Anda di halaman 1dari 61

LAPORAN TUTORIAL BLOK 5

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 4

Tutor : dr. Yan Effendi Hasjim, DAHK

Febri Wijaya Fitri Heriyati Pratiwi Inne Fia Mariety Lismya Wahyu Ningrum Mentari Indah Sari Tiara Eka M Fajar Ahmad Prasetya Ravenia Dirgantari Terry Mukminah Sari Indah Aprilia Mulyati Randa Deka Putra

(04111001002) (04111001003) (04111001005) (04111001023) (04111001024) (04111001035) (04111001083) (04111001104) (04111001124) (04111001137) (04111001138) (04111001141)

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas tutorial skenario ini dapat terselesaikan dengan baik. Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Dan tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Yan Effendi Hasjim, DAHK selaku tutor serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini. Kami menyadari laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun dari pembaca akan sangat kami harapkan guna perbaikan di masa yang akan datang.

Palembang, 8 Desember 2011

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... ii DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii SKENARIO A BLOK 3 ................................................................................................... 1 Klarifikasi Istilah ............................................................................................................. 2 Identifikasi Masalah ......................................................................................................... 3 Analisis Masalah .............................................................................................................. 4 Keterkaitan antar Masalah ............................................................................................... 20 Merumuskan Keterbatasan dan Learning Issue ............................................................... 20 Kerangka Konsep ............................................................................................................. 22 Sintesis ............................................................................................................................. 23 Kesimpulan ...................................................................................................................... 56 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... iv

SKENARIO B (BLOK 5) 2011

Ny. OSTE , 48 tahun, pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang, datang ke Klinik Dokter Keluarga untuk konsultasi kesehatan. Ibu ini mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu, nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan. Nyeri tidak menjalar, tidak dipengaruhi oleh mobilitas, berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat. Ibu ini tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang, tidak menderita penyakit tertentu, kurang aktifitas fisik, tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama. Ny. OSTE sejak 1 tahun tidak lagi mengalami haid. Pernah melakukan pemeriksaan densitas tulang gratis yang diadakan oleh perusahaan obat tertentu dan hasilnya dinyatakan bahwa massa tulangnya mengalami penurunan, dia dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glucosaminoglican, mengkonsumsi vitamin D dan C dosis tinggi dan banyak minum susu kalsium tinggi dan makan dengan kandungan protein cukup. Pada pemeriksaan fisik didapat : Tinggi badan 158 cm, berat badan 51 kg, punggung skoliosis ringan. Pemeriksaan labor sederhana didapat : Darah rutin dalam batas normal Urine rutin dalam batas normal Kimia Darah : Ca, alkalium phosphatase, asam urat normal Kadar estrogen rendah

Pemeriksaan rontgen : Tulang Belakang Lumbosacral : Densitas tulang menurun homogen ringan, cortical menipis ringan, tidak ada crush fractures. Kata kunci : Nyeri menahun tidak dipengaruhi mobilitas fisik, massa tulang, menopause

I.

Klarifikasi Istilah : Sakit pinggang bawah yang sudah terjadi dalam rentang waktu yang lama

1. Sakit pinggang bawah menahun

2. Konsultasi Kesehatan

: Proses penyampaian keluhan dari pasien ke dokter untuk kepentingan diagnosis dan pengobatan dalam kasus tertentu

3. Nyeri

: Perasaan tidak nyaman baik ringan maupun berat yang hanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dirasakan oleh orang lain, mencakup pola pikir, aktifitas

seseorang dan merupakan tanda dan gejala penting yang menunjukkan gangguan

fisiologikal 4. Mobilitas Fisik : Pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu pada satu atau lebih ekstrimitas 5. Haid : Keadaan fisiologik dengan siklik berupa pengeluaran sekret yang terdiri dari darah dan jaringan mukosa dari uterus melalui vagina 6. 7. Trauma Densitas Tulang : Luka atau cedera baik fisik ataupun psikis : Massa persatuan volume yang biasanya dihitung dalam gr/cm3 atau jumlah sel/ml 8. Suplemen : Unsur mineral yang terlibat dalam berbagai fungsi fisiologi yang kadar normal dalam darahnya sangat penting untuk kerja jantung, syaraf, dan otot yang normal 9. Glicosaminoglican : Setiap kelompok polisakarida linear

berberat molekul tinggi yang memiliki berapa satuan kurangan disakarida biasanya dalam bentuk proteoglican 10. Skoliosis : Kelengkungan columna vertebralis ke lateral

11. Menopouse

: Berhentinya ovulasi dan siklus menstruasi sebelum usia 40 tahun

12. Alkalium Phosphatase

: Sekelompok enzim yang ditemukan pada liver dan tulang juga pada usus, plasenta dan ginjal

13. Rontgen

: Satuan internasional untuk sinar X dan Gamma

14. Tulang belakang

: Tulang yang berkenaan dengan pinggang dan sacrum

15. Cortical 16. Crush Fractures 17. Vitamin C

: Lapisan luar : Patah tulang pada tungkai bawah : vitamin larut air yang ditemukan pada banyak sayur dan buah

18. Vitamin D

: Vitamin yang larut dalam lemak

atau

hormone dan berperan dalam pembentukan struktur tulang dan gigi 19. Darah Rutin : Pemeriksaan darah secara berkala untuk mengetahui hemoglobin dalam darah 20. Urine Rutin : Pemeriksaan urine secara berkala untuk mengetahui fungsi ginjal 21. Estrogen : Generik untuk senyawa yang menghasilkan estrus yaitu hormone seks anita yang meliputi estradid,estriol, dan estron 22. Asam urat : Penyakit yang menyerang sendi dan tendon yang disebabkan timbunan kristal urat

II.

Identifikasi Masalah

1. Ny. Oste, 48 tahun, pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang, datang ke klinik dokter keluarga untuk konsultasi kesehatan dengan keluhan sebagai berikut : a. Sakit pinggang menaahun sejak 3 tahun yang lalu, nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan

b. Nyeri tidak menjalar, tidak dipengaruhi oleh mobilitas, berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat c. Tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang, tidak menderita penyakit tertentu, kurang aktifitas fisik, tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama 2. Ny. Oste sejak 1 tahun tidak mengalami haid 3. Massa tulang Ny. Oste mengalami penurunan sehingga dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glucosaminoglican, mengkonsumsi vitamin C dan D dosis tinggi dan banyak minum susu kalsium tinggi dan makan dengan kandungan protein cukup 4. Pada pemeriksaan fisik didapat bahwa Ny. Oste mengidap skoliosis ringan 5. Pada pemeriksaan labor sederhana didapat bahwa darah dan urine rutin dalam batas normal, Ca, alkalium Phosphatase, asam urat normal, kadar estrogen rendah 6. Pada pemeriksaan Rontgen tulang belakang lumbrosacral didapat bahwa densitas tulang menurun homogen ringan, cortical menipis ringan, tidak ada crush fractures

III.

Analisis Masalah

1. Ny. Oste, 48 tahun, pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang, datang ke klinik dokter keluarga untuk konsultasi kesehatan dengan keluhan sebagai berikut : - Sakit pinggang menaahun sejak 3 tahun yang lalu, nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan - Nyeri tidak menjalar, tidak dipengaruhi oleh mobilitas, berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat - Tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang, tidak menderita penyakit tertentu, kurang aktifitas fisik, tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama

a. Bagaimana hubungan jenis kelamin, umur, dan pekerjaan dengan keluhan yang diderita Ny. OSTE ?

Sakit Pinggang menahun sejak 3 tahun yang lalu nyeri semakin terasa sejak 1 tahun yang lalu , dan sejak 1 tahun yang lalu tidak mengalami menstruasi. Hubungan : Pada wanita umur 48 tahun mengalami monopause, sehingga tidak terjadi menstruasi (tidak ada lagi folikel yg menghasilkan estrogen sehingga kadar estrogen rendah ) menyebabkan aktifitas osteoblas menurun yang berdampak pada remodeling tulang. Pegawai Administrasi bekerja dengan posisi duduk berjam jam sehingga menyebabkan beban pada tulang Lumbarcostal bertambah sehingga memperbesar kemungkinan untuk terjadinya skoliosis.

b. Bagaimana mekanisme sakit pinggang menahun Ny. OSTE ? Struktur komponen tulang punggung yang terganggu : Gangguan struktur terjadi antara lain bila , diskus antara dua tulang menonjol atau robek sehingga inti nya menekan syaraf. Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan. Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit.

c. Bagaimana struktur anatomi tulang belakang ? Struktur-struktur penting dari pinggang yang dapat dihubungkan dengan gejalagejala disana termasuk tulang belakang lumbar (vertebrae), cakram-cakram (discs) diantara vertebrae, ikatan sendi (ligaments) disekitar tulang belakang (spine) dan cakram-cakram (disc), sumsum tulang belakang (spinal cord) dan syaraf-syaraf, otot-otot (muscles) dari pinggang (low back), organ-organ dalam dari pelvis dan perut (abdomen), dan kulit yang menutupi area lumbar.

d. Mengapa keluhan hanya terjadi pada pinggang bawah ? Pada dasarnya tulang manusia dapat dibagi dalam 2 jenis tergantung dari kepadatannya, yaitu : 1.Tulang trabekuler, yang mempunyai anyaman kurang rapat.Jenis tulang ini ditemukan terutama pada seluruh tulang belakang (tulang leher, tulang dada ,tulang pinggang dan tulang ekor) dan bagian leher dari tulang paha (collum femur). Bentuk anyaman yang kurang rapat ini ditujukan agar tulang tersebut cukup elastis

untuk menerima beban. Bila tulang tersebut cukup elastis maka setiap benturan yang terjadi waktu bergerak atau bekerja dapat diredam sehingga individu tersebut tidak merasa nyeri. 2.Tulang kortikal, yang mempunyai anyaman lebih rapat.Jenis tulang ini ditemukan terutama pada semua tulang panjang dan berfungsi sebagai penahanrangka tubuh. Pada seseorang yang puncak kepadatan tulangnya pada usia 20-25 tahun tidak tercapai sempurna, maka pada usia pasca menopause atau usia lanjut, jenis tulang yang terlebih dahulumengalami osteoporosis ialah jenis tulang trabekuler. Hal ini menyebabkan yang bersangkutan akan mengeluh nyeri pinggang bawah karena tulang tersebut selain mengalami osteoporosis jugamerupakan bagian yang paling sering menerima beban disaat kita duduk, berdiri atau bergerak. Untuk pertanyaan, kenapa hanya bagian pinggang yang sakit?hasil rontgen juga telah menunjukkan bahwa osteoporosisnya ini memang belum sampai ketingkat yg kronik (fraktura). tapi apabila sudah sampai ke tahap lanjut, nyeri juga akan terasa di bagian vertebral, pergelangan tangan dan bahkan hingga tulang rusuk.

e. Mengapa nyeri tersebut tidak menjalar ke bagian yang lainnya , tidak dipengaruhi oleh mobilitas, berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat ? Struktur komponen tulang punggung yang terganggu merupakan kelompok penyebab terjadinya nyeri. Gangguan struktur terjadi antara lain bila , diskus antara dua tulang menonjol atau robek sehingga inti nya menekan syaraf.Bila tonjolan ini menekan persarafan utama tungkai , maka timbul rasa nyeri yang khas. nyeri yang menjalar dari bokong hingga betis, dan dirasakan sebagai nyeri yang tajam. Selain itu hal ini juga dikarenakan belum terjadi crush fracture yang dapat menyebabkan terganggunya saraf dari medulla spinalis sehingga belum terasa nyeri radikuler yaitu nyeri yang semakin lama semakin menjadi serta nyeri pun tidak menjalar ke bagian lainnya. f. Obat apa yang berpengaruh pada densitas tulang ? Pengobatan osteoporosis dan penyakit tulang lainnya terdiri dari berbagai macam obat (bifosfonat / bisphosphonates, terapi hormon estrogen, selective

estrogen receptor modulators atau SERMs) dan asupan kalsium dan vitamin D yang cukup. Obat untuk osteoporosis harus menunjukkan kemampuan melindungi dan meningkatkan massa tulang juga menjaga kualitas tulang supaya mengurangi resiko tulang patah. Beberapa obat meningkatkan ketebalan tulang atau memperlambat kecepatan penghilangan tulang. Golongan Bifosfonat Bisfosfonat oral untuk osteoporosis pada wanita postmenopause khususnya, harus diminum satu kali seminggu atau satu kali sebulan pertama kali di pagi hari dengan kondisi perut kosong untuk mencegah interaksi dengan makanan.Bisfosfonat dapat mencegah kerusakan tulang, menjaga massa tulang, dan meningkatkan kepadatan tulang di punggung dan panggul, mengurangi risiko patah tulang. Golongan bifosfonat adalah Risedronate, Alendronate, Pamidronate,

Clodronate, Zoledronate (Zoledronic acid), Asam Ibandronate. Alendronat berfungsi : mengurangi kecepatan penyerapan tulang pada wanita pasca menopause meningkatakan massa tulang di tulang belakang dan tulang panggul mengurangi angka kejadian patah tulang. Supaya diserap dengan baik, alendronat harus diminum dengan segelas penuh air pada pagi hari dan dalam waktu 30 menit sesudahnya tidak boleh makan atau minum yang lain. Alendronat bisa mengiritasi lapisan saluran pencernaan bagian atas, sehingga setelah meminumnya tidak boleh berbaring, minimal selama 30 menit sesudahnya. Asam Ibandronate adalah bifosfonat yang sangat poten dan bekerja secara selektif pada jaringan tulang dan secara spesifik menghambat akjtivitas osteoklastanpa mempengaruhi formasi tulang secara langsung. Dengan kata lain menghambat resorpsi tulang. Dosis 150 mg sekali sebulan. Selain untuk osteoporosis golongan bifosfonat juga digunakan untuk terapi lainnya misalnya untuk hiperkalsemia, sebagai contoh Zoledronic acid. Zoledronic acid digunakan untuk mengobati kadar kalsium yang tinggi pada darah yang mungkin disebabkan oleh jenis kanker tertentu. Zoledronic acid juga digunakan bersama kemoterapi kanker untuk mengobati tulang yang rusak yang disebabkan multiple myeloma atau kanker lainnya yang menyebar ke tulang.

Zoledronic acid bukan obat kanker dan tidak akan memperlambat atu menghentikan penyebaran kanker. Tetapi dapat digunakan untuk mengobati penyakit tulang yang disebabkan kanker. Zoledronic acid bekerja dengan cara memperlambat kerusakan tulang dan menurunkan pelepasan kalsium dari tulang ke dalam darah. Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) Sementara terapi sulih hormon menggunakan estrogen pada wanita pasca menopause, efektif mengurangi turnover tulang dan memperlambat hilangnya massa tulang. Tapi pemberian estrogen jangka panjang berkaitan dengan peningkatan resiko keganasan pada rahim dan payudara. Sehingga sekarang sebagai alternatif pengganti estrogen adalah golongan obat yang disebut SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator). Obat ini berkhasiat meningkatkan massa tulang tetapi tidak memiliki efek negatif dari estrogen, obat golongan SERMs adalah Raloxifene. Kalsitonin Kalsitonin dianjurkan untuk diberikan kepada orang yang menderita patah tulang belakang yang disertai nyeri. Obat ini bisa diberikan dalam bentuk suntikan atau semprot hidung. Salmon Kalsitonin diberikan lisensinya untuk pengobatan osteoporosis. Sekarang ini juga ada yang sintetiknya. Sediaan yang ada dalam bentuk injeksi. Dosis rekomendasinya adalah 100 IU sehari, dicampur dengan 600mg kalsium dan 400 IU vitamin D. Kalsitonin menekan aksi osteoklas dan menghambat pengeluarannya.

Strontium ranelate Stronsium ranelate meningkatkan pembentukan tulang seperti prekursor osteoblas dan pembuatan kolagen, menurunkan resorpsi tulang dengan menurunkan aktivitas osteoklas. Hasilnya adalah keseimbangan turnover tulang dalam proses pembentukan tulang. Berdasarkan hasil uji klinik, stronsium ranelate terbukti menurunkan patah tulang vertebral sebanyak 41% selama 3 tahun.

g. Bagaimana hubungan konsumsi obat dalam jangka lama dengan sakit pinggang bawah ?

Penggunaan jangka panjang obat kortikosteroid, seperti prednison, kortison, prednisolon dan deksametason dapat menyebabkan kerusakan tulang. Obat lain yang terkait dengan peningkatan risiko osteoporosis antara lain: penggunaan jangka panjang inhibitor aromatase untuk mengobati kanker payudara, obat antidepresan yang disebut selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), pengobatan obat kanker dengan methotrexate, beberapa obat anti-kejang, the acid-blocking drugs yang biasa disebut proton pump inhibitors dan antasid yang mengandung aluminium.

2. Ny. Oste sejak 1 tahun tidak mengalami haid

a. Apa hubungan siklus haid dengan keluhan yang diderita Ny. Oste ? Selama proses ovulasi, tingkat estrogen meningkatkan dalam tubuh. Fungsi estrogen menebalkan endometrium dan mempersiapkannya untuk kehamilan. Estrogen menciptakan proliferasi endometrium, , estrogen penting untuk ovulasi yang tepat. Hormon-hormon seperti estrogen, progesteron, LH dan FSH bekerja menyampaikan pesan dari satu organ ke organ yang lain untuk mengubah kadar hormon tertentu. Dengan demikian, terjadilah proses seperti pematangan telur, pelepasan telur, penebalan endometrium untuk menerima hasil konsepsi (jika terjadi pembuahan), dan peluruhan dinding rahim yang berwujud sebagai haid. Hormonhormon tersebut bekerja pada satu siklus penuh, sejak hari pertama haid, ovulasi hingga menjelang haid berikutnya. Pada wanita umur 48 tahun mengalami monopause, sehingga tidak terjadi menstruasi (tidak ada lagi folikel yg menghasilkan estrogen sehingga kadar estrogen rendah ) menyebabkan aktifitas osteoblas menurun yang berdampak pada proses remodeling tulang yang terjadi di dalam tubuh.

Ini mengakibatkan aktifitas osteoklas lebih tinggi daripada osteoblas inilah yang sering disebut osteoporosis mengakibatkan struktur tulang terganggu dan menjepit saraf yg terdapat pada tulang.

3. Massa tulang Ny. Oste mengalami penurunan sehingga dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glucosaminoglican, mengkonsumsi vitamin C dan D dosis tinggi dan banyak minum susu kalsium tinggi serta makan dengan kandungan protein cukup

a. Apa penyebab densitas tulang nyonya OSTE menurun ? Penurunan massa tulang (osteoporosis) disebabkan karena peningkatan resorbsi(pengikisan tulang) yang melebihi pembentukan tulang. Dua penyebab ketidakseimbangan ini yang paling penting adalah fungsi gonad yang menurun dan proses penuaan normal. Osteoporosis pascamenopause disebabkan karena menurunnya produksi estrogen, yang terjadi karena hilangnya fungsi ovarium pada perempuan. Estrogen menstimulasi osteoblas, dan penurun estrogen mengurangi aktivitas osteoblastik. Penurunan ini menyebabkan berkurangnya matriks organik tulang dan juga meningkatkan jumlah osteoklas pada tulang. Dimana osteoblas berfungsi untuk pembentukan tulang, sedangkan osteoklas mengikis tulang. Osteoporosis karena usia disebabkan karena penurunan jumlah tulang yang terbentuk selama siklus remodeling. Hal tersebut disebabkan karena penurunan seluruh jumlah osteoblas dalam kaitannya dengan jumlah osteoblas yang dibutuhkan. Dalam siklus remodeling melibatkan osteoclast sebagai perusak jaringan tulang dan osteoblas sebagai pembentuk sel sel tulang baru. Menjelang usia tua proses remodeling ini berubah. Aktifitas osteoclast menjadi lebih dominan dibandingkan dengan aktifitas osteoblast sehingga menyebabkan osteoporosis. Separuh perjalanan hidup manusia, tulang yang tua akan di resorbsi dan terbentuk serta bertambahnya pembentukan tulang baru ( formasi ). Setelah usia 30 tahun secara perlahan proses resorpsi tulang mulai meningkat dan melebihi prose formasi tulang. Kehilangan massa tulang terjadi sangat cepat pada tahun tahun pertama masa menopause, osteoporosispun berkembang akibat proses resorpsi yang sangat cepat atau proses penggantian terjadi sangat lambat, sehingga terjadi osteoporosis.

b. Apa hubungan densitas tulang dengan konsumsi suplemen yang mengandung glucoaminoglican , mengkonsumsi vitamin D dan C dosis tinggi dan banyak minum susu kalsium tinggi serta makan dengan kandungan protein cukup ? Vit. D meningkatkan absorpsi kalsium dari saluran cerna dan juga membantu mengontrol penyimpanan kalsium di tulang. Vit D meningkatkan absorpsi kalsium terutama dengan menunjang transpor aktif kalsium melalui epitel ileum. Vit D terutama meningkatkan pembentukan protein pengikat kalsium di sel epitel usus yang membantu absorpsi kalsium, sehingga menjamin kebutuhan kalsium yang cukup untuk tulang. Selain itu, vit D berinteraksi dengan hormon paratiroid untuk

mobilisasi kalsium tulang dari tulang tua ke dalam plasma (resorbsi tulang) untuk selanjutnya digunakan pada mineralisasi tulang baru. Vit. C penting untuk mengaktifkan enzim prolil hidroksilase, yang menunjang tahap hidroksilasi dalam pembentukan hidroksiprolin, suatu unsur integral kolages. Tanpa vit C, maka serabut kolagen yang terbentuk di semua jaringan tubuh menjadi cacat dan lemah. Oleh karena itu, tulang yang memiliki serabut kolagen cacat dan lemah akan menjadi osteoporosis. Kekurangan vit C juga menyebabkan terhentinya pertumbuhan tulang. Sel dari epifise yang sedang tumbuh terus berproliferasi, tetapi tidak ada kolagen baru yang terdapat di antara sel, dan tulang akan mudah fraktur pada titik pertumbuhan karena kegagalan tulang berosifikasi. Protein sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan tulang karena untuk mengikat kalsium di sel epitel usus, kecepatan absorpsi kalsium berbanding lurus dengan jumlah protein pengikat kalsium ini. Glikosaminoglikan sendiri dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan dalam proses degradasi tulang rawan.

4. Pada pemeriksaan fisik didapat bahwa Ny. Oste mengidap skoliosis ringan

a. Apa yang menjadi penyebab skoliosis ? Skoliosis adalah suatu kelainan yang menyebabkan suatu lekukan yang abnormal dari spine (tulang belakang). Penyebab : A. Nonstruktural : Skoliosis tipe ini bersifat reversibel (dapat dikembalikan ke bentuk semula) penyebabnya yaitu : Disebabkan oleh kebiasaan postur tubuh yang buruk (skoliosis postural) Spasme otot dan rasa nyeri, yang dapat berupa nyeri pada spinal nerve roots (skoliosis skiatik), pada tulang punggung , pada abdomen. Perbedaan panjang antara tungkai bawah

B. Sruktural : Skoliosis tipe ini bersifat irreversibel dan disertai adanya rotasi dari tulang punggung, penyebabnya yaitu :

Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) : berdasarkan penelitian 80% penyebab skoliosis yang tidak diketahui. Osteopatik : bawaan sejak lahir akibat dari kegagalan pembentukan tulang punggung (hemivertebrae), Kegagalan segmentasi tulang punggung (unilateral bony bar) Neuropatik : terdapat Poliomielitis, Paraplegia, Cerebral palsy, Friedreichs ataxia, Syringomielia.

