Anda di halaman 1dari 13

ANAMNESIS

Nama : An. A. S. Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 10 tahun Ruang : Melati Kelas : III : Laki-laki : 10 tahun : 40 tahun : 37 tahun : SMP

Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Tanggal Masuk RS

: An. A. S. : Karanganyar, 29/10/2002 : Tn. S : Petani : Ny. M : Ibu Rumah Tangga : Bejen, Karanganyar : 11 Januari 2012 Jam 11.30

Jenis Kelamin Umur Umur Umur Pendidikan Ibu

Pendidikan Ayah : SMP

Diagnosis masuk : Obs. Febris hari ke 4 Ko Asisten : Esti Mahanani S. Ked

Dokter yang merawat : dr. Hj. Elief Rohana, Sp.A, M.Kes

Tanggal : 15 Januari 2012 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) di Bangsal Melati KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN 1. : Panas : Lemas, Pusing, Mual, Nyeri perut

Riwayat penyakit sekarang 3 HSMRS : Pasien panas sumer-sumer, semakin tinggi pada sore dan malam hari, sudah diberi obat penurun panas tetapi panas hanya turun sebentar kemudian naik lagi. Panas disertai lemas (+), pusing (+), minum (+), mual (+) namun tidak sampai muntah, nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+). Keluhan lain keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali sehari berwarna kuning jernih dan tidak nyeri. 2 HSMRS : Pasien masih panas, panas turun pada pagi hari dan meninggi pada sore dan malam hari. Pasien sulit tidur (+), lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), minum (+). Keluhan lain keringat pada malam hari (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali/hari berwarna kuning jernih, tidak nyeri.

1 SMRS : Pasien masih panas, panas turun pada pagi hari dan meninggi pada sore dan malam hari. Pasien sulit tidur (+), lemas (+), pusing (+), minum (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali/hari berwarna kuning jernih dan tidak nyeri.
1

HMRS : Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan panas (+), lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), minum (+),

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Vital Sign TD Nadi RR Suhu : 110/70 mmHg : 108 /menit : 18/menit : 37,1 C

Nama : An. A. S. Jenis Kelamin : Laki-laki Esti Mahanani S.Ked

Umur : 10 tahun Ruang : Melati

Kelas : III Tanggal 15 Januari 2013 Jam 06.00

: compos mentis, tampak lemas

Status Gizi BB/TB : 17 kg/101cm BMI Z scores BMI//U : gizi kurang Kesimpulan : status gizi kurang (menurut WHO) PEMERIKSAAN KHUSUS Kulit Kepala Mata Hidung : petechie (-), ikterik (-) : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup : mata cowong (-/-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
2

: 16, 6 kg/m2

Mulut Leher Kesan Thorax

: mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah tifoid (+) : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-) : terdapat tanda tifoid : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Cor Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat

Perkusi

: batas kanan atas batas kiri atas batas kiri bawah

: SIC II linea parasternalis dextra : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V linea midclavicula sinistra

batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi Paru

: BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)


Pemeriksaan Inspeksi Kanan Simetris Ketinggalan gerak (-) Retraksi dinding dada (-) Fremitus (n) massa (-) Sonor (+) SDV (+), Rh (-), Wh (-) Simetris Ketinggalan gerak (-) Fremitus (n) massa (-) Sonor (+) SDV (+), Rh (-), Wh (-) Kiri Simetris Ketinggalan gerak (-) Retraksi dinding dada (-) Fremitus (n) massa (-) Sonor (+) SDV (+), Rh (-), Wh (-) Simetris Ketinggalan gerak (-) Fremitus (dan) massa (-) Sonor (+) SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Depan Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Belakang Palpasi Perkusi Auskultasi

Kesan : Tidak terdapat kelainan pada kepala, leher, jantung, dan kedua lapang paru. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar : distended (-), sikatrik (-), purpura (-) : peristaltik dbn : timpani (+) : turgor kulit baik, nyeri tekan kuadran kanan atas (+) : tidak teraba membesar
3

Lien Anogenital

: tidak teraba membesar : tidak ada kelainan

Kesan : Terdapat nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas.

