SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA GANTI RUGI

Yang bertandatangan di bawah ini,
1. PIHAK PERTAMA
Nama
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
Umur
: .............. tahun
Jabatan
: Kepala Desa ..................
2. PIHAK KEDUA
Nama
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
Umur
: .............. tahun
Pekerjaan : ........................................................................
Jabatan
: ........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa pihak kedua tidak menuntut ganti rugi
terhadap Program Nasional Pemberdayaan Masyarakar Mandiri Perdesaan
(PNPM-MP) Tahun 2013.
Surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya unsur paksaan atau intervensi
dari pihak lain.
Daftar lahan/ tanaman yang terkena program kegiatan antara lain :
Yang Terkena

Jumlah Aset
yang Terkena

Kesepakatan
yang Dicari

Tandatangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bahan pertimbangan.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

.................................

.................................
SAKSI-SAKSI:

.....................................

.....................................

* dicopy sejumlah pihak yang tanah/lahannya

.....................................

.................. Keluhan-keluhan : Peta lokasi yang terkena : Tandatangan semua yang terkena 1..... ................ Kepala Desa ................. 2......................................... 10................................. . ........ ........ .......... .............................. ...... 3.............. ................................... ............ ................................ ............. 11...................................... 5............................. .. 9................. 4......................... 6........................... Rumah/Banguna n Tanaman : .......... ..........................REKAPITULASI GANTI RUGI Yang Terkena Jumlah Aset yang Terkena Besarnya Ganti Rugi Kesepakatan yang Dicapai Lahan Pertanian Lahan Lainnya................................................. 8.............................................. ............ 7..........