Anda di halaman 1dari 8

45

KUESIONER

PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU IBU BERSALIN OLEH

PARAJI TENTANG PERSALINAN AMAN DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS TIPAR KECAMATAN CITAMIANG KOTA

SUKABUMI

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama responden

2. Alamat

3. Umur

: ……………………………………………………

: ……………………………………………………

a. < 20 tahun

b. 20-30 tahun

c. 31-40 tahum

d. 41-50 tahun

e. Lebih dari 50 tahun

4. Pendidikan terakhir

a. Tidak sekolah atau tidak tamat SD

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. Akademi/Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan

a. Pegawai Negeri/TNI/Polri

b. Pegawai Swasta

c. Wiraswasta

d. Petani

e. Buruh

f. Ibu Rumah Tangga

6. Penghasilan perkapita

a. > Rp 120.000

b. < Rp 120.000

Universitas Kristen Maranatha

PENGETAHUAN

46

1. Apakah Ibu pernah mendengar tentang persalinan aman ?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, dari mana Ibu mendengar tentang persalinan aman ?

a. Penyuluhan

b. Televisi

c. Radio

d. Lain-lain (sebutkan)………………………………………………………

3. Menurut Ibu apakah yang dimaksud dengan persalinan aman ?

a. Semua alat yang dipakai dalam persalinan adalah alat yang modern, tanpa

mempedulikan siapa orang yang menolong persalinan tersebut (1)

b. Penolong persalinan mempunyai keahlian dalam membacakan mantra-

mantra, sudah berpengalaman dalam membantu persalinan serta

menggunakan alat yang sederhana (1)

c. Semua penolong persalinan mempunyai pengetahuan, keterampilan dan

alat untuk memberikan pertolongan aman dan bersih, serta memberikan

pelayanan nifas pada ibu dan bayi (10)

d. Persalinan yang dapat ditolong oleh siapapun, dengan harapan ibu dan

bayi selamat tanpa mempedulikan kebersihan alat yang digunakan pada

saat persalinan (1)

4. Apakah Ibu tahu tentang paraji terlatih ?

a. ya

b. tidak

Universitas Kristen Maranatha

47

5. Jika ya, apakah paraji terlatih menurut Ibu ?

a. Paraji yang telah dilatih oleh Dinas Kesehatan dan mempunyai alat-alat

sederhana untuk menolong persalinan (gunting, klem, betadine). (10)

b. Paraji yang telah memiliki banyak pengalaman dan mempunyai alat-alat

canggih untuk menolong persalinan. (1)

c. Paraji yang mempunyai kemampuan membacakam mantra-mantra pada

saat membantu persalinan dan mampu membuat ramuan jamu. (1)

d. Lain-lain (sebutkan)……………………………………………………(1)

6. Apakah

Ibu mengetahui persalinan oleh paraji memiliki resiko tinggi

kematian bayi karena penyakit tetanus?

a. Ya

b. Tidak

7. Jika ya, bagaimana pencegahan penyakit tetanus pada bayi yang baru lahir ?

a. Membersihkan tubuh bayi dengan alkohol (1)

b. Pemberikan imunisasi TT pada saat ibu mengandung (10)

c. Mandikan bayi dengan air hangat segera setelah lahir (1)

d. Lain-lain (sebutkan)……………………………………………………(1)

SIKAP

1. Apakah

Ibu setuju bahwa sebaiknya persalinan dilakukan oleh tenaga

kesehatan (dokter / bidan) atau paraji terlatih ?

a. Ya (10)

b. Tidak.Kenapa? (sebutkan alasannya)

 

(1)

2. Apakah

Ibu

setuju

dengan

pemberian

imunisasi

TT

pada

saat

Ibu

mengandung?

a. Ya (10)

b. Tidak. Kenapa ? (sebutkan alasannya)…………………………………(1)

3. Apakah Ibu setuju dengan pemeriksaan kehamilan oleh bidan ?

a. Ya (10)

b. Tidak (1)

Universitas Kristen Maranatha

48

4. Apakah Ibu setuju dengan pemeriksan kehamilan secara rutin?

a. Ya (10)

b. Tidak (1)

5. Apakah ibu setuju dengan pemberian tablet Fe pada saat hamil ?

a. Ya (10)

b. Tidak (1)

6. Apakah ibu setuju dengan program KB ?

c. Ya (10)

d. Tidak (1)

PERILAKU

1. Apakah ibu dalam persalinan terakhir dibantu oleh paraji ?

a. Ya (1)

b. Tidak. Oleh siapa ? …………………………………………………… (10)

2. Apakah semua proses persalinan ibu dibantu oleh paraji ?

a. Ya (1)

b. Tidak (10)

3. Apakah persalinan di paraji merupakan keinginan ibu sendiri ?

a.

b. Tidak, Siapa yang menganjurkan ? ……………………………………(10)

(1)

Ya, kenapa ?

4. Apakah di lingkungan Ibu terdapat sarana kesehatan (puskesmas, prakter

dokter, praktek bidan) untuk pertolongan persalinan?

a. Ya (10)

b. Tidak (1)

5. Jika ya, apakah Ibu pernah menggunakan sarana tersebut ?

a. Ya (10)

b. Tidak. Kenapa ? (sebutkan alasannya)……………………………… ….(1)

Universitas Kristen Maranatha

49

6. Apakah sebelum persalinan Ibu sudah diimunisasi TT?

a. Ya. Berapa kali ? (10)

b. Tidak. Kenapa ? (sebutkan alasannya)…………………………………(1)

7. Apakah menurut Ibu biaya persalinan yang dikeluarkan mahal ?

a. Ya

b. Tidak

PENYULUHAN

1. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan penyuluhan tentang persalinan

aman dalam waktu dekat ?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika jawaban ya, kapan terakhir diadakan ?

a. 1 bulan yang lalu

b. 3 bulan yang lalu

c. 6 bulan yang lalu

3. Bagaimana cara petugas kesehatan memberikan penyuluhan tersebut ?

a. Ceramah

b. Tanya jawab / diskusi

c. Alat peraga / gambar

d. Pemutaran slide / film

e. Lain-lain (sebutkan)………………………………………………………

4. Menurut Ibu,siapa yang sebaiknya memberikan penyuluhan ?

a. Ketua RT / RW

b. Dokter

c. Petugas kesehatan

d. Lain-lain (sebutkan)………………………………………………………

Universitas Kristen Maranatha

50

5. Menurut Ibu penyuluhan sebaiknya dilakukan di mana ?

a. Puskesmas

b. Balai Kesehatan

c. Kecamatan

d. Lapangan terbuka

6. Menurut Ibu berapa kali sebaiknya dilakukan penyuluhan ?

a. 1 bulan sekali

b. 3 bulan sekali

c. 6 bulan sekali

Universitas Kristen Maranatha

51

PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIPAR Universitas Kristen Maranatha
PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIPAR
Universitas Kristen Maranatha

Nama NRP Tempat / tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat

Riwayat Pendidikan

RIWAYAT HIDUP

: Feni Indriati : 0110162 : Karawang / 24 Maret 1983 : Perempuan : Jl. Suryakencana No. 95 Sukabumi

:

52

Lulus TK Angkasa Bandung, 1989 Lulus SD Negeri IR. H. Juanda Sukabumi, 1995 Lulus SMP Negeri 2 Sukabumi, 1998 Lulus SMU Negeri 3 Sukabumi, 2001

Universitas Kristen Maranatha