ANALISIS DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN RAWAT INAP DI PAVILIUN FLAMBOYAN RUMAH SAKIT UMUM TANGERANG

Jl. Ahmad Yani No. 9 Tangerang

DISUSUN OLEH : Neneng Adriyani, S.Farm Rakhmawaty, S.Farm Rezky Febriani, S.Farm Sry Wahyuni, S.Farm Dewi Soraya Zebua, S.Farm Relia Puspita Sari, S.Farm RR Liza Anisa, S.Farm Muh Maskur Setiadji, S.Farm (12811004) (12811005) (12811010) (12811012) (12811014) (12811026) (12811028) (12811038)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER FAKULTAS MATEMATIKA & ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA AGUSTUS 2012

BAB I ANALISIS KASUS 1.1 Identifikasi Pasien Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Tanggal MRS Alamat Asuransi Di rawat 1.2 Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. 1.3 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien tiba-tiba mengeluh nyeri perut kanan atas habis sahur. Mual (-), muntah (-). Pasien terdapat sariawan di bibir sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan di lidah muncul bercak-bercak putih sehingga sulit makan. Penurunan BB (+). Pasien pernah dirawat 2 bulan yang lalu karena gula darahnya 400 g/dL. Sejak 1 minggu yang lalu tidak bisa berjalan karena lutut kanannya tidak bisa diluruskan dan BAB mencret. : Ny. R : 41 tahun : Perempuan : Islam : 04 Agustus 2012 : Ciater Barat RT. 006/ RW.002 Serpong : Umum : Paviliun Flamboyan

1.4

Riwayat Penyakit Terdahulu Hipertensi (-), alergi (-), sakit ginjal (-), DM (+)

1.5

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama (-)

1.6

Riwayat Sosial Pasien mempunyai 3 orang anak, pernah melakukan operasi caesar saat melahirkan anak yang ketiga. Suami bekerja sebagai tukang ojek.

1.7 1.9

Riwayat Penggunaan Obat Pasien tidak mengetahui nama obat-obat yang pernah di konsumsi. Data Pemeriksaan Fisik, Laboratorium dan Uji Lain

Tanda-Tanda Vital
Tanggal Waktu Pengukuran Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Tekanan Darah (mmHg) 110/70 100/50 90/60 120/80 120/80 110/80 110/70 120/90 100/90 100/90 130/80 130/80 110/70 110/80 130/80 120/80 130/90 120/90 120/90 120/90 110/70 120/80 130/70 130/70 100/70 100/70 140/80 140/80 150/90 Suhu (C) 35,7 38,0 36,8 36,3 35,7 34,5 37,3 37,9 37,1 37,5 38,2 38,2 38,7 38,7 38,9 39,4 39,5 38,6 37,5 39,3 36,7 36,1 38,4 36,7 36,1 38,4 38,6 38,0 37,6 Nadi (kali/menit) Pernafasan (kali/menit)

04/08/2012 05/08/2012 06/08/2012 07/08/2012 08/08/2012 09/08/2012 10/08/2012 11/08/2012 12/08/2012 13/08/2012 14/08/2012

98 98

20 20

100

20

Data Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Hemostatis PT Kontrol PT INR aPTT Kontrol aPTT Fungsi Hati 04 7,2 33200 1561000 22 14,8 14,8 1,02 29,9 35,1 05 Agustus 2012 06 10,7 33100 946000 31 10 8,0 26900 326000 24 13 6,3 15500 302000 19 Nilai Normal P : 12,0 14,0 g/dL 4000-10.000/L 150000 450000/L 37 49 % 12 18 detik 12 18,9 detik 27 43 detik 27 43 detik

10,0 31900 1389000 31

Protein Globulin Albumin SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl Hepatitis HbsAg Anti HBs Anti HCV Anti HAV IgM HIV GDS

6,0 4,0 2,0 28 16 105 1,9 124,32 5,92 100,80 60 1,1 33 1,1 25 0,7

6,6 8,7 mg/dL 1,5 3,0 mg/dL 3,5 5,2 mg/dL < 35 U/L < 31 U/L

10.50 mg/dL
< 1,1 mg/dL 137-150 mmol/L 3,50 5,50 mmol/L 99-111 mmol/L Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif (Iu/L) 240

Negatif < 200 mg/dL

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

Tanggal 7/8/2012 Kesan - Calycetasis dextra, ec sumbatan di distal - Fatty liver Anjuran : BNO-IVP

Hasil Pemeriksaan CT-scan

Tanggal 11/12/2012 Lesi densitas cairan, Kesan dinding tebal, batas tegas

retroperitoneal dextra yang mendesak ginjal dextra ke 11/12/2012 anterior. Suspek abses retroperitoneal. - Osteofil kecil L 1-5 - Lordotik Lumbal melurus - Tidak tampak fraktur

1.10 Monografi Obat

Nama obat Mycostatin (Nystatin 100.000 units/ mL) Kotrimoksazol (Trimetoprim 160 mg Sulfametoksazol 800 mg) Kalitake (Ca polistirena sulfonat 5 g)

Dosis 4 x 1 cc

Dosis lazim 4 x sehari 1-6 mL

Indikasi Kandidiasis oral

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap obat komponen

2 x 1 tab

960 mg/ 12 jam

GEA

3x1 sachet

3 x sehari 1-2 sachet

Hiperkalemia

Pasien menderita ginjal dengan

yang gagal bersamaan

hiperkalsemia (kadar kalsium dalam darah Neurobion 5000 (Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000 mcg) Ascardia (Asetosal 80 mg) Gabexal (Gabapentin 300 mg) 1 x 80 mg 80-160 mg/ hari 1 x 1 tab 1 x sehari 1 tab Kekurangan vitamin B1, B6, dan B12 Trombositosis Tukak peptik aktif, di atas normal). -

2 x 300 Awal: mg Hari 1 : 300 mg/ hari Hari 2 : 300 mg, 2 x sehari Hari 3 : 300 mg, 3 x sehari 1-2 g/ hari, dapat dinaikkan hingga 4 g/ hari untuk infeksi berat.

perdarahan Terapi tambahan Hipersensitivitas, untuk neuropati nyeri menyusui

Ceftriakson (1 gram)

1x2g

Infeksi jaringan CHF, lunak, bakterimia/ septikemia, infeksi berat yang

kerusakan disebabkan

ginjal, edema paru karena retensi Na dan hiperproteinemia Hipernatremia, hiperkloremia, hiperkalemia, dan hiperhidrasi peptik Hipersensitif terhadap Omeprazole

Omeprazol (40 mg)

1 x 40 mg

1 x 20 mg, dapat dinaikkan menjadi 40 mg/ hari 8-12 mg/ hari

Mual, ulcer

Ondansetron (4 mg/2 mL)

3 x 4 mg

Sebagai preventif dan karena kemoterapi,

Hipersensitif mual terhadap ondansetron muntah atau antagonis 5-HT yang lain

sedang-berat

1.8
N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Nama Obat Mycostatin Kotrimoxazol Ceftriaxon Cefirom Metronidazol Tramadol Ketorolac Profenid Supp Kalitake Ascardia Amitriptilin Gabexal Mecobalamin Neurobion 5000 Ondansentron Omeprazol PCT

Data Penggunaan Obat

Tgl 04/08/2012 05/08/2012 06/08/2012 07/08/2012 08/08/2012 09/08/2012 10/08/2012 11/08/2012 12/08/2012 STOP 13/08/2012 14/08/2012

Signa 4 x 1 cc 2 x 1 tab 2x2g 2x1g 3 x 500 mg 3 x 100 mg 2 x 30 mg 1 x 100 mg 3 x 1 sach 1 x 80 mg 2 x 12,5 mg 2 x 300 mg 1 x 500 mcg 1 x 1 tab 3 x 4 mg 1 x 40 mg 3 x 500 mg

- STOP -

STOP - - - -

BAB II PENYAKIT UTAMA 2.1. Pendahuluan

Hati terletak di bawah diafragma kanan, dilindungi bagian bawah tulang iga kanan. Hati yang normal, kenyal dengan permukaannya yang licin (Chandrasoma, 2006). Hati merupakan kelenjar tubuh yang paling besar dengan berat 1000-1500 gram. Hati terdiri dari dua lobus utama, kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior, lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum Falsiformis (Noer, 2002). Setiap lobus dibagi menjadi lobuli. Setiap lobulus merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempenglempeng sel hati berbentuk kubus mengelilingi vena sentralis. Diantara lempengan terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang dibatasi sel kupffer. Sel kupffer berfungsi sebagai pertahanan hati (Price, 2006). Sistem biliaris dimulai dari kanalikulus biliaris, yang merupakan saluran kecil dilapisi oleh mikrovili kompleks di sekeliling sel hati. Kanalikulus biliaris membentuk duktus biliaris intralobular, yang mengalirkan empedu ke duktus biliaris di dalam traktus porta (Chandrasoma, 2006). Fungsi dasar hati dibagi menjadi : a. Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah. Ada dua macam aliran darah pada hati, yaitu darah portal dari usus dan darah arterial, yang

keduanya akan bertemu dalam sinusoid. Darah yang masuk sinusoid akan difilter oleh sel Kupffer. b. Fungsi metabolik. Hati memegang peran penting pada metabolisme karbohidrat, protein, lemak, vitamin (Guyton, 2003). c. Fungsi ekskretorik. Banyak bahan diekskresi hati di dalam empedu, seperti bilirubin, kolesterol, asam empedu, dan lain-lain. d. Fungsi sintesis. Hati merupakan sumber albumin plasma; banyak globulin plasma, dan banyak protein yang berperan dalam hemostasis (Chandrasoma, 2006). 2.2. Definisi Hepatomegali Pembesaran hati (Hepatomegali) adalah membesarnya hati melebihi ukurannya yang normal. Hepatomegali merupakan pembesaran organ hati yang disebabkan oleh berbagai jenis penyebab seperti infeksi virus hepatitis, demam tifoid, amoeba, penimbunan lemak (fatty liver), penyakit keganasan seperti leukemia, kanker hati (hepatoma) dan penyebaran dari keganasan (metastasis). Keluhan dari hepatomegali ini yaitu gangguan dari sistem pencernaan seperti mual dan muntah, nyeri perut kanan atas, kuning bahkan buang air besar hitam. Pengobatan pada kasus hepatomegali ini berdasarkan penyebab yang mendasarinya (Saputro, 2011).

2.3. Penyebab Penyebab hepatomegali yang sering ditemukan yaitu, alkoholisme, hepatitits A, hepatitis B, gagal jantung kongestif (congestive heart failure), leukemia, neuroblastoma, sindroma Reye, karsinoma hepatoseluler, penyakit Niemann-Pick,

intoleransi fruktosa bawaan, penyakit penimbunan glikogen, tumor metastatic, sirosis bilier primer, sarkoidosis, kolangitis sklerotik, sindroma hemolitik-uremik (Saputro, 2011). Penyebab hepatomegali dibagi menjadi dua, yaitu: a. Pembesaran generalisasi (generalized enlargement) Pembesaran generalisasi bisa disebabkan oleh penyakit kuning atau tanpa penyakit kuning. 1. Dengan penyakit kuning (jaundice) berupa hepatoseluler, hemolitik, obstruktif-kanker pancreas, batu empedu, ikterus langka di karsinoma hepatoseluler, karsinoma cholangio, 2. Tanpa penyakit kuning ( jaundice) - Penyumbatan vascular CCF, PHT, trombosis vena hati, trombosis vena porta, obstruksi IVC. - Peradangan hepatitis Induksi obat, alkoholis, demam tifoid, malaria, infeksi amoeba. - Infiltratif Penimbunan lemak, DM, limfoma, leukemia, hematopoiesis. b. Pembesaran lokal (localised enlargement) disebabkan abses amoeba, hati polikista, aktinomikosis, adenoma hati.

(Devi, 2009) 2.4. Epidemiologi -

2.5. Patofisiologi Faktor-faktor resiko seperti rokok, kelebihan zat dan infeksi virus hepatitis B serta alkohol yang mengakibatkan sel-sel pada hepar rusak serta menimbulkan reaksi hiperplastik yang menyebapkan neoplastik hepatima yang mematikan selsel hepar dan mengakibatkan pembesaran hati. Hepatomegali dapat mengakibatkan infasi pembuluh darah yang mengakibatkan obstruksi vena hepatika sehingga menutup vena porta yang mengakibatkan menurunnya produksi albumin dalam darah (hipoalbumin) dan mengakibatkan tekanan osmosis meningkatkan tekanan osmosis meningkat yang mengakibatkan cairan intra sel keluar ke ekstrasel dan mengakibatkan udema. Menutupnya vena porta juga dapat mengakibatkan ansietas. Hepatomegali juga dapat mengakibatkan vaskularisasi memburuk, sehingga mengakibatkan nekrosis jaringan. Hepatomegali dapat mengakibatkan proses desak ruang, yang mendesak paru, sehingga mengakibatkan sesak, proses desak ruang yang melepas mediator radang yang merangsang nyeri (Saputro, 2011). 2.6. Tanda dan Gejala Hati yang membesar biasanya tidak menyebabkan gejala. Tetapi jika pembesarannya hebat, bisa menyebabkan rasa tidak nyaman di perut atau perut terasa penuh. Jika pembesaran terjadi secara cepat, hati bisa terasa nyeri bila diraba. Tanda dan gejala yang lain berupa: a. Umumnya tanpa keluhan b. Pembesaran perut c. Nyeri perut pada epigastrium/ perut kanan atas d. Nyeri perut hebat, mungkin karena ruptur hepar e. Ikterus f. Sering disertai kista ginjal (Saputro, 2011). 2.7. Komplikasi Orang yang hatinya rusak karena pembentukan jaringan parut (sirosis), bisa menunjukkan sedikit gejala atau gambaran dari hepatomegali. Beberapa diantaranya mungkin juga mengalami komplikasi, yaitu:

a. hipertensi portal dengan pembesaran limpa b. asites (pengumpulan cairan dalam rongga perut) c. gagal ginjal sebagai akibat dari gagal hati (sindroma hepatorenalis) d. kebingungan (gejala utama dari ensefalopati hepatikum) atau e. kanker hati (hepatoma) (Saputro, 2011). 2.8. Pemeriksaan Diagnostik Ukuran hati bisa diraba/ dirasakan melalui dinding perut selama pemeriksaan fisik. Jika hati teraba lembut, biasanya disebabkan oleh hepatitis akut, infiltrasi lemak, sumbatan oleh darah atau penyumbatan awal dari saluran empedu. Hati akan teraba keras dan bentuknya tidak teratur, jika penyebabnya adalah sirosis. Benjolan yang nyata biasanya diduga suatu kanker. Pemeriksaan lainnya yang bisa dilakukan untuk membantu menentukan penyebab membesarnya hati adalah: a. rontgen perut b. CT scan perut c. tes fungsi hati (Saputro, 2011). 2.9. Tatalaksana Terapi Terapi yang diberikan pada hepatomegali ini, antara lain adalah: A. Terapi umum Terapi utama yang biasanya dilakukan yaitu istirahat, diet, medikamentosa, obat pertama dan obat alternatif. B. Terapi komplikasi Terapi komplikasi untuk ruptur yaitu pembedahan dan kista terinfeksi dengan pasang drainase. C. Pembedahan Terapi yang dilakukan untuk hepatomegali ini yaitu pembedahan, operasi pintas porto-cava, aspirasi cairan (bila kista besar), skleroterapi (bila ada perdarahan varises) dan transplantasi hati (Saputro, 2011).

