P. 1
10 - Pernyataan Tidak Ganti RUgi

10 - Pernyataan Tidak Ganti RUgi

|Views: 18|Likes:
Dipublikasikan oleh Uun Arofah

More info:

Published by: Uun Arofah on Jan 27, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/09/2013

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA GANTI RUGI

Yang bertandatangan di bawah ini,
1. PIHAK PERTAMA
Nama : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Umur : .............. tahun
Jabatan : Kepala Desa ..................
2. PIHAK KEDUA
Nama : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Umur : .............. tahun
Pekerjaan : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa pihak kedua tidak menuntut ganti rugi
terhadap Prgram Nasinal Pemberdayaan !asyarakar !andiri Perdesaan
"PNP!#!P$ %ahun &'().
*urat pernyataan ini kami buat tanpa adanya unsur paksaan atau inter+ensi
dari pihak lain.
Da,tar lahan- tanaman yang terkena prgram kegiatan antara lain :
Yang Terkena
Jumlah Ase
!ang Terkena
Kese"akaan
!ang D#$ar#
Tan%aangan
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bahan pertimbangan.
PIHAK PERTAMA
.................................
PIHAK KEDUA
.................................
SAKSI&SAKSI'
..................................... ..................................... .....................................
. di/py sejumlah pihak yang tanah-lahannya
REKAPITU(ASI GANTI RUGI
Yang Terkena
Jumlah Ase
!ang Terkena
)esarn!a
Gan# Rug#
Kese"akaan
!ang D#$a"a#
0ahan Pertanian
0ahan
0ainnya.......
1umah-2anguna
n
%anaman : ........
..
Keluhan#keluhan :
Peta lkasi yang terkena :
%andatangan semua yang terkena Kepala Desa
(. ...............................................
&. ...............................................
). ...............................................
3. ............................................... .....................................
...........
4. ...............................................
5. ...............................................
6. ...............................................
7. ...............................................
8. ...............................................
('. .............................................
((. .............................................

....... 7...................... .............................. 4............................. ................................... ...................REKAPITULASI GANTI RUGI Yang Terkena Lahan Pertanian Lahan Lainnya.. 3....................... ......... 6................................. 8............. 2....... . . ....................... Kepala Desa .... ...... 5................................................ .............................................................................. ............................................................. ...... 9............... Rumah/Banguna n Tanaman : ... 11........... ............................................................ 10........... Jumlah Aset yang Terkena Besarnya Ganti Rugi Kesepakatan yang Dicapai Keluhan-keluhan : Peta lokasi yang terkena : Tandatangan semua yang terkena 1........ ................... ......

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->