Paladar hendido y su Reparacin Manejo de Fstula Residual Dra.

Stephania Torres Pastrana y Rivera

Ciruga Plstica y Reconstructiva
CMN 20 de Noviembre

Antecedentes Histricos
Primer reporte :fisura palatina Era precristiana por estudios de Smith y Dawson momias egipcias. 1542 Houlier propuso la sutura del paladar hendido

Antecedentes Histricos
Pierre Franco (1556) Describe Levre Fendu de nativit Robert (1776) reporta : Le Monnier cierra fisura palatina cauterizando bordes, produciendo inflamacin, supuracin - promover la unin.

Antecedentes Histricos
Dr. John Stephenson (17971842): paladar hendido incompleto: palatoplasta Estudios en Edinburgo Viaj a Francia con Dr. Philibert Roux (1780- 1854)

Antecedentes Histricos
Philibert Roux: Not lenguaje anormal. Realiz ciruga a Stephenson Stephenson: tsis del procedimiento

Antecedentes Histricos
Carl Ferdinand : palatoplasta sin xito.

Johann Dieffenbach (1826) utiliza alambre. Aplica incisiones relajantes en hueso - facilitar cierre.

Historia
Bernard Von Lagenbeck (18101887): Berlin. Despus Guerra Franco Prusiana Describe plano diseccin mucoperiostio , movilidad cierre paladar

Historia
Victor Veau (1931): Division palatine, describi la tercera tcnica clsica

Anatoma sea

Anatoma

Anatoma Paladar Duro

Anatoma Paladar Blando

Parte mvil 9 msculos

Anatoma

1. Aponeurosis 2. hamulus pterygoideus 3. Rafe pterigomandibular; 4. m. palatofarngeo 5. m. Palatogloso 6. m. vula.

Anatoma
Paladar primario

Foramen incisivo
Paladar secundario

Anatoma
Msculos Paladar Blando:
Tensor del velo del paladar PEE Apertura de la trompa de Eustaquio O: apofisis pterigoides, base esfenoides I: paladar blando

Anatoma
Levator Veli Palatini PEI
Apertura trompa de Eustaquio O: peazco del temporal y pared peritubaria I: paladar blando

Anatoma
Msculos Paladar Blando

Uvular Palatoestafilino O: espina nasal I: vula

Anatoma
Palatogloso- Pilar ant Accesorio del cierre velofarngeo O: apfisis palatina I: borde lateral lingual

Anatoma
Palatofaringeo- Pilar post Accesorio del cierre velofarngeo O: hueso palatino, apfisis pterigoides I: cartlago tiroides

Anatoma
Irrigacin A. palatina superior (descendente) maxilar interna A. Palatina >: Rama de Descendente A. Palatina <: Rama de Descendente

Anatoma
Irrigacin

A. palatina inferior (ascendente) facial

Anatoma
Inervacin Sensitiva: - N. Maxilar superior Motora: - N. Maxilar inferior - N. Espinal - N. Vago

Paladar hendido
Grado I: mnimo A > B Grado II: moderado A = B Grado III: severo A < B
A B

Paladar Hendido
M. elevador palatino: discontinuo, mrgen hendidura insercin borde paladar duro. Contraccin inefectiva Inhabilidad cierre- paladar- pared farngea posterior Escape aire- voz hipernasal

Paladar Hendido
Definicin

Incapacidad de 2 segmentos del techo de la boca, para unirse en lnea media y fusionarse.
Afeccin paladar blando duro

Etiologa
1. Herencia monogentica: patrones de transmisin
Autosmica dominante. Autosmica recesiva. Recesiva ligada a X. Dominante ligada a X. Dominante ligada a Y

2. Multifactorial 3. Aberraciones cromosmicas

Paladar Hendido
Corticoesteroides Arabinosa Deficiencia O2

Anticonvulsivos Fenobarbital

Etiologa

Salicilatos

Alcohol Tabaquismo Insulina

Monxido de Carbono

Tretinona

Sndromes Relacionados
Sndromes Relacionados
Van Der Woude Pierre Robin Shprintzen Stickler Di George Alcoholismo fetal

Complicaciones Paladar Hendido

Dificultad alimentacin Anormal desarrollo lenguaje: p, b, d, t Sonidos velares: k y g Infecciones odo medio, sordera conductiva Equipo multidisciplinario

Principios Tratamiento
180 aos de 1 palatoplasta: Mismos principios
Cierre del Defecto Desarrollo del lenguaje Crecimiento facial

Clasificacin
Paladar Hendido
1.- Hendidura incompleta paladar secundario 2. Hendidura completa paladar secundario- se extiende a foramen incisivo. 3. Labio y paladar hendido unilateral completo 4. Labio y paladar hendido bilateral completo

Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos

Paladar + labio hendido: ms frecuente que slo paladar Falta fusin proceso maxilar + frontonasal Entre premaxila y maxila lateral

Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos

Desplazamiento porcin central premaxilar de alveolo : paladar labio hendido completo unibilateral

Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos

entre incisivos laterales y caninos : ausentes 8090% de pacientes Si estn presentes: + pequeos, dismrficos

Paladar hendido Unilateral Completo

: nariz- orofarnge Septum pandeo- desviacin hacia hendidura Ensanchamiento base nasal Colapso ala

Paladar hendido Unilateral Completo

Mucosa nasal Paladar seo Musculatura velar Mucosa oral

Hendidura Paladar Secundario

Hendidura palatina incompleta
Extensin Variable: apertura paladar blando--hendidura hasta formen incisivo Denticin normal, simtrica Desplazamiento m. palatinos

Hendidura Paladar Secundario

60- 90% Pierre Robin Forma v u Otitis 90- 100%: desalineamiento musculatura tubo Eustaquio

Objetivos Palatorrafia
1. Cerrar comunicacin boca nariz. 2. Cierre velofaringeo : habla normal. 3. Cierre SIN tensin. 4. Reposicionar musculatura de paladar 5. Alargar paladar

Reparacin Quirrgica Von Langenbeck

Von Lagenbeck: hendidura paladar 2rio Colgajos mucoperisticos Aproximacin bordes hendidura Incisiones relajantes

Reparacin Quirrgica Von Langenbeck y Reconstruccin m. elevadores

Reparacin Quirrgica Von Langenbeck + Reconstruccin muscular

Msculos: Levator Veli Palatini Se llevan medialmente Se suturan entre s interponindose

Reparacin Quirrgica Von Langenbeck y Reconstruccin m. elevadores

Colgajos Mucoperisticos Cierre mucosa nasal, oral

Veau Wardill- Kilner

Esencia: avance V - Y mucoperiostio Da > longitud a paladar AP Hendidura completa Colgajo mucoperistico monopediculado Pedculo a. palatina posterior

Pushback- Veau Wardill Kilner

Desinsercin musculoaponeurtica Liberacin a. palatina . Fx hamulus. Despegamiento nasal. Seccin aponeurosis laterofarngea

Pushback- Veau WardillKilner

D. Sutura plano nasal delante- BlairDonati 1. Gasa hemosttica reabsorbible 2. superficie cruenta 3. Punto que atraviesa mucoperiostio 4. Sutura en V-Y

Palatoplasta 2 colgajos
Bardach- modificacin Lagenbeck: liberacin colgajos mucoperisticos : mrgen hendidura Incisiones- relajacin Circulacin: vasos palatinos

Palatoplasta 2 colgajos
Levantamiento colgajo mucoperistico Exposicin borde posterior - paladar seo Pedculo vascular preservado y diseccin perivascular

Palatoplasta 2 colgajos

Cierre de mucosa oral con puntos de colchonero verticales

Doble Z- plasta Oposicin Furlow

Colgajo oral pedculo posterior (b) muscular Colgajo oral pediculo anterior mucoso (a)

B C D A

Colgajo nasal muscular posterior (d) Colgajo nasal mucoso anterior (c)

Doble Z- plasta Oposicin Furlow

Colgajos anteriores (a) (c) mucosos. Colgajos posteriores(b) (d) msculo mucosos.

Doble Z- plasta Oposicin Furlow

Rotacin de colgajos paladar blando.
b d

c a

Doble Z- plasta Oposicin Furlow

Se han transpuesto y suturado los colgajos orales a y b. Los colgajos nasales inferior a los orales

Doble Z- plasta Oposicin Furlow

Veloplasta
Reconstruccin 3 planos velo del paladar
1. mucoso nasal 2. mucoso bucal 3. muscular intermedio

Tcnica de Dorrance
Veloplasta Dorrance 1946
Principio push-back (retroposicin) de fibromucosa palatina y periostio contiguo.
Aproximacin - sutura de planos de bordes de la hendidura
Puntos de infiltracin

Tcnica de Dorrance

Incisin rodeando tuberosidad Maxilar prolongada a cresta alveolar (respetar mucosa maxilar)

Tcnica de Dorrance
Despegamiento mucosa nasal de bveda palatina Desinsercin musculoaponeurtica

Tcnica de Dorrance
1. Fractura hamulus ,liberacin Tensor Veli Palatini 2. Liberacin arteria palatina 3. Diseccin de haz fibroso que la rodea

Tcnica de Dorrance
Despegar mucosa nasal: maniobra retroceso.
Suturar plano mucoso nasal a vula (Blair Donati) Plano muscular (3 ptos) Plano mucoso bucal
1. Puntos colchonero 2. Puntos transseos en U 3. Paladar duro efecto push- back

Tcnica Colgajos Asimtricos de Chancholle

2 colgajos -diferente tamao Posicin por rotacin postero- interna en desnivel. Cierre de hendiduras velopalatinas amplias.

Sutura simple
Hendidura estrecha longitud del velo suficiente no necesita push-back Incisin bordes de hendidura Sutura Incisin mucosa lateral

Mtodo de San Venero Rosselli

Incisin borde hendidura a pilares posteriores. 2 incisiones laterales Despegamiento planos mucosos, musculares Fractura hamulus

Mtodo de San Venero Rosselli

Sutura lnea media Plano nasal. Muscular y bucal Ventaja: NO existe zona cruenta anterior Verdadera faringoplastia (retroceso del
velo).

