SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA GANTI RUGI

Yang bertandatangan di bawah ini,
1. PIHAK PERTAMA
Nama
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
Umur
: .............. tahun
Jabatan
: Kepala Desa ..................
2. PIHAK KEDUA
Nama
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
Umur
: .............. tahun
Pekerjaan : ........................................................................
Jabatan
: ........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa pihak kedua tidak menuntut ganti rugi
terhadap Program Nasional Pemberdayaan Masyarakar Mandiri Perdesaan
(PNPM-MP) Tahun 2013.
Surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya unsur paksaan atau intervensi
dari pihak lain.
Daftar lahan/ tanaman yang terkena program kegiatan antara lain :
Yang Terkena

Jumlah Aset
yang Terkena

Kesepakatan
yang Dicari

Tandatangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bahan pertimbangan.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

.................................

.................................
SAKSI-SAKSI:

.....................................

.....................................

* dicopy sejumlah pihak yang tanah/lahannya

.....................................

......REKAPITULASI GANTI RUGI Yang Terkena Jumlah Aset yang Terkena Besarnya Ganti Rugi Kesepakatan yang Dicapai Lahan Pertanian Lahan Lainnya................... .......... ........................................... ..................... ...................................... ................. .................................................. 9... 6............ .............................................. ..... 10..................... Kepala Desa ........ ........... 11....... 3............................................... ........................... ............................ Keluhan-keluhan : Peta lokasi yang terkena : Tandatangan semua yang terkena 1.... ... ...................... 7...... 5......... Rumah/Banguna n Tanaman : .................. 2...... 8......... .......................... 4....................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful