DAFTAR PERTANYAAN Pengumpulan Data Dasar Dalam Rangka Analisis Status Gizi Balita dari Asupan Makanan Oleh

Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas, Tahun 2012

Oleh Tanggal Nomor Identitas I. Identitas Lokasi Alamat Kelurahan Kecamatan Kota

: Keke Riskawati (0910333162) : :

: : : :

II.

Identitas Ibu Balita Nama Ibu Tempat/Tanggal Lahir Ibu Umur Ibu Pendidikan Ibu : : : : [ [ [ [ [ [ : [ [ [ [ [ [ ] Tidak sekolah ] Tidak lulus SD ] Lulus SD ] Lulus SLTP ] Lulus SLTA ] Lulus D3 / S1 ] Petani ] Swasta ] Nelayan ] Buruh ] PNS ] Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan Ibu

III.

Identitas Ayah Balita Nama Ayah Tempat/Tanggal Lahir Ayah Umur Ayah Pendidikan Ayah : : : : [ [ [ [ [ [ ] Tidak sekolah ] Tidak lulus SD ] Lulus SD ] Lulus SLTP ] Lulus SLTA ] Lulus D3 / S1

Identitas Balita Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir : Umur (bulan) Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (Cm) : : : V.Pekerjaan Ayah : [ [ [ [ [ [ : : ] Petani ] Swasta ] Nelayan ] Buruh ] PNS ] Tidak Bekerja IV. Status Gizi Dari Asupan Makanan (Food Recall 1x24 jam) WAKTU MAKAN HIDANGAN Gram JUMLAH Urt * Makan Pagi Snack Pagi Makan Siang Snack Siang Makan Malam Snack Malam Total ** Karbohidrat** Protein** Lemak** Vitamin** * Satuan Rumah Tangga ** Tidak diisi oleh responden .

Fasilitas Kesehatan Ketersediaan Fasilitas Ada (√) Tidak (√) Akses Fasilitas Kesehatan Jauh (√) Mudah (√) Terkendala Biaya (√) Ya Tidak Fasilitas Kesehatan Rumah Sakit Puskesmas Bidan Desa Posyandu Dokter Praktek VIII. Tidak Ada 2. penyakit infeksi apa yang diderita Jenis Penyakit Diare Pertusis Difteri Ispa Disentri DBD Cacingan TBC Polio Hepatitis B Campak VII. b. Apakah dalam waktu satu bulan terakhir ada balita Ibu menderita sakit infeksi? a. Penyakit Infeksi 1. Darimana sumber air minum yang digunakan??? [ [ [ [ [ [ ] PDAM ] Sumur Bor ] Sumur Gali ] Sungai ] Air hujan ] Mata Air 2.VI. Bagaimana kualitas dari sumber air tersebut ??? [ [ [ ] Tidak berasa ] Tidak berbau ] Tidak berwarna *jawaban boleh lebih dari satu . Sanitasi Lingkungan  Air Minum 1. Jika ada.

Apakah dirumah disediakan tempat pembuangan sampah khusus? [ [ ] Ada ] Tidak 2.3. Berapa jarak sumber air minum ke septic tank?  Jamban Keluarga 1. Jamban jenis apa yang digunakan untuk BAB keluarga? [ [ [ ] Wc sendiri ] Wc umum ] Sungai  Sampah 1. Apakah ada jamban yang digunakan untuk BAB? [ [ ] Ada ] Tidak ada 2. Bagaimana tempat pembuangan sampah di rumah tangga anda? [ [ ] Tertutup ] Terbuka . Bagaimana perlakuan terhadap air tersebut sebelum dipakai? [ [ [ [ [ ] Langsung ] Disaring ] Diendapkan ] ≥ 10 m ] < 10 m 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful