PERDARAHAN POST PARTUM

Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan

dingin,menggigil,hiperpnea,sistolik <90 mmHG,nadi>100x/m,Hb <8 g%. Definisi Fungsional

Kehilangan darah yang potensial

pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria Gejala klinik:lemah,limbung,keringat

mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik

5% dari semua persalinan
2

Insidens

 4 T Etiologi PPH
Tonus Tissue/jaringan - atoni uterus - sisa jaringan/ bekuan darah

Trauma
Thrombin

- laserasi, ruptur, inversi

- koagulopati

 Faktor Risiko PPH

Antepartum:

Riwayat PPH sebelumnya atau plasenta manual Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi Kematian fetus intrauterine Plasenta previa Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,

polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

Faktor resiko HPP - Intrapartum

Persalinan operatif SC atau pervaginam dg alat Persalinan lama Persalinan cepat

induksi atau augmentasi

Korioamnionitis Distosia bahu

Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

Faktor resiko HPP - Postpartum

Laserasi atau episiotomi retensi plasenta/plasenta abnormal Ruptura uteri Inversi uteri Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

 Perdarahan pascapersalinan dibagi menjadi

1. Perdarahan pascapersalinan primer 2. Perdarahan pascapersalinan sekunder

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

DIAGNOSIS KERJA

Uterus tidak berkontraksi Syok dan lembek Bekuan darah pada Perdarahan segera seteserviks / posisi terlenlah anak lahir tang akan menghambat aliran darah keluar Darah segar yang meng- Pucat alir segera setelah bayi Lemah lahir Menggigil Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir Tali pusat putus akibat setelah 30 menit traksi berlebihan Perdarahan segera (P3) Inversio uteri akibat Uterus berkontraksi dan tarikan keras Perdarahan lanjutan

Atonia uteri

Robekan jalan lahir

Retensio plasenta

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

DIAGNOSIS KERJA

Plasenta / sebagian Uterus berkontraksi Tertinggalnya selaput (mengantetapi tinggi fundus sebagian plasenta dung pembuluh datidak berkurang rah) tidak lengkap atau selaput Perdarahan segera ketuban (P3) Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Neurogenik syok Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus Anemia Nyeri tekan perut Demam bawah dan uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau

Endometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder

Penatalaksanaan
Penanganan Umum Jangan tinggalkan pasien sendiri Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan) Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok. Cari penyebab Nilai fundus, periksa kelengkapan plasenta, periksa dan perbaiki traktus genital bawah.

ATONIA UTERI
Atonia Uteri adalah keadaan lemahnya atau gagalnya

tonus/kontraksi otot rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)

Atonia Uteri
Penanganan dasar : cairan yang adekuat transfusi darah usaha untuk membuat uterus kontraksi

masase uterus, kompresi bimanual internal & eksternal oksitosin metilergometrin prostaglandin.

tampon

Jika semua metode gagal penanganan operasi

harus segera dilakukan

12

 Tatalaksana - Nilai fundus

Dilakukan simultan dengan ABC Atonia merupakan penyebab utama

Perdarahan Post partum

Jika lembek kompressi bimanual

singkirkan inversio uteri mungkin terdapat trauma jalan lahir evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
13

 Tatalaksana - Uterotonika
20 units per L N/S IV tetesan cepat ergotamine hati-hati pd hipertensi

0.25 mg IM or 0.125 mg IV Dosis maksimum 1.25 mg

Cytotec (misoprostol) hati-hati

pada asma

400 mg po 800-1000 mg per rektal

14

 Tatalaksana - Eksplorasi Manual

Jika dgn kompresi bimanual dan

oksitosin respon tidak ada, lanjutkan dgn eksplorasi manual :

Singkirkan adanya inversio uteri Singkirkan luka jalan lahir Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus Singkirkan adanya ruptura uteri

15

 Reposisi Uterus yg inversi

16

 Reposisi Uterus yg Inversi

17

 Tatalaksana - Perdarahan dengan

kontraksi Uterus baik (keras)