BAB III DISKUSI 3.1 Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Mulai Masalah awal terapi pasien obat Rekomendasi tidak Sebaiknya memberikan penjelasan tentang cara penggunaan mycostatin yang benar, selain itu pasien harus lebih terbuka terhadap tenaga khususnya farmasis - Sebaiknya omeprazole tidak diberikan kepada pasien. medis, kepada farmasis

No. Kategori DRP 1. Kegagalan Terapi

menggunakan

mycostatin

(nystatin) dengan cara dan frekuensi pemakaian yang benar. Seharusnya obat setelah diteteskan, didiamkan dalam mulut beberapa menit sebelum ditelan dengan frekuensi 4 x sehari, tetapi pasien langsung menelannya dan penggunaannya pun hanya 1-3 x sehari, dikarenakan pada tanggal 7 2 Obat tanpa indikasi obat tertumpah. - Omeprazole Pada tanggal 4 13 Agustus, pasien diberikan omeprazole injeksi 1 x 40 mg, sedangkan pada SOAP pasien tidak mengalami gangguan lambung. - Ondansentron Pada tanggal 4 14 Agustus, pasien diberikan terapi ondansetron injeksi 3x4 mg sebagai antiemetik. Sedangkan pada SOAP dan informasi dari pasien diketahui bahwa pasien 3 Indikasi tanpa obat

- Sebaiknya ondansetron tidak diberikan kepada pasien karena tidak ada keluhan mual

tidak mengalami mual muntah. dan muntah. Pada tanggal 07 Agustus 2012, saat Seharusnya pasien pemeriksaan suhu badan, pasien diberikan antipiretik Catatan : mulai malam hari, tanggal 9 Agustus mengalami demam, tetapi pasien tidak yaitu parasetamol. mendapatkan obat untuk demam.

2012, pasien mendapatkan terapi untuk demam.

Pemilihan obat yang tidak tepat

- Tramadol Tramadol diindikasikan untuk pengobatan nyeri hebat pada tungkai kaki yang dialami pasien, sedangkan mulai tanggal 08 dan 10 Agustus 2012, nyeri telah berkurang (tungkai kaki sudah dapat diluruskan). Penggunaan tramadol sudah dapat dihentikan karena nyeri pasien telah mengalami perbaikan dan pasien telah mendapatkan NSAID (ketorolac), antidepresan dan antikonvulsan yang diindikasikan untuk pengobatan nyeri neuropatik. - Profenid Pada tanggal 08 Agustus 2012, pasien diberikan profenid supositoria 1 x 100 mg yang diindikasikan untuk terapi HNP (hernia nucleus pulposus) tetapi pada hari itu pasien juga diberikan injeksi ketorolac untuk terapi nyeri perut kanan atas & nyeri neuropati perifernya. injeksi Seharusnya Pemberian dapat ketorolac sudah

- Sebaiknya penggunaan tramadol dihentikan sejak pemberian NSAID (ketorolac).

- Sebaiknya profenid supp diberikan, pasien mendapatkan NSAID (ketorolac). tidak karena sudah

mengatasi HNP pasien, sehingga tidak 5 Polifarmasi perlu diberikan lagi profenid supp. Neurobion 5000 & Mecobalamin Sebaiknya penggunaan

Pemberian neurobion 5000 (Vit B1, mecobalamin vit B6, vit B12) dan mecobalamin. dihentikan. Keduanya ditujukan untuk indikasi yang sama yaitu untuk mengobati nyeri neuropatik perifer. 3.2 Pembahasan Pasien dengan inisial Ny. R (41 tahun) masuk rumah sakit pada tanggal 04 Agustus 2012 dan dirawat di paviliun Flamboyan. Keluhan utama pasien adalah nyeri perut kanan atas sejak 6 jam yang lalu serta nyeri hebat pada bagian kaki kanan/ tungkai kaki tidak bisa diluruskan sehingga menyebabkan pasien tidak bisa berjalan. Pasien memiliki sariawan di bibir sejak 2 minggu yang lalu dan timbul bercak-bercak putih sehingga pasien sulit makan. pernah dirawat di rumah sakit karena gula darahnya mencapai 400 g/dL sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien sering mengeluhkan merasa kesemutan/nyeri pada bagian kakinya, dan sering melakukan pengobatan tradisional. Akan tetapi, tidak dapat digali informasi tentang riwayat penggunaan obat pasien karena pasien tidak mengetahui nama obat pernah dikonsumsi. Pasien masuk rumah sakit dengan diagnosa utama hepatomegali. Hepatomegali adalah membesarnya hati melebihi ukuran yang normal, yang dapat disebabkan oleh berbagai jenis penyebab, seperti virus hepatitis, demam tifoid, amoeba, penimbunan lemak, leukimia, serta kanker hati. Diagnosa lain yang ditegakkan berdasarkan gejala yang dialami pasien adalah GEA (Gastroenteritis Akut) dengan dehidrasi sedang, Candidiasis oral suspek HIV, DM tipe 2, Acute Kidney Injury (AKI) dd/ acute on CKD, hiperkalemia, hiponatremia, anemia, trombositosis dd MPD (Mieloproliferatif Disease). Diagnosa hepatomegali ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Poin positif pada pasien ini yakni berupa gejala nyeri perut kanan atas dan pada pemeriksaan fisik hepar bisa diraba/dirasakan melalui dinding perut. Selain itu, pada bagian belakang perut pasien terdapat benjolan yang keras sehingga diduga sebagai suspek hepatoma (kanker hati). Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan untuk membantu menentukan

penyebab hepatomegali adalah rontgen abdomen, CT Scan abdomen dan tes fungsi hati. Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian perut kanan atas serta nyeri hebat pada bagian kaki. Nyeri pada bagian perut kanan atas merupakan salah satu tanda adanya kelainan pada hati karena hati terletak di bagian kanan atas yang dilindungi oleh tulang rusuk. Selain itu, pasien juga mengalami nyeri hebat pada tungkai kaki kanan hingga menyebabkan pasien tidak bisa berjalan. Berdasarkan informasi pasien, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dan terasa sakit apabila digerakkan. Terapi yang diberikan untuk penanganan nyeri adalah tramadol 3x1 ampul sehari jika diperlukan. Tramadol merupakan analgesik opiod yang diindikasikan untuk penanganan nyeri sedang-berat. Berdasarkan literatur, analgesik opioid bukan merupakan first line terapi untuk nyeri neuropati, tetapi digunakan sebagai second/ third line therapy. Pada pasien ini, diberikan tramadol injeksi berdasarkan pertimbangan bahwa pasien mengalami nyeri yang hebat pada bagian kaki dan perut sehingga diharapkan dengan pemberian tramadol injeksi, nyeri lebih cepat berkurang. Literatur lain menyebutkan bahwa, analgesik opioid dapat digunakan sebagai first line therapy, pada kondisi seperti nyeri yang sangat hebat, pengobatan eksaserbasi berulang untuk nyeri berat, serta terapi untuk nyeri kanker neuropatik. Sehingga, penggunaan tramadol dinilai sudah tepat untuk pengobatan nyeri hebat pada saat pasien masuk rumah sakit. Nyeri kaki kanan mulai mengalami perbaikan sejak tanggal 8 agustus 2012. Tungkai kaki sudah dapat diluruskan dan nyeri sudah berkurang. Tramadol diindikasikan untuk pengobatan nyeri sedang sampai berat dan bukan merupakan first line therapy untuk pengobatan nyeri neuropatik. Analgesik opioid digunakan jika nyeri tidak memberikan respon yang adekuat dengan NSAID. Sebagaimana diketahui, sejak tanggal 7 agustus 2012, pasien telah mendapatkan obat ketorolac, amitriptilin, gabapentin, dan mecobalamin, dimana pada saat pemberian dengan obat-obat ini, nyeri mengalami perbaikan yang signifikan. Penggunaan tramadol mulai tanggal 8 agustus 2012 dinilai kurang tepat dan termasuk DRPs kategori pemilihan obat yang tidak tepat, karena pasien sudah tidak lagi mengalami nyeri hebat, sudah ada obat-obat lain yang merupakan first line therapy untuk nyeri

neuropatik seperti ketorolac, amitriptilin, gabexal (gabapentin) serta penggunaan jangka lama dapat menyebabkan konstipasi dan resiko ketergantungan obat. Pada tanggal 08 Agustus 2012, pasien juga diberikan Profenid Suppositoria yang diindikasikan untuk mengurangi nyeri yang dialami pasien. Penggunaan Profenid Suppositoria dianggap kurang tepat karena pasien sudah menerima injeksi ketorolac sejak tanggal 07 Agustus 2012. Kandungan dari Profenid Suppo adalah Ketoprofen, yang merupakan golongan dari NSAID sehingga apabila diberikan secara bersamaan akan meningkatkan resiko gangguan pada lambung. Selain itu, berdasarkan keluhan dan SOAP dokter, nyeri yang dialami pasien sudah berkurang sehingga penggunaan bersamaan injeksi ketorolac dan Profenid Suppo tidak diperlukan. Berdasarkan hasil konsultasi neurologi diberikan terapi ketorolac 2 x 1 ampul (30 mg), Gabexal 2x300 mg po, Amitriptilin 2x12,5 mg, dan mecobalamin 1x1 ampul (500 mcg). Penatalaksanaan terapi untuk nyeri neuropatic adalah trisiklik antidepresan, antikonvulsan, opioids, topikal lidokaine, antidepresan baru seperti duloxetine and venlafaxine, dan analgesik tramadol. Dengan first line terapinya adalah amitriptillin dan gabapentin. Bila memberikan terapi kombinasi, dipilih obat yang berbeda kelasnya, seperti antidepresan dengan antikonvulsan atau opioid selain tramadol. Dari semua obat yang diresepkan, penggunaan tricyclic anti-depressant (TCA) paling banyak didukung riset. TCA diberikan sebagai obat oral pilihan pertama bila toleransi pasien baik dan tidak ada kontraindikasi terhadap TCA. Amitriptilin menghambat pengambilan kembali neurotransmitter di otak. Selain itu, sebagai antidepresan trisiklik yang juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan 5-HT di celah sinaptik. Sehingga penurunan si-Na yang membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang. Beberapa pasien yang minum TCA merasa sangat mengantuk karena efek antidepresannya, tetapi efek ini menguntungkan karena membantu pasien tidur pada malam hari, dimana saat tersebut keluhan nyerinya bisa sangat parah. Selain TCA, digunakan gabapentin sebagai terapi nyeri neuropatik. Gabapentin termasuk golongan antikonvulsan yang tergolong dalam ligand alfa-2-delta yang telah digunakan secara luas dan disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA). Mekanisme kerja keduanya

