Anda di halaman 1dari 2

FORMAT RESUME DI POLI THT

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG

A. Identitas Klien
Nama

: ......................................... No. RM

: ........................................ Nama Mahasiswa

: ..

Usia

: ............ tahun

: ........................................ NIM

:...

Jenis kelamin

: ......................................... Tgl. Pengkajian

Alamat

: ......................................... Sumber informasi : ........................................

No. telepon

: ......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: ...............

Status pernikahan

: .........................................

.........................................

Agama

: ......................................... Status

: ........................................

Suku

: ......................................... Alamat

: ........................................

Pendidikan

: ......................................... No. telepon

: ........................................

Pekerjaan

: ......................................... Pendidikan

: ........................................

Lama berkerja

: ......................................... Pekerjaan

: ........................................

Tgl. Masuk

: ........................................

B. ASUHAN KEPERAWATAN
Data Subjektif

Pengkajian Fisik

Diagnosa Keperawatan

Intervensi

Evaluasi

Data Objektif

Mahasiswa,

Data Penunjang

CI Ruangan

CI Pendidikan,