Eksplorasi traktus genitalia bawah

dibutuhkan

analgesia yang sesuai eksposur yang baik dgn lampu

Perbaikan surgikal yang tepat

18

 Tatalaksana - Perdarahan Uterus

Berlanjut
Bila koagulopati abnormal:

koreksi dengan faktor pembekuan, platelets

Bila tidak ada koagulopati:

Tampon uterovaginal Kompresi aorta abdominalis Operasi untuk ligasi arteri uterina/ hipogastrik , Metode B.Lynch, sampai histerektomi

19

 Kompresi aorta abdominalis Raba arteri femoralis dgn ujung jari tangan kiri,pertahankan posisi tsb.Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus,tegak lurus dgn sumbu badan hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yg tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis.Lihat hasil kompresi dgn memperhatikan perdarahan yg keluar

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL

Kompresi aorta abdominalis

PEMASANGAN TAMPON UTEROVAGINAL /KONDOM KATETER

(Pada tahun 2003, Sayeba Akhter, dkk mengajukan alternatif baru dengan pemasangan kondom yang diikatkan pada kateter yang dikenal dengan Metode Sayeba)

Sengstaken-Blakemore tube and Bakri Ballon

Rusch Hydrostatic Ballon Catheter

Bakri Postpartum Ballon

Tampon Baloon lebih baik daripada Tampon Gaas Mudah menempatkan & menariknya Cepat Insersinya atraumatik Tidak menyerap Pengangkatannya tidak menyebabkan perdarahan
27

OPERATIF
Ligasi arteri uterina
Ligasi arteri iliaka interna Teknik B-Lynch Histerektomi

Ligasi arteri
uterina ovarika hipogastrik

Embolisasi arteri uterina

29

LIGASI ARTERI ILIAKA INTERNA

TEMPAT LIGASI ARTERI ILIAKA INTERNA

TEKNIK B-LYNCH

33

34

Modified B-Lynch

35

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI (1)

ATONIA UTERI PASCA PERSALINAN

PASIEN

MAKSIMAL 15 DETIK

OBGYN

MASASE FUNDUS UTERI SEGERA SESUDAH PLASENTA LAHIR

UTERUS KONTRAKSI?

YA MAKSIMAL 5 MENIT

EVALUASI RUTIN

TIDAK

- EVALUASI/BERSIHKAN BEKUAN DARAH/SELAPUT KETUBAN - KOMPRESI BIMANUAL INTERNA (KBI)

UTERUS KONTRAKSI?

YA

- PERTAHANKAN KBI SELAMA 1-2 MENIT - KELUARKAN TANGAN SECARA HATI HATI - LAKUKAN PENGAWASAN KALA IV

TIDAK - AJARKAN KELUARGA MELAKUKAN KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA ( KBE) -KELUARKAN TANGAN (KBI) SECARA HATI -HATI - SUNTIKAN METHYL ERGOMETRIN 0,2 MG I.M -PASANG INFUS RL + 20 IU OKSITOKSIN,GUYUR - LAKUKAN LAGI KBI

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI

A

(2)

UTERUS KONTRAKSI ?

YA

PENGAWASAN KALA IV

TIDAK

- RUJUKAN / SIAPKAN LAPARATOMI - LANJUTKAN PEMBERIAN INFUS + 20 IU OKSITOKSIN MINIMAL 500 CC / JAM HINGGA MENCAPAI TEMPAT RUJUKAN

LIGASI ARTERI UTERINA DAN / ATAU HIPOGASTRIKA

PERDARAHAN ?

BERHENTI

PERTAHANKAN UTERUS

TETAP HISTEREKTOMI

37

STRATEGI PENCEGAHAN
Kesiapan melahirkan Penolong yang terampil Penatalaksanaan aktif

pada persalinan Pengobatan anemia Penatalaksanaan aktif Kala Tiga Hindari yg tidak perlu (mis. episiotomi)

Kala tiga:

Oksitosin 10 U I.m

(2 menit setelah bayi lahir) PTT Masase fundus

38

Management - Evolution
Panic Panic Hysterectomy
Pitocin Prostaglandins Happiness
39

TERIMA KASIH Jazakumullah Khair