dalam menghasilkan efek analgesik diduga dengan mengikat secara selektif pada subunit alfa-2-delta pada kanal kalsium tipe-L sehingga mengurangi influks Ca2+ kedalam ujung saraf presinaptik yang akan menghambat pelepasan neurotransmiter pronosiseptif seperti glutamat dan substansi P yang berperan pada sensitisasi sentral. Penggunaan gabapentin dapat menurunkan derajat nyeri, memperbaiki gangguan tidur, mood dan kualitas hidup. Selain diberikan gabapentin dan amitriptilin, pasien juga mendapatkan terapi mecobalamin. Mecobalamin merupakan vitamin B12 yang berperan penting dalam transmetilasi sebagai koenzim dalam sintesis metionin dari homosistein. Mecobalamin baik diangkut ke organel panggilan saraf, dan mempromosikan asam nukletik dan sintesis protein. Kombinasi amitriptillin, gabapentin dan mecobalamin terbukti efektif untuk menurunkan nyeri neuropatik, terlihat dari perkembangan pasien berupa nyeri berkurang dan tungkai pasien sudah bisa digerakkan. Ketorolac adalah obat golongan analgetik non-narkotik yang mempunyai efek antiinflamasi dan antipiretik. Ketorolac bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin yang merupakan mediator yang berperan pada inflamasi, nyeri, demam dan sebagai penghilang rasa nyeri perifer. Pasien didiagnosa GEA pada tanggal 4 agustus 2012 karena pasien mengalami diare dengan konsistensi feses encer yang merupakan efek dari hepatomegali. Terapi yang diberikan untuk pengobatan diare adalah cotrimoksazol 2 x 960 mg/hari. Kotrimoksazol merupakan antibiotik yang direkomendasikan untuk diare yang disebabkan karena bakteri E. Coli dengan maksimal penggunaan 10 14 hari. Seperti pada kasus ini, setelah hari kedua pemberian cotrimoksazole diarenya mulai berhenti akan tetapi terapi penggunaan antibiotik cotrimoksazole harus tetap dilanjutkan untuk mencegah resistensi. Diagnosis AKI (Acute Kidney Injury) diperkuat dengan adanya hasil pemeriksaan kadar ureum pasien yang sangat tinggi, yaitu 105 g/dL (normal 1050 g/dL). Tingginya kadar ureum menunjukkan tanda adanya kelainan/gangguan pada ginjal. Selain itu, pasien juga mengalami hiperkalemia. Berdasarkan data laboratorium diketahui kadar kalium pasien 5,92 mEq/L (Kalium normal : 3,5 5,0 mEq/L). Terapi yang diberikan untuk pengobatan hiperkalemia adalah kalitake. Kalitake berisi Ca polystyrene sulfonate dengan dosis kalitake yang

diberikan dengan frekuensi 3 x 1 sachet dalam sehari. Pasien mendapatkan terapi kalitake sejak awal masuk tanggal 4 Agustus 2012 hingga tanggal 14 Agustus. Hiperkalemia merupakan keadaan kegawatdaruratan medis yang berbahaya terhadap otot jantung. Timbulnya hiperkalemia pada pasien karena adanya perubahan elektrolit sehingga terjadi penurunan ekskresi potasium akibat terganggunya fungsi ginjal. Terganggunya fungsi ginjal pasien terlihat dari diagnosa pasien yang mengalami Acute Kidney Injury (AKI). Mekanisme kerja kalitake (calcium polystyrene sulfonate) adalah sebagai resin penukar ion, resin ini melepaskan Ca2+ dan mengikat K+ dalam usus besar, kemudian calcium polystyrene sulfonate yang sudah mengikat kalium akan dikeluarkan melalui feses. Dalam suatu penelitian juga disebutkan bahwa kandungan dari kalitake ini dapat menurunkan kadar kalium secara bermakna pada penderita penyakit ginjal yang belum menjalani hemodialisis. Pasien didiagnosa kandidiasis oral karena terdapat sariawan dan timbul bercak-bercak putih pada lidah sehingga pasien sulit makan dan berbicara karena terasa perih. Kandidiasis oral adalah infeksi pada mulut yang biasanya disebabkan oleh jamur, misalnya Candida albicans. Candida albicans ini sebenarnya merupakan flora normal rongga mulut, namun berbagai faktor seperti penurunan sistem kekebalan tubuh maupun pengobatan kanker dengan kemoterapi, dapat menyebabkan flora normal tersebut menjadi patogen. Hal ini berhubungan dengan penyakit utama pasien yaitu hepatomegali yang menyebabkan daya tahan tubuh pasien menurun, sehingga mudah mengalami kandidiasis oral. Terapi yang diberikan untuk pengobatan ini adalah Mycostatin drop, 4 x 1 cc sehari. Mycostatin (Nistatin) merupakan obat antifungal yang paling banyak digunakan, karena cara kerja nistatin yaitu dengan mengikat sterol (terutama ergosterol) dalam membran sel fungi. Hasil dari ikatan ini membuat membran tidak dapat berfungsi lagi sebagai rintangan yang selektif (selective barrier), dan kalium serta komponen sel yang lainnya akan hilang. Mycostatin ini akan berfungsi efektif apabila dalam proses penggunaannya benar, baik cara pemakaiannya maupun frekuensi penggunaannya. Karena banyak orang yang salah dalam menggunakan obat ini yaitu setelah meneteskan obat ini ke dalam