Penyebab secara umum ada tiga yaitu: 1. Kongenital (bawaan), biasanya berhubungan dengan suatu kelainan dalam pembentukan tulang belakang atau tulang rusuk yang menyatu. 2. Neuromuskuler, pengendalian otot yang buruk atau kelemahan otot atau kelumpuhan akibat penyakit berikut: - Cerebral palsy - Distrofi otot - Polio - Osteoporosis juvenile 3. Idiopatik, penyebabnya tidak diketahui.

Penyebab skoliosis yang diketahui : 1. Kelemahan yang semakin buruk pada otot rangka dalam mengendalikan gerak tubuh, semisal yang terjadi pada penderita penyakit polio (lumpuh yang disebabkan oleh virus.). 2. Kelainan genetika atau terjadinya gangguan organ semasa janin di dalam rahim, misalnya karena infeksi virus semasa hamil. 3. Berhubungan dengan usia tua, atau karena kekurangan mineral kalsium, seperti masalah osteopororis atau pengeroposan tulang. 4. Dari hasil penelitian tentang hubungan sikap duduk terhadap terjadinya skoliosis pada anak (usia 10 12 tahun), menunjukkan bahwa memang ada hubungan antara sikap duduk salah siswa terhadap terjadinya skoliosis. Namun perlu diketahui, keadaan kursi/meja belajar pun dapat berpengaruh pada sikap duduk anak. Bila posisi tubuh yang salah ini berlangsung terus-menerus, anak berisiko mengalami kelainan postur dan gangguan pertumbuhan dengan gejala

munculnya ketegangan otot yang ditandai rasa nyeri di leher, sakit pundak, atau anak sering menggerak-gerakkan leher (karena pegal) saat belajar. Kalau tidak segera dikoreksi, dalam waktu lama bisa terjadi perubahan pada fisik anak, seperti bahu menjadi tinggi sebelah, kepala miring, panggul tinggi sebelah atau adanya tonjolan di punggung (Triangto, 2008). Jenis skoliosis dan penanganan : 1. Skoliosis ringan atau dengan derajat kebengkokan <20 derajat hanya perlu di observasi setiap satu tahun. 2. Skoliosis sedang dengan kebengkokan antara 20 40 derajat, dianjurkan menggunakan alat bantu (Brace). Brace dipakai 23 jam setiap hari sampai terjadi kematangan tulang, atau pertumbuhan tulang sudah berhenti di sekitar usia 17 tahun. 3. Skoliosis berat dengan derajat kebengkokan >40 derajat dan semakin buruk, perlu dilakukan upaya pembedahan (operasi). Bila operasi dilakukan pada usia anak-anak, maka harus dilakukan mendekati masa kematangan tulang, yaitu usia 15-20 tahun. Bila terlalu awal, ada risiko pertumbuhan anak terhambat. Masa penyembuhan luka operasi kurang lebih 2 minggu, sedangkan penyatuan tulang belakang antara 6-9 bulan. Penyebab skoliosis pada anak :

o Cacat Lahir dapat menyebabkan skoliosis pada anak-anak. Sehingga dapat terjadi bahwa tulang mereka berkembang berbeda atau tidak lengkap, sehingga hanya separuh dari tulang tumbuh. Kadang-kadang tulang belakang atau tulang rusuk yang normal bergabung bersama-sama. Tulang belakang biasanya dibagi menjadi tulang-tulang kecil normal, tapi pada anak-anak dengan gangguan blok besar tulang dibentuk di tulang belakang. o Kemungkinan dari skoliosis pada anak-anak lebih tinggi jika seseorang dalam keluarga telah mengalami masalah yang sama. Anak-anak yang memiliki kedua orang tua dengan skoliosis berada pada risiko yang lebih tinggi memiliki skoliosis.

o Situasi traumatis yang mengarah ke skoliosis mungkin termasuk fraktur, radiasi atau pembedahan tulang belakang di masa lalu.

o Masalah kesehatan lainnya di anak Anda juga dapat menyebabkan skoliosis di dalamnya. Penyakit seperti polio, cerebral palsy dan distrofi otot yang menyebabkan masalah dalam kontrol otot dan aktivitas dapat mengakibatkan masalah skoliosis.

b. Hubungan skoliosis dengan nyeri pada pinggang bawah ? Pada kondisi normal, jika dilihat dari belakang bentuk tulang belakang akan tampak lurus dari ujung leher sampai tulang ekor. Tapi, pada kondisi skoliosis, ruas tulang belakang akan melengkung ke kiri atau ke kanan. Karena ruas tulang belakang melengkung ke kiriatau ke kanan, bahu akan terlihat tinggi sebelah, panggul bisa terlihat melesak ke dalam, sehingga posisi payudara dan ukurannya pun jadi tidak sama. Bahkan, pada kondisi parah, badan bisa terlihat bungkuk atau berpunuk. Selain membuat postur tubuh tidak lurus, skoliosis juga kerap menyebabkan nyeri punggung dan membuat penderitanya sering merasa lelah pada tulang belakang, terutama setelah duduk agak lama.

5. Pada pemeriksaan labor sederhana didapat bahwa darah dan urine rutin dalam batas normal, Ca, alkalium Phosphatase, asam urat normal, kadar estrogen rendah

a. Apakah peran hormone estrogen dalam tubuh ? Peran hormon estrogen dalam tubuh : 1. Membantu pengangkutan kalsium 2. Memecah lemak 3. Mencegah terjadinya osteoporosis (pada wanita). Berperan dalam proses maturasi kerangka. 4. Remodeling tulang karena dapat menghambat kerja osteoklast yang berlebihan. Ketika defisiensi estrogen terjadi, tidak ada lagi yang dapat mengontrol osteoklast. Hal ini yang menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan. Akibatnya, timbullah osteoporosis dan biasanya pada wanita yang menopause, mengalami penurunan estrogen. Estrogen merangsang aktivitas osteoblast untuk mengatur osteoclast. Adanya defisiensi estrogen menyebabkan aktivitas osteoclast sehingga berakibat peningkatan penyerapan tulang. Defisiensi

estrogen akan merangsang peningkatan PTH sehingga meningkatkan penyerapan tulang. 5. Peranan estrogen yang lain adalah sebagai pelebar pembuluh darah jantung sehingga aliran darah menjadi lancar dan jantung memperoleh suplai oksigen secara cukup. Pada tahun 1993 National Education Cholesterol Program di AS mengakui pentingnya peranan terapi estrogen di dalam memperbaiki profil lipid (kolesterol) dan memperkecil risiko penyakit jantung. 6. Sebagai hormon seks wanita dan berhubungan erat dengan fungsi alat kelamin primer dan sekunder wanita. Walaupun terdapat baik dalam tubuh pria maupun wanita, kandungannya jauh lebih tinggi dalam tubuh wanita usia subur. 7. Estrogen berperan dalam proses perubahan habitus seorang anak perempuan menjadi wanita dewasa. Hormon ini menyebabkan perkembangan dan mempertahankan tanda-tanda kelamin sekunder pada wanita. Tanda-tanda kelamin sekunder adalah ciri-ciri yang dapat membedakan wanita dengan pria tanpa melihat kelaminnya, seperti perkembangan pinggul dan payudara pada wanita, kulit menjadi halus dan juga terlibat dalam penebalan endometrium maupun dalam pengaturan siklus haid. 8. Estrogen sebenarnya bukan hanya sekedar hormon pada wanita, tetapi juga sebagai antioksidan. Kolesterol LDL lebih mudah menembus plak di dalam dinding nadi pembuluh darah apabila dalam kondisi teroksidasi. Peranan estrogen sebagai antioksidan adalah mencegah proses oksidasi LDL, sehingga kemampuan LDL untuk menembus plak akan berkurang. 9. Terlibat dalam penebalan endometrium maupun dalam pengaturan siklus haid. 10. Di bawah pengaruh estrogen, otot-otot dalam rahim mulai terbentuk dan kekuatannya bertambah. Ini langkah yang diambil untuk melindungi tempat diletakkannya sel telur jika terjadi pembuahan 11. Estrogen meningkatkan penimbunan lemak di dalam payudara, pada saat yang sama, memastikan terjadinya pelipatgandaan kelenjar susu. 12. Estrogen juga menghasilkan suara tinggi khas perempuan dan bukan suara laki-laki. Estrogen mengetahui jenis suara seperti apa yang harus dihasilkan dan cara membentuk suara. 13. Mengatur produksi hormon progesteron, yang bertanggunag jawab untuk mempertahankan kehamilan.

b. Bagaimana kadar normal darah, urine, kimia darah (Ca, Alkalium Phosphatase, asam urat ), dan estrogen dalam tubuh ? Asam urat (batas normal 3-6 mg/dl) Kalsium dalam plasma adalah 2,3 2,6 mmol Eritrosit : 4.5 5.9 (4.5 5.5) (juta/ul) Haemoglobin (Hb) : 13.5 17.5 (13 16) (g/dl) Hematokrit (Ht) : 41.0 53.0 (40 54) (%) Trombo sit : 150.000 440.000 (150.000 400.000) (/ul) Leukosit : 4.000 11.000 (5.000 10.000) (/ul) Laju Endap Darah (LED) : 0 10 (mm/jam) Estrogen : Wanita usia 20-29 tahun : 149 pg/ml (piktogram per mililiter) Wanita usia 30-39 tahun : 210 pg/ml (piktogram per mililiter) Wanita usia >40 tetapi belum menopause : 152(piktogram per mililiter)

c. Apa yang menyebabkan kadar estrogen rendah dan apa akibat yang ditimbulkan pada kasus ini ? Penyebab kadar estrogen rendah yaitu karena dalam masa menopause yaitu usia diatas 40 tahun, tubuh wanita mengalami penurunan produksi hormon estrogen

atau menghasilkan sedikit estrogen, yang menjadi penyebab berhentinya siklus menstruasi. Dan Berhentinya produksi hormon estrogen serta mengakibatkan osteoporosis. Selain itu kadar estrogen yang rendah juga disebabkan oleh danazol yang menekan sekresi GnRH, LH, dan GSH sehingga dapat menghambat pertumbuhan folikel. Danazol menghambat kerja enzim-enzim steroidogenesis di folikel ovarium sehingga produksi estrogen menurun. Secara garis besar usia tua, sakit, dan beberapa perawatan kanker dapat mempengaruhi keseimbangan hormon tubuh kita yang rapuh, Akibat : -Pengaruh seksual paling utama dari penurunan kadar estrogen adalah pengecilan vagina dan penipisan dinding vagina -Osteoporosis.