Veloplasta - Kriens
Liberacin planos mucosos. Liberacin-rotacin - msculos velares desprendidos de plano mucosa nasal - seccin hamulus pterygoideus. Sutura plano mucoso.

Migracin de la fibromucosa.
- Trazado de incisiones. - Desprendimiento de colgajos - Desinsercin msculos - suturas vertiente nasal, CIERRE

Injerto peristico Ritsila, Strickeyr Raphael

Aceptado por aporte tisular logrado a nivel hendidura No se realiza movilizacin de fibromucosa. Periostio sobre el maxilar

Actitud de Schweckendiek
Dejar abiertos regin alveolar y paladar seo No cerrarlos hasta los 6-10 aos de edad. El nio utiliza placa de resina. Actualmente - abandono

2 Tiempos Quirrgicos
Actualmente 1er Tiempo: entre 3 y 6 meses: velopalatoplastia + queilorrinoplastia primaria: hendidura completa, y bilateral.

2 Tiempos Quirrgicos
2do Tiempo: 9 y 12 meses: palatoplastia Hendiduras palatinas aisladas /labiovelopalatinas completas. Cierre espontneo ? Tcnica clsica de Wardill/ sutura directa
Suplementarios
queilorrinoplastia secundaria Alargamiento columenar Nueva palatoplastia

Reparacin Paladar en 2 tiempos

Reparacin plano nasal tambin se utiliza colgajo vomeriano Incisin borde inferior vmer (uni-bilateral)

rtesis palatinas
Permiten ocluir hendidura velar acentuada e incapacitante / proteger palatoplastia. Preoperatorio : alinear brote medio con brotes laterales.

Paladar Hendido Submucoso

evidente Fibras m. elevador fusin completa Incompetencia velofarngea Trada Calnan: zona pelcida, vula bifida, muesca palpable posterior

Paladar Hendido Submucoso

Paladar Hendido Submucoso

: distasis
lnea media Puede no requerir tratamiento quirrgico Puede no cursar con insuficiencia velofarngea Tx qx: correccin distasis

1. Peristafilino interno; 2. peristafilino externo; 3. msculo palatofarngeo; 4. msculo de la vula.

Paladar Hendido Submucoso

Tx quirrgico: correccin distasis Reparacin posicin msculo elevador Doble z- plasta Furlow: Procedimiento ideal

1. Eustachian tube 2. Tensor veli palatini m. 3. Levator veli palatini m. 4. Ascending pharyngeal artery (tonsillar br.)

Fstula Palatina
Cierre fstulas Aparicin posterior a correccin primaria Incidencia: 5 y el 29%
Fstulas ms frecuentes : paladar anterior; asintomticas. Fstulas paladar medio y posterior : menos habituales, + sintomticas. Fstulas amplias: modifican el habla, regurgitaciones en fosas nasales

Fstula Palatina
Causa principal: hematoma entre plano nasal y bucal Infeccin Tensin sobre suturas Necrosis colgajos Forma tarda: durante expansin maxilar

Fstula Palatina
Regla de cierre- fstula palatina El colgajo de transposicin mucoso peristico utilizado para cerrar plano bucal debe siempre ser > que la fstula y disearse de manera que pueda movilizarse sin tensin

Fstula Oronasal
Paladar anterior- medio

Indicacin : sintomticas Repararacin 2 planos :nasal - bucal 2 colgajos : de bordes de fstula. Vuelta - sutura creando el plano nasal. Plano bucal :colgajo mucoperistico transposicin

Fstula Oronasal Larga- amplia

Recrear hendidura primaria Cierre 2 colgajos mucoperisticos de transposicin

Fstula Paladar Medio

Plano nasal : colgajo semicircular sobre uno de los bordes de la fstula Plano bucal por colgajo rotacin mucoperistico

Fstulas palatinas grandes

Reconstruccin local Se utiliza: colgajo lingual: 2 tiempos : elevacin liberacin del colgajo Puede perjudicar la funcin lingual

Bibliografa
1. 2. 3. 4. Mathes Plastic Surgery Chap 95 Vol. 4 Pag 249 - 266 Hendiduras labiales y palatinas , Enciclopedia Mdico- Quirrgica E-45-580 Ciruga de las hendiduras labiovelopalatinas, Enciclopedia Mdico- Quirrgica E46-220 Tratamiento quirrgico secundario de las hendiduras labioalveolopalatinas, Enciclopedia Mdico- Quirrgica E-45- 585 Br J PlasSurg. Jan 1954;6(4):264-82. Calnan J. Submucous cleft palate. Cleft Palate Journal, Oct 1984, Vol. 21 No. 4. Primary Von Langenbeck Palatoplasty with Levator Reconstruction: Rationale and Techinique Cleft Palate J. Jul 1981;18(3):207-9. Kono D, Young L, Holtmann B. The association of submucous cleft palate and clefting of the primary palate. Br J Plast Surg. Jan 1968;21(1):60-2. Braithwaite F, Maurice DG. The importance of the levator palati muscle in cleft palate closure. Scandinavian Journal of Surgery 92: 269273, 2003 - Cleft Lip and Palate Surgery

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