mulut, maka akan langsung ditelan, seharusnya penggunaan mycostatin yang benar yaitu setelah diteteskan ke dalam mulut, maka harus ditahan untuk didiamkan di dalam mulut beberapa menit sebelum ditelan. Pada tanggal 7, 8 dan 10 Agustus 2012, pasien tidak menggunakan obat mycostatin sesuai dengan frekuensi pemakaiannya yaitu tidak mencapai frekuensi 4xsehari (1-3x sehari), karena obatnya tumpah. Sehingga hal ini dinilai sebagai DRP dengan kategori kegagalan terapi. Oleh karena itu peran farmasis sangat penting untuk memberikan informasi tentang penggunaan obat yang benar, terutama cara pemakaian dan frekuensi penggunaan obat, selain itu pasien diharapkan bersikap terbuka kepada tenaga medis, khususnya farmasis. Pasien mendapatkan terapi Ascardia tab (Aspilet) dengan frekuensi 1x80 mg sejak tanggal 7 11 Agustus 2012 yang diberikan setelah pasien mendapatkan sarapan pagi. Terapi Ascardia (Aspilet) dengan frekuensi 1x80 mg diindikasikan untuk trombositosis. Diagnosa trombositosis diperkuat dari hasil pemeriksaan kadar trombositnya, didapatkan nilai trombosit pasien sangat tinggi yaitu 1.561.000 L (4/8), 1.389.000 L (5/8), dan 946.000 L (6/8) dari nilai normal : 150000 450000/L. Trombositosis merupakan penyakit yang diakibatkan tubuh memproduksi terlalu banyak trombosit yang memegang peranan penting dalam pembekuan darah. Gangguan ini juga sering disebut trombositosis reaktif. Peningkatan trombosit cenderung meningkatnya bekuan darah dalam tubuh, oleh karena itu diperlukan terapi untuk mencegah terlalu banyaknya produksi trombosit yang dapat mencetuskan penyakit stroke. Tingginya kadar trombosit dalam darah juga dapat menyebabkan kehilangan darah akut, kekurangan zat besi atau anemia. Pada tanggal 6 Agustus 2012 pasien mulai mendapatkan terapi injeksi ondansetron dengan frekuensi pemberian sebanyak 3x4 mg per harinya. Terapi ini kurang sesuai karena sebagaimana diketahui ondansetron diindikasikan untuk menangani mual dan muntah yang diinduksi oleh obat kemoterapi dan radioterapi sitotoksik serta pasca operasi, serta untuk mual dan muntah yang hebat. Sedangkan pasien tidak ada mengeluhkan mual dan muntah yang hebat seperti terlihat pada SOAP dokter dimana tidak adanya keluhan tersebut. Oleh karena itu,

