143
Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Suku bangsa Tanggal masuk Dirawat yang ke Tanggal pemeriksaan
Anamnesa
Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 26 Agustus 2010, pukul 08.30 WIB
Keluhan Utama : pasien mengalami kejang
RPS
stroke
Kejang pertama kali 1 bulan yang lalu
Kejang diperjalanan
RPD
Hipertensi
: + Diabetes melitus : + Sakit jantung : disangkal Trauma kepala : disangkal Sakit kepala sebelumnya : disangkal Kegemukan : disangkal Stroke :+
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit epilepsi dan riwayat adanya RIND. RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBA NGAN : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan
Status Internus Keadaan umum : Tampak baik Gizi : Cukup Tanda vital :
Tekanan darah kanan Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu
Status Internus
Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas
: Tidak teraba membesar : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Akral hangat, tidak ada edema
Status Neurologi
kelainan
Laboratorium
(23 Agustus 2010) Darah Rutin:
Laboratorium
Kimia:
Ureum
25 mg/dL Kreatinin 1,8 mg/dL Natrium 145 mEq/L Kalium 3,4 mEq/L Klorida 106 mEq/L Gula darah sewaktu 183 mg/dL
Protein total Albumin Globulin Cholesterol Trigliserida Bilirubin total ALT AST Asam urat
7,2 g/dL 4,2 g/dL 3 g/dL 209 mg/dL 173 mg/dL 0,5 mg/dL 12 U/L 15 U/L 11,8 mg/dL
Hasil MRI
Tgl 31 Agustus 2010
Kesan : - Encephalomacia/gliosis scar pd lobus frontalis kiri - Lacunar infark di pons dan kapsula interna kanan crus posterior - Sinusitis ethmoidalis kanan
Resume
Anamnesa
Datang dengan keluhan kejang Mengalami kejang di rumahnya saat sedang makan Kejang dirasakan dimulai dari mata lalu diikuti dengan
kedua tangan dan kaki menjadi kaku Berlangsung selama 2 menit dan selama kejang pasien dalam keadaan tidak sadar Setelah sadar pasien pusing dan mual Pertama kali dialami satu bulan yang lalu Tidak ada riwayat kejang dalam keluarga Riwayat RIND pada Januari 2010, DM, hipertensi, dan sedang dalam pengobatan TB paru.
Resume
Pemeriksaan Status internus
Resume
Status neurologis Dalam batas normal dan tidak ditemukan kelainan
Resume
Laboratorium (23 Agustus 2010)
:
38 % 1,8 mg/dL 3,4 mEq/L 183 mg/dL
162 mg/dL 209 mg/dL 173 mg/dL
EKG
normal
MRI
Tgl 31 Agustus 2010
Kesan : - Encephalomacia/gliosis scar pd lobus frontalis kiri - Lacunar infark di pons dan kapsula interna kanan crus posterior - Sinusitis ethmoidalis kanan
Diagnosis
Diagnosis klinis
: observasi kejang
Diagnosis topik
Diagnosis etiologi
Terapi
Medikamentosa :
Anti kejang : Phenitoin inj. 3 x 100mg Proteksi neuronal : Citikolin inj. 2 x 500mg Anti hipertensi : Valsartan 1 x 50mg Trombolitik : Aspirin 1 x 1 Neurotonik : Mecobalamin 3 x 1 tab OAT : Rifampicin 600mg
Terapi
Non medikamentosa : Menerangkan kepada pasien dan keluarganya mengenai kemungkinan adanya epilepsi pada pasien Motivasi pasien untuk minum obat secara teratur dan keluarga untuk mengawasi kepatuhan pasien minum obat Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang efek samping obat
Pemeriksaan penunjang
EEG
PROGNOSA
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum
Proknosa
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam Ad cosmetikum
Diskusi
Diagnosis klinis:
Isteri pasien mengatakan pada saat kejang gigi
geligi tertutup, lidah tdk tergigit, dari mulut keluar busa, kedua tangan dan kaki terlihat kaku selama kejang pasien tdk sadarkan diri, durasi kejang selama 2 menit tjd kejang = epilepsi tipe umum
diskusi
Seseorang dapat dikatakan menderita epilepsi
apabila orang tersebut mengalami kejang berulang selama 2 kali serangan dalam waktu 1 tahun tanpa adanya penyebab yang dapat dikoreksi observasi kejang
diskusi
Diagnosis Topis:
Riwayat RIND mengalami kelemahan pada tangan
kanannya dan juga bibirnya miring ke arah kanan hemisphere serebri sinistra Proses epileptogenesis ialah suatu proses terbentuknya jaringan neuron yang bersifat hipereksitabilitas akibat adanya cedera pada sistem saraf pusat.