Ketika defisiensi estrogen terjadi, tidak ada lagi yang dapat mengontrol osteoklast . Hal ini yang menyebabkan reabsorbsi tulang yang berlebihan. Akibatnya, timbullah osteoporosis.dan basanyan pada wanita yang menopause ,mengalami penurunan estrogen. Estrogen merangsang aktivitas osteoblast untuk mengatur osteoclast. Adanya defisiensi estrogen menyebabkan aktivitas osteoclast sehingga berakibat peningkatan penyerapan tulang. Defisiensi estrogen akan merangsang peningkatan PTH sehingga meningkatkan penyerapan tulang. -Berkurangnya estrogen pada saat menopause maka tubuh wanita menjadi rentan terhadap risiko penyakit jantung. 6. Pada pemeriksaan Rontgen tulang belakang lumbrosacral didapat bahwa densitas tulang menurun homogen ringan, cortical menipis ringan, tidak ada crush fractures

a. Mengapa terjadi penipisan cortical lumbrosacral pada kasus ini ? Penipisan tulang diakibatkan oleh penurunan pembentukan tulang (bone formation) dan peningkatan resorpsi tulang (bone resorption). Dibandingkan proses penuaan, penipisan tulang dalam osteoporosis lebih luas, karena permukaanpermukaan yang mengalami resorpsi dan hambatan formasi tulang juga lebih luas. Karena aktivitas osteoklas melebihi aktivitas osteoblas. Terjadi

ketidakseimbangan, sehingga massa tulang mengalami penurunan. Osteoklast tersebut mengikis lapisan tulang sehingga menjadi tipis dan rapuh.

b. Mengapa tidak terjadi crush fractures pada kasus ini ? Karena osteoporosis ny.OSTE belum memasuki tahap yang begitu kronik sehingga belum terjadi crush fractures. Namun pada dasarnya Penderita osteoporosis umumnya tidak mempunyai keluhan sama sekali sampai orang tersebut mengalami fraktur. Komplikasi osteoporosis antara lain patah tulang terutama tulang belakang, pangkal paha dan pergelangan tangan. Patah tulang belakang akan mengakibatkan sakit punggung, dan penurunan tinggi badan (bongkok) dan yang paling berat adalah terjadinya saraf terjepit sehingga me-nimbulkan keluhan neurologis. Patah tulang pangkal paha sering kali membawa permasalahan yang besar dan meng-akibatkan terjadinya disabilitas sehingga dalam kehidupannya

memerlukan perto-longan orang lain, sedang patah tulang pergelangan tangan sering mengakibatkan deformitas pada tulang tersebut (Wachjudi, 2008). Kepadatan tulang berkurang secara perlahan (terutama pada penderita osteoporosis senilis), sehingga pada awalnya osteoporosis tidak menimbulkan gejala. Beberapa penderita tidak memiliki gejala. Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi kolaps atau hancur, maka akan timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk. Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan. Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit. Tulang lainnya bisa patah, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang ringan atau karena jatuh.Salah satu patah tulang yang paling serius adalah patah tulang panggul. Hal yang juga sering terjadi adalah patah tulang lengan (radius) di daerah persambungannya dengan pergelangan tangan, yang disebut fraktur Colles. Selain itu, pada penderita osteoporosis, patah tulang cenderung menyembuh secara perlahan.

c. Bagaimana hubungan densitas tulang menurun homogen pada kasus ini ? Defisiensi densitas tulang yang terjadi pada kasus ini mencakup di semua daerah tubuh tetapi nyeri yang dirasakan baru berefek pada cortical lumbrosacral.

IV.

Keterkaitan antar Masalah Sakit pinggang & nyeri

Ke klinik dokter

Pemeriksaan densitas tulang gratis

Pemeriksaan Laboratorium

Densitas tulang rendah

Kadar estrogen rendah Densitas tulang menurun Cortical menipis

Dianjurkan mengkonsumsi suplemen yang mengandung glucosaminoglican, vitamin C dan D dosis tinggi, banyak minum kalsium tinggi, makan kandungan protein dengan cukup

?
V. Merumuskan Keterbatasan dan Learning Issue Struktur anatomi tulang belakang Farmakologi yang berhubungan dengan densitas tulang Histologi yang berhubungan dengan densitas tulang Remodelling tulang Kelainan pada Tulang belakang Osteoporosis

Pokok bahasan

What I know

What I dont know

What I have to prove

How I will learn

Struktur anatomi vertebral

Gambar struktur Hubungan anatomi belakang tulang tulang belakang dengan keluhan Manfaat obatText Book

Farmakologi yang

Definisi farmakologi Definisi

Obat-obatan

densitas yang

obatan tersebut

berhubungan dengan densitas tulang

tulang

berpengaruh

apabila

pada keluhan Ny. dikonsumsi OSTE oleh OSTE nyonya

Histologi

yang Definisi histology Definisi

Bagaimana

Hubungan densitas tulang Journal

berhubungan

densitas struktur

dengan densitas tulang tulang

histology tulang dengan keluhan (osteon) Ny. Oste

Remodelling tulang

Definisi Remodelling tulang

Proses remodeling tulang

Pengaruh remodeling tulang terhadap aktifitas tulang dalam tubuh Internet


Ny. ialah

Osteoporosis

Definisi osteoporosis Patofisiologi osteoporosis,

Gejala dialami

yang

akibat dan cara OSTE penanggulangan


gejala osteoporosis

VI.

KERANGKA KONSEP

Menopause

Usia

Tidak ada perkembangan folikel ovari (tidak terjadi ovulasi)

Pekerjaan sebagai pegawai administrasi

Defisiensi estrogen

Kurang aktifitas fisik

Gangguan remodeling tulang (aktifitas osteoblas lebih rendah dari osteoklas)

Dianjurkan mengkonsumsi suplemen

yang mengandung glokosaminoglican, vit. D dan C dosis tinggi,susu kalsium

Defisiensi densitas tulang (Perubahan struktur tulang (osteon))

tinggi dan makanan cukup protein

Nyeri pada pinggang bawah

Penipisan cortical lumbrosacral

Osteoporosis

Memperparah skoliosis

VII.

SINTESIS

Struktur anatomi tulang belakang

Medula Spinalis

TULANG DAN OSTEOPOROSIS Secara garis besar tulang dikenal ada dua tipe yaitu tulang korteks (kompak) dan tulang trabekular (berongga = spongy = cancelous). Bagian luar kedua tulang tersebut merupakan tulang padat yang disebut korteks tulang dan bagian dalamnya adalah tulang trabekular yang tersusun seperti bunga karang (Buckwalter, 1995; Riis, 1996). Tulang korteks merupakan bagian terbesar (80%) penyusun kerangka, mempunyai fungsi mekanik, modulus elastisitas yang tinggi dan mampu menahan tekanan mekanik berupa beban tekukan dan puntiran yang berat. Tulang korteks terdiri dari lapisan padat kolagen yang mengalami mineralisasi, tersusun konsentris sejajar dengan permukaan tulang. Tulang korteks terdapat pada tulang panjang ekstremitas dan vertebra. Tulang spongiosa atau canselous atau trabekular mempunyai elastisitasnya lebih kecil dari tulang korteks, mengalami proses resorpsi lebih cepat dibandingkan dengan tulang korteks. Tulang spongiosa terdapat pada daerah metafisis dan epifisis tulang panjang serta pada bagian dalam tulang pendek (Buckwalter, 1995; Cusharon, 1998). Secara makroskopis tulang dibedakan menjadi tulang woven dan tulang berlapis lamellar. Tulang woven adalah bentuk tulang yang paling awal pada embrio dan selama pertumbuhannya terdiri dari jaringan kolagen berbentuk 11 ireguler. Setelah dewasa tulang woven diganti oleh tulang berlapis yang terdiri dari tulang korteks dan trabekular (Lane, 2001; Rachman, 2006). Korteks tulang tersusun seperti osteon, yaitu lapisan konsentris dari tulang yang dikelilingi oleh kanal dengan panjang > 2 mm dan lebar 2 mm dimana didalamnya terdapat osteosit dan pembuluh darah untuk nutrisi. Trabekular tulang terdiri dari unit tulang struktural. Pada kedua tempat ini yaitu bagian trabekular tulang dan permukaan dalam korteks tulang merupakan bagian yang rentan terhadap pengeroposan tulang (Lane, 2001; Rachman, 2006). Terdapat sistem havers yang merupakan susunan melingkar berbentuk silinder yang dihubungkan oleh saluran havers. Saluran ini berisi kapiler, arteriola, venula, nervi dan limfe. Tulang mendapat nutrisi melalui sirkulasi intraoseus (Buckwalter,1995; Compston, 2001). Selama perkembangannya tulang membutuhkan kalsium yang tinggi dan setelah mencapai masa pubertas kematangan hormon estrogen pada wanita dan kematangan hormon testoteron pada laki-laki, karena pengaruh anabolik dan 12 prekusor estrogen terjadilah proses remodeling tulang. Keterlambatan dan kegagalan pembentukan gonad (sindroma Turner, sindroma Klinefelter), factor nutrisi dan aktifitas fisik berat terutama saat puber sebelum

menarche (atlit berperestasi merupakan faktor yang menyebabkan tidak tercapai puncak massa tulang dan ancaman terjadinya osteoporosis dini) (Rachman, 2006). Komposisi tulang Unsur yang membentuk tulang adalah mineral sekitar (65%), matriks (35%) sel sel osteoblas, osteoklas, osteosit dan air. Matriks tulang korteks dan trabekula tersusun atas matriks organik dan anorganik. Komponen anorganik merupakan 65% dari seluruh masa tulang sedangkan, komponen organik sekitar 20% dan air 10%. Kolagen tulang merupakan komponen organik terbesar yang membentuk dan memungkinkan tulang menahan regangan sedangkan anorganik atau mineral berfungsi menahan beban tekanan (Compston, 2001). Asal mula sel-sel tulang berasal dari stem sel tulang yang berkembang menjadi mesoderm progenitor kemudian membentuk jalur mesenkim (preosteoblas, osteoblas, osteosit dan bone lining cells) dan jalur hemopoetik (preosteoklas, osteoklas). Stem sel ini definisinya masih sulit dipahami, beberapa pendapat mendefinisikan stem sel merupakan unspesified dan undifferentiated cells yang berfungsi memperbaharui sel-sel tubuh termasuk didalamnya selsel darah, kulit, intestinal, dan seterusnya. Pada awal pembentukannya diawali oosit teraktifasi, menjadi zigot membelah berbentuk blastokis yang berisi DNA donor (Compston, 2001; Morgan, 2001; Rosenberg, 2005 ; Kumar, 2005). 13 Blastokis akan terurai menghasilkan sel-sel embrionik / stem cell embryonic, sel-sel inilah yang terdiri beberapa tipe sel sel pluripoten terbagi menjadi tiga yaitu endoderm, mesoderm (progenitor sel mesoderm dan progenitor sel hematopoesis) dan ektoderm yang akan berdiferensiasi sebagai sel-sel progenitor dan mempunyai kapabilitas berdiferensiasi menjadi berbagai jaringan tubuh nantinya Sel Tulang a. Osteoblas Osteoblas berasal dari jalur sel mesenkim stroma sumsum tulang. Osteoblas memproduksi osteoid atau matriks tulang, berbentuk bulat, oval atau polihedral, terpisah dari matriks yang telah mengalami mineralisasi. Osteoblas berfungsi mensintesis dan mensekresi matriks organik tulang, mengatur perubahan elektrolit cairan ekstraselular pada proses mineralisasi. Osteoblas mengandung reticulum endoplasmik, membran golgi dan mitokondria. Pematangan osteoblas memerlukan fibroblast growth factor (FGF), bone morphogenic proteins (BMPs), core binding factor-1 (CBFA-1) dan osteoblast specific cis acting element (OSE-2). Osteoblas memiliki reseptor estrogen, sitokin, paratiroid hormon (PTH), insulin derivated growth factor (IGF), dan Vitamin D3. Osteoblas saling berhubungan melalui gap junction.. Osteoblas yang

menetap pada permukaan tulang bentuknya pipih yang dinamakan bone lining cells / resting osteoblast. (Compston, 2001; Morgan, 2001; Rosenberg, 2005). b. Osteoklas Osteoklas berasal dari jalur hemopoetik yang juga membuat makrofag dan monosit. Sel ini berpindah dari sumsum tulang lewat sirkulasi atau migrasi direk. Sel prekursor osteoklas terdapat pada sumsum tulang dan sirkulasi darah. 15 Sel ini ditemukan pada permukaan tulang yang mengalami resorpsi dan kemudian membentuk cekungan yang dikenal sebagai lakuna Howship. Osteoklas dalam sitoplasmanya akan terisi oleh mitokondria guna menyediakan energi untuk proses resorpsi tulang. Osteoklas merusak matriks tulang, melekat pada permukaan tulang, memisahkan sel dengan matriks, menurunkan pH7 menjadi pH4. Keasaman ini akan melarutkan mineral dan merusak matriks sel sehingga protease keluar. Osteoklas memiliki reseptor yaitu RANK-ligand (RANK-L) untuk maturasi sel dan mengalami apoptosis (Manolagas,1995; Compston,2001;Morgan, 2001). c.Osteosit Osteosit berasal dari osteoblas dimana pada akhir proses mineralisasi akan tersimpan pada matriks tulang. Osteosit mempunyai satu inti, jumlah organela 16 bervariasi dan sel ini menjangkau permukaan luar dan dalam tulang, membuat tulang menjadi sensitif terhadap tekanan, mengontrol pergerakan ion serta mineralisasi tulang (Compston, 2001; Drajad, 2002). Osteosit merupakan 90% dari sel tulang terletak diantara matriks tulang yang mengalami mineralisasi. Osteosit mempunyai satu inti, jumlah organela bervariasi. Jaringan sel ini menjangkau permukaan luar dan dalam tulang, membuat tulang menjadi sensitif terhadap pengaruh tekanan, mengontrol pergerakan ion serta mineralisasi tulang. Osteosit berasal dari osteoblas yang pada akhir proses mineralisasi terhimpit oleh ekstraselular matriks. Osteosit merupakan sel yang sensitif terhadap tekanan mekanik Osteosit merupakan sel yang sensitive terhadap tekanan mekanik, berperan dalam pemeliharaan massa dan struktur tulang. Osteoporosis adalah penurunan massa tulang yang disebabkan karena peningkatan resorbsi yang melebihi pembentukan tulang. Dua penyebab ketidakseimbangan ini yang paling penting adalah fungsi gonad yang menurun dan proses penuaan normal. Osteoporosis pascamenopause (tipe I) disebabkan karena menurunnya produksi estrogen, yang terjadi karena hilangnya fungsi ovarium pada perempuan. Estrogen menstimulasi osteoblas, dan penurun estrogen mengurangi aktivitas osteoblastik. Penurunan ini menyebabkan berkurangnya matriks organik tulang dan juga meningkatkan jumlah osteoklas pada tulang