penggunaan ondansetron tidak tepat untuk pasien ini dan termasuk dalam DRP dengan kategori obat tanpa indikasi. Pasien diberi terapi antibiotik yaitu ceftriaxon dengan dosis 2 x 2gr, antibiotik ini diberikan karena menunjukkan adanya infeksi yang menyebabkan hepatomegali suspek hepatoma hal tersebut juga dapat dilihat dari data laboratorium yang menunjukkan adanya peningkatan leukosit pada pemeriksaan hematologi. Pada tanggal 9 agustus 2012 ceftriaxon dihentikan dan diganti menjadi cefpirom dengan dosis 2 x 1gr. Adanya pergantian antibiotik sefalosforin ini disebabkan oleh tidak adanya perbaikan infeksi yang diderita oleh pasien. Hal ini ditunjukkan dari hasil pemeriksaan leukosit pasien tidak menunjukkan perubahan yang bermakna dari pemeriksaan tanggal 4 hingga 6 Agustus 2012. Setelah dilakukan pergantian obat dari ceftriaxon menjadi cefpirom pada tanggal 9 Agustus 2012 menunjukkan perubahan yang bermakna terlihat dari hasil pemeriksaan leukosit pada tanggal 10 Agustus 2012. Pemilihan obat ini disebabkan karena cefpirom memiliki spektrum yang lebih luas jika dibandingkan dengan ceftriaxon sehingga akan menghasilkan efektivitas yang lebih besar terhadap infeksi bakteri. Selain itu cefpirom termasuk generasi keempat, yang aktif dalam melawan bakteri gram positif dan gram negatif dan juga sebagai antibiotik yang paling potensial di antara obat-obat dalam mengobati beberapa infeksi serius daripada ceftriaxon. Sehingga pada kasus ini dipilihkan cefpirom sebagai antibiotik yang digunakan sebagai terapi untuk pasien dengan hepatomegali suspek hepatoma. Pada tanggal 8 Agustus 2012 hingga tanggal 14 Agustus 2012 pasien mendapatkan neurobion 5000 yang diberikan 1x1 tablet dalam sehari. Neurobion berisi vitamin B kompleks yang memiliki banyak fungsi seperti meningkatkan dan menjaga fungsi metabolisme, menjaga kesehatan kulit, rambut, dan tonus otot, serta meningkatkan dan menjaga sistem imun dan sistem saraf tubuh. Neurobion bagi pasien ini membantu untuk menanggulangi gejala nyeri otot dimana pasien mengeluh nyeri di kaki kanannya. Neurobion mengandung vitamin B kompleks yang dapat membantu kerja saraf dan otot sehingga mampu mengatasi keluhan pasien. Vitamin B mampu larut dalam air maka dengan mudah dapat diekskresikan kedalam urin sehingga jarang terjadi penimbunan yang berbahaya.

Pemberian terapi mecobalamin dan neurobion secara bersamaan pada tanggal 8 Agustus 2012 keduanya ditujukan untuk indikasi yang sama yaitu untuk mengobati nyeri neuropatik perifer. Sehingga sebaiknya penggunaan mecobalamin dihentikan karena dosis mecobalamin disini juga jauh lebih rendah dibanding neurobion. Pada malam hari tanggal 7 Agustus 2012, pasien mengalami demam karena hasil pemeriksaan suhu badan pasien 38,2C, tetapi pasien tidak mendapatkan terapi untuk mengobati demam pasien. Sehingga dapat dikatakan adanya DRPs indikasi tanpa obat. Barulah pada tanggal 9 Agustus 2012, pasien mendapat antipiretik berupa parasetamol yang diberikan 3x500 mg. Pada tanggal 13 Agustus 2012, pasien mulai diberikan metronidazol drip 3x500 mg. Pemberian metronidazol diindikasikan untuk mengobati abses retroperitoneal pasien. Abses retroperitoneal adalah bentuk infeksi yang disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistim gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel darah di dalam parenkim. Metronidazol merupakan terapi pilihan utama untuk abses, karena metronidazol membunuh bakteri anaerob & amebisid jaringan dan mampu melakukan penetrasi ke dalam kavitas abses. Tanggal 4 13 Agustus 2012, pasien mendapatkan injeksi Omeprazole dengan dosis 1 x 40 mg sehari. Omeprazol merupakan golongan obat antisekresi yang diindikasikan untuk terapi tukak peptik. Sedangkan berdasarkan dari keluhan dan SOAP dokter tidak ditemukan adanya gejala gangguan pada lambung. Apabila pemberian omeprazol ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak peptik akibat penggunaan NSAID, maka dosis pencegahan yang diperlukan hanya 1 x 20 mg sehari, sehingga sehingga pemberian injeksi omeprazol dianggap kurang tepat dan termasuk DRP kategori indikasi tanpa obat.

3.3 Kesimpulan Dari kasus di atas dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut :

1.

Hasil analisa terapi yang diberikan pada pasien sudah sesuai

standar dan literatur, tetapi masih terdapat masalah mengenai pengobatan pasien (DRPs). 2. tepat. Beberapa DRPs yang terjadi pada kasus ini yaitu kegagalan terapi, indikasi tanpa obat, obat tanpa indikasi dan pemilihan obat yang tidak

DAFTAR PUSTAKA

Afgani, A., Roesli, M, R., Martakusumah, H., Arifin, A, Y., 2011, Effect of Calcium Polystyrene Sulfonate on Potassium Decrease in Chronic Renal Failure Patients Untreated With Hemodialysis, Jurnal Medika, 03 : 36. Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC. Devi, S.U., 2009. Hepatomegaly. http://api.ning.com/files/Jpa1Qt0LFDQ92BdpbdI85sDVUpEkzQ9rkhNQbwWw46DAEUSeitwuJqVuq3SG2oWmDg9a60xFaIbSi-EI0JQ38aiSqk3*d2cNtA5LY4TdE_/AllAboutHepatomegaly.pdf diakses tanggal 25 agustus 2012 Guyton, AC. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed : 9 . Jakarta: EGC. Noer, Sjaifulloh (ed). 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Price and Willson. 2006. Patofisiologi. Ed :6 . Jakarta: EGC. Raja, Srivinasa. 2005. Combination Therapy For Neuropatic Pain. New English Journal Medicine. Volume 352;13 Saputro, K.T. 2011. Laporan Pendahuluan Hepatomegali. http://kepacitan.wordpress.com/2011/02/11/lphepatomegali/

diakses tanggal 25 agustus 2012