Ekstremitas

: akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-) Tungkai Kanan Kiri bebas normal eutrofi (-) Lengan Kanan bebas normal eutrofi (-) Kiri bebas normal eutrofi (-)

Gerakan Tonus Trofi Klonus Tungkai Reflek fisiologis Refleks patologis Meningeal Sign Sensibilitas

: bebas : normal : eutrofi : (-)

: biceps (+) normal, triceps (+) normal, reflek brachioradialis (+) normal, reflek patella (+) normal, reflek achiles (+) normal : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-) : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-) brudzinski IV (-) : dalam batas normal

Kesan : Extremitas superior et inferior dalam batas normal. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN (12 Januari 2013) No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Parameter Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Limfosit Monosit N. Segmen Jumlah 11.100 4.750.000 12,9 39,2 82,5 27,2 32,9 192.000 17,8 6,1 76,1 Satuan uL uL gr/dl % femtoliter pikograms g/dl uL % % %
4

Nilai Rujukan 5000-10000 /uL 4,0-5,5 / uL 11,5-13,5 g/dl 40-48% 82-92 fl 27-31 pg 32-36 g/dl 150.000-400.000/uL 20-40% 2-8% 33-60%

Widal S. thypi Parathypi A Parathypi B Parathypi C

O 1/160 1/160 -

H >1/320 1/160 -

RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien laki-laki usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan demam

hari ke-4, demam awalnya sumer-sumer kemudian meninggi menjelang sore hingga malam hari kemudian turun pada pagi hari. Keluhan lain lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), minum (+), bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), BAB (-) selama 3 hari, BAK baik. Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang ditularkan pada pasien. Riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat PNC baik. Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan sampai sekarang kualitas makanan baik namun

kuantitas makanan kurang.


Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini. Perkembangan dan kepandaian baik. Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah kurang baik.

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK

KU: CM, tampak lemas TD : 110/70 mmHg N : 108x/menit RR : 18x/menit S : 37,1C Status gizi kurang menurut WHO

Vital sign

Kulit : petechie (-)


5

Kepala : ca (-/-), si (-/-), lidah tifoid (+), bibir kering (+)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)


Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : nyeri tekan kuadran kanan atas (+), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-) Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

LABORATORIUM Darah Rutin : Leukositosis Tes Widal : Widal (+)

DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF AKTIF

Demam hari ke 4, demam meninggi pada pada malam hari dan turun pada pagi hari

Lemas Pusing Nafsu makan menurun Mual Nyeri abdomen

Hasil Lab : Leukosistosis (+), Widal (+)

INAKTIF

Keadaan sosial ekonomi kurang

DIAGNOSA KERJA Demam Tifoid RENCANA PENGELOLAAN Rencana Tindakan Obsevasi keadaan umum dan vital sign Pemeliharaan hidrasi dan nutrisi Bed rest

Rencana Terapi Infus KA-EN3A 15 tpm makro 17kg = (10x100cc) + (7x50cc) = 1350cc/24jam = 15 tpm makro Inj Ondancetron 1ampul/12jam 17kg = 17x0.2 mg = 3.4 mg Paracetamol tab (kalau perlu) 17 kg = 17x15 mg = 255 mg Chloramphenicol Syrup 4x3.5 cth 17 kg = 17x100 mg = 1700 mg/hari = 4x425 mg Ranitidine Syrup 2x1 cth 17kg = 17x2 mg = 68 mg Rencana Edukasi Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga Memperhatikan kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi Mengatur pola makan Menjaga kebersihan lingkungan Istirahat yang cukup atau tirah baring PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : ad bonam

DISKUSI Diagnosis pada pasien ini yaitu Demam Tifoid. Demam tifoid merupakan penyakit sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi, atau jenis yang virulensinya lebih rendah yaitu Salmonella paratyphi. Salmonella adalah kuman gram negatif yang berbentuk batang, berflagela, berkapsul, tidak membentuk spora, dan merupakan anaerob fakultatif yang memfermentasikan glukosa dan mereduksi nitrat menjadi nitrit. S. typhi memiliki antigen H yang terletak pada flagela, O yang terletak pada badan, antigen Vi yang terletak pada kapsul, serta komponen endotoksin yang membentuk bagian luar dari dinding sel. Demam tifoid ditularkan atau ditransmisikan kebanyakan melalui jalur fecal-oral. Penyebaran demam tifoid dari orang ke orang sering terjadi pada lingkungan yang tidak higienis dan pada lingkungan dengan jumlah penduduk yang padat, hal ini dikarenakan pola penyebaran kuman S. typhi melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi biasanya melalui feses penderita. Pada anak periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata rata antara 10-14. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat. Variasi gejala ini disebabkan faktor galur Salmonella, status nutrisi, dan imunologik pejamu serta lama sakit dirumahnya. Diagnosis klinis terutama ditandai oleh adanya panas badan, gangguan saluran pencernaan, gangguan pola buang air besar, hepatomegali/spleenomegali, serta beberapa kelainan klinis yang lain. Diagnosis laboratoris kebanyakan di Indonesia memakai tes serologi Widal, tetapi sensitifitas dan spesifisitasnya sangat terbatas, belum ada kesepakatan titer dari masing-masing daerah. Patofisiologi Masuknya kuman Salmonella typhi (S.Typhi) dan Salmonella parathypi (S.Parathypi) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui mekanisme makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikum kuman yang terdapat pada makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimptomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendothelial tubuh terutama di hati dan limfa. Di organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau
8

ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi sehingga mengakibatkan bakterimia kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskuler, gangguan mental, dan koagulasi. Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologi jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat menghasilkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernafasan, dan gangguan organ lainnya. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis secara umum bekaitan dengan perjalanan infeksi kuman. 1. Demam. Pada demam tifoid, pola panas badan yang khas adalah tipe step ladder temperature chart dimana peningkatan panas terjadi secara perlahan-lahan, terutama pada sore hingga malam hari dan mencapai titik tertingginya pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi hingga pada minggu ke 4 demam turun perlahan secara lisis. 2. 3. Lidah tifoid. Pada pemeriksaan fisik, lidah tifoid digambarkan sebagai lidah yang kotor pada pertengahan, sementara hiperemi pada tepi dan ujungnya. Bradikardi relatif. Pada penderita tifoid peningkatan denyut nadi tidak sesuai dengan peningkatan suhu, dimana seharusnya peningkatan 1C diikuti oleh peningkatan denyut nadi sebanyak 8 kali/menit. Bradikardi relatif adalah keadaan dimana peningkatan suhu 1C tidak diikuti oleh peningkatan nadi 8 kali/menit. Bradikardi relatif jarang terjadi pada anak. 4. 5. 6. 7. Gejala saluran pencernaan (anoreksia, mual, muntah, obstipasi, diare, perasaan tidak enak di perut, meteorismus). Gejala infeksi akut lainnya (malaise, nyeri kepala, pusing, nyeri otot). Hepatomegali, splenomegali. Gangguan kesadaran berupa apatis, somnolen, stupor, delirium, sampai koma.
9

Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan hematologi rutin didapatkan leukopeni atau leukopeni relatif, kadangkadang dapat juga terjadi leukositosis, neutropeni, limfositosis, aneosinofilia, dengan atau tanpa penurunan hemoglobin (anemia) bergantung pada komplikasi yang melibatkan perdarahan saluran cerna, dengan hematokrit, trombosit dalam rentangan normal atau dapat terjadi trombositopenia. Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap kuman Salmonella typhi. Uji widal dikatakan bernilai bila terdapat kenaikan titer widal 4 kali lipat atau titer widal O > 1/320, titer H > 1/160 (dalam sekali pemeriksaan). Sesuai dengan kemampuan SDM dan tingkat perjalanan penyakit demam tifoid, maka diagnosis klinis demam tifoid diklasifikasikan atas : 1. Possible Case Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran cerna, gangguan pola buang air besar dan hepato/splenomegali. Sindrom demam tifoid belum lengkap. Diagnosis ini hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar. 2. Probable Case Telah didapatkan gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta didukung oleh gambaran laboratorium yang menyokong demam tifoid (titer widal O > 1/160 atau H > 1/160 satu kali pemeriksaan). 3. Definite Case Diagnosis pasti, ditemukan S. Thypi pada pemeriksaan biakan atau positif S.Thypi pada pemeriksaan PCR atau terdapat kenaikan titer Widal 4 kali lipat (pada pemeriksaan ulang 5-7 hari) atau titer widal O > 1/320, H > 1/640 (pada pemeriksaan sekali). Penatalaksanaan Sebagian besar pasien demam tifoid dapat dirawat dirumah dengan tirah baring, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi, pemberian obat (simptomatis dan kausatif). Untuk kasus berat dapat dirawat di rumah sakit agar perawatan dapat dilakukan dengan seksama. Chloramphenicol masih merupakan pilihan utama pada pengobatan demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14 hari atau 5-7 hari setelah demam turun. Kelemahan chloramphenicol adalah tingginya angka relaps dan karier, namun pada anak hal tersebut jarang dilaporkan.

10

Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi adalah perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia yang mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Prognosis Prognosis tergantung pada ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Risiko menjadi karier rendah pada anak anak, dan meningkat sesuai dengan usia. Pencegahan Perhatikan kualitas makanan dan air minum. S. typhi akan mati pada suhu 57C untuk beberapa menit. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.

11

DAFTAR PUSTAKA Hassan, et all., 2007. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Pawitro U.E., Noorvitry M., Darmowandowo W., 2002. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan Penatalaksanaan edisi 1. Jakarta : Salemba Medika pp 1-43 Soedarmo S., Garna H., Hadinegoro S., Satari H., Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI pp 338-346 Tumbelaka A.R., Retnosari S., 2001. Imunodiagnosis Demam Tifoid. Jakarta : BP FKUI pp 65-73 Wahab, Samik A., 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2. Jakarta : EGC Growth reference 5-19 years. http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html

12

13