trabekular, yang berarti bahwa tipe patah tulang yang paling banyak disebabkan oleh osteoporosis tipe I dapat terjadi pada vertebra dan lengan bawah (patah tulang Colles). Osteoporosis karena usia (tipe II) disebabkan karena penurunan jumlah tulang yang terbentuk selama siklus remodeling. Bentuk osteoporosis ini terjadi pada laki-laki dan perempuan dalam jumlah yang sama setelah usia 65 tahun dan disebabkan karena penurunan seluruh jumlah osteoblas dalam kaitannya dengan jumlah osteoblas yang dibutuhkan. Patah tulang yang disebabkan oleh osteoporosis tipe II terlihat pada tulang kortikal, termasuk tulang panggul, femur proksimal, humerus, iga, pelvis, dan tulang punggung.

Penimbunan dan Absorpsi Tulang Remodeling Tulang

Penimbunan tulang oleh osteoblas. Tulang secara kontinu dibentuk oleh osteoblas, dan secara kontinu diabsorbsi ketika osteoklas menjadi aktif. Osteoblas dijumpai di permukaan luar tulang dan di rongga-rongga tulang. Sejumlah kecil aktivitas osteoblastik terjadi secara kontinu di semua jaringan tulang yang hidup (sekitar 4% dari semua permukaan tulang pada orang dewasa di berbagai waktu), sehingga sedikitnya sejumlah tulang baru dibentuk secara konstan. Absorpsi tulang-fungsi osteoklas. Tulang juga diabsorpsi secara kontinu dengan adanya osteoklas, yang merupakan sel fagositik besar berinti banyak (sebanyak 50 inti), dan suatu turunan monosit atau sel mirip monosit yang dibentk di sumsum tulang. Osteoklas pada keadaan normal bekerja aktif di daerah permukaan tulang seluas kurang dari 1% seluruh luas permukaan tulang orang dewasa.

Secara histologi, absorpsi tulang terjadi bersebelahan dengan osteoklas. Mekanisme absorpsi ini diyakini terjadi sebagai berikut: osteoklas mengeluarkan tonjolannya yang menyerupai vili ke arah tulang, yang membentuk suatu permukaan bergelombang yang berdekatan dengan tulang. Vili tersebut menyekresikan dua macam zat: (1) enzim proteolitik, yang dilepaskan dari lisosom osteoklas dan (2) beberapa asam, yang meliputi asam laktat dan asam sitrat, yang dilepaskan dari mitokondria dan vesikel sekretoris. Enzim tersebut akan mencerna atau melarutkan matriks organik tulang, dan asam menimbulkan terlarutnya garam tulang. Sel osteoklas juga mengimbibisi tulang dengan memfagositosis partikel kecil dari matriks dan kristal tulang, dan pada akhirnya juga akan melarutkan zat-zat ini dan melepaskan produknya ke dalam darah. Penimbunan dan Absorpsi Tulang Normalnya Berada dalam Keseimbangan. Pada keadaan normal, kecuali di jaringan tulang yang sedang tumbuh, kecepatan pembentukan dan absorpsi tulang sama satu dengan yang lain, sehingga total massa tulang dipertahankan konstan. Osteoklas biasanya terdapat dalam jumlah kecil namun terkonsentrasi, dan begitu sebuah massa osteoklas mulai terbentuk, osteoklas biasanya akan memakan tulang selama kira-kira 3 minggu, yang akan menciptakan terowongan dengan kisaran diameter 0,2-1 mm dan panjang beberapa milimeter. Pada akhir tahap ini, osteoklas menghilang dan terowongan akan ditempati osteoblas, kemudian tulang yang baru mulai terbentuk. Pembentukan tulang kemudian berlanjut selama beberapa bulan. Tulang yang baru berada dalam lingkaran konsentris yang berlapis (lamela) pada permukaan dalam rongga sampai terowongan dipenuhi. Pembentukan tulang berhenti apabila tulang mulai mencapai pembuluh darah yang memasok daerah tersebut.

Anatomi tulang dan patogenesis osteoporosis

Tulang normal terdiri dari komposisi yang kompak dan padat, berbentuk bulat dan batang padat serta terdapat jaringan berongga yang diisi oleh sumsum tulang. Tulang ini merupakan jaringan yang terus berubah secara konstan, dan terus diperbaharui. Jaringan yang tua akan digantikan dengan jaringan tulang yang baru. Proses ini terjadi pada permukaan tulang dan dikatakan sebagai remodelling. Dalam remodeling ini melibatkan osteoclast sebagai perusak jaringan tulang dan osteoblas sebagai pembentuk sel sel tulang baru. Menjelang usia tua proses remodeling ini berubah. Aktifitas osteoclast menjadi lebih dominan dibandingkan dengan aktifitas osteoblast sehingga menyebabkan osteoporosis. Separuh perjalanan hidup manusia, tulang yang tua akan di resorpsi dan terbentuk serta

bertambahnya pembentukan tulang baru ( formasi ). Pada saat kanak kanak dan menjelang dewasa, pembentukan tulang terjadi percepatan dibandingkan dengan proses resorpsi tulang, yang mengakibatkan tulang menjadi lebih besar, berat dan padat. Proses pembentukan tulang ini terus berlanjut dan lebih besar dibandingkan dengan resorpsi tulang sampai mencapai titik puncak massa tulang ( peak bone mass ), yaitu keadaan tulang sudah mencapai densitas dan kekuatan yang maksimum. Peak bone mass ini tercapai pada umumnya pada usia menjelang 30 tahun. Setelah usia 30 tahun secara perlahan proses resorpsi tulang mulai meningkat dan melebihi prose formasi tulang. Kehilangan massa tulang terjadi sangat cepat pada tahun tahun pertama masa menopause, osteoporosispun berkembang akibat proses resorpsi yang sangat cepat atau proses penggantian terjadi sangat lambat. Dalam pembentukan massa tulang tersebut tulang akan mengalami perubahan selama kehidupan melalui tiga fase: Fase pertumbuhan, fase konsolodasi dan fase involusi. Pada fase pertumbuhan sebanyak 90% dari massa tulang dan akan berakhir pada saat eepifisi tertutup. Sedangkan pada tahap konsolidasi yang terjadi usia 10-15 tahun. Pada saat ini massa tulang bertambah dan mencapai puncak pada umur tiga puluhan. Serta terdapat dugaan bahwa pada fase involusi massa tulang berkurang ( bone Loss ) sebanyak 35-50 tahun. Aktifitas remodeling tulang ini melibatkan faktor sistemik dan faktor lokal. Faktor sistemik adalah Hormonal hormonal yang berkainan dengan metabolisme Kalsium, seperti Hormon Parathiroid, Vitamin D, Calcitonin, estrogen, androgen, hormon pertumbuhan, dan hormon tiroid. Sedangkan faktor lokal adalah Sitokin dan faktor pertumbuhan lain (IGF).

Vit. D Vit. D meningkatkan absorpsi kalsium dari saluran cerna dan juga membantu mengontrol penyimpanan kalsium di tulang. Vit D meningkatkan absorpsi kalsium terutama dengan menunjang transpor aktif kalsium melalui epitel ileum. Vit D terutama meningkatkan pembentukan protein pengikat kalsium di sel epitel usus yang membantu absorpsi kalsium. Vit. D berefek meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat melalui usus halus, sehingga menjamin kebutuhan kalsium dan fosfat yang cukup untuk tulang. Selain itu, vit D berinteraksi dengan hormon paratiroid untuk mobilisasi kalsium tulang dari tulang tua ke dalam plasma (resorbsi tulang) untuk selanjutnya digunakan pada mineralisasi tulang baru. Vit D juga mengurangi ekskresi Ca2+ melalui ginjal.

Asam Askorbat (Vit. C)

Asam askorbat penting untuk mengaktifkan enzim prolil hidroksilase, yang menunjang tahap hidroksilasi dalam pembentukan hidroksiprolin, suatu unsur integral kolagen. Tanpa asam askorbat, maka serabut kolagen yang terbentuk di semua jaringan tubuh menjadi cacat dan lemah. Oleh sebab itu, vitamin ini penting untuk pertumbuhan dan kekuatan serabut di jaringan subkutan, kartilago, tulang, dan gigi. Kekurangan asam askorbat juga menyebabkan terhentinya pertumbuhan tulang. Sel dari epifise yang sedang tumbuh terus berproliferasi, tetapi tidak ada kolagen baru yang terdapat di antara sel, dan tulang mudah fraktur pada titik pertumbuhan karena kegagalan tulang berosifikasi. Juga, bila terjadi fraktur pada tulang yang sudah terosifikasi pada pasien dengan defisiensi asam askorbat, maka osteoblas tidak dapat membentuk matriks tulang yang baru. Akibatnya tulang yang fraktur tidak dapat sembuh. Farmakologi yang berhubungan dengan densitas tulang (dalam hal ini osteoporosis) a) Terapi untuk meningkatkan kepadatan tulang kalsium, vitamin D dan metabolitnya, kalsitonin, estrogen dan terapi hormonal. Kalsium dan vitamin D harus dikonsumsi oleh semua wanita, terutama yang menderita osteoporosis untuk mencegah terjadinya penyerapan tulang yang berlebihan. b) Terapi Pembentukan tulang dengan pemberian hormon paratiroid. Alasan diberi glukosaminoglikan, vitamin C, vitamin D, susu kalsium tinggi, makanan protein yang cukup: Menurunnya kepadatan tulang sebagai salah satu penanda penyakit osteoporosis kerap dikaitkan dengan kekurangan asupan kalsium. Padahal, kekurangan protein juga dapat menyebabkan massa tulang menurun. Kekurangan protein bisa menyebabkan tulang rapuh karena di dalam massa tulang terdapat protein khas yang disebut osteokalsin. Untuk mencukupi kebutuhan protein harian, disarankan untuk mengasup 10-15 persen protein dari total kalori. Kendati begitu protein tidak boleh berlebihan karena protein yang berlebihan akan dibuang oleh tubuh dan menarik kalsium sehingga cadangan kalsium kita berkurang. Fungsi biologis utama dari vitamin D adalah mempertahankan konsentrasi kalsium dan fosfor serum dalam kisaran normal dengan meningkatkan efisiensi usus halus untuk menyerap mineral-mineral tersebut dari makanan. Sumber utama vitamin D terutama diperoleh dari susu serta berbagai produk olahannya.

