SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA GANTI RUGI

Yang bertandatangan di bawah ini,
1. PIHAK PERTAMA
Nama
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
Umur
: .............. tahun
Jabatan
: Kepala Desa ..................
2. PIHAK KEDUA
Nama
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
Umur
: .............. tahun
Pekerjaan : ........................................................................
Jabatan
: ........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa pihak kedua tidak menuntut ganti rugi
terhadap Program Nasional Pemberdayaan Masyarakar Mandiri Perdesaan
(PNPM-MP) Tahun 2013.
Surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya unsur paksaan atau intervensi
dari pihak lain.
Daftar lahan/ tanaman yang terkena program kegiatan antara lain :
Yang Terkena

Jumlah Aset
yang Terkena

Kesepakatan
yang Dicari

Tandatangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bahan pertimbangan.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

.................................

.................................
SAKSI-SAKSI:

.....................................

.....................................

* dicopy sejumlah pihak yang tanah/lahannya

.....................................

............................... 4....................................... ...................................... ............................................ ............................................................. 7............. ................................. 3............. 11............................ Rumah/Banguna n Tanaman : .... 8...................................................REKAPITULASI GANTI RUGI Yang Terkena Jumlah Aset yang Terkena Besarnya Ganti Rugi Kesepakatan yang Dicapai Lahan Pertanian Lahan Lainnya. .. .................................... Keluhan-keluhan : Peta lokasi yang terkena : Tandatangan semua yang terkena 1................................................... ....... 10..... ...... Kepala Desa .... .......... ... 6.......................... 9............ . .......... .. 2......... 5........... .......................................