba(V) Tidak teraba Tekanan darah 90/60 mmHg Perdarahan : Ya (V) Tidak Jika Ya, 50 cc Lokasi pendarahan : ekstremitas kiri bawah Kelembaban kulit : Lembab Kering (V) Turgor: Normal Kurang (V) Luas luka bakar . % Grade: Lain-lain D. Disability. Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: 3 M : 4 V: 4 Pada Anak : A V P U. Pupil Normal, Respon Cahaya +/ Ukuran pupil: Isokor An Isokor Diameter 1mm 2 mm 3mm 4mm Penilaian Ekstremitas Sensorik Ya Tidak. Motorik Ya Tidak Kekuatan otot / Skala Lovetts Lain-lain

Mengkaji tanda-tanda dehidrasi (V) Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.(V) Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 2500 cc/ hr.(V) Memberikan cairan melalui intra vena. Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan kapilary refill.(V) Memonitor intake output caitan setiap jam: pasang kateter dll.(V) Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan. (V) Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.(V) Kolaborasi: Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line. Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat (V) Lain-lain Mengkaji karakteristik nyeri . Mengukur tanda-tanda vital (V) Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.(V) Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra indikasi. Mengobservasi kecukupan cairan (V) Kolaborasi; Pemberian Oksigen (V) Pemasanagan infuse. (V) Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya. Memberikan terapi sesuai indikasi (V) Lain-lain.

Aktual Resiko Gangguan perfusi jaringan serebral

Exposure. Adanya trauma pada daerah;.. Adanya jejas/ luka pada daerah. - ukuran luas cm2 - kedalaman luka: Lain-lain

F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh) Suhu 35C Lamanya terpapar suhu panan/dingin........jam Riwayatpemakaianobat. Riwayatpenyakit : Metabolik Kehilangan cairan Penyakit SSP Lain-lain

Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST. (V) Mengajarkan teknik relaksasi.(V) Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri (V) Kolaborasi untuk pemberian terapi (V) analgetik,( )oksigen (V)Infus ( ) perekaman EKG. Lain-lain Aktual Mengobservasi suhu tubuh, Resiko gangguan suhu TTV, kesadaran, saturasi hyperthermia (V) oksigen.(V) Membuka pakaian (menjaga privasi) Melakukan penurunan suhu tubuh; kompres ingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling banket) Mencukupi kebutuhan cairan peroral (V) Memberikan oksigen seui dengan instruksi (V) Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit Memberikan terapi anti piretik Memberikan cairan melalui intra vena Lain-lain Lain-lain. Misalkan : Paraf dan nama jelas resiko infeksi Cemas

Nyeri

1. Asuhan keperawatan di UGD A. IDENTITAS/BIODATA Nama Umur Jenis Kelamin Tanggal No Medrec Diagnosa medis : Tn. D : 25 tahun : Laki-laki : 8 Oktober 2012 : 21-56-23 : Luka bakar derajat II

B. ANAMNESA : 1. Keluhan utama : Pasien mengeluh sakit pada kaki bagian kiri. 2. Riwayat penyakit: Sebelum masuk di UGD, pasien menjadi korban gempa bumi yang terjadi di di Kabupaten Besar. Pasien datang diantar oleh warga, dengan keadaan luka bakar pada kaki kiri derajat 2 akibat terkena ledakan gas LPG didapurnya ketika terjadi gempa bumi pada jam 08.00. Saat itu pasien sedang memasak air untuk membuat teh. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah klien memiliki riwayat penyakit DM.

JAM

DATA

MASALAH KEPERAWATAN

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

PRIMARY SURVEY 08.00 AIRWAY : Pada jalan napas tidak terpasang ET, tidak ada suara tambahan pernafasan, tidak terdapat akumulasi sekret.

BREATHING :

Pola nafas tidak

08.00 Look, listen, feel pernafasan Berikan bantuan oksigen

RR : 25 kali/menit, tidak efektif terdapat nafas cuping

hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak

menggunakan otot bantu pernapasan.

CIRCULATION : TD 90/60 mmHg, HR Gangguan perfusi 88x/menit, capillary refill jaringan > 3 detik, kulit pucat, konjungtiva anemis, suhu 38,5 C DISABILITY Kesadaran : tumpul 08.10 Mengukur TD, Nadi, mengecek capillary refil, warna kulit Memberikan terapi cairan sesuai kebutuhan. Memberikan kompres

EXPOSURE : Terdapat luka pada ekstremitas kiri bawah pasien Gangguan integritas 08.15 Mengukur luas luka kulit Membersihkan luka Memberikan salep

2. Penyebab terjadinya perubahan warna kulit pucat dan dingin pada kasus tersebut adalah adanya gangguan perfusi jaringan dikarenakan adanya trauma/luka terbuka pada kepala klien sehingga banyak darah yang keluar yang mengakibatkan tubuh kekurangan darah dan suplay oksigen dalam darah juga berkurang serta dapat mengakibatkan syock hipovolemik . Penanganannya adalah melakukan pengecekan A,B,C A = Buka jalan napas dengan manuver head tilt-chin lift mempertahankan jalan napas bersamaan dengan menjaga stabilitas tulang servikal / cervical protection. B = Look, listen dan feel pernafasan. C = Mempertahankan sirkulasi bersamaan dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan ( control of hemorrarghie).