Pada proses pembentukan tulang, vitamin C berfungsi untuk stabilitas kolagen dan pembentukan tulang. Defisiensi vitamin C dihubungkan dengan terganggunya hubungan antar jaringan tubuh. Serum asam askorbat (vitamin C) pada pria berhubungan nyata dengan kepadatan tulang. Pada wanita pasca menopause dengan sejarah merokok dan penggunaan esterogen, peningkatan 1 standar deviasi (SD) kadar serum asam askorbat dapat dihubungkan dengan penurunan prevalensi patah tulang sebesar 45%. Akan tetapi, pada wanita dengan sejarah tidak merokok dan tidak menggunakan estrogen, kadar serum asam askorbat tidak tampak berhubungan dengan rendahnya kepadatan tulang. Carlisle(1986) membuktikan peranan silica dalam pembentukan jaringan penghubung bahwa silica adalah komponen struktural dari glikosaminoglikan (asam hyaluronat, chondroitin sulfat dan keratin sulfat) dan kompleks protein mereka. Silica adalah salah satu jenis meniral yang sangat dibutuhkan oleh tubuh. Silica berperan didalam pembentukan kepadatan tulang. Hal ini berarti Silica berperan penting didalam penanganan osteoporosis. Glikosaminoglikan sendiri dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan dalam proses degradasi tulang rawan. Pada dasarnya tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, hal inilah yang menyebabkan tulang menjadi keras dan padat. Untuk mempertahankan kepadatan tulang, tubuh memerlukan persediaan kalsium dan mineral lainnya yang memadai, dan harus menghasilkan hormon dalam jumlah yang mencukupi (hormon paratiroid, hormon pertumbuhan, kalsitonin, estrogen pada wanita dan testosteron pada pria). Persediaan vitamin D yang kuat juga sangat diperlukan untuk untuk menyerap kalsium dari makanan dan memasukkan ke dalam tulang. Secara progresif, tulang meningkatkan kepadatannya sampai tercapai kepadatan maksimal (sekitar usia 30 tahun). Setelah itu kepadatan tulang akan berkurang secara perlahan. Jika tubuh tidak mampu mengatur kandungan mineral dalam tulang, maka tulang menjadi kurang padat dan lebih rapuh, sehingga terjadilah osteoporosis. Kelainan tulang Belakang ( kifosis, Lordosis, Skoliosis) Manusia memiliki tulang dan sendi (sistem gerak) yang memiliki banyak fungsi untuk menunjang kehidupan manusia. Tanpa kondisi fit tulang dan sendi, manusia akan kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Berikut ini adalah beberapa bentuk kelainan tulang belakang.

1. Skoliosis

DEFINISI Skoliosis adalah kelengkungan tulang belakang yang abnormal ke arah samping, yang dapat terjadi pada segmen servikal (leher), torakal (dada) maupun lumbal (pinggang). Sekitar 4% dari seluruh anak-anak yang berumur 10-14 tahun mengalami skoliosis; 40-60% diantaranya ditemukan pada anak perempuan. PENYEBAB Terdapat 3 penyebab umum dari skoliosis: 1. Kongenital (bawaan), biasanya berhubungan dengan suatu kelainan dalam pembentukan tulang belakang atau tulang rusuk yang menyatu. 2. Neuromuskuler, pengendalian otot yang buruk atau kelemahan otot atau kelumpuhan akibat penyakit berikut: - Cerebral palsy - Distrofi otot - Polio - Osteoporosis juvenil 3. Idiopatik, penyebabnya tidak diketahui. GEJALA - Tulang belakang melengkung secara abnormal ke arah samping

- Bahu dan/atau pinggul kiri dan kanan tidak sama tingginya - Nyeri punggung - Kelelahan pada tulang belakang setelah duduk atau berdiri lama - Skoliosis yang berat (dengan kelengkungan yang lebih besar dari 60?) bisa menyebabkan gangguan pernafasan. Kebanyakan pada punggung bagian atas, tulang belakang membengkok ke kanan dan pada punggung bagian bawah, tulang belakang membengkok ke kiri; sehingga bahu kanan lebih tinggi dari bahu kiri. Pinggul kanan juga mungkin lebih tinggi dari pinggul kiri. DIAGNOSA Pada pemeriksaan fisik penderita biasanya diminta untuk membungkuk ke depan sehingga pemeriksa dapat menentukan kelengkungan yang terjadi. Pemeriksaan neurologis (saraf) dilakukan untuk menilai kekuatan, sensasi atau refleks. Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan: Rontgen tulang belakang Pengukuran dengan skoliometer (alat untuk mengukur kelengkungan tulang belakang) MRI (jika ditemukan kelainan saraf atau kelainan pada rontgen). PENGOBATAN Pengobatan yang dilakukan tergantung kepada penyebab, derajat dan lokasi kelengkungan serta stadium pertumbuhan tulang. Jika kelengkungan kurang dari 20?, biasanya tidak perlu dilakukan pengobatan, tetapi penderita harus menjalani pemeriksaan secara teratur setiap 6 bulan. Pada anak-anak yang masih tumbuh, kelengkungan biasanya bertambah sampai 25-30?, karena itu biasanya dianjurkan untuk menggunakan brace (alat penyangga) untuk membantu memperlambat progresivitas kelengkungan tulang belakang. Brace dari Milwaukee & Boston efektif dalam mengendalikan progresivitas skoliosis, tetapi harus dipasang selama 23

jam/hari sampai masa pertumbuhan anak berhenti. Brace tidak efektif digunakan pada skoliosis kongenital maupun neuromuskuler. Jika kelengkungan mencapai 40 atau lebih, biasanya dilakukan pembedahan. Pada pembedahan dilakukan perbaikan kelengkungan dan peleburan tulang-tulang. Tulang dipertahankan pada tempatnya dengan bantuan 1-2 alat logam yang terpasang sampai tulang pulih (kurang dari 20 tahun). Sesudah dilakukan pembedahan mungkin perlu dipasang brace untuk menstabilkan tulang belakang.Kadang diberikan perangsangan elektrospinal, dimana otot tulang belakang dirangsang dengan arus listrik rendah untuk meluruskan tulang belakang. 2. Kifosis

DEFINISI Penyakit Scheuermann adalah suatu keadaan yang ditandai dengan nyeri punggung dan adanya bonggol di punggung (kifosis). Kifosis adalah suatu kelainan bentuk pada tulang belakang yang bisa terjadi akibat trauma, gangguan perkembangan atau penyakit degeneratif. Kifosis pada masa remaja juga disebut penyakit Scheuermann.

PENYEBAB Penyebab dari penyakit Scheuermann tidak diketahui. Penyakit ini muncul pada masa remaja dan lebih banyak menyerang anak laki-laki. GEJALA - Nyeri punggung yang menetap tetapi sifatnya ringan - Kelelahan - Nyeri bila ditekan dan kekakuan pada tulang belakang - Punggung tampak melengkung - Lengkung tulang belakang bagian atas lebih besar dari normal. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik (lengkungan punggung yang abnormal). Juga dilakukan pemeriksaan neurologis (saraf) untuk mengetahui adanya kelemahan atau perubahan sensasi). Rontgen tulang belakang dilakukan untuk mengetahui beratnya lengkungan tulang belakang. PENGOBATAN Kasus yang ringan dan non-progresif bisa diatasi dengan menurunkan berat badan (sehingga ketegangan pada punggung berkurang) dan menghindari aktivitas berat. Jika kasusnya lebih berat, kadang digunakan brace (penyangga) tulang belakang atau penderita tidur dengan alas tidur yang kaku/keras. Jika keadaan semakin memburuk, mungkin perlu dilakukan pembedahan untuk memperbaiki kelainan pada tulang belakang. 3. Lordosis

Tulang belakang yang normal jika dilihat dari belakang akan tampak lurus. Lain halnya pada tulang belakang penderita lordosis, akan tampak bengkok terutama di punggung bagian bawah . Gejala yang timbul akibat lordosis berbeda-beda untuk tiap orang. Gejala lordosis yang paling sering adalah penonjolan bokong. Gejala lain bervariasi sesuai dengan gangguan lain yang menyertainya seperti distrofi muskuler, gangguan perkembangan paha, dan gangguan neuromuskuler. Nyeri pinggang, nyeri yang menjalar ke tungkai, dan perubahan pola buang air besar dan buang air kecil dapat terjadi pada lordosis, tetapi jarang. Jika terjadi gejala ini, dibutuhkan pemeriksaan lanjut oleh dokter. Selain itu, gejala lordosis juga seringkali menyerupai gejala gangguan atau deformitas tulang belakang lainnya, atau dapat diakibatkan oleh infeksi atau cedera tulang belakang. Untuk membedakannya dilakukan beberapa pemeriksaan seperti :

Sinar X. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengukur dan menilai kebengkokan, serta sudutnya.

Magnetic resonance imaging (MRI) Computed tomography scan (CT Scan) Pemeriksaan darah

Tujuan pengobatan lordosis adalah menghentikan semakin membengkoknya tulang belakang dan mencegah deformitas (kelainan bentuk). Penatalaksanaan lordosis tergantung pada penyebab lordosis. Latihan untuk memperbaiki sikap tubuh dapat dilakukan jika lordosis disebabkan oleh kelainan sikap tubuh. Lordosis yang terjadi akibat gangguan paha harus diobati bersama dengan gangguan paha tersebut.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Normal Hasil laboratorium normal Determination Reference Value (Conventional units) Blood, Plasma atauSerum:Ammonia (NH3) diffusion Ammonia Nitrogen Amylase Anion gap (Na+-[Cl - + HCO3-]) (P) Antithrombin III (AT III) Bicarbonate: Arterial Venous Bilirubin: Conjugated (direct) Total 1545 g/dl 35118 IU/L 716 mEq/L 80120 U/dl 2128 mEq/L 2229 mEq/L 0.2 mg/dl (0.11 mg/dl) Calcitonin Calcium: Total Ionized Carbon dioxide content (plasma) Carcinoembryonic antigen Chloride Coagulation screen:Bleeding time Prothrombin time 2237 sec Partial thromboplastin time (activated) 0.71.4 /ml Protein C 0.71.4 /ml Protein S Copper, total Corticotropin (ACTH adrenocorticotropic hormone) < 60 pg/ml 0800 hr Cortisol: 0800 hr 530 mcg/dl 138810 nmol/L50410 < 13.2 pmol/L 70160 mcg/dl 1125 mcmol/L 7001400 U/ml 7001400 U/ml 2237 sec < 100 pg/ml 8.610.3 mg/dl4.45.1 mg/dl 2132 mmol/L < 3 ng/ml 95110 mEq/L 39.5 min1013 sec 1132 mol/L 0.581.97 mckat/L 716 mmol/L 8001200 U/L 2128 mmol/L2229 mmol/L 4 mcmol/L (218 mcmol/L) < 100 ng/L 2.22.74 mmol/L11.3 mmol/L 2132 mmol/L < 3 mcg/L 95110 mmol/L 180570 sec1013 sec 20120 mcg/dl (SI units) 1270 mcmol/L

1800 hr 2000 hr Creatine kinase: Female Male Creatinine kinase isoenzymes, MB fraction Creatinine Fibrinogen (coagulation factor I) Follicle-stimulating hormone (FSH):Female Midcycle Male Glucose, fasting Glucose Tolerance Test (Oral)Fasting 60 min 90 min 120 min

2 0800 hr

50% of

nmol/L 50% of 0800 hr

20170 IU/L30220 IU/L 012 IU/L 0.51.7 mg/dl 150360 mg/dl 213 mlU/ml522 mlU/ml 18 mlU/ml

0.332.83 mckat/L 0.53.67 mckat/L 00.2 mckat/L 44150 mcmol/L 1.53.6 g/L 213 IU/L522 IU/L 18 IU/L

65115 mg/dl (mg/dl) Normal 70105 120170 100140 70120 Diabetic > 140 200 200 140

3.66.3 mmol/L (mmol/L) Normal 3.95.8 6.79.4 5.67.8 3.96.7 Diabetic > 7.8 11.1 11.1 7.8

