Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: No. Responden Tanggal : :

Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan dan informasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang lakukan oleh Sdri.Sumarni Umar, sampai dengan berakhirnya masa penelitian dimaksud. Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak sedang dan dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Palakka Kahu, Peneliti, April 2012

Responden,

( Sumarni Umar )

Lampiran 2
No.Resp.___ _

KEPATUHAN PELAKSANAAN ANTENATAL CARE PADA IBU PRIMIGRAVIDA DI PUSKESMAS PALAKKA KAHU KABUPATEN BONE
KUISIONER

Hasil penelitian ini akan digunakan dalam melakukan pencegahan dan penanggulangan berbagai masalah kesehatan terutama untuk meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil, mencegah risiko kehamilan secara dini, melakukan pengawasan terhadap kesehatan ibu hamil, menjamin keselamatan ibu dan bayi. Hasil dari penelitian ini tidak dimanfaatkan untuk keperluan lain di luar tujuan dan manfaat penelitian (sesuai dengan lembar informasi dan lembar persetujuan (Informed Consent) berpartisipasi selama masa penelitian). Oleh karena itu kami sangat mengharapkan partisipasi ibu untuk memberikan jawaban yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Atas partisipasi ibu, kami sampaikan terima kasih. Petunjuk pengisian: 1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini. 2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat dan keadaan yang sebenarnya. 3. Mohon kesediaan ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang tersedia.

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Pendidikan terakhir 5. Pekerjaan 6. Penghasilan B. KECEMASAN No 1 PERNYATAAN Pengertian Kehamilan Kehamilan adalah suatu proses pembuahan dalam rangka melanjutkan keturunan yang terjadi secara alami, menghasilkan janin yang tumbuh di dalam rahim ibu TANDA-TANDA KEHAMILAN Tidak datang haid Pusing dan muntah pada pagi hari Mengidam Buah dada membesar dan mulai memproduksi ASI Daerah disekitar puting susu menjadi gelap Perut ibu mulai membesar Merasakan gerakan bayi Sering kencing Sulit buang air besar CARA MEMELIHARA KEHAMILAN Memeriksakan diri ke petugas kesehatan minimal 4x selama hamil Minum tablet tambah darah untuk mencegah kurang darah, minimal 90 tablet selama kehamilan Mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) 2 kali sebelum umur kehamilan 8 bulan Menggosok gigi 2 kali sehari, sesudah sarapan pagi dan sebelum tidur malam dengan menggunakan pasta gigi Merawat dan memelihara payudara setelah umur kehamilan 7 bulan, agar ASI yang diproduksi jadi banyak Cukup istirahat dan tidak boleh bekerja terlalu berat BENAR SALAH : : : : : : GANTI PERTANYAAN

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20

Untuk ibu hamil di daerah endemik gondok, ibu hamil perlu minum 1 kaplet minyak beryodium menurut petugas kesehatan Makan 1 2 porsi tambahan setiap harinya Makanan terdiri dari sayur, lauk pauk, buah buahan dan makan garam beryodium. Ibu hamil yang sehat bertambah berat badannya 8 kg selama kehamilan pada saat usia kehamilan di atas 7 bulan, pertumbuhan berat badan paling minim 3 kg TANDA TANDA BAHAYA KEHAMILAIN Muntah terus menerus dan tidak bisa makan Perdarahan dari jalan lahir Keluar banyak cairan dari jalan lahir sebelum waktu melahirkan tiba Tidak ada gerakan bayi di dalam perut Tekanan darah meningkat Rasa nyeri hebat diperut Pembengkakan di bagian tubuh terutama di kaki, pandangan kabur, dan sering sakit kepala Demam

21 22 23 24 25 26 27 28

C. PERSEPSI No PERNYATAAN BENAR 1 Jika ibu ingin sehat sebaiknya ibu memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali selama hamil kepetugas kesehatan 2 Kurang darah selama hamil dapat dicegah dengan minum tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan 3 Untuk mencegah penyakit tetanus sebaiknya ibu mendapat imunisasi Tetanus Toxoid 2 kali sebelum umur kehamilan 8 bulan. 4 Menggosok gigi 2 kali sehari sesudah sarapan pagi dan sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi dapat mencegah gigi berlubang pada ibu hamil. 5 Untuk memperlancar produksi Air Susu Ibu pada ibu hamil sebaiknya dilakukan perawatan payudara sejak umur kehamilan 7 bulan 6 Selama hamil ibu sebaiknya cukup istirahat dan tidak boleh kerja terlalu berat 7 Ibu hamil didaerah yang banyak menderita penyakit gondok perlu minum satu tablet minyak beryodium menurut petugas kesehatan SALAH

10

Untuk memenuhi kebutuhan gizi selama kehamilan, ibu memerlukan tambahan makanan 1 sampai 2 porsi tambahan setiap harinya. Pemeliharaan kesehatan selama kehamilan salah satunya dapat dilakukan dengan makan makanan yang terdiri dari sayur, lauk pauk, buah buahan dan makan garam beryodium Penambahan berat badan pada ibu hamil yang normal adalah minimal 3 kg saat usia kehamilan diatas 7 bulan.

D. DUKUNGAN KELUARGA No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PERTANYAAN Apakah ada keluarga yang mengantar ibu pada saat memeriksakan kehamilannya Apakah keluarga menyarankan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya Apakah keluarga memberi dukungan jika ibu memeriksakan kehamilannya Apakah keluarga memberikan informasi tentang pentingnya memeriksakan kehamilan Apakah keluarga mengingatkan tentang jadwal pemeriksaan kehamilan Apakah keluarga khawatir bila ibu mengalami masalah kehamilan Apakah keluarga segera memberi pertolongan bila ibu mengalami kelainan pada kehamilan Apakah keluarga menyiapkan keperluan yang ibu butuhkan saat kehamilan Apakah keluarga memberikan bimbingan informasi mengenai hal-hal yang menyangkut persalinan pertama Apakah keluarga memberikan support dalam menghadapi persalinan pertama BENAR SALAH

D. KOMUNIKASI TENAGA KESEHATAN DENGAN IBU HAMIL NO 1 2 3 4 5 PERTANYAAN BENAR SALAH

6 7 8 9 10 E. KEPATUHAN No 1 2 3 KEGIATAN KUNJUNGAN ANC Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan sesuai dengan waktu yang ditetapkan Apakah frekwensi (banyaknya) ibu melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan sudah sesuai dengan umur kehamilan (jumlah kunjungan yang dianjurkan) PERILAKU KUNJUNGAN Apakah ibu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan Apakah ibu melakukan pemeriksaan terhadap tekanan darah Apakah ibu melakukan pemeriksaan tinggi fundus uteri Apakah ibu telah menerima suntikan TT secara lengkap Apakah ibu telah mendapatkan tablet Fe dan Calk Apakah dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap dan rutin pada ibu Apakah ibu telah melakukan konseling kehamilan dengan petugas kesehatan Ya Tidak

4 5 6 7 8 9 10