diskusi
Penyebab spesifik perubahan jaringan neuron itu
mengalami perubahan abnormal tersebut disebut sebagai faktor epileptogenik Contoh: trauma, infeksi pada sistem saraf pusat, penyakit cerebrovaskular, maupun adanya abnormalitas pada sistem saraf pusat yang terjadi saat masa perkembangan
Diagnosis Etiologi
Pada pasien dengan keluhan kejang tanpa riwayat
kejang akibat suatu penyakit infeksi sistemik ataukah ketidakseimbangan metabolik tubuh
diagnosis penyakit infeksi sistemik ataupun infeksi sistem saraf pusat dapat disingkirkan Pemeriksaan elektrolit: Adanya sedikit penurunan kalium namun jika dilihat dari penurunannya yang sangat sedikit tidak dapat dikatakan signifikan sehingga adanya gangguan elektrolit juga dapat disingkirkan.
Pemeriksaan fungsi ginjal dan hati: Nilai AST dan ALT dalam batas normal. Ada
kenaikan kreatinin sedikit, namun tidak diikuti dengan kenaikan kadar ureum dalam darah sehingga dapat disimpulkan bahwa fungsi ginjal masih baik Pemeriksaan gula darah: Adanya 2 kali kenaikan pada 2 kali pemeriksaan. Tetapi biasanya yang menyebabkan kejang ialah keadaan hipoglikemia
Riwayat RIND
Merupakan salah satu faktor epileptogenik. Hal ini juga didukung oleh munculnya kejang yang terjadi untuk pertama kalinya setelah 5 bulan dari saat pasien menderita RIND. Massa tumor Kecil kemungkinannyakarena pada anamnesa tidak ada keluhan sakit kepala yang progresif dan tidak ada peningkatan tekanan intrakranial
Stroke berulang
Kecil kemungkinannya karena dari pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tidak ditemukan adanya defisit neurologis Kesimpulan: pasien menderita epilepsi sekunder post stroke
Penatalaksanaan
Tujuan utama:
Gejala-gejala dapat dikontrol hingga dihilangkan sehingga pasien dapat beraktivitas dengan normal dan juga meminimalisasikan efek samping yang disebabkan OAE
penggunaan antiepilepsi sedatif Berikan terapi sesuai jenis epilepsinya Pengobatan diberikan dimulai dari dosis terkecil Jika pengobatan gagal maka pelan-pelan digantikan dengan obat lain Lakukan monitoring kadar obat dalam darah
Medikamentosa
Anti kejang : Phenitoin inj. 3 x 100mg Proteksi neuronal : Citikolin inj. 2 x 500mg Anti hipertensi : Valsartan 1 x 50mg Trombolitik : Aspirin 1 x 1 Neurotonik : Mecobalamin 3 x 1 tab OAT : Rifampicin 600mg Isoniazid 400mg Ethambutol 1000mg Pyrazinamide 1000mg
Pemeriksaan Anjuran
EEG
Perlu dilakukan pada setiap pasien dengan
kemungkinan adanya epilepsi Pada pasien dengan hasil yang menunjukkan adanya aktivitas neuronal yang abnormal, berulang, dan kacau ritmenya dapat langsung menjadi dasar diagnosis adanya epilepsi Hasil EEG yang tidak menunjukkan kelainan belum dapat menyingkirkan adanya epilepsi
MRI kepala
Semua pasien dengan kejang onset awal harus
dilakukan pemeriksaan imaging kepala untuk menentukan apakah adanya kelainan structural yang menyebabkan terjadinya kejang Pengecualian pada pasien anak dengan riwayat kejang yang tidak jelas atau dengan kejang yang lebih ringan seperti epilepsi tipe absance
Prognosis
Prognosis ad vitam
Bonam karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil dan baik Prognosis ad fungsionam Bonam karena pada pasien tidak ditemukan adanya penurunan secara fungsional Prognosis ad sanam Bonam karena jika benar pada pasien ini terdiagnosa sebagai epilepsi sekalipun, gejalanya tetap dapat dikontrol dengan pengobatan yang teratur. Prognosis ad cosmeticum Bonam karena tidak adanya defisit neurologis
TERIMA KASIH