-Glutamyltransferase (GGT):Male 950 units/L 840 units/L Female Haptoglobin Determination Hematologic tests:Fibrinogen Hematocrit (Hct), female male 40.7%-50.3% 44303 mg/dl

950 units/L840 units/L

0.443.03 g/L Reference Value

Conventional units 200400 mg/dl36%44.6%

SI units 24 g/L0.360.446 fraction of 1 0.40.503 fraction of 1

5.3%-7.5% of total Hgb 0.0530.075

Hemoglobin A 1C Hemoglobin (Hb), female

12.115.3 g/dl 13.817.5 g/dl 38009800/mcl

121153 g/L 138175 g/L 3.89.8 x 109/L 3.55 x 1012/L 4.35.9 x 1012/L 8097.6 fl 1.662.09 fmol/cell 20.322 mmol/L 30 mm/hr

male 3.55 x 106/mcl Leukocyte count (WBC) Erythrocyte count (RBC): female male Mean corpuscular volume (MCV) Mean corpuscular hemoglobin (MCH) Mean corpuscular hemoglobin concentrate (MCHC) Erythrocyte sedimentation rate (sedrate, ESR) Erythrocyte enzymes:Glucose-6 Pphosphate dehydrognase (G-6-PD) >3.112.4 ng/ml Ferritin 150450 x 103/mcl Folic acid: normal 0.5%-1.5% of Platelet count Reticulocytes erythrocytes 2231132 pg/ml 165835 pmol/L 0.0050.015 150450 x 109/L 2505000 units/106 cells10383 ng/ml 728.1 nmol/L 2505000 mcunits/cell23 862 pmol/L 4.35.9 x 106/mcl 8097.6 mcm3 2733 pg/cell 3336 g/dl

Vitamin B12 Iron: Female Male Iron binding capacity Isocitrate dehydrogenase IsoenzymesFraction 1 Fraction 2 20%-26% of total Fraction 3 8%-16% of total Fraction 4 6%-16% of total Fraction 5 Lactate dehydrogenase Lactic acid (lactate) Lead Lipase Lipids:Total Cholesterol Desirable > 239 mg/dl Borderline-high < 130 mg/dl High 130159 mg/dl LDL > 159 mg/dl Desirable < 35 mg/dl Borderline-high < 200 mg/dl High 200400 mg/dl HDL (low) 4001000 mg/dl 4.5211.3 mmol/L 2.264.52 mmol/L < 2.26 mmol/L < 0.91 mmol/L > 4.11 mmol/L 3.364.11 mmol/L < 3.36 mmol/L > 6.2 mmol/L 100250 IU/L 619 mg/dl 50 mcg/dl 10150 units/L < 200 mg/dl200239 mg/dl 30160 mcg/dl45160 mcg/dl 220420 mcg/dl 1.27 units/L 5.431.3 mcmol/L8.131.3 mcmol/L 39.475.2 mcmol/L 1.27 units/L

14%-26% of total29%- 0.140.26 fraction of 39% of total total0.290.39 fraction of total 0.200.26 fraction of total 0.080.16 fraction of total 0.060.16 fraction of total 1.674.17 mckat/L 0.72.1 mmol/L 2.41 mcmol/L 10150 units/L < 5.2 mmol/L< 5.26.2 mmol/L

Triglycerides Desirable Borderline-high High Very high Magnesium Osmolality Oxygen saturation (arterial) PCO2, arterial pH, arterial Determination PO, arterial: Breathing room airOn 100% O Phosphatase (acid), total at 37C

> 1000 mg/dl

> 11.3 mmol/L

1.32.2 mEq/L 280300 mOsm/kg 94%-100% 3545 mm Hg 7.357.45

0.651.1 mmol/L 280300 mmol/kg 0.94 fraction of 1 4.76 kPa 7.357.45 Reference Value

Conventional units 80105 mm Hg> 500 mm Hg 0.130.63 IU/L

SI units 10.614 kPa

2.210.5 IU/L or2.210.5 mckat/L

Phosphatase alkaline

20130 IU/L

20130 IU/L or0.332.17 mckat/L

Phosphorus, inorganic, (phosphate) Potassium ProgesteroneFemale Follicular phase Luteal phase Male Prolactin

2.55 mg/dl 3.55 mEq/L 0.11.5 ng/ml0.11.5 ng/ml 2.528 ng/ml

0.81.6 mmol/L 3.55 mmol/L 0.324.8 nmol/L0.324.8 nmol/L 889 nmol/L

< 0.5 ng/ml < 1.6 nmol/L 1.424.2 ng/ml 1.424.2 mcg/L 04 ng/ml 6080 g/L3650 g/L 3.65 g/dl

Prostate specific antigenProtein: Total 04 ng/ml68 g/dl Albumin

2.33.5 g/dl Globulin Rheumatoid factor Sodium Testosterone: FemaleMale Thyroid Hormone Function Tests:Thyroid-stimulating hormone (TSH) 75220 ng/dl Thyroxine-binding globulin capacity 411 mcg/dl Total triiodothyronine (T3) Total thyroxine by RIA (T4) T3 resin uptake Transaminase, AST (aspartate aminotransferase, SGOT) Transaminase, ALT (alanine aminotransferase, SGPT) Transferrin Urea nitrogen (BUN) Uric acid Vitamin A (retinol) Zinc
1 2 3 3

2335 g/L < 60 IU/ml 135147 mEq/L 686 ng/dl2701070 ng/dl < 60 kIU/L 135147 mmol/L 0.213 nmol/L9.337 nmol/L

0.356.2 mcU/ml1026 0.356.2 mU/L100260 mcg/dl mcg/L 1.23.4 nmol/L 51142 nmol/L 0.250.38 fraction of 1

25%-38%

1147 IU/L

0.180.78 mckat/L

753 IU/L

0.120.88 mckat/L

220400 mg/dL 825 mg/dl 38 mg/dl 1560 mcg/dl 50150 mcg/dl

2.204.00 g/L 2.98.9 mmol/L 179476 mcmol/L 0.522.09 mcmol/L 7.723 mcmol/L

Tergantung pada usia Bayi dan anak sampai 104 U/L Bayi usia 1 tahun sampai 6 mg/dl Bayi usia 1 tahun sampai 6 mg/dl Urine

Determination

Reference Value Conventional units SI units

Calcium

50250 mcg/hari

1.256.25 mmol/hari < 109 nmol/hari< 590 nmol/hari

Catecholamines:Epinephrine< 20 mcg/hari< 100 mcg/hari Norepinephrine Catecholamines, 24-hr Copper Creatinine:Child Adolescent Female Male pH Phosphate Potassium ProteinTotal At rest Protein, quantitative Sodium Specific gravity, random Uric acid, 24-hr
1

< 110 g 1560 mcg/hari 822 mg/kg830 mg/kg 0.61.5 g/hari 0.81.8 g/hari

< 650 nmol 0.240.95 mcmol/hari 71195 mol/kg 71265 mol/kg5.313.3 mmol/hari 7.115.9 mmol/hari 4.58 2942 mmol/hari 25100 mmol/day

4.58 0.91.3 g/hari 25100 mEq/hari

114 mg/dL5080 mg/day 10140 mg/L5080 mg/day

< 150 mg/day 100250 mEq/day 1.0021.030 250750 mg

< 0.15 g/day 100250 mmol/day 1.0021.030 1.484.43 mmol

Tergantung pada diet. Drug Levels* Drug Determination Amikacin(trough) 18 mcg/ml1.713.7 (peak) mcmol/L 0.52 mcg/ml610 (peak) Kanamycin(trough) mcg/ml 510 mcg/ml 2030 mcg/ml 3451 mcmol/L 14.2 mcmol/L12.520.9 mcmol/L ndnd Reference Value Conventional units SI units

AminoglycosidesGentamicin(trough)

2025 mcg/ml (peak) Netilimicin(trough) 0.52 mcg/ml (peak) Streptomycin(trough) < 5 mcg/ml (peak) Tobramycin(trough) 0.52 mcg/ml (peak) Drug Determination Amiodarone Bretylium Digitoxin Digoxin Disopyramide Flecainide Antiarrhythmics Lidocaine Mexiletine Procainamide Propranolol Quinidine Tocainide Verapamil Carbamazepine Phenobarbital Anticonvulsants Phenytoin Primidone Valproic Acid Amitriptyline Antidepressants Amoxapine Bupropion 520 mcg/ml 1.14.3 mcmol/L12.821.8 mcmol/L Reference Value Conventional units 0.52.5 mcg/ml 0.51.5 mcg/ml 925 mcg/L 0.82 ng/ml 28 mcg/ml 0.21 mcg/ml 1.56 mcg/ml 0.52 mcg/ml 48 mcg/ml 50200 ng/ml 26 mcg/ml 410 mcg/ml 0.080.3 mcg/ml 412 mcg/ml 1040 mcg/ml 1020 mcg/ml 412 mcg/ml 40100 mcg/ml 110250 ng/ml 200500 ng/ml 25100 ng/ml SI units 1.54 mcmol/L nd 11.832.8 nmol/L 0.92.5 nmol/L 618 mcmol/L nd 4.521.5 mcmol/L nd 1734 mcmol/ml 190770 nmol/L 4.69.2 mcmol/L nd nd 1751 mcmol/L 43172 mcmol/L 4080 mcmol/L 1855 mcmol/L 280700 mcmol/L 500900 nmol/L nd nd 520 mcg/ml ndnd 610 mcg/ml ndnd

Clomipramine Desipramine Doxepin Imipramine Maprotiline Nortriptyline Protriptyline Trazodone Chlorpromazine Fluphenazine Antipsychotics Haloperidol Perphenazine Thiothixene Drug Determination

80100 ng/ml 115300 ng/ml 110250 ng/ml 225350 ng/ml 200300 ng/ml 50150 ng/ml 70250 ng/ml 8001600 ng/ml 50300 ng/ml 0.132.8 ng/ml 520 ng/ml 0.81.2 ng/ml 257 ng/ml

nd nd nd nd nd nd nd nd 150950 nmol/L nd nd nd nd Reference Value

Conventional units ndnd

SI units

AmantadineAmrinone300 ng/ml3.7 mcg/ml Chloramphenicol Cyclosporine 1020 mcg/ml 250800 ng/ml(whole blood, RIA) 50300 ng/ml (plasma, RIA) Ethanol Miscellaneous Hydralazine Lithium Salicylate Sulfonamide Terbutaline Theophylline Vancomycin(trough) 515 ng/ml (peak) 2040 mcg/ml 0 mg/dl 100 ng/ml 0.61.2 mEq/L 100300 mg/L 515 mg/dl 0.54.1 ng/ml 1020 mcg/ml

3162 mcmol/L ndnd

0 mmol/L nd 0.61.2 mmol/L 7242172 mcmol/L nd nd 55110 mcmol/L

ndnd

* Nilai yang diberikan secara umum dapat digunakan untuk terapi tanpa terjadi efek toksik pada kebanyakan pasien, Namun pengecualian juga tidak jarang terjadi.
1 2 3 4

nd = data tidak tersedia. Metabolit N-desmethyl beserta turunannya. Nilai 24 jam. Toksik: 50100 mg/dl (10.921.7 mmol/L).

Diambil dari The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Institutes of Health. Classification of Blood Pressure * Category Optimal Normal High-normal HypertensionStage 1 Stage 2 Stage 3 * Untuk dewasa berusia 18 atau lebih yang tidak dalam pengobatan anti hipertensi dan tidak dalam kondisi akut. Ketika tekanan sistole dan diastole masuk ke dalam kategori lain, maka kategori di atasnya harus dipilih untuk menentukan klasifikasi status tekanan darah penderita. Sebagai tambahan dalam menentukan stadium hipertensi, seorang praktisi medis harus menentukan ada atau tidaknya penyakit pada target organ serta faktor resiko lainnya.
1

Reference value Systolic (mm Hg) < 120 < 130 130139 140159 160 180 or And And Or oror Diastolic (mm Hg) < 80 < 85 8589 9099 100 110

Tekanan darah yang optimal terhadap resiko kardiovaskular adalah dibawah 120/88

m Hg. Namun demikian, nilai rendah yang tidak wajar harus dievaluasi untuk menemukan kelainan klinis yang signifikan.
2

Berdasarkan atas pembacaan sebanyak 2 kali atau lebih pada pemeriksaan awal.

Berikut ini merupakan hasil laboratorium normal menurut http://www.aids.org/topics/normal-lab-values/

NORMAL LABORATORY VALUES To Convert Normal Range in US Laboratory Test Units W 7-30 units/liter ALT (Alanine aminotransferase) M 10-55 units/liter Albumin 3.1 4.3 g/dl W 30-100 units/liter Alkaline Phosphatase M 45-115 units/liter W 0.75-1.92 kat/liter 0.88-2.05 nkat/liter W 0.15-0.42 kat/liter x 0.01667 x 0.01667 M 0.17-0.92 kat/liter 31 43 g/liter W 0.5-1.67 kat/liter x 0.01667 x 10 US to SI Normal Range in SI Units Units W 0.12-0.50 kat/liter

Amylase (serum) 53-123 units/liter W 9-25 units/liter AST (Aspartate aminotransferase) M 10-40 units/liter

M 0.17-0.67 kat/liter 0.0-0.3 fraction of white

x 0.01667

Basophils

0-3% of lymphocytes

blood cells 0-7 mol/liter 0-17 mol/liter

x 0.01 x 17.1 x 17.1

Bilirubin Direct 0.0-0.4 mg/dl Bilirubin Total 0.0-1.0 mg/dl

Normal: 120/70 to 120/80 millimeters of mercury (mmHg). The top number is systolic pressure, when the heart is pumping. Bottom number is diastolic pressure then the heart is at rest. Blood pressure can be too low Blood pressure C peptide Calcium, serum (hypotension) atautoo high (hypertension). 0.5-2.0 ng/ml 8.5 -10.5 mg/dl 0.17-0.66 nmol/liter 2.1-2.6 mmol/liter No conversion x 0.33 x 0.25

Calcium, urine Cholesterol, total

0-300 mg/24h

0.0-7.5 mmol/24h

x 0.025

Desirable

Marginal

High

239 mg/dL 6.18 mmol/liter

x 0.02586

Cholesterol, LDL

Desirable

Marginal

High x 0.02586 Very High Cholesterol, HDL 190 mg/dL 4.91 mmol/liter

Desirable >60 mg/dL Moderate 40-60 mg/dL Low (heart risk) 0-25 g/dl (depends on Cortisol: serum Cortisol: free (urine) 20-70 g/dl W 40-150 units/liter 55-193 nmol/24h W 0.67-2.50 kat/liter x 2.759 time of day) 0-690 nmol/liter x 27.59 1.03-1.55 mmol/liter x 0.02586 >1.55 mmol/liter

Creatine kinase

x 0.01667

M 60-400 units/liter W 130-980 ng/dl DHEA M 180-1250 ng/dl

M 1.00-6.67 kat/liter W 4.5-34.0 nmol/liter x 0.03467 M 6.24-43.3 nmol/liter

W Pre-menopause: 12-535 W Pre-menopause: 120g/dl 5350 g/liter

W Post-menopause: 30-260 W Post-menopause: 300g/dl DHEA Sulfate M 10-619 g/dl M 100-6190 g/liter 0.0-0.8 fraction of white Eosinophils Erythrocyte sedimentation rate W<=30 mm/h (Sed Rate) M<=20 mm/h Folate Glucose, urine Glucose, plasma GGT (Gamma glutamyl transferase) M <=65 U/L W 36.0% 46.0% of red blood cells M 37.0% 49.0% of red blood cells Hemoglobin W 12.0-16.0 g/dl M <=65 U/L W 0.36-0.46 fraction of red blood cells W <=45U/L W <=45U/L No conversion 3.1-17.5 ng/ml <0.05 g/dl 70-110 mg/dl M<=20 mm/h 7.0-39.7 nmol/liter <0.003 mmol/litro 3.9-6.1 mmol/liter x 2.266 x 0.05551 x 0.05551 W<=30 mm/h No conversion 0-8% of white blood cells blood cells x 0.01 2600 g/liter x 10

Hematocrit

M 0.37-0.49 fraction of red x 0.01 blood cells W 7.4-9.9 mmol/liter x 0.6206

M 13.0-18.0 g/dl LDH (Lactate dehydrogenase) (total) <=270 U/L

M 8.1-11.2 mmol/liter

<=4.5 kat/liter

x 0.016667 No

Lactic acid Leukocytes (WBC)

0.5-2.2 mmol/liter

0.5-2.2 mmol/liter

conversion No

4.5-11.0103/mm3 16%-46% of white blood

4.5-11.0109/liter 0.16-0.46 fraction of white blood cells

conversion

Lymphocytes Mean corpuscular hemoglobin (MCH) Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)

cells

x 0.01

No 25.0-35.0 pg/cell 25.0-35.0 pg/cell conversion

31.0-37.0 g/dl W 78-102 m3

310-370 g/liter

x 10

MCV (Mean corpuscular volume)

W 78-102 fl M 78-100 m3 M 78-100 fl 0.04-0.11 fraction of white

No conversion

Monocytes

4-11% of white blood cells blood cells 45%-75% of white blood 0.45-0.75 fraction of white blood cells 0.81-1.45 mmol/L

x 0.01

Neutrophils Phosphorus

cells 2.5 4.5 mg/dL

x 0.01 x 0.323

Platelets (Thrombocytes) 130 400 x 10 3L 130 400 x 10 9L

No conversion No

Potassium

3.4-5.0 mmol/liter W 3.9 5.2 x 106/L3

3.4-5.0 mmol/liter

conversion

RBC (Red blood cell count) M 4.4 5.8 x 10 6/L3

W 3.9 5.2 x 1012/L M 4.4 5.8 x 10 12/L

No conversion No

Sodium

135-145 mmol/liter

135-145 mmol/liter W 0.21-2.98 nmol/liter

conversion

Testosterone, total W 6-86 ng/dl (morning sample) M 270-1070 ng/dl

x 0.03467 M 9.36-37.10 nmol/liter

Testosterone, free W 0.6-3.1, Age 20-40 M 15.0-40.0 pg/ml W 20.8-107.5, M 520-1387 pmol/liter

W 0.4-2.5, Age 41-60 M 13.0-35.0 pg/ml

W 13.9-86.7, M 451-1213 pmol/liter

W 0.2-2.0, Age 61-80 Triglicerides (fasting) 40-150 mg/dl Normal 150-200 mg/dl Borderline 200-500 mg/dl High M 12.0-28.0 pg/ml

W 6.9-69.3, M 416-971 pmol/liter

x 34.67

0.45-1.69 mmol/liter

1.69-2.26 mmol/liter

2.26-5.65 mmol/liter

x 0.01129

>500 mg/dl Very high Urea, plasma (BUN) Urinalysis pH Specific gravity WBC (White blood cells, leukocytes) 4.5-11.010 3 /mm 3 8-25 mg/dl 5.0-9.0

>5.65 mmol/liter

2.9-8.9 mmol/liter 5.0-9.0

x 0.357 No conversion

1.001-1.035

1.001-1.035

No 4.5-11.010 9 liter conversion

TERMINOLOGY: Satuan: gram : ukuran umum dari berat. Dalam tabel ini digunakan dalam pg (picograms), g (grams), mg (milligrams), dan sebagainya per liter katal (kat) : unit aktif katalitik, digunakan khusus dalam kimia enzim. Dalam tabel ini digunakan sebagai; kat (microkatals), nkat (nanokatals) per liter micrometer (m) : satuan panjang. Artinya volume corpuscular diekspresikan dalam micrimeter kubik. mole : berarti berat molekul gram. Kuantitas berdasarkan berat atomik substansi. Banyak tes dalam sistem internasional (SI) diekspresikan dengan moles per liter di US biasa menggunakan satuan gram per liter. Dalam tabel digunakan mmol (millimoles), mol, (micromoles), nmol (nanomoles), pmol (picomoles) per liter beberapa unit perhitungan mengandung pecahan dan pangkat berikut: mega (M) : 10 6 ataux1,000,000 kilo (k) : 10 3 atau x1,000 deca atau deka : 10 1 atau x10 deci (d) : 10 -1 atau 10 milli (m) : 10 -3 atau 1,000 micro () : 10 -6 atau 1,000,000 nano (n) : 10 -9 atau 1,000,000,000 pico (p) : 10 -12 atau 1,000,000,000,000

VIII. KESIMPULAN Keluhan-keluhan yang dialami Ny. OSTE seperti sakit pinggang menahun disebabkan karena densitas tulang menurun. Densitas tulang menurun karena terganggunya proses remodeling tulang Ny. OSTE, kadar estrogen Ny. OSTE menurun menyebabkan aktifitas osteoklas melebihi aktifitas osteoblas sehingga tulang menjadi menipis dan terjadi defisiensi massa tulang. Untuk meningkatkan massa tulang Ny. OSTE dapat diberikan obat golongan Bifosfonat yakni risedronate, Alendronate, Pamidronate, Clodronate, Zoledronate (zilodronic acid), asam ibandronate dan mengkonsumsi suplemen yang mengandung glucosaminoglican , Vitamin D dan C dosis tinggi dan minum susu kalsium tinggi serta makan makanan yang mengandung protein cukup.

DAFTAR PUSTAKA Guyton, Arthur C.; Hall, John E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta:EGC. Kamus Saku Dorland edisi 25. Katzung, B.G. 2001. Farmakologi Dasar dan Klinik, Edisi pertama.Salemba:Jakarta. Osteoporosis Oleh Hans Tandra dalam http://books.google.co.id/books?id=8E75GbzEijEC&pg=PA93&lpg=PA93&dq=ph+darah,+k alsium,+protein,&source=bl&ots=8qy3Zu4m6V&sig=ZUA6xFtonvN0oAvipoyhmC8wB4A &hl=id&ei=LPXOTuDuH8myiQeL28DjDg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2& ved=0CBsQ6AEwAQ#v=onepage&q=ph%20darah%2C%20kalsium%2C%20protein%2C&f =false Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M.2006.Patofisiologi Edisi 6.Jakarta:EGC. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan, Laboratorium Oleh Ronald A. Sacher, Richard A. McPherson dalam http://books.google.co.id/books?id=XTQ7NuDtzEEC&pg=PA511&lpg=PA511&dq=ph+dar ah,+kalsium,+protein,&source=bl&ots=SqMmrMHxs&sig=7f8f_sP_BuEIcdoh8867mRcK5L Q&hl=id&ei=LPXOTuDuH8myiQeL28DjDg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1 &ved=0CBgQ6AEwAA#v=onepage&q=ph%20darah%2C%20kalsium%2C%20protein%2C &f=false Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis atas Hasil Pemerikasaan Laboratorium. Jakarta: EGC http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/skoliosis.pdf http://keperawatandankesehatan.blogspot.com/2010/09/endometriosis-bab-iiipengobatan.html http://kidsgen.blogspot.com/2010/12/bahaya-dan-fakta-menarik-skoliosis-yang.html http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2009/12/13/gangguan-bentuk-tulang-punggungscoliosis/ http://koranjitu.com/lifestyle/health%20dan%20leisure/health%20dan%20leisure/detail_berit a.php?ID=6085

http://medicastore.com/penyakit/960/Skoliosis.html http://medicastore.com/penyakit/973/Penyakit_Scheuermann.html http://oketips.com/10021/kadar-estrogen-normal-gejala-ketidakseimbangan-estrogen/ http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=120 http://www.ghtasia.com/index.php?view=article&catid=1:latest-news&id=523:silica-membangun-kepadatan-tulangpenting-bagi-penderita-osteoporosis&option=com_content http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files54_10_beberapasegiklinikdanpenatalaksanaannya.pdf http://www.scribd.com/doc/54129525/Penyakit-Tulang-Dan-Sendi-Pada-Lansia-1 http://www.wartamedika.com/2008/